Xoắn đại tràng chậu hông: Đặc điểm X quang và kết quả điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> XOẮN ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG:<br /> ĐẶC ĐIỂM X QUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br /> Nguyễn Văn Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định các đặc điểm X quang và đánh giá kết quả điều trị xoắn đại tràng chậu hông (XĐTCH).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp XĐTCH được điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia định trong 16<br /> năm (1992-2007). XĐTCH được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và X quang rồi được xác định bằng phẫu thuật hoặc thoát<br /> hơi và phân nhanh sau đặt thông trực tràng.<br /> Kết quả: Có 17 bệnh nhân với 21 lần XĐTCH. Trên phim bụng không sửa sọan, 33,3% có dấu hiệu hạt cà phê, 33,3%<br /> có dấu hiệu quai ruột hình chữ U ngược trong khi những dấu hiệu có giá trị khác là đại tràng chậu hông dãn vượt quá đại<br /> tràng ngang (81,0%), che lấp hông trái (61,9%), đỉnh đến dưới hoành trái (71,4%). Về điều trị, 4 bệnh nhân được điều trị<br /> bằng đặt thông trực tràng với 1 tử vong, 1 tái phát sớm. 8 bệnh nhân được mổ tháo xoắn cố định đại tràng với 4 (50%) tái<br /> phát. 8 lần cắt đại tràng cấp cứu, trong đó 4 được nối ngay thì đầu, không có tử vong hay xì miệng nối.<br /> Kết luận: Ngoài dấu hiệu hạt cà phê và quai ruột hình chữ U ngược, cần quan tâm thêm đến các dấu hiệu X quang<br /> khác để chẩn đóan XĐTCH. Mổ tháo xoắn và cố định đại tràng có tỉ lệ tái phát cao trong khi cắt nối đại tràng cấp cứu có thể<br /> được thực hiện an toàn, hiệu quả.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SIGMOID VOLVULUS: RADIOLOGICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT<br /> Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 148 - 153<br /> Objectives: To determine some radiological features and to evaluate results of treatment of sigmoid volvulus.<br /> Methods: Charts of patients who had sigmoid volvulus treated at Giadinh’s People hospital in 16 years (1992-2007)<br /> were retrospectively reviewed. Diagnosis of sigmoid volvulus was based on clinical and radiological findings and then<br /> confirmed by operative findings or sudden and dramatic release of gas and fecal matter after insertion rectal tube.<br /> Results:There were 17 patients with 21 episodes of sigmoid volvulus. On plain abdominal radiography, coffee-bean sign<br /> presented in 33.3% of episodes, inverted U-shaped loop also presented in 33.3% of episodes while other valuable signs were:<br /> northern exposure sign (81.0%), left flank overlap sign (61.9%), apex under left hemidiaphragm (71.4%). In treatment, 4<br /> patients were treated by insertion rectal tube with 1 death and 1 early recurrence. 8 patients were treated by operative<br /> detorsion and colopexy with 4 (50%) recurrences. Emergent colectomy were done in 8 episodes (4 had primary anastomosis)<br /> without anastomotic leak and operative death.<br /> Conclusions: It’s neccessary to consider to radiological signs different from coffee-bean sign and inverted U-shaped loop<br /> in diagnosis of sigmoid volvulus. Operative detorsion and colopexy had high risk of recurrence while emergent colectomy<br /> with primary anastomosis may be done safety and effectively.<br /> <br /> MỞĐẦU<br /> <br /> chung và là nguyên nhân thứ ba của tắc đại<br /> <br /> Xoắn đại tràng chậu hông (XĐTCH) tương<br /> <br /> tràng ở người lớn(14,15). Chẩn đoán XĐTCH<br /> <br /> đối ít gặp ở nước ta và các nước phương Tây.<br /> <br /> thường không khó nhưng đôi khi hình ảnh X<br /> <br /> Một số nghiên cứu cho thấy XĐTCH là nguyên<br /> <br /> quang có thể dễ nhầm với hình ảnh của tắc thấp<br /> <br /> nhân của 1-7% trường hợp (t.h) tắc ruột nói<br /> <br /> ở đại tràng hoặc viêm phúc mạc, nhất là khi<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược tp HCM<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> bệnh nhân đến muộn. Về điều trị, chọn lựa<br /> phương pháp nào tùy thuộc vào nhiều yếu tố,<br /> trong đó có kinh nghiệm của phẫu thuật viên, và<br /> vì vậy, vẫn còn đang bàn cãi(1,5). Chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu này nhằm đúc kết kinh nghiệm<br /> chẩn đoán XĐTCH, nhất là về dấu hiệu X quang,<br /> và đánh giá lại kết quả điều trị.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi hồi cứu tất cả những t.h XĐTCH<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1. Triệu chứng cơ năng và thực thể ở 21 lần<br /> nhập viện<br /> Đau bụng:<br /> <br /> - âm ỉ<br /> - cơn<br /> Thấy bụng to dần<br /> Nôn<br /> Bí trung đại tiện<br /> Bụng trướng căng<br /> Bụng trướng lệch<br /> Ấn đau bụng dưới bên trái<br /> <br /> Số lần (n = 21)<br /> 12 (57,1%)<br /> 9 (42,9%)<br /> 21 (100%)<br /> 4 (19,0%)<br /> 14 (66,7%)<br /> 18 (85,7%)<br /> 7 (33,3%)<br /> 9 (42,8%)<br /> <br /> đến 2007. XĐTCH được chẩn đoán dựa vào lâm<br /> <br /> Ở tất cả 21 lần nhập viện, bệnh nhân đều<br /> được chụp X quang bụng không sửa sọan. Dấu<br /> hiệu X quang được liệt kê trên Bảng 2.<br /> <br /> sàng và X quang rồi được xác định dựa vào mô<br /> <br /> Bảng 2. Dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn<br /> <br /> điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 1992<br /> <br /> tả phẫu thuật ở những t.h được mổ hoặc đáp<br /> ứng rõ với điều trị đặt thông trực tràng ở những<br /> t.h không mổ.<br /> Các số liệu được thu thập chủ yếu về tuổi,<br /> giới, tiền sử, triệu chứng cơ năng, dấu hiệu thực<br /> thể, dấu hiệu X quang, chẩn đoán, phương pháp<br /> điều trị và kết quả.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian 16 năm, chúng tôi có 17 bệnh<br /> nhân với 21 lần XĐTCH. 4 bệnh nhân bị XĐTCH<br /> tái phát. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,6<br /> tuổi (thay đổi từ 14 đến 85 tuổi). 11 lần bệnh<br /> nhân (52,4%) trên 60 tuổi. Có 12 bệnh nhân nam<br /> và 5 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam/nữ là 2,4.<br /> Về tiền sử, 4 t.h có tiền sử đã điều trị XĐTCH<br /> bằng mổ tháo xoắn cố định đại tràng trước đó 2<br /> – 8 năm. 4 t.h hay bị táo bón. 3 t.h hay có những<br /> đợt chướng bụng rồi tự hết. 2 t.h đã được mổ tắc<br /> ruột. 1 t.h bị di chứng tai biến mạch máu não, liệt<br /> nửa người. 1 t.h di chứng bại não.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Đau bụng là lý do vào viện chính. Thời gian<br /> từ lúc khởi đau đến khi vào viện trung bình là 53<br /> giờ (thay đổi từ 4 giờ đến 7 ngày). Chi tiết về các<br /> triệu chứng cơ năng và thực thể như trên Bảng 1.<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Số lần (n = 21)<br /> 1 quai ruột dãn lớn:<br /> - mất hình ảnh các hốc đại tràng<br /> - đỉnh quai vượt quá đại tràng ngang<br /> - đỉnh quai đến dưới hoành trái<br /> - che lấp vùng hông trái<br /> - có mức nước-hơi chênh<br /> - hình chữ U ngược<br /> - hình hạt cà phê<br /> <br /> 18 (85,7%)<br /> 17 (81,0%)<br /> 15 (71,4%)<br /> 13 (61,9%)<br /> 16 (76,2%)<br /> 7 (33,3%)<br /> 7 (33,3%)<br /> <br /> Chỉ có 6 t.h được chụp đại tràng bằng thụt<br /> chất cản quang (baryt). Trên phim, 3 t.h có hình<br /> mỏ chim, 3 t.h cột chất cản quang thon nhỏ lại<br /> nhưng một phần thuốc còn qua được chỗ xoắn.<br /> Dựa vào lâm sàng và X quang, trước mổ<br /> chẩn đoán XĐTCH được 15/21 t.h (71,4%).<br /> <br /> Phương pháp điều trị và kết quả<br /> 4 t.h được đặt thông trực tràng. Ở 4 t.h này:<br /> - 1 t.h hơi thoát nhiều nhưng có dấu hiệu sốc<br /> nặng 10 giờ sau đặt thông. Mổ cấp cứu thấy<br /> trong bụng có dịch hôi, đại tràng chậu hông đã<br /> được tháo xoắn còn hơi tím, không thủng. Bệnh<br /> nhân được cắt đoạn đại tràng theo kiểu<br /> Hartmann, lúc mở bệnh phẩm thấy niêm mạc<br /> đại tràng đã hoại tử đen. Sau mổ huyết áp bệnh<br /> nhân vẫn không lên, tử vong ở ngày hậu phẫu 3.<br /> - 1 t.h hơi thoát nhiều, được chuyển trại để<br /> chuẩn bị mổ chương trình. Tuy nhiên sau khi rút<br /> thông lại có dấu hiệu xoắn lại trên lâm sàng và X<br /> quang. Bệnh nhân được mổ khẩn, cắt đoạn đại<br /> tràng chậu hông nối ngay, không rửa đại tràng.<br /> Kết quả tốt.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> - 1 t.h được chuẩn bị đại tràng, mổ chương trình 1<br /> tuần sau, cắt đại tràng nối ngay, kết quả tốt.<br /> - 1 t.h tháo hơi tốt, bệnh nhân từ chối mổ.<br /> 8 t.h được mổ tháo xoắn và cố định đại<br /> tràng. Trong đó, 4 t.h (50%) tái phát lại sau thời<br /> gian 2-8 năm. Cả 4 đều được mổ cấp cứu lại: 1<br /> t.h được cắt đại tràng nối ngay sau khi rửa đại<br /> tràng trong mổ, 1 t.h làm phẫu thuật Hartmann,<br /> 2 t.h được tháo xoắn cố định lại vì tình trạng<br /> bệnh nhân quá yếu.<br /> 5 t.h được mổ cắt đoạn đại tràng cấp cứu.<br /> Trong đó, 3 t.h được làm phẫu thuật Hartmann<br /> và 2 t.h được cắt nối ngay, không rửa đại tràng<br /> trong mổ.<br /> Như vậy, tính ở cả lần xoắn đầu tiên và lần<br /> xoắn tái phát, chúng tôi có 9 lần (42,8%) cắt đại<br /> tràng (8 cấp cứu và 1 chương trình). Ngoại trừ<br /> t.h mổ chương trình đã được chuẩn bị đại tràng<br /> trước nên cắt nối thuận lợi, 8 t.h mổ cấp cứu<br /> không được chuẩn bị đại tràng thì 4 t.h được cắt<br /> nối ngay, trong đó 3 t.h không rửa đại tràng<br /> trong mổ. Trong nhóm cắt đại tràng nối ngay,<br /> trừ 1 t.h phải mổ lại 2 giờ sau vì chảy máu mạc<br /> treo, các t.h còn lại không có biến chứng sau mổ.<br /> Chúng tôi chỉ có 1/17 t.h (5,9%) tử vong<br /> nằm ở nhóm điều trị đầu tiên bằng đặt thông<br /> trực tràng.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> So với ở các nước châu Phi và một số nước<br /> châu Á như Ấn độ, Thỗ nhĩ kỳ..., XĐTCH ở nuớc<br /> ta tương đối ít gặp và phần lớn xảy ra ở người<br /> lớn tuổi. Một nghiên cứu trước đây của chúng<br /> tôi cho thấy XĐTCH chiếm 2,7% nguyên nhân<br /> của tắc ruột(9). Đặc điểm dịch tễ học này của<br /> XĐTCH ở nước ta cũng tương tự như ở các nước<br /> phương Tây(14,15). Nhiều yếu tố thuận lợi cho<br /> XĐTCH đã được đề cập đến như: đại tràng chậu<br /> hông quá dài trong khi chân mạc treo ngắn, dính<br /> do mổ hay viêm làm co rút chân mạc treo đại<br /> tràng, đại tràng “nặng” vì chứa đầy phân do táo<br /> bón, viêm ruột hay sử dụng thuốc xổ, bệnh tâm<br /> thần hay bệnh não làm việc đi đại tiện thất<br /> thường...Vì số bệnh nhân quá ít và nghiên cứu<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hồi cứu, chúng tôi có khó khăn trong việc đánh<br /> giá hệ thống về bất thường giải phẫu của đại<br /> tràng chậu hông và mạc treo của nó. Chúng tôi<br /> ghi nhận 3 t.h trong tiền sử có những đợt<br /> chướng bụng to rồi tự hết, 4 t.h có tiền sử hay<br /> bón và 2 t.h có bệnh lý về não. Đặc biệt, theo<br /> chúng tôi, những t.h có tiền sử mổ XĐTCH<br /> nhưng chưa cắt đại tràng là những t.h có nhiều<br /> nguy cơ xoắn tái phát.<br /> Bệnh cảnh lâm sàng của XĐTCH trong số<br /> bệnh nhân của chúng tôi thường là đau bụng âm<br /> ỉ hay từng cơn ở bụng dưới, bụng chướng dần<br /> lên, bí trung đại tiện, ít khi có nôn. Khi khám,<br /> dấu hiệu nổi bật nhất là bụng chướng căng<br /> (85,7%), tuy nhiên, bụng chướng lệch chỉ gặp ở<br /> 1/3 số t.h. Như vậy, nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì<br /> trong nhiều t.h sẽ khó phân biệt với tắc đại tràng<br /> chậu hông hay trực tràng do những nguyên<br /> nhân khác. Chính lúc này, việc nhận biết được<br /> những dấu hiệu X quang của XĐTCH rất quan<br /> trọng để chẩn đoán xác định.<br /> <br /> Chẩn đoán X quang<br /> Nhiều tác giả ghi nhận khoảng 2/3 số t.h<br /> XĐTCH có thể chẩn đoán được dựa trên lâm<br /> sàng và X quang bụng không sửa sọan(1,8,11). Võ<br /> Tấn Long có tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ chỉ<br /> 53,8%(16). Tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ của<br /> chúng tôi là 71,4%.<br /> Cho đến nay, khoảng 10 dấu hiệu X quang<br /> của XĐTCH đã được mô tả trên Y văn. Ngoài<br /> dấu hiệu điển hình là quai ruột dãn lớn hình hạt<br /> cà phê hay hình chữ U ngược mà 2 chân hướng<br /> về vùng chậu, các dấu hiệu khác là: mất hình<br /> ảnh các hốc của đại tràng, có mức nước-hơi với tỉ<br /> lệ hơi/dịch là 2/1, đại tràng chậu hông che lấp<br /> gan, che lấp hông trái, che lấp vùng chậu, đỉnh<br /> của đại tràng chậu hông đến dưới hoành trái<br /> hoặc trên đốt sống ngực 10, hình ảnh 3 đường<br /> mờ hội tụ về vùng chậu(8,11). Theo Burrell<br /> (1994)(3), 3 dấu hiệu có độ nhạy cao (>80%) và độ<br /> đặc hiệu 100% trong chẩn đoán XĐTCH là: quai<br /> ruột dãn to hội tụ về hố chậu trái, che lấp hông<br /> trái và đỉnh quai đến dưới hoành trái; dấu hiệu<br /> mất hình ảnh các hốc của đại tràng tuy độ nhạy<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> rất cao (94%) nhưng độ đặc hiệu rất thấp (20%).<br /> Dấu hiệu mức nước-hơi cũng có thể gặp trong<br /> những tắc đại tràng không do xoắn. Năm 1999,<br /> Javor(10) mô tả dấu hiệu đại tràng chậu hông dãn<br /> vượt quá đại tràng ngang, tựa như từ nam bán<br /> cầu vượt qua xích đạo lên bắc bán cầu (northern<br /> exposure sign); tác giả ghi nhận dấu hiệu này có<br /> độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn<br /> đoán XĐTCH. Hồi cứu lại phim X quang của<br /> từng t.h, chúng tôi thấy dấu hiệu hạt cà phê chỉ<br /> có ở 1/3 t.h, dấu hiệu quai ruột dãn hình chữ U<br /> ngược cũng chỉ có ở 1/3 t.h trong khi các dấu<br /> hiệu khác như quai ruột dãn to vượt quá đại<br /> tràng ngang, che lấp hông trái, đỉnh quai đến<br /> dưới hoành trái có độ nhạy cao hơn. Như vậy, ở<br /> 1/3 trường hợp không có hình ảnh kinh điển của<br /> XĐTCH (hạt cà phê, chữ U ngược), chúng ta có<br /> thể chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu khác của<br /> trướng hơi đại tràng chậu hông như: trướng hơi<br /> vượt quá đại tràng ngang, đỉnh đến dưới hoành<br /> trái, che lấp hông trái.<br /> Chúng tôi chưa có kinh nghiệm về chẩn<br /> đoán XĐTCH bằng siêu âm và CT. Năm 2004,<br /> Ebihara(7) lần đầu tiên mô tả hình ảnh CT 3 chiều<br /> ở 1 bệnh nhân XĐTCH. Theo tác giả, CT có thể<br /> chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ thương tổn<br /> trong XĐTCH để giúp điều trị thích hợp.<br /> <br /> Điều trị XĐTCH<br /> Mục tiêu của điều trị XĐTCH là giải quyết<br /> tình trạng tắc ruột và tránh xoắn tái phát. Có<br /> nhiều cách điều trị đã được mô tả trên Y văn<br /> như: đặt thông trực tràng, tháo xoắn và cố định<br /> đại tràng qua nội soi đại tràng, mổ mở tháo xoắn<br /> có hay không cố định đại tràng, mổ tháo xoắn<br /> kết hợp tạo hình mạc treo, cắt đại tràng theo<br /> Hartmann, cắt đại tràng nối ngay (có hay không<br /> rửa đại tràng trong mổ)...(4,13).<br /> Nhiều tác giả áp dụng đặt thông trực tràng<br /> qua nội soi như là điều trị đầu tiên cho XĐTCH<br /> chưa hoại tử và ghi nhận tỉ lệ thành công 70-90%<br /> t.h(13). Tuy nhiên, đặt thông trực tràng chỉ là một<br /> bước trong tiến trình điều trị. Bệnh nhân sau đó<br /> phải được đánh giá lại các bệnh đi kèm và chuẩn<br /> bị đại tràng để mổ chương trình cắt đại tràng (có<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thể mổ mở hay mổ nội soi). Vấn đề là không ít<br /> bệnh nhân sau khi được giải áp bằng đặt ống<br /> thông sẽ từ chối mổ. Chúng tôi có ¼ t.h. Chung(5)<br /> ghi nhận đến 50% bệnh nhân từ chối mổ sau khi<br /> được đặt thông trực tràng giải áp và 86% trong<br /> số này bị xoắn tái phát lại trung bình sau 2,8<br /> tháng. Lau(12) cũng báo cáo tỉ lệ thành công của<br /> đặt thông trực tràng là 64% trong 29 t.h, nhưng<br /> 43% t.h tái phát lại trong vòng 30 ngày. Trường<br /> hợp xoắn tái phát của chúng tôi xảy ra sau khi<br /> rút thông trực tràng (1 ngày sau khi đặt), phải<br /> mổ khẩn để điều trị. Ngoài ra, theo Madiba(13),<br /> đặt thông trực tràng có nguy cơ giải áp ruột xoắn<br /> đã hoại tử và thủng ruột do dụng cụ ở 1-3% t.h<br /> và có tỉ lệ tử vong khoảng 5-14%. Safioleas(14) có<br /> 1/26 t.h đặt thông trực tràng tử vong ngày thứ 4<br /> do viêm phúc mạc. Chúng tôi cũng có 1 t.h tử<br /> vong ngày thứ 3 sau tháo một đại tràng chậu<br /> hông xoắn đã hoại tử bằng đặt thông trực tràng.<br /> Chúng tôi cho rằng, đặt thông trực tràng phải<br /> hết sức thận trọng, nên có nội soi hướng dẫn và<br /> không nên áp dụng ở bệnh nhân nghi ngờ đã có<br /> hoại tử ruột hay viêm phúc mạc. Do những<br /> thuận lợi của đặt thông trực tràng chỉ là trước<br /> mắt, nguy cơ bệnh nhân từ chối mổ chương<br /> trình nhiều, tỉ lệ tái phát cao, tử vong không<br /> tránh khỏi được hoàn toàn, nên chúng tôi đồng ý<br /> với quan điểm của Wappnick(17) là đặt thông trực<br /> tràng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân quá<br /> yếu, có nhiều bệnh nội khoa đi kèm hoặc những<br /> bệnh nhân từ chối mổ.<br /> Chúng tôi có 8 t.h được mổ tháo xoắn và cố<br /> định đại tràng, không có tử vong nhưng tỉ lệ tái<br /> phát là 50% trong thời gian 2-8 năm. Tỉ lệ tái<br /> phát theo phương pháp này của Võ Tấn Long là<br /> 16,7%(16), trong khi theo các tác giả khác thì mổ<br /> tháo xoắn và cố định đại tràng có tử vong trung<br /> bình 11% (cao nhất là 27%), tái phát trung bình<br /> 21,5% (cao nhất là 36%)(13). Các tác giả này không<br /> nói rõ sau bao lâu thì tái phát. Theo chúng tôi,<br /> mổ tháo xoắn và cố định đại tràng rốt cuộc cũng<br /> chỉ là giải pháp trước mắt, không ngăn ngừa<br /> xoắn tái phát về lâu dài một cách hiệu quả. Vì<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> vậy, chỉ nên áp dụng hạn chế cho những bệnh<br /> nhân mà thể trạng không cho phép cắt đại tràng.<br /> Chúng tôi có 9 lần cắt đại tràng, trong đó 8<br /> lần (38,1%) mổ cấp cứu. Ở 8 lần cắt đại tràng cấp<br /> cứu, 4 lần chúng tôi thực hiện nối ngay, trong đó<br /> ¾ t.h không rửa đại tràng trong mổ. Không có<br /> t.h nào xì miệng nối, nhiễm trùng vết mổ và<br /> không có tử vong. Võ Tấn Long(1998)(16) có 9/26<br /> t.h (34,6%) XĐTCH được cắt đại tràng cấp cứu,<br /> không có t.h nào được nối ngay thì đầu, tỉ lệ tử<br /> vong 11,1%. Các tác giả khác trên thế giới gần<br /> đây khuyến cáo nên cắt đại tràng nối ngay (có<br /> thể rửa đại tràng trong mổ hay không) cho<br /> những XĐTCH chưa hoại tử((1,2,6,15). Tổng kết từ<br /> nhiều nghiên cứu, Madiba (2000)(13) nhận thấy<br /> cắt đại tràng nối ngay có tỉ lệ tử vong trung bình<br /> là 13,8% trong khi tỉ lệ tử vong trung bình của<br /> cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo là 26%. Ở 27<br /> t.h XĐTCH được cắt đại tràng nối ngay (có rửa<br /> đại tràng trong mổ), Sule(15) không có t.h nào bị xì<br /> miệng nối và tử vong; tác giả cũng ghi nhận thời<br /> gian nằm viện của bệnh nhân XĐTCH được cắt<br /> nối 1 thì ngắn hơn thời gian nằm viện của bệnh<br /> nhân được cắt nối qua nhiều thì. De (2003)(6) báo<br /> cáo tỉ lệ tử vong 1,01%, xì miệng nối 1,01% và<br /> nhiễm trùng vết mổ 7,6% ở 197 t.h XĐTCH được<br /> cắt nối 1 thì không rửa đại tràng trong mổ.<br /> Akcan (2007)(1) cũng ghi nhận tỉ lệ xì miệng nối<br /> chỉ 5,5% trong số 91 t.h XĐTCH được cắt nối<br /> một thì, trong đó 82/91 t.h (90%) không rửa đại<br /> tràng trong mổ. Như vậy, kinh nghiệm của<br /> chúng tôi và nhất là của một số tác giả khác gần<br /> đây cho thấy cắt nối 1 thì (không bắt buộc phải<br /> rửa đại tràng trong mổ) có thể là giải pháp khả<br /> thi, an tòan và hiệu quả để điều trị XĐTCH chưa<br /> hoại tử. Riêng đối với XĐTCH đã hoại tử, chúng<br /> tôi đồng ý với giải pháp cắt bỏ và làm hậu môn<br /> nhân tạo vì tỉ lệ tử vong của cắt nối 1 thì trong<br /> trường hợp này rất cao (33% đến 60% theo các<br /> báo cáo)(2,13,17).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Về chẩn đoán, dấu hiệu kinh điển trên X<br /> quang bụng không sửa soạn của XĐTCH (quai<br /> ruột dãn hình hạt cà phê hay chữ U ngược) chỉ<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có ở khoảng 2/3 t.h. Do vậy, phải quan tâm thêm<br /> đến các dấu hiệu có giá trị khác như đại tràng<br /> chậu hông trướng hơi vượt quá đại tràng ngang,<br /> che lấp hông trái, đỉnh đến dưới hoành trái...để<br /> chẩn đoán trước mổ.<br /> Về điều trị, đặt thông trực tràng chỉ nên áp<br /> dụng cho những t.h đến viện sớm nhưng thể<br /> trạng không thích hợp cho phẫu thuật hoặc bệnh<br /> nhân từ chối phẫu thuật. Mổ tháo xoắn và cố<br /> định đại tràng có tỉ lệ tái phát về lâu dài rất cao;<br /> vì vậy, chỉ nên áp dụng hạn chế cho một số t.h<br /> và tình huống nhất định. Ngược lại, khi thể<br /> trạng bệnh nhân cho phép và phẫu thuật viên có<br /> kinh nghiệm, có lẽ cách điều trị tốt nhất là cắt nối<br /> đại tràng 1 thì có hay không kèm rửa đại tràng<br /> trong mổ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> Akcan A, Akyildiz H, Artis T, et al (2007). Feasibility of<br /> single-stage resection and primary anastomosis in patients<br /> with acute noncomplicated sigmoid volvulus. Am J Surg;<br /> 193: 421-426.<br /> Bagarani M, Conde AS, Longo R, et al (1993). Sigmoid<br /> volvulus in West Africa: A Prospective study on surgical<br /> treatments. Dis Colon Rectum; 36: 186-190.<br /> Burrell HC, Baker DM, Wardrop P, et al (1994). Significant<br /> plain film findings in sigmoid volvulus. Clinical Radiol; 49:<br /> 317-319.<br /> Choi D, Carter R (1998). Endoscopic sigmoidopexy: a safer<br /> way to treat sigmoid volvulus?. J.R.Coll.Surg.Edinb; 43: 64.<br /> Chung YFA, Eu KW, Nyam DCNK, et al (1999).<br /> Minimizing recurrence after sigmoid volvulus. Bri J Surg;<br /> 86: 231-233.<br /> De U, Ghosh S (2003). Single stage primary anastomosis<br /> without colonic lavage for left-sided colonic obstruction<br /> due to acute sigmoid volvulus: A prospective study of one<br /> hundred and ninety-seven cases. ANZ J Surg; 73: 390-392.<br /> Ebihara S, Okazaki T, Takahashi H, et al (2004).<br /> Significance of three-dimensional computed tomography<br /> in a very old patient with sigmoid volvulus. Geriat Geron<br /> Intern; 4: 181-183.<br /> Field S (1997). The plain abdominal radiograph – the acute<br /> abdomen, In Grainger&Allison’s Diagnostic radiology, 3rd<br /> Edit, Churchill Livingstone; 2: 885-907.<br /> Nguyễn Văn Hải (2003). Xác định giá trị của X quang<br /> bụng không sửa soạn trong chẩn đoán tắc ruột cơ học ở<br /> người lớn. Luận án Tiến sĩ Y học.<br /> Javors BR, Baker SR, Miller JA (1999). The northern<br /> exposure sign: A newly described finding in sigmoid<br /> volvulus. Am J Roentgenol; 173: 571-574.<br /> Kerry RL, Lee F, Ransom HK (1971). Roentgenologic<br /> examination in the diagnosis and treatment of colon<br /> volvulus. Am J Surg; 113: 343-348.<br /> <br /> 5<br /> <br />