79 kết quả vi phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 79 KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ<br /> QUA XOANG BƯỚM<br /> Đồng Văn Hệ*, Lý Ngọc Liên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ vi phẫu qua xoang bướm.<br /> Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa trên 140 bệnh nhân u tuyến yên được mổ bằng phương pháp vi phẫu<br /> qua xoang bướm tại Bệnh viện HN Việt Đức 1/2009 tới 12/2009. Đánh giá mức độ cắt bỏ khối u tuyến yên và tai<br /> biến trong phẫu thuật, biến chứng sau mổ, kết quả sớm sau mổ, kết quả xạ sau mổ. Mức độ cắt bỏ khối u được<br /> đánh giá bằng cách ghi nhận trong phẫu thuật và dựa trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ sau mổ.<br /> Kết quả: 140 bệnh nhân u tuyến yên đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong đó bao gồm 52 nam<br /> (37,14%); 88 nữ (62,86%); tuổi ít nhất 16 và cao nhất 71; 66 u tuyến yên tăng tiết prolactine (47,14%); 52 u<br /> không tăng tiết (37,14%); 20 u tăng tiết GH và 2 u tăng tiết ACTH-bệnh Cushing. Tiếp cận và cắt bỏ khối u ở<br /> 140/140=100% bệnh nhân. Phải mổ lần 2 bằng phương pháp mở nắp sọ để lấy phần u xâm lấn sang bên ở 8/140<br /> bệnh nhân (5,7%). Thời gian mổ nhanh nhất 45 phút và dài nhất 210 phút (trung bình 60± 15 phút). Trong mổ<br /> ghi nhận: rò nước não tủy 20/140=14,28%; chảy máu nhiều 6/140=4,29%. Tổn thương giải phẫu bệnh: 107<br /> adenoma, 18 u hỗn hợp, 8 u tế bào ái toan, 7 tế bào kỵ màu. Lấy hết u 90/140=64,29%; lấy gần hết u<br /> 48/140=34,29% và lấy một phần khối u 2 bệnh nhân. Mức độ lấy hết u ở bệnh nhân u tuyến yên nhỏ là<br /> 9/9=100%; u tuyến yên lớn 81/131=61,83%; u tuyến yên nhóm loại A (Phân loại Hardy) 20/25=80%; nhóm B<br /> 63/71=88,73%; nhóm C 5/12=41,67%; nhóm D 2/14=14,29%; nhóm E 0/18=0%; u tuyến yên chưa điều trị<br /> 81/110=73,63%; u tuyến yên đã xạ trị 1/3=33,33%. Tử vong 3/140=2,14% . Biến chứng sớm sau mổ: đái nhạt<br /> 26/140=18,57%; chảy máu mũi nhiều 18/140=12,86%; chảy máu trong não 5/140=3,57%; rò nước não tủy 1 và<br /> viêm màng não 1 bệnh nhân. Kết quả xa sau điều trị: xét nghiệm nội tiết trở về bình thường 52/72=72,22%; suy<br /> tuyến yên 15/72=20,83%. U phát triển to hơn trước mổ sau 6 tháng ở 4 bệnh nhân.<br /> Kết luận: Vi phẫu thuật qua xoang bướm là phương pháp điều trị u tuyến yên an toàn, hiệu quả.<br /> Từ khóa: qua xoang bướm, xâm lấn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE RESULTS OF PITUITARY ADENOMAS MICROSURGERY BY TRANSSPHENOIDAL<br /> APPROACH<br /> Dong Van He, Ly Ngoc Lien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 427 - 432<br /> Objective: evaluate the results of pituitary adenomas microsurgery by transsphenoidal approach.<br /> Methods: prospective study based on 140 patients with pituitary adenomas operated by transsphenoidal<br /> microsurgery at Viet Duc hospital from 1/2009 to 12/2009. Evaluate the degree of tumor resection, the intra-op<br /> and post-op complications, early and late outcome. The degree of tumor resection were evaluated by recording<br /> intra-op and based on post-op MRI<br /> Results: 140 patients with pituitary tumors satisfied studied criteria, There are 52 males (37.14%) and 88<br /> females (62.86%). Lowest age is 16 and highes is 71, 66 prolactinomas (47.14%), 52 non-secreting adenomas<br /> (37.14%), 20 GH-secreting tumors (acromegaly) và 2 ACTH-secreting tumors (Cushing’s disease) Approach and<br /> * Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Việt Đức<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Đồng Văn Hệ, ĐT: 0903256868, Email: dongvanhe2010@gmail.com<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> 427<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> tuomor resection in 140/140=100% patients. Reoperation by transcranial approach to resect the invasive tumor in<br /> 8/140 patients (5.7%). Time to operate min 45 minutes, max 210 minutes. (mean 60± 15 minutes). Intra-op: CSF<br /> fistula 20/140=14.28%; severe hemorrhage 6/140=4.29%. Pathological findings: 107 adenoma, 18 mixed, 8<br /> acidophil, 7 chromophobe. Totally resection 90/140=64.29%; near-totally 48/140=34.29% and partially 2 patients.<br /> Totally resection in microadenoma is 9/9=100%; macroadenoma 81/131=61.83%; group A (Hardy’s<br /> classification) 20/25=80%; group B 63/71=88.73%; group C 5/12=41.67%; group D 2/14=14.29%; group E<br /> 0/18=0%; no treatment 81/110=73.63%; post XRT 1/3=33.33%. Mortality 3/140=2.14% . Early complications:<br /> diabetes insipidous 26/140=18.57%; severe nasal hemorrhage 18/140=12.86%; intracranial hemorrhage<br /> 5/140=3.57%; CSF rhinorrhea 1 và meningitis 1 patients. Late outcome: hormonal balance 52/72=72.22%;<br /> hypopituitarism 15/72=20.83%. Recurrence after 6 months in 4 patients.<br /> Conclusion: transsphenoidal microsurgery is safe, effective treatment of pituitary adenoma.<br /> Keywords: transsphenoidal, invasive<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua<br /> xoang bướm đã được Schloffer sử dụng lần đầu<br /> tiên năm 1907 tại Áo. Nhưng vì nhiều lý do nên<br /> mãi tới thập niên 60 của thế kỷ trước, kỹ thuật<br /> này mới được áp dụng rộng rãi trong phẫu<br /> thuật u tuyến yên nói riêng và phẫu thuật u tầng<br /> trước nền sọ nói chung. Vi phẫu thuật u tuyến<br /> yên bằng đường mổ qua xoang bướm lần đầu<br /> tiên được áp dụng tại Việt Nam năm 2000 tại<br /> Bệnh viện Việt Đức. Chúng tôi đã áp dụng kỹ<br /> thuật này trong phẫu thuật nhiều loại khối u<br /> như u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathes,<br /> chordoma vùng rãnh trượt…. Đường mổ này là<br /> sự lựa chọn đầu tiên khi phẫu thuật u tuyến<br /> yên. Đây là phẫu thuật thường quy tại Khoa<br /> Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ đánh giá kết<br /> quả vi phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ<br /> qua<br /> xoang bướm.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu dựa trên 140<br /> bệnh nhân u tuyến yên được phẫu thuật tại<br /> Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội từ tháng 1/2009 tới<br /> 12/2009. Tất cả bệnh nhân được nghiên cứu viên<br /> trực tiếp khám, đọc kết quả xét nghiệm, xét<br /> nghiệm nội tiết, kết quả chụp cắt lớp vi tính,<br /> cộng hưởng từ trước khi mổ. Phân loại u tuyến<br /> yên theo Hardy (loại A, B, C, D và E) và phân<br /> loại u thành 4 loại: u tăng tiết prolactine, u tăng<br /> <br /> 428<br /> <br /> tiết GH, u không tăng tiết và u tăng tiết ACTH.<br /> Nghiên cứu viên trực tiếp mổ, tham gia mổ hoặc<br /> ghi nhận những tổn thương trong mổ (u mềm, u<br /> cứng, u chảy máu, u dễ hút), tai biến và biến<br /> chứng trong mổ (chảy máu, rò nước não tủy),<br /> mức độ lấy u (lấy hết u, gần hết u, lấy một phần,<br /> sinh thiết, không lấy được u). Đánh giá tai biến,<br /> biến chứng sau mổ, kết quả sau mổ (sống, chết,<br /> liệt, rò nước não tủy, chảy máu, nhiễm trùng),<br /> kết quả xét nghiệm (rối loạn nội tiết nặng hơn,<br /> nhẹ hơn, trở về bình thường), kết quả lấy u trên<br /> chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính kiểm tra. So<br /> sánh kết quả, tai biến, biến chứng giữa các loại<br /> khối u, u tái phát với u mổ lần đầu, u đã điều trị<br /> với u chưa điều trị. Phân tích và so sánh kết quả<br /> bằng phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong tổng số 140 bệnh nhân có 52 nam và<br /> 88 nữ. Kỹ thuật mở vào xoang bướm qua mũi ở<br /> 73 và mở qua rãnh môi lợi hàm trên 67 bệnh<br /> nhân. Cắt bỏ vách ngăn khoang mũi ở 88 bệnh<br /> nhân. Bộc lộ xoang bướm, mở thành trước<br /> xoang bướm, cắt bỏ vách ngăn xoang bướm, mở<br /> sàn hố yên và tiếp cận được với khối u tuyến<br /> yên và cắt bỏ khối u ở cả 140 bệnh nhân. Thời<br /> gian mổ trung bình 60±15 phút (dài nhất 210<br /> phút và ngắn nhất 45 phút). Kết quả giải phẫu<br /> bệnh: 107 adenoma, 18 u hỗn hợp, 8 tế bào ái<br /> toan và 7 u tế bào kỵ màu. Sống 137 và tử vong 3<br /> (2,14%). Nguyên nhân tử vong ở 3 bệnh nhân do<br /> chảy máu trong não, chảy máu não thất và một<br /> trường hợp chảy máu do ống nhựa đặt ở mũi<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> chui vào trong não thất III. Mức độ cắt bỏ khối<br /> u: cắt bỏ hoàn toàn khối u 90 bệnh nhân<br /> (64,29%), cắt gần hết u 48 (34,29%), cắt một phần<br /> u 2 (1,43%). Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn khối u tùy<br /> thuộc loại u tuyến yên lớn, hay nhỏ (Bảng 1), u<br /> tuyến yên theo phân loại Hardy (Bảng 2), u<br /> tuyến chưa hay đã điều trị (Bảng 3) và u tuyến<br /> yên tăng tiết hormone nào (Bảng 4). Tai biến và<br /> biến chứng sớm sau mổ ghi nhận trong bảng 5<br /> và bảng 6. Kết quả xa sau mổ trên 6 tháng được<br /> ghi nhận ở bảng 7.<br /> Bảng 1-Mối liên quan giữa tỷ lệ lấy hết u và kích<br /> thước u<br /> Mức độ lấy hết u<br /> Macroadenoma<br /> Microadenoma<br /> <br /> Lấy hết u Lấy gần hết<br /> u<br /> 81<br /> 48<br /> 9<br /> 0<br /> <br /> Lấy một<br /> phần<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> Bảng 2-Mối liên quan giữa tỷ lệ lấy hết u với phân<br /> loại Hardy<br /> A<br /> 20<br /> 5<br /> 0<br /> <br /> B<br /> 63<br /> 7<br /> 1<br /> <br /> C<br /> 5<br /> 7<br /> 0<br /> <br /> D<br /> 2<br /> 11<br /> 1<br /> <br /> E<br /> 0<br /> 18<br /> 0<br /> <br /> Tỷ lệ lấy hết u của nhóm A, B cao hơn tỷ lệ<br /> lấy hết u ở nhóm C, D và E có ý nghĩa thống kê<br /> với p0,05.<br /> Bảng 3-Mối liên quan giữa tỷ lệ lấy hết u và tiền sử<br /> điều trị u tuyến yên:<br /> Mức độ lấy<br /> hết u<br /> Chưa điều trị<br /> Đã mổ 1-2 lần<br /> Đã điều trị tia<br /> xạ<br /> <br /> Lấy hết u<br /> 81<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> Lấy gần hết Lấy một phần<br /> u<br /> u<br /> 29<br /> 0<br /> 18<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ lấy hết u ở nhóm chưa phẫu thuật cao<br /> hơn ở nhóm đã phẫu thuật, có ý nghĩa thống kê<br /> với p