intTypePromotion=1
ADSENSE

Xử trí khâu thì đầu tổn thương thủng thực quản

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

27
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả khâu thực quản (TQ) thì đầu cho tất cả vết thương không phụ thuộc vào thời gian từ khi thương tổn tới khi được xử trí. Phương pháp: hồi cứu các trường hợp tổn thương TQ đã được khâu thì đầu tại Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 6 năm (2009 - 2015).

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Xử trí khâu thì đầu tổn thương thủng thực quản

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> XỬ TRÍ KHÂU THÌ ĐẦU TỔN THƯƠNG THỦNG THỰC QUẢN<br /> Vũ Hữu Vĩnh*; Nguyễn Viết Đăng Quang*; Lê Việt Anh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả khâu thực quản (TQ) thì đầu cho tất cả vết thương không phụ<br /> thuộc vào thời gian từ khi thương tổn tới khi được xử trí. Phương pháp: hồi cứu các trường hợp<br /> tổn thương TQ đã được khâu thì đầu tại Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng<br /> 6 năm (2009 - 2015) do cùng một nhóm phẫu thuật viên thực hiện. Chẩn đoán bệnh bằng chụp<br /> TQ cản quang, nếu có nghi ngờ, thì nội soi ống mềm. Bệnh nhân (BN) bị thủng TQ được phẫu<br /> thuật khâu phục hồi TQ thì đầu bất kể thời gian từ khi thủng tới khi được chẩn đoán. Cắt lọc tổn<br /> thương thủng rách TQ và khâu lại thì đầu. Làm sạch vùng nhiễm trùng hoặc áp xe bao quanh.<br /> Kết quả: 32 BN được phẫu thuật. Trong đó, thủng ở đoạn ngực 28 BN, cổ: 4 BN. Thời gian từ<br /> khi có tổn thương TQ đến khi được xử trí phẫu thuật từ 32 giờ tới 10 ngày, có 2 trường hợp<br /> sau 1 tháng. 30 BN liền ngay thì đầu với thời gian chờ liền từ 10 - 14 ngày, 2 BN rò, 1 BN phải<br /> phẫu thuật lại, 1 BN chuyển mở hỗng tràng nuôi ăn. Kết luận: vết thương thủng TQ cho dù ở<br /> bất kỳ vị trí và thời gian nào đều có thể khâu liền thì đầu và có tỷ lệ thành công cao. Việc để vết<br /> thủng chờ lành tự nhiên thường tốn nhiều thời gian điều trị, có thể gây áp xe cổ lan trung thất,<br /> mủ màng phổi kéo dài, làm tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cao.<br /> * Từ khoá: Thủng thực quản; Dị vật thực quản; Khâu thực quản kỳ đầu.<br /> <br /> Surgical Management by Primary Closing for Esophageal Perforation<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the results of the technique of primary closing rupture for all cases with<br /> esophageal perforation regardless the time of admission and the location of perforation. Methods:<br /> A retrospective review on all cases with esophageal perforation that were primarily closed by the<br /> same surgeons at Department of Thoracic Surgery, Choray Hospital during 6 years (from 2009 to<br /> 2015). Diagnosis was made based on contrast X-ray images. In case of suspicion, esophageal<br /> endoscopy was indicated. All patients with esophageal perforation were primarily closed<br /> regardless the time of admission and the location of perforation. The esophageal lesion was<br /> ruptured and primarily closed in two separated suture layers. Surrounding inflammation or<br /> abscess was cleaned and decorticated. Results: 32 patients underwent the operation. Of them,<br /> thoracic perforation was found in 28 patients and in cervical lesion, there were 4 patients. Time<br /> from esophageal perforation to the surgical management ranged from 32 hours to 10 days.<br /> However, a surgical operation was performed 1 month later in 2 cases. 30 cases had very good<br /> result with the time of esophageal healing from 10 to 14 days. 2 cases recurred leakage, of which,<br /> 1 case was indicated re-operation and the other was applied jejunostomy. Conclusion: Esophageal<br /> perforating regardless the time of admission and the location of perforation could be well-managed<br /> by primary suturing with very high successful rate. Waiting for spontaneous healing without<br /> surgical close primary could result in great loss for the patients’ health and treatment expenditure.<br /> * Key words: Esophageal perforation; Forein bodies; Primary closing esophageal rupture.<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Việt Anh (drlevietanh@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 22/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/09/2016<br /> <br /> 150<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thủng TQ là bệnh lý nặng và phức<br /> tạp. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và<br /> trong nước đều cho rằng nếu thủng TQ<br /> phát hiện muộn sẽ gây tình trạng viêm<br /> nhiễm trung thất nặng và tỷ lệ tử vong<br /> cao từ 9 - 41% [2, 7]. Nguyên nhân của<br /> thủng TQ thường do vết thương, chấn<br /> thương, dị vật hay do tai biến thủ thuật y<br /> khoa.<br /> Biểu hiện thủng TQ tuỳ thuộc vào<br /> nguyên nhân. Tuy nhiên, phần lớn trường<br /> hợp thủng TQ thường diễn biến âm thầm,<br /> dễ bỏ sót. BN đến viện trong tình trạng<br /> nhiễm trùng nhiễm độc nặng, khi khai<br /> thác bệnh sử kỹ sẽ thấy dấu hiệu gợi ý<br /> đến thủng TQ.<br /> Hiện nay, với sự tiến bộ của kháng<br /> sinh và hồi sức, điều trị thủng TQ đã có<br /> những kết quả khả quan. Tuy nhiên, BN<br /> thủng TQ đến muộn (> 24 giờ) và có tình<br /> trạng viêm nhiễm xung quanh, việc khâu<br /> TQ thì đầu còn là vấn đề đang tranh cãi<br /> [1, 6, 8]. BN khâu TQ thì hai có thời gian<br /> nằm viện lâu và chịu nhiều cuộc phẫu<br /> thuật khác nhau.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Đánh<br /> giá kết quả phương pháp khâu TQ thì đầu<br /> kèm theo tưới rửa khoang màng phổi và<br /> trung thất liên tục trên BN thủng TQ<br /> không tính thời gian và vị trí tổn thương<br /> trong vòng 6 năm từ 2009 - 2014 tại Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 32 BN được phẫu thuật TQ trong<br /> 6 năm từ 2009 - 2014 tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu: BN được ghi<br /> nhận tiền căn, yếu tố lâm sàng, tình trạng<br /> lúc nhập viện, thời gian từ lúc chẩn đoán<br /> thủng TQ đến khi phẫu thuật, các yếu tố<br /> cận lâm sàng, tình trạng nhiễm trùng,<br /> chẩn đoán hình ảnh trước mổ.<br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> - Chia TQ thành 4 phần để lựa chọn<br /> đường mổ phù hợp:<br /> + TQ đoạn cổ: từ ngang mức xương<br /> hàn dưới đến bờ trên hõm ức.<br /> + TQ đoạn ngực 1/3 trên: từ ngang<br /> hõm ức đến bờ trên quai động mạch chủ.<br /> + TQ đoạn ngực 1/3 giữa: từ quai<br /> động mạch chủ đến tĩnh mạch (TM) phổi<br /> dưới 2 bên.<br /> + TQ đoạn ngực 1/3 dưới: từ TM phổi<br /> dưới đến chân cơ hoành.<br /> - Đối với BN thủng TQ đoạn cổ - ngực:<br /> BN được phẫu thuật rạch da dọc theo cơ<br /> ức đòn chũm trái, bộc lộ TQ, khâu chỗ<br /> thủng TQ và dẫn lưu rộng rãi vùng cổ sau<br /> mổ.<br /> - Đối với BN thủng TQ đoạn ngực: tùy<br /> theo nguyên nhân của thủng TQ và vị trí<br /> lỗ thủng, BN sẽ được lựa chọn mở ngực<br /> trái hay phải, mở rộng vùng trung thất,<br /> khâu lỗ thủng TQ và đặt hệ thống tưới<br /> rửa khoang màng phổi liên tục. Vấn đề<br /> mở hỗng tràng nuôi ăn cho BN tuỳ thuộc<br /> vào tình trạng nhiễm trùng và dự đoán<br /> thời gian lành lỗ thủng TQ.<br /> Sau mổ, ghi lại phương pháp dinh<br /> dưỡng, thời gian nằm viện, kháng sinh sử<br /> dụng. BN được tái khám sau xuất viện<br /> 151<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 1 tháng và 3 tháng, chụp X quang TQ cản<br /> quang và nội soi TQ ống mềm kiểm tra.<br /> * Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:<br /> - Tốt: BN không có các biến chứng sau<br /> mổ, chụp TQ kiểm tra lành tốt và được<br /> xuất viện.<br /> - Trung bình: BN rò TQ sau mổ, cần<br /> xử trí khâu lại lần 2. TQ không lành phải<br /> thay thế bằng dạ dày hay đại tràng. Hẹp<br /> TQ sau phẫu thuật.<br /> - Xấu: BN tử vong.<br /> * Xử lý số liệu: dữ liệu được thu thập<br /> bằng phiếu câu hỏi soạn sẵn, xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0 và trình bày dưới<br /> dạng bảng biểu.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> Qua 6 năm (2009 - 2014), chúng tôi<br /> ghi nhận 32 trường hợp thủng TQ được<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi<br /> trung bình 47,7 ± 19,1 (nhỏ nhất 18 tuổi,<br /> lớn nhất 68 tuổi.), tỷ lệ nam/nữ là 1/5. Kết<br /> quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn<br /> Công Minh trên 39 trường hợp thủng TQ<br /> tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 7 năm: tuổi<br /> trung bình 44; tỷ lệ nam/nữ: 1/5.<br /> * Nguyên nhân tổn thương TQ:<br /> Vết thương vật nhọn: 4 BN (12,5%);<br /> chấn thương kín: 3 BN (9,4%); nuốt dị<br /> vật: 20 BN (62,4%), trong đó hóc xương:<br /> 8 BN (25%); dị vật kim loại: 9 BN (28%);<br /> khác: 3 BN (9,4%); nguyên nhân do thủ<br /> thuật: 2 BN (6,3%); nguyên nhân khác:<br /> 3 BN (9,4%).<br /> BN bị thủng TQ thường do nuốt dị vật,<br /> tương tự nghiên cứu của Nguyễn Công<br /> 152<br /> <br /> Minh: 21/39 BN. Ngoài ra chúng tôi ghi<br /> nhận 2 trường hợp thủng TQ do hội<br /> chứng Boehave. Theo Nguyên Công<br /> Minh [1], nguyên nhân thủng TQ liên quan<br /> trực tiếp đến tiên lượng tử vong, tác giả<br /> ghi nhận nguyên nhân hóc xương có tỷ lệ<br /> tử vong cao nhất, vì BN bị hóc xương gây<br /> thủng TQ không có triệu chứng lâm sàng<br /> rầm rộ và thường đến bệnh viện khi tình<br /> trạng viêm nhiễm nặng trong trung thất<br /> hay vùng mô xung quanh TQ.<br /> * Thời gian tổn thương TQ:<br /> < 24 giờ: 2 BN (6,3%); > 24 giờ (38,2<br /> giờ ± 8,4): 30 BN (93,7%).<br /> Phần lớn các tác giả đều lấy mốc 24<br /> giờ từ lúc tổn thương TQ đến khi được<br /> phẫu thuật là “thời gian vàng’’ trong việc<br /> khâu phục hồi lỗ thủng TQ thì đầu, vì khi<br /> đó tình trạng viêm nhiễm mô xung quanh<br /> TQ chưa nặng [1, 4, 5, 8]. Tuy nhiên,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, 30/32<br /> trường hợp (93,7%) thủng TQ đều đến<br /> bệnh viện muộn với thời gian trung bình<br /> 38 giờ.<br /> * Triệu chứng lâm sàng:<br /> Nuốt nghẹn: 12 BN (37,5%); nuốt đau:<br /> 25 BN (78,1%); sưng nề vùng cổ: 4 BN<br /> (12,5%); sốt: 28 BN (87,5%); đau ngực:<br /> 22 BN (68,7%).<br /> Triệu chứng sốt lúc nhập viện chiếm<br /> đa số. Điều này cho thấy BN nhập viện<br /> trong tình trạng đã có viêm nhiễm mô<br /> xung quanh TQ. 2 BN thủng TQ do thủ<br /> thuật nội soi được mổ trước 24 giờ.<br /> Nguyễn Công Minh [1] ghi nhận tình trạng<br /> nhập viện muộn liên quan có ý nghĩa<br /> thống kê đến tỷ lệ tử vong.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> <br /> Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 trên<br /> <br /> Bảng 1:<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hình ảnh CT-scan<br /> <br /> 15<br /> <br /> 46,8%<br /> <br /> Đường mổ cổ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 13,3%<br /> <br /> Mở ngực phải<br /> <br /> 13<br /> <br /> 86,7%<br /> <br /> Tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 13<br /> <br /> 86,7%<br /> <br /> 7<br /> <br /> 21,8%<br /> <br /> Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 giữa<br /> <br /> Dị vật lòng TQ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> Mở ngực phải<br /> <br /> 6<br /> <br /> 85,7%<br /> <br /> Viêm mô xung quanh<br /> <br /> 26<br /> <br /> 81,2%<br /> <br /> Mở ngực trái<br /> <br /> 1<br /> <br /> 14,3%<br /> <br /> Dịch màng phổi<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59,3%<br /> <br /> Tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 7<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Nội soi TQ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> 6<br /> <br /> 18,9%<br /> <br /> Uống chất chỉ thị màu<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Mở ngực phải<br /> <br /> 6<br /> <br /> 100%<br /> <br /> X quang dạ dày cản quang<br /> <br /> 18<br /> <br /> 56,3%<br /> <br /> Tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 6<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Bạch cầu<br /> <br /> 15,7 ± 5,2<br /> <br /> Hình ảnh CT-scan có ý nghĩa trong<br /> chẩn đoán nguyên nhân thủng TQ. Ngoài<br /> ra, CT-scan còn cung cấp thông tin tình<br /> trạng viêm nhiễm mô xung quanh, mức<br /> độ lan rộng của viêm nhiễm, giúp phẫu<br /> thuật viên đánh giá và tiên lượng trước<br /> mổ cho BN. Chụp X quang dạ dày với<br /> thuốc cản quang tan trong nước phát hiện<br /> 56,3% trường hợp có thuốc cản quang<br /> thoát ra khỏi lòng TQ, giúp phẫu thuật<br /> viên chẩn đoán thủng TQ và vị trí của lỗ<br /> thủng giúp lựa chọn đường mổ và<br /> phương pháp mổ. 12,5% trường hợp<br /> chẩn đoán thủng TQ qua uống chất chỉ thị<br /> màu (xanh methylen) và phát hiện chảy<br /> qua ống dẫn lưu màng phổi.<br /> 3. Vị trí tổn thương và phương pháp<br /> mổ.<br /> Bảng 2: Vị trí thủng TQ và phương<br /> pháp mổ.<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tổn thương TQ cổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Đường mổ cổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Dẫn lưu vùng cổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 dưới<br /> <br /> BN thường bị tổn thương TQ đoạn<br /> ngực 1/3 trên, nguyên nhân chủ yếu do<br /> hóc xương. Theo Nguyễn Công Minh [1],<br /> vị trí thủng TQ liên quan đến tiên lượng tử<br /> vong của BN. Trong nghiên cứu, chúng<br /> tôi ghi nhận 4 trường hợp thủng TQ đoạn<br /> cổ, còn lại là thủng TQ đoạn trong ngực,<br /> 2 trường hợp thủng TQ đoạn trong ngực<br /> 1/3 trên do dị vật và được phẫu thuật lấy<br /> dị vật, khâu lỗ thủng TQ thành công qua<br /> đường mở cổ. Việc lựa chọn đường mổ<br /> mở ngực phải hay trái cho thủng TQ đoạn<br /> trong ngực tùy thuộc vào nguyên nhân,<br /> đánh giá tình trạng viêm nhiễm trung thất,<br /> liên quan tới động mạch chủ và kinh<br /> nghiệm của phẫu thuật viên. Chúng tôi áp<br /> dụng phương pháp tưới rửa khoang<br /> màng phổi liên tục với gentamycin pha<br /> với dung dịch NaCl 0.9% nhằm làm sạch<br /> trung thất trong viêm trung thất, 100% BN<br /> mở ngực đều sử dụng phương pháp này.<br /> Vấn đề có mở hỗng tràng nuôi ăn cho BN<br /> hay không còn tuỳ thuộc vào đánh giá<br /> của phẫu thuật viên về tình trạng viêm<br /> nhiễm trung thất, lỗ thủng TQ, tình trạng<br /> BN lúc phẫu thuật, tiên lượng khả năng<br /> lành của TQ. Chúng tôi chỉ định mở hỗng<br /> tràng nuôi ăn cho 43,8% trường hợp.<br /> 153<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 4. Điều trị hậu phẫu và kết quả phẫu<br /> thuật.<br /> Bảng 3:<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Âm tính<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> Klebsienla<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Streptococus sp<br /> <br /> 9<br /> <br /> 28,1%<br /> <br /> Khác<br /> <br /> 5<br /> <br /> 15,6%<br /> <br /> Cấy mủ<br /> <br /> Cephalosporin G3<br /> <br /> 9<br /> <br /> 28,1%<br /> <br /> Cepha G3 + metro<br /> <br /> 15<br /> <br /> 46,9%<br /> <br /> 8<br /> <br /> 25%<br /> <br /> 18<br /> <br /> 56,2%<br /> <br /> Về dinh dưỡng, chúng tôi nuôi ăn qua<br /> đường TM là chủ yếu. Chúng tôi gặp<br /> 2 trường hợp có kết quả trung bình là xì<br /> rò TQ sau mổ, cần mổ lại lần 2 để khâu lổ<br /> thủng TQ: 1 trường hợp mổ lại ngày hậu<br /> phẫu thứ 5 do xì chỗ khâu TQ; 1 trường<br /> hợp TQ không lành sau 10 ngày được mổ<br /> rửa sạch trung thất và mở hỗng tràng<br /> nuôi ăn, BN được khâu TQ thì 2 sau<br /> 2 tháng.<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Kháng sinh sử dụng<br /> <br /> Cepha G3 + metro +<br /> amikacin<br /> Dinh dưỡng sau mổ<br /> Nuôi ăn tĩnh mạch<br /> Nuôi ăn qua mở hỗng<br /> tràng<br /> Thời gian sử dụng kháng sinh<br /> <br /> 10,4 ± 3,2 ngày<br /> <br /> Thời gian tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 11,3 ± 2,3 ngày<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> <br /> 12,1 ± 4,7 ngày<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Tốt<br /> <br /> 30<br /> <br /> 93,7%<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,3%<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 0<br /> <br /> -<br /> <br /> 43,8% BN cấy mủ âm tính do đã từng<br /> dùng nhiều loại kháng sinh mạnh. Chúng<br /> tôi sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm:<br /> 154<br /> <br /> cephalosporin G3 kết hợp với metronidazol<br /> cho BN và thay đổi kháng sinh đồ khi BN<br /> không đáp ứng lâm sàng với kháng sinh<br /> đang sử dụng. Nguyễn Công Minh [1] ghi<br /> nhận 28% trường hợp tử vong do thủng<br /> TQ, thời gian nằm viện trung bình 29<br /> ngày. Không ghi nhận trường hợp nào tử<br /> vong và có thời gian nằm viện trung bình<br /> ngắn hơn (12 ngày). Điều này cho thấy<br /> phương pháp khâu TQ thì đầu và tưới<br /> rửa khoang màng phổi liên tục hiệu quả,<br /> kết hợp với tiến bộ trong hồi sức sau mổ<br /> và sử dụng kháng sinh tốt hơn.<br /> <br /> CT-scan có vai trò quan trọng trong<br /> chẩn đoán và đánh giá tình trạng viêm<br /> nhiễm mô xung quanh thực quản, góp<br /> phần lựa chọn đường mổ và phương<br /> pháp phẩu thuật. Vết thương thủng TQ dù<br /> ở vị trí nào, thời gian nào, đều có thể<br /> khâu liền thì đầu và cho tỷ lệ thành công<br /> cao. Việc để nguyên vết thủng chờ lành<br /> tự nhiên thường tốn nhiều thời gian điều<br /> trị, có thể gây áp xe cổ lan trung thất, mủ<br /> màng phổi kéo dài, làm tăng chi phí điều<br /> trị và tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, đây là<br /> nghiên cứu bước đầu và số liệu nghiên<br /> cứu chưa nhiều, cần được tiếp tục đánh<br /> giá thêm.<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2