Xoắn túi mật ở trẻ em đặc điểm lâm sàng và siêu âm: Báo cáo ca lâm sàng

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> XOẮN TÚI MẬT Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM:<br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Nguyễn Bùi Thùy Diễm*, Nguyễn Thị Thu Hiền*, Hoàng Phương Thùy*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Xoắn túi mật ở trẻ em là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, do bất thường bẩm sinh không có<br /> giường túi mật. Bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm giống với viêm túi mật cấp, rất khó chẩn đoán trước<br /> mổ. Nhân ba trường hợp xoắn túi mật được chẩn đoán chính xác trước mổ qua siêu âm, chúng tôi trình bày<br /> đặc điểm hình ảnh siêu âm và hồi cứu y văn.<br /> Từ khóa: xoắn túi mật, trẻ em, siêu âm.<br /> ABSTRACT<br /> GALLBLADDER TORSION IN CHILDREN CLINICAL AND SONOGRAPHICS FINDINGS:<br /> THREE CASES REPORT<br /> Nguyen Huu Chi, Nguyen Bui Thuy Diem, Nguyen Thi Thu Hien,Hoang Phuong Thuy<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 114 – 117<br /> <br /> Gallbladder torsion in children is a surgical emergency extremely rare, due to the necrosis that may<br /> ensue that there is a high risk of perforation. The clinical features and laboratory assays mimic those of acute<br /> cholecystitis. By occasion three cases be diagnosed exactly preoperatively by ultrasound, we present specific<br /> sonographic findings and review literature.<br /> Keywords: xolvulus/torsion gallbladder, ultrasound, children.<br /> MỞ ĐẦU Siêu âm bụng<br /> Xoắn túi mật là một bệnh lý cấp cứu ngoại Túi mật nằm nông, trục xoay ngang, vách<br /> dày phù nề, đặc biệt echo dày vùng cổ túi mật,<br /> khoa hiếm gặp, đặc biệt ở trẻ em và rất khó chẩn<br /> có dấu Whirlpool. Kết luận: Xoắn hoại tử túi mật.<br /> đoán trước mổ. Triệu chứng và dấu hiệu lâm<br /> sàng giống như viêm túi mật. Nhưng ba trường Phẫu thuật nội soi<br /> hợp xoắn túi mật ở trẻ em được chẩn đoán siêu Túi mật bị xoắn vùng cổ 1800, bị hoại tử hoàn<br /> âm chính xác trước mổ, chúng tôi báo cáo ca lâm toàn. Túi mật chỉ dính một phần ở cổ túi mật với<br /> sàng và hồi cứu y văn. gan, cắt túi mật. Phần giường túi mật không<br /> dính với gan. Xẻ túi mật không thấy sỏi. Kết quả<br /> CA LÂM SÀNG giải phẫu bệnh lý hoại tử túi mật.<br /> Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2<br /> Bé trai, 14 tuổi, nhập viện vì đau bụng đột Bé gái 9 tuổi, nhập viện BV Nhi Đồng 1 vì<br /> ngột vùng thượng vị lan đến vùng hạ sườn đau bụng, bệnh ngày 3. Em đau bụng vùng<br /> phải. Không sốt, không nôn ói. Khám thấy ấn quanh rốn, ói nhiều kèm sốt, không vàng da<br /> đau nhiều vùng hạ sườn phải, đề kháng (+). vàng mắt, tiêu tiểu bình thường. Khám lâm sàng<br /> Công thức máu: BC 19.850/mm3, Neu 95%. ghi nhận bụng mềm, không chướng, ấn đau<br /> Bilirubin máu, SGOT, SGPT và Amylase máu nhiều vùng rốn và hạ sườn (P). Công thức máu<br /> bình thường. bình thường (WBC: 10.980/mm3, N: 58,5%, L:<br /> 35,5%), CRP tăng (58,6mg/l).<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> 114 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Siêu âm bụng ấn đau vùng thượng vị, không rõ đề kháng.<br /> Túi mật nằm ngang, vị trí nông, vách phù nề, CTM: BC 16920/ mm3, Neu: 83%. Bilirubine máu,<br /> echo dày đặc biệt vùng cổ túi mật, không thấy men gan, amylase máu bình thường.<br /> cặn sỏi, không thấy tưới máu thành túi mật. Kết Siêu âm bụng<br /> luận: Hình ảnh nghĩ xoắn hoại tử túi mật. Bé Túi mật nằm ngang, căng, vách dày phù nề,<br /> được phẫu thuật nội soi ghi nhận túi mật hoại tử không thấy tưới máu, có dấu Whirlpool, dày<br /> đen, cuống túi mật xoắn 1 vòng ngược chiều kim mạc treo vùng giường túi mật. Kết luận: Hình<br /> đồng hồ, thân túi mật không dính vào gan. Cắt ảnh xoắn hoại tử túi mật.<br /> bỏ túi mật.<br /> Phẫu thuật nội soi<br /> Bệnh nhân 3<br /> Thấy túi mật căng to, xoắn hoại tử đen, chưa<br /> Bé trai 11 tuổi, đau bụng âm ỉ liên tục vùng thủng, giường túi mật nhỏ, túi mật chi dính 1<br /> thượng vị 2 ngày, không sốt, buồn nôn, nôn 1 lần phần nhỏ ở cổ túi mật. Cắt bỏ túi mật.<br /> ra thức ăn và dịch. Đau ngày càng tăng nên nhập<br /> viện NĐ1. Khám ghi nhận bụng không chướng,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Túi mật treo lơ lững, nằm ngang, dày Hình 2: Cổ túi mật hồi âm dày<br /> và hồi âm dày vùng cổ túi mật<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Cổ túi mật vách-hồi âm dày, Hình4: Túi mật nằm ngang, vách phù nề, còn các lớp<br /> có dấu Whirpool<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 115<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Túi mật căng tròn, nằm ngang, vách phù nề Hình 6: Túi mật dày, phù nề, mất tưới máu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7: Hình PT nội soi. Túi mật, xoắn hoại tử đen Hình 8: Hình PT nội soi: Túi mật xoắn hoai tử đen<br /> BÀN LUẬN biết rõ, có nhiều giả thuyết được đưa ra gồm cả<br /> bẩm sinh và mắc phải. Trong đó có sự xáo trộn<br /> Xoắn túi mật được mô tả lần đầu tiên bởi<br /> về sự di chuyển phôi thai của túi mật dẫn đến<br /> Wendel vào năm 1898, đến năm 2014 có khoảng các biến thể giải phẫu: một dạng là mạc treo túi<br /> (5)<br /> gần 500 ca được báo cáo . Đây là một bệnh lý mật nằm sấp, dạng khác là mạc treo chỉ nâng cổ<br /> ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em. Rất hiếm túi mật nên túi mật treo tự do lơ lửng trong phúc<br /> khi được chẩn đoán trước mổ, là thách thức cho mạc, dạng trung gian nữa là mạc treo chỉ đính 1<br /> bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh(2). phần túi mật và cổ túi mật.<br /> Theo G. Levard(3), xoắn túi mật hiếm khi được<br /> Một số yếu tố đóng vai trò khởi phát xoắn túi<br /> chẩn đoán trước mổ, có thể gây tử vong, chiếm<br /> mật như: Sự nặng lên và giãn ra của túi mật do<br /> 5%. Bệnh thường xảy ra ở người già, 60 đến 80<br /> sỏi hoặc tăng đột ngột lượng mật bên trong, sự<br /> tuổi, nữ nhiều hơn nam(4). Trong dân số nhi<br /> di chuyển mạnh của cơ quan lân cận hoặc sự di<br /> khoa, đỉnh cao thường gặp 6 đến 13 tuổi và tỉ lệ<br /> chuyển đột ngột của cơ thể hoặc trong chấn<br /> nam:nữ là 4:1(1), điều này cũng phù hợp với 3 ca<br /> thương bụng.<br /> bệnh của chúng tôi, 9 đến 14 tuổi. Bệnh cảnh lâm<br /> sàng rất giống với viêm túi mật cấp. Việc chẩn Theo Carter và cộng sự, có hai thể xoắn túi<br /> đoán sớm có vai trò quan trọng để tránh biến mật: thể xoắn hoàn toàn (trên180 độ), bệnh khởi<br /> chứng như thủng hoặc viêm phúc mạc mật. phát cấp và xoắn không hoàn toàn (dưới 180 độ),<br /> bệnh khởi phát âm ĩ(1).<br /> Cơ chế xoắn túi mật cho đến nay chưa được<br /> <br /> <br /> 116 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng của xoắn túi mật quang, có dịch ở quanh túi mật, có thể thấy dấu<br /> không đặc hiệu, thể xoắn hoàn toàn có bệnh vòng xoáy.<br /> cảnh cấp tính còn xoắn không hoàn toàn sẽ có MRI thấy túi mật dãn, không thấy được cổ<br /> những đợt đau bụng tái diễn và tăng dần. túi mật trên mặt cắt Coronal, tăng tín hiệu ở vách<br /> Các xét nghiệm cũng không đặc hiệu, không trên hình T1 do hoại tử hoặc nhồi máu.<br /> giúp nhiều cho chẩn đoán, có thể tăng bạch KẾT LUẬN<br /> cầu(4), như cã ba trường bệnh của chúng tôi đều<br /> có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, và test chức Xoắn túi mật là một bệnh lý ngoại khoa cực<br /> năng gan bình thường. kỳ hiếm gặp ở trẻ em nhưng cần cảnh giác với<br /> bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mật<br /> Siêu âm thường được chỉ định ban đầu ở<br /> không do sỏi. Chẩn đoán sớm dựa trên các dấu<br /> bệnh nhân đau bụng, trong xoắn túi mật có thể<br /> hiệu hình ảnh học nêu trên đặc biệt là trên siêu<br /> thấy: Túi mật căng, thành dày và có thể còn cấu<br /> âm có thể tránh được biến chứng và giúp cải<br /> trúc lớp, thường gặp và dễ nhận ra là túi mật có<br /> thiện tiên lượng bệnh.<br /> vị trí giải phẫu bất thường với trục túi mật xoay<br /> ngang, túi mật nẳm trước gan hoặc sang trái với TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> dạng hình chóp. Túi mật lơ lửng, thường không 1. Carter R, Thompson RJ, Brennan LP, Hinshaw DB (1963).<br /> Volvulus of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet; 116: 105–108.<br /> nằm ở vị trí giường túi mật. Thay đổi độ hồi âm 2. Janakan G, Ayantunde A, Hoque H (2008). Acute gallbladder<br /> của thành túi mật: Thành có hồi âm kém do sự ứ torsion: an unexpected intraoperative finding. WJES; 3:9.<br /> trệ hoặc máu tụ của hệ tĩnh mạch giữa lớp niêm 3. Levard G, Weil D, Barret D, Barbier J (1994). Torsion of the<br /> gallbladder in children. J Pediatr Surg; 29: 569–570.<br /> mạc và thanh mạc, thành có hồi âm dày do thiếu 4. Stieber AC, Bauer JJ (1983).Volvulus of the gallbladder. Am J<br /> máu hoặc hoại tử đặc biệt vùng cổ túi mật vách Gastroenterol; 78: 96–8.<br /> 5. Wendel AV (1898). A case of floating gallbladder and kidney<br /> hồi âm dày, có thể có Whirlpool. Khi khảo sát<br /> complicated with cholelithiasis with perforation of the<br /> Doppler màu có thể không thấy tín hiệu dòng gallbladder. Ann Surg; 27: 199–20.<br /> chảy ở vách.<br /> Ngày nhận bài báo: 14/06/2018<br /> Ngoài ra các phương tiện hình ảnh khác<br /> cũng có thể thấy một số dấu hiệu nhưng không Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/07/2018<br /> đặc hiệu như: Ngày bài báo được đăng: 30/08/2018<br /> <br /> CTSan có cản quang: túi mật dãn, vách dày,<br /> nằm ngoài giường túi mật, vách không tăng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 117<br />