"Câu Tiễn nếm phân, phân đắng"

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Câu chuyện quả là đúng ...Tuy nhiên cái history nó quá giản lược, mà lại không có physical exam, không có CAT/PET/HIDA/Ultrasound, thì dù có đi học trên mặt trăng cũng khó đoán được bệnh của Ngô Vương... "Cái thằng bastard đó phân nó chua mà đắng" vậy thì differential diagnosis sẽ như thế này: Phân chua mà đắng, tức là có vị đắng của mật. Phân đắng như vậy có nghiã không có biliary obstruction: tức là có mật tiếp tục chảy xuống ống dẫn mật rồi từ đó xuống Sphincter of Oddi (Ampula of Vater). ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: "Câu Tiễn nếm phân, phân đắng"

"Câu Tiễn nếm phân, phân đắng" Câu chuyện quả là đúng ...Tuy nhiên cái history nó quá giản lược, mà lại không có physical exam, không có CAT/PET/HIDA/Ultrasound, thì dù có đi học trên mặt trăng cũng khó đoán được bệnh của Ngô Vương... "Cái thằng bastard đó phân nó chua mà đắng" vậy thì differential diagnosis sẽ như thế này: Phân chua mà đắng, tức là có vị đắng của mật. Phân đắng như vậy có nghiã không có biliary obstruction: tức là có mật tiếp tục chảy xuống ống dẫn mật rồi từ đó xuống Sphincter of Oddi (Ampula of Vater). Và từ đó xuống duodenum, ra phân, phân phải đắng (xin lỗi tôi chưa nếm). Như vậy có thể hắn bị acute cholecystitis; mà cholecystitis này gây ra do một viên sạn nhỏ (a gravel), mới đầu đau nhưng rồi cuối cùng đã thoát xuống ruột non, khiến obstruction được relieved, rồi acute cholecystitis từ từ khỏi (resolved).
Cục gravel này phải nhỏ, vì nếu nó hơi lớn hơn, thì nó đã tiếp tục kẹt ở cystic duct hay common bile duct, và rồi acute cholecystitis khó resolved. (Note: nếu cục sạn lớn qúa thì lại chả sao: mổ tử thi ra, đa số người bình thường - chết vì lý do khác - đều có sạn lớn ở túi mật, nhưng mấy cục sạn này lớn qúa, (lớn hơn đường kính cuả cystic duct) cho nên nó không thể nào kẹt vào ống dẫn mật (jammed), không tạo ra cholecystitis được). Nếu có biliary obstruction: thì chia ra (a) extra hepatic và (b) intra hepatic. (a) extra hepatic thì như đã nói, hoặc kẹt ở ampula of Vater: nếu kẹt ở đây thì hoặc là một cục sạn rất nhỏ, hoặc là ung thư pancreas ngay ở chỗ này mọc lên, khiến cửa khẩu này bị nghẽn lại, tạo ra biliary obstruction và có thể cholecystitis - nói có thể vì ung thư mọc từ từ, nghẽn từ từ, không acute như acute cholecystitis (viêm cấp tính vì đột nhiên kẹt cục sạn). Nếu ung thư như thế thì rất "may" vì có thể làm Whipple mà cắt ra hết (khác với ung thư ở body hay đuôi (tail) of the pancreas: các ung thư này thường tìm ra rất trễ, trung bình hiện nay vẫn chỉ sống được 6 tháng (nếu chữa với Gemcitabine, chỉ được 7,7 tháng: chemotherapy vô ích).
(b) nếu intrahepatic: tức là extrinsic obstruction (compression), tức là ung thư ở các nơi khác (colon, lung, breast etc...) đã chạy đến gan, đè vào đường dẫn mật, trường hợp này vì là một mechanical obstruction: cho nên có thể làm ERCP (endoscopic retrograde choledocho-pancreaticoscopy) để nhét một cái nòng (stent) vào, khiến cho mật tiếp tục thoát xuống ruột non, kéo dài được đời sống, đỡ jaundice. Trong khi đó gãi đầu gãi tai tìm cách chưã ung thư chính (primary malignancies: colon, phổi, vú, etc...). Còn cả extr - lẫn intra - hepatic biliary obstruction, thì có choledocarcinoma; tức là ung thư chính cuả tế bào tạo nên ống dẫn mật, ung thư này hiếm (25 năm, chỉ thấy 3 cases), đa số chết không quá 9 tháng, và cho đến nay (2008) không có thuốc gì hiệu nghiệm cả. Tóm lại: viêm đường dẫn mật thường thấy, chữa được (để tự nhiên rồi gravel sẽ thoát xuống ruột hay làm laparoscopic cholecystectomy), còn các loại ung thư hiếm thấy hơn. Anh Phạm Lãi rõ ràng trước khi vào nhà đá có biết qua statistics: anh ấy "đánh " vào chứng thường thấy hơn, rồi đoán rằng cứ để không rồi cũng thoát, nếm hay không nếm chả thay đổi gì mấy.
Nhưng câu chuyện vẫn đúng: vì phân đắng: tức là không có bilary obstruction (nếu nó không đắng tức là mật không xuống được: nghiã là có biliary obstruction - trường hợp này xác xuất ung thư cao hơn, vì ung thư cứ thế càng ngày càng mọc lớn ra, cái obstruction đó không thể tự nhiên mà biến đi - resolved - được). Còn nói về CAT scans: chính là để xem có liver metastases, hay pancreatic mass, stones, biliary duct dilatation etc... PET scans thì chính là để đi tìm primaries: chẳng hạn phổi... HIDA scan là nuclear medicine scan xem mật có thoát xuống ruột không: không thoát xuống tức là nó kẹt đâu đó trong khoảng ống dẫn mật, biết thế rồi từ đó phăng ra. Rồi cần liver function tests xem có tăng Alkaline Phosphatase không, Total bilirubin có tăng không, nếu tăng thì là direct hay indirect (conjugated bilirubin, hay unconjugated: chưa qua gan) (nhớ rằng bilirubin có thể tăng vì destruction of the red cells). Ultrasound thì xem có sạn không, và đo đường kính của ống dẫn mật, xem nó có trướng ra (dilated) không...
Còn dĩ nhiên tất cả phải bắt đầu từ bệnh sử (nghe bệnh sử mà thôi - và thuộc differential diagnosis - thì 80% đã đoán đúng được bệnh - study này từ báo y khoa "The Lancet" (của England) - tôi đọc đâu hồi 1977). Nếu có khám Ngô Vương, thì chỉ đi tìm: (1) có jaundice? (2) có Murphy's sign (tender at the Right upper quadrant, midpoint below the Right costal margin - lưu ý: Tiếng Việt chỉ có một chữ "đau" nhưng tiếng Anh: "Pain": đau do bnhân báo cho mình "I have some pain at my lower belly, right below my belly button" (tôi hơi đau dưới bụng, ngay dưới lỗ rún). Còn "tender" là đau do y sĩ khám thấy (khi nhấn vào chẳng hạn): "There was some tenderness at the Right upper quadrant of the abdomen" (báo cáo cuả y sĩ). (3) có dấu hiệu gì của các ung thư: chẳng hạn hạch ở nách, hạch ở trên xương clavicle, thì phải đi tìm ung thư phổI, ung thư bao tử, lymphoma; khám vú (chớ quên ung thư vú ở đàn ông); khám hậu môn đi tìm anal carcinoma (thường là squamous cell CA), hay rectal CA (Adenoca), Prostate CA, hiếm khi chạy tới gan, mật, pancreas; còn pancreatic cancer thì khám bụng chả thấy gì, trễ qúa thì hơi đau (tender) ở epigastric là cùng...
(4) bệnh nhân có sụt ký không, có night sweat không (lymhoma, B signs): lymphoma có thể sưng lớn ở các hạch quanh gan: đè vào ống dẫn mật tạo biliary obstruction - còn intrahepatic lynmphhoma thì cả đời thấy vài lần là cùng. Ykhoa rất "hợp lý ", không có gì "bí mật" nếu thuộc pathophysiology. NTM Hồi làm chief resident về internal medicine, dẫn residents interns đi rounds buổi sáng, thường đố họ: kể cho tôi rõ năm (5) lý do khiến Alkaline Phosphatase tăng? Các bạn còn nhớ không ... (Trả lời : (1) có bầu (AlkPhos này từ Placenta); (2) bệnh đường mật, (3) từ xương mà ra - cho nên Alk Phos tăng rất cao trong Paget's disease, (4) Iả chảy - intestinal, (5) hiếm: có khi từ thận (kidneys). Giáo sư về Đông Máu (Coagulation & Thrombosis) cuả tôi có nói: "Có người hỏi: tốc độ ánh sáng là bao nhiêu? - Eistein trả lời: nhớ làm gì cho mệt óc; lật sách, sách nào chả có --- khổ nỗi mình không phải Einstein, không nhớ cái gì căn bản người ta bảo mình Stupid..."
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai