Y tế nông thôn: Bài toán chưa có lời giải đúng - Nguyễn Đức Chính

Diễn đàn..... Xã hội học, số 4 - 1997 94<br /> <br /> <br /> Y tế nông thôn – bài toán chưa có lời giải đúng<br /> <br /> NGUYỄN ĐỨC CHÍNH<br /> <br /> <br /> <br /> Có một thời tưởng chừng như vấn đề hệ thống y tế và chăm sóc sức khỏe ở nước ta đã<br /> hoàn chỉnh. Đến mức một quan chức của WHO tại Hà Nội đã nói khi tổ chức này với vào<br /> Việt Nam “Toàn bộ Việt Nam có thể coi như một dự án chăm sóc sức khỏe ban đầu được<br /> thiết kế tốt” 1 . Nhưng chúng tôi xin dẫn ngay một nhận xét về vấn đề này của một người nước<br /> ngoài trong những năm gần đây, tức là sau bao nỗ lực của chính phủ, cộng đồng và sự giúp đỡ<br /> của các tổ chức Quốc tế về hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta: “Nếu ta chỉ nhìn vào<br /> các yếu tố như số cán bộ y tế/ tỷ lệ dân cư, sự phân bố các cơ sở y tế, các giải pháp cho nông<br /> thôn thành thị, các chỉ số về tiêm chủng trẻ em dưới 1 tuổi, việc thực hiện công tác kế hoạch<br /> hóa gia đình… thì không thể đánh giá đúng hiệu quả của hệ thống y tế cũng như vấn đề chăm<br /> sóc sức khỏe. Trong khi thực tế toàn bộ cư dân đô thị đều có được dịch vụ y tế thì chỉ có 90%<br /> cư dân nông thôn ở đồng bằng sông Hồng và 40% cư dân ở đồng bằng sông Mê kông được<br /> phục vụ” 2 .<br /> <br /> Như vậy bài toán về hệ thống y tế và chăm sóc sức khỏe ở nông thôn chưa có lời giải<br /> đúng. Thật vậy, khi mà chỉ còn vài năm nữa chúng ta đã bước sang thế kỷ 21 thì nước ta vẫn<br /> là nước nông nghiệp với tỉ trọng 80% cư dân và tổng thu nhập quốc dân từ nguồn lực dân số<br /> này chỉ chiếm 20%. Và hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe lại tập trung vào 20% dân cư đô thị<br /> với một tỉ trọng không cân đối.<br /> <br /> Chúng tôi hiểu rằng khó có thể tìm ngay một lời giải cho bài toán này. Bởi vậy xin chỉ<br /> có mấy ý kiến từ cách tiếp cận kinh tế xã hội về một vấn đề: mạng lưới y tế cơ sở nông thôn –<br /> và cũng là vấn đề nan giải hiện nay, khi đất nước đã chuyển sang nền kinh tế hàng hóa. Tìm<br /> được một mô hình hoạt động phù hợp cho y tế cơ sở nông thôn hiện nay là vấn đề then chốt.<br /> Từ cách đánh giá y tế là một thiết chế xã hội, bởi vậy bài viết này xin trình bày một số điểm<br /> chính sau đây: 1/Một số tài liệu về tình hình y tế cơ ở nông thôn. 2/Những cơ sở kinh tế xã<br /> hội hiện nay của việc xây dựng mạng lưới y tế cơ sở. 3/Vai trò chức năng của hệ thống y tế cơ<br /> sở- những vấn đề bất cập. 4/Giới thiệu hai mô hình hoạt động y tế cơ sở. 5/Những băn khoăn<br /> về lời giải.<br /> <br /> 1. Một số lời giản về tình hình hoạt động của y tế cơ sở nông thôn.<br /> <br /> <br /> 1<br /> Djukanovie V.Hetzel BA (ed), The Demographic Republic of North VietNam. In basis Health Care in<br /> Developing.<br /> 2<br /> De Vylder S.Fford A. Viet Nam, an economy in transition. Swedish International development Authority.<br /> VietNam, stabilization and structural reforms. World Bank. 1990. Washington D.C.<br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn<br />  95<br /> Nguyễn Đức Chính<br /> <br /> Chúng tôi xin nêu một số liệu từ nguồn thống kê của Bộ Y tế năm 1994 ở hai khu vực:<br /> nông thôn và thành phố.<br /> <br /> Bảng 1: Số liệu chung về tình hình y tế cơ sở và cán bộ y tế.<br /> <br /> <br /> Địa danh Số trạm có Xã chưa có Số CBYT Xã chưa Xã chưa Số CBYT<br /> cơ sở và nhà trạm có y sỹ có NHS CBYT hưởng<br /> giường hưởng chế độ<br /> bệnh biên chế 58TTg<br /> <br /> Toàn quốc 9329 934 37 577 241 1913 13235 9742<br /> <br /> Thành phố 708 0 3432 0 0 1699 1186<br /> <br /> Nông thôn 8 621 934 34145 241 1913 11536 8556<br /> <br /> %TP/NT 8.2 0 10.1 0 0 14.7 13.9<br /> <br /> Bảng số liệu trên cho ta thấy y tế khu vực thành phố có cơ sở và số cán bộ y tế chiếm<br /> một tỉ trọng lớn so với nông thôn. Các cơ sở thiếu cán bộ y tế và không có cơ sở nhà trạm<br /> hoàn toàn tập trung ở nông thôn (so với tỉ lệ dân số nông thôn/thành phố =1/5).<br /> <br /> Số liệu chi tiết về cán bộ y tế cũng cho thấy một vấn đề tỉ lệ cán bộ y tế các cơ sở ở<br /> thành thị chiếm tỉ lệ lớn so với khu vực nông thôn (so sánh với tỉ lệ dân số nông thôn/thành<br /> thị = 1/5)<br /> <br /> Về tuyến huyện ở khu vực nông thôn cũng có tình hình tương tự: tỉ lệ cơ sở y tế cũng<br /> như CBYT ở khu vực thành thị cũng chiếm tỉ lệ hơn hẳn ở nông thôn. (sơ với tỉ lệ dân số<br /> nông thôn/ thành phố = 1/5).<br /> <br /> Số liệu cho thấy tốc độ tăng trưởng kinh tế liên tục từ 1990-1994, trong khi đó tỉ lệ<br /> tăng chi phí cho y tế tính trên tỉ lệ GDP thì không tăng. Đây là một khó khăn cho hoạt động<br /> của ngành y tế nói chung và y tế nông thôn nói riêng.<br /> <br /> 2. Những cơ sở kinh tế xã hội hiện nay của việc xây dựng mạng lưới y tế cơ sở.<br /> <br /> Ba khía cạnh ủa cơ sở kinh tế xã hội nông thôn hiện nay mà theo chúng tôi là có ảnh<br /> hưởng lớn đến việc củng cố mạng lới y tế cơ sở cũng như việc tăng cường hiệu quả các<br /> chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu.<br /> <br /> Một là quá trình chuyển dịch cơ cấu kinh tế. Đường lối Đổi mới của Đảng được thực thi<br /> ở nông thôn có thể đánh dấu bằng hai cái mốc đáng ghi nhớ: đó là thời điểm ra đời “khoán<br /> 10” và “chỉ thị 100”. Từ 1986 đến nay nông thôn nước ta thực sự đã có một quá trình chuyển<br /> dịch cơ cấu sản xuất. Nông nghiệp (bao gồm cả trồng trọt và chăn nuôi) không còn là độc tôn<br /> trong cơ cấu sản xuất và thu nhập ở nhiều vùng nông thôn nước ta, đặc biệt là đồng bằng sông<br /> Cửu Long và đồng bằng sông Hồng. Dịch vụ và tiểu thủ công nghiệp đã dần chiếm một tỉ<br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn<br /> 96 Y tế nông thôn.....<br /> <br /> trọng đáng kể trong nhiều địa phương cũng như hộ gia đình. Một vài chỉ báo của quá trình<br /> chuyển dịch cơ cấu đó là: chuyển dịch tỉ lệ hộ nông nghiệp thuần túy sang phi nông và hỗn<br /> hợp. Bình quân thu nhập đầu người tăng trong các hộ hỗn hợp và dịch vụ. Tính năng động thị<br /> trường là yếu tố quan trọng hàng đầu quyết định tình hình kinh tế hộ gia đình.<br /> <br /> Bảng 2: Tỉ lệ hộ phi nông qua các năm đổi mới 3<br /> <br /> Loại hộ 1992 1993 1994<br /> <br /> Hộ nông nghiệp (%) 90.19 90.06 89.81<br /> <br /> Hộ phi nông nghiệp (%) 9.81 9.94 10.12<br /> <br /> Một chỉ báo quan trọng của quá trình chuyển dịch cơ cấu sản xuất cũng như kinh tế xã<br /> hội chính là sự phân tầng xã hội. Mà trước tiên đó là sự phân tầng mức sống, hay còn gọi là<br /> sự phân hóa giàu nghèo. Về diện mạo chung của sự phân tầng này có thể thấy qua một số điều<br /> tra của Viện Xã hội học ở Hải Dương, Đà Nẵng, Cần Thơ. Các kết quả nghiên cứu cho thấy<br /> mặc dù nông thôn nước ta đang có dấu hiệu đáng mừng của sự chuyển đổi kinh tế song mức<br /> độ nghèo đói vẫn còn là đáng kể. GDP bình quan 1ha nông nghiệp chỉ là 650 USA/năm, bình<br /> quân một lao động nông nghiệp khoảng 185 USA/năm. Và thu nhập của một lao động nông<br /> nghiệp chỉ đạt 120 USA/ năm 4 . Việt Nam hiện đang có 51% dân cư sống dưới ranh giới<br /> nghèo (theo WB).<br /> <br /> Hai là yếu tố chính trị xã hội.Chế độ ta xác lập quyền làm chủ của người dân. Chúng<br /> ta đang cố gắng thực hiện cơ chế dân biết, dân bàn, dân làm, dân kiểm tra. Bước đầu nhà nước<br /> ta đã hình thành một môi trường pháp lý, tuy nhiên môi trường này cũng chưa được ổn định<br /> (nguồn WB).<br /> <br /> Ba là môi trường văn hóa nông thôn hiện nay.Mặc dù đang có sự chuyển dịch về cơ<br /> cấu sản xuất cũng như đổi mới về đời sống kinh tế, song môi trường văn hóa nông thôn hiện<br /> nay ở nước ta còn mang đậm nét văn hóa truyền thống. Các yếu tố văn hóa hiện đại (các<br /> chuẩn mực-giá trị) chưa đủ định hình, chưa đủ mạnh để thay thế cho các chuẩn mực giá trị<br /> truyền thống, trong đó có vấn đề về sức khỏe và bệnh tật. Một vài chỉ báo về mặt này như<br /> sau: 1/ Trình độ văn hóa cấp III phổ thông chỉ chiếm 10%. Trình độ dưới cấp II ở Hải Hưng là<br /> 17,5%, ở Quảng Nam- Đà Nẵng là 69,9%, Cần Thơ là 72%. 2/ Tỉ lệ người đọc báo: Hải Hưng<br /> 6,3%, Quảng Nam-Đà Nẵng: 7,0% 5 . Có thể nói yếu tố văn hóa làng xã vẫn đang là nét văn<br /> hóa chủ đạo, song cũng phải kể đến các tác động từ “bên ngoài làng” vào môi trường văn hóa<br /> này. Đó là hệ thống thông tin đại chúng (phát thanh, truyền hình…), đã và đang có những tác<br /> động đáng kể vào tầng lớp công dân mới ở nông thôn.<br /> <br /> <br /> <br /> 3<br /> Nguyễn Tiến Thoa: Chương trình Việt Nam-Cộng hoà Liên bang Đức- Báo cáo tổng hợp kết quả điều tra tiềm<br /> năng phát triển kinh tế nông thôn Việt Nam. 10/94.<br /> 4<br /> Tương Lai: Xã hội học và những vấn đề của sự biến đổi xã hội.NXB Khoa học Xã hội -1997.<br /> 5<br /> Tương Lai: Xã hội học và những vấn đề của sự biến đổi xã hội.NXB Khoa học Xã hội -1997.<br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn<br />  97<br /> Nguyễn Đức Chính<br /> <br /> Trên đây là ba yếu tố kinh tế xã hội cơ bản mà theo chúng tôi nó là cơ sở cho các nhà<br /> lập kế hoạch, quản lý làm cơ sở cho việc tìm ra một mô hình hợp lý cho y tế cơ sở ở nông<br /> thôn.<br /> <br /> 3. Vai trò chức năng của hệ thống y tế cơ sở - những vấn đề bất cập<br /> <br /> Sự tiến bộ xã hội, phần nào được đánh dấu bằng sự chuyên môn hóa các chức năng xã<br /> hội. Trước đây, một thời kỳ người ta lầm tưởng rằng chăm sóc sức khỏe là chức năng của gia<br /> đình và cộng đồng. Cũng giống như việc báo chí hay nói đến vấn đề “xã hội hóa công tác y<br /> tế” (socialize) mà không hiểu hết ý nghĩa của khái niệm này. Xã hội hóa không có nghĩa là<br /> mọi người, mọi nhà… đều làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế- điều đó tương<br /> đương với khái niệm vận động xã hội (mobilize). Việc đó trái với việc chuyên môn hóa các<br /> chức năng của các thiết chế xã hội. Xã hội chỉ tiến bộ khi mà mỗi chức năng xã hội do một cơ<br /> quan chuyên trách.<br /> <br /> Tương tự như vậy mỗi tuyến y tế chỉ có những chức năng nhất định. Y tế cơ sở không<br /> có nghĩa là đồng nhất với tuyến y tế thấp nhất về mặt chuyên môn, kỹ thuật, tuyến làm công<br /> tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Cho đến nay y tế cơ sở có 3 chức năng cơ bản trong hệ thống<br /> y tế như sau: 1/Công tác khám chữa bệnh, điều trị. 2/Công tác phòng bệnh – thực hiện các<br /> chương trình y tế. 3/ Công tác lưu trữ thông tin y tế.<br /> <br /> Dễ dàng nhận thấy những bất cập trong các chức năng cơ bản của tuyến y tế cơ sở. Có<br /> nhiều lý do và các minh chứng cho chức năng khám chữa bệnh của y tế cơ sở đã dần chuyển<br /> cho hệ thống y tế tư và việc tự chữa hoặc người bệnh chuyển thẳng lên tuyến cao hơn... Các<br /> lý do làm giảm chỉ số hấp dẫn của người bệnh với y tế cơ sở là: không thuận tiện (giờ giấc<br /> khám chữa bệnh , phương thức thanh toán tiền, đến nhà người bệnh) – xa nhà dân – thuốc và<br /> trang thiết bị kém chất lượng – đặc biệt thái độ và trình độ của thầy thuốc không tốt. Cùng với<br /> việc Nhà nước ban hành pháp luật hành nghề y dược tư nhân cũng như việc tiến hành thu một<br /> phần viện phí càng là yếu tố để làm giảm tính hấp dẫn của mạng lưới y tế này. Cơ chế thị<br /> trường đòi hỏi sự khắt khe trong việc cung ứng các dịch vụ, người tiêu dùng ngày càng có<br /> nhận thức cao hơn về lĩnh vực này, bởi vậy mà tính hấp dẫn của y tế cơ sở nhiều địa phương<br /> quá kém, đồng nghĩa với việc chuyển giao chức năng khám chữa bệnh cho y tế ư và tuyến<br /> trên.<br /> <br /> Ngược lại việc giảm chỉ số hấp dẫn trong việc thu hút người dân đếnkhám chữa bệnh thì<br /> chức năng phòng bệnh và thực hiện các chương trình y tế cộng đồng ngày càng có hiệu quả.<br /> Có thể nói đây là mặt mạnh nhất của y tế cơ sở nông thôn hiện nay.<br /> <br /> Chức năng lưu trữ thông tin. Có thể là quá đề cao công việc ghi chép sổ sách, báo cáo<br /> về hoạt động khám chữa bệnh, tình hình bệnh tật và thực hiện các chỉ tiêu y tế bằng danh từ<br /> “lưu trữ thông tin”. Nhưng đây chính là cơ sở đầu tiên cho các thống kê mang tầm quốc gia<br /> và không ít các kế hoạch y tế, chính sách y tế bắt đầu từ những số liệu hết sức giản dị này. Về<br /> chức năng này cũng là mặt hạn chế của tuyến y tế cơ sở nông thôn hiện nay. Song không thể<br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn<br /> 98 Y tế nông thôn.....<br /> <br /> đổ lỗi cho cán bộ y tế ở đây mà trước hết phải nói đến tầm vĩ mô của vấn đề này, đó là việc<br /> Bộ Y tế có quá nhiều thay đổi về hệ thống báo cáo của y tế cơ sở -hệ thống này gắn với chức<br /> năng nhiệm vụ của người cán bộ y tế, đồng thời các chương trình y tế lại đòi hỏi hệ thống<br /> báo cáo riêng của mình – hệ thống này gắn liền với việc nhận viện trợ của các tổ chức quốc<br /> tế. Vì vậy dẫn đến tình trạng “quá tải” về sổ sách, báo cáo song tính hiệu quả và độ tin cậy<br /> lại thấp.<br /> <br /> 4. Hai mô hình hoạt động của y tế cơ sở nông thôn hiện nay<br /> <br /> Thứ nhất: trạm y tế xã Hồng Dương, huyện Thanh Oai, Hà Tây<br /> <br /> Theo chúng tôi, đây là mô hình tổng hợp sức mạnh của cộng đồng phục vụ công tác<br /> chăm sóc sức khỏe ban đầu – dựa trên nguyên tắc quản lý cán bộ y tế và lấy kinh tế làm yếu<br /> tố chủ đạo để gắn bó CBYT với công việc.<br /> <br /> Tại Hồng Dương có một ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu do ông chủ tịch xã làm<br /> trưởng ban, ở thôn có tiểu ban chăm sóc sức khỏe ban đầu do ông trưởng thôn hay bí thư chị<br /> bộ đảm nhiệm. Chính hệ thống này đã huy động được sức mạnh tổng hợp, lôi kéo được cả<br /> cộng đồng tham gia vào công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tại trạm y tế có 9 cán bộ y tế, 4<br /> y sĩ, 1 bác sỹ. Vốn thuốc của xã: 20 triệu đồng. Trạm có máy X quang, xét nghiệm. Một số<br /> vấn đề về tổ chức: sắp xếp giờ làm việc cho phù hợp với nông thôn (mùa hè, ngày mùa…<br /> không nghỉ chủ nhật, ngày lễ). Cán bộ y tế không được có túi thuốc riêng, không được điều trị<br /> ở nhà. Giao ban đều vào các buổi sáng để xem xét công việc hôm trước và công việc hôm sau.<br /> Tại thôn có một y tá cho một thôn làm nhiệm vụ điều trị tại nhà theo đơn của trạm, báo cáo<br /> dịch, vệ sinh môi trường, báo cáo tử vong… Về thu nhập của cán bộ y tế như sau: tại trạm y<br /> tế ngoài số thực hiện theo 58, còn số cán bộ y tế hợp đồng cũng được trả theo ngạch bậc. Tất<br /> cả nguồn thu tại trạm trích 20% chia cho cán bộ y tế. Mỗi cán bộ y tế tại trạm được chia một<br /> suất ruộng 700m2 như tiêu chuẩn của xã viên khác. Y tế thôn mức chi trung bình 350 kg<br /> thóc/6 tháng – cũng có một suất ruộng như xã viên (nếu qui ra tiền khoảng 130-140.000/<br /> tháng).<br /> <br /> Xin dẫn một số liệu về tình hình khám chữa bệnh của trạm trong vài năm gần đây để<br /> thấy được hiệu quả của mô hình này.<br /> <br /> 1993 1994 1995 6 tháng 1996<br /> <br /> Tổng số lượt khám 14 233 14 739 15 174 9 881<br /> <br /> Bình quân một ngày khám 39.5 41 42 55<br /> <br /> Điều trị nội trú 1 640 1 864 2 015 1 278<br /> <br /> Số chuyển viện 76 113 120 74<br /> <br /> TCMR 100% 100% 100% 100%<br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn<br />  99<br /> Nguyễn Đức Chính<br /> <br /> Trẻ