Luận văn Thạc sĩ Khoa học: Một số đặc tính của các chủng Acinetobacter baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh viện mang gen NDM-1 kháng carbapenem

Ụ Ụ M C L C

Ụ Ả DANH M C CÁC B NG

Tên B ngả Trang B nả g

ộ ố ệ ẩ ạ ệ ễ Phân lo i m t s  nhi m khu n b nh vi n 7 1.1

ự ủ ể ề ẩ S  phát tri n đ  kháng kháng sinh c a vi khu n 12 1.2

ả ủ i carbapenem c a các 21 1.3 ộ ố ặ ủ ủ M t s  đ c tính c a các enzym ly gi ẩ ch ng vi khu n Gram âm

ự ồ ể ủ ệ Trình t ẩ  m i đ  phát hi n gen NDM­1 c a vi khu n 38 2.1

ự ồ ử ụ ố ớ ủ ậ ỹ A. m i s  d ng trong k  thu t MLST đ i v i ch ng 40 2.2

ố ể ứ ế ẩ i thi u  c ch  vi khu n (MIC) c a 23

ồ ủ ủ ậ ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 phân l p trong 53 3.1

Các trình t baumannii ộ N ng đ  kháng sinh t ch ng vi khu n  nghiên c uứ

ế ủ A. baumannii ả Phân tích k t qu  MLST các ch ng 61 3.2

2

Ụ DANH M C CÁC HÌNH

Tên Hình Trang Hình

ễ 6 1.1

ố ẩ ẩ ễ ơ ồ ỷ ệ ệ ở ướ ậ ệ  phân b  nhi m khu n b nh vi n các n c có thu nh p 8 1.2

ệ ở ướ ễ ệ ẩ ố ậ phân b  nhi m khu n b nh vi n các n c có thu nh p 9 1.3

ủ ẩ ệ S  đ  nhi m khu n b nh vi n ệ T  l cao ỷ ệ T  l ấ th p và trung bình ơ ế C  ch  kháng kháng sinh c a các vi khu n Gram âm 14 1.4

ử ủ c a carbapenem 19 1.5

ố ể ấ ự ứ ề ủ 30 1.6

i 3 ạ ẩ A. baumannii kháng carbapenem t 45 3.1 ệ

ủ ẩ A. baumannii kháng 46 3.2 phân b  c a các ch ng vi khu n  ệ i (n=582)

ủ A. baumannii kháng carbapenem ớ i c a các ch ng 46 3.3

ệ ệ ạ ẩ A. baumannii mang 48 3.4

ỷ ệ vi khu n ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 kháng 48 3.5 ứ

ệ ệ ở ố A. baumannii mang gen NDM­1 3 b nh vi n phân b 49 3.6

ố ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 theo 50 3.7 ệ

ủ A. baumannii mang gen NDM­1 theo 51 3.8

i (n=23) 52 3.9

ủ A. baumannii mang gen NDM­1 theo gi  các ch ng  ệ ạ ả ủ ể

55 3.10

ủ ể ạ ủ A. baumannii mang 56 3.11

ệ ộ 58 3.12

ạ 60 C u trúc phân t S  phân b  và cách th c di truy n c a các ki u gen OXA trong  A. baumannii ố ỷ ệ  phân b  vi khu n  T  l ệ b nh vi n theo năm (n=582) ố ủ ỷ ệ T  l ệ carbapenem 3 b nh vi n theo gi ớ ủ ố Phân b  theo gi ừ ệ trong t ng b nh vi n (n=582) ủ ả Hình  nh đ i di n cho các ch ng vi khu n  gen NDM­1 trong nghiên c uứ T  l carbapenem trong nghiên c u (n=23) ỷ ệ T  l (n=23) ỷ ệ  phân b  vi khu n  T  l ệ ở  3 b nh vi n (n=23) khoa  ậ ỷ ệ T  l  phân l p các ch ng  ộ ổ đ  tu i (n=23) ớ ỷ ệ T  l ộ ố ủ A.  Hình  nh đ i di n cho ki u gen PFGE c a m t s  ch ng  baumannii  mang gen NDM­1 kháng carbapenem trong nghiên  c uứ Cây phân lo i ki u gen PFGE c a các ch ng  gen NDM­1 kháng carbapenem ệ ả ạ ế K t qu  đ i di n phát hi n plasmid mang gen NDM­1 trên m t  ẩ A. baumannii phân l p t ố ủ ệ ệ ậ ạ i 3 b nh vi n s  ch ng vi khu n  ủ A. baumannii ệ ả 3.13 Hình  nh đ i di n cho PCR – MLST ch ng

3

Ữ Ế Ụ Ắ DANH M C CÁC CH  VI T T T

ế ả Vi t gi ế ầ ủ ế Vi t đ y đ  ti ng anh Ký  hi uệ ế   i nghĩa ti ng vi tệ

ử DNA Deoxyribonucleic  Acid Phân t axit nucleic

ị ượ ng bp Base pair ử ọ ơ Đ n v  đo tr ng l ủ c a phân t  DNA

CDC Centers for Disease Control and Prevention ị ể Trung tâm ki m soát và  ừ ệ phòng ng a b nh d ch

ESBL Extended­spectrum beta­lactamases ổ ộ Enzym kháng kháng sinh  ph  r ng beta lactam

ệ GARP Global Antibiotic Resistance Partnership ộ Hi p h i kháng kháng  sinh toàn c uầ

MBLs Metallo­beta­lactamase Enzym kháng kháng sinh  nhóm beta lactam

MLST Multilocus Sequence Typing ự ể ạ ự Phân lo i d a trên đa  ủ  gen đi m c a trình t

NDM­1 New Delhi Metallo­beta­lactamase­1

New Delhi Metallo­beta­ lactamase­1 kháng  carbapenem

ỗ PCR Polymerase chain reaction ả ứ Chu i ph n  ng trùng  h pợ

ệ ườ PFGE Pulsed­field gel electrophoresis Đi n di xung tr ng

ổ ứ ế WHO World Health Orgnization T  ch c Y t Th  gi ế ớ i

4

M  Đ UỞ Ầ

ứ ớ ễ ệ ệ ẩ ộ ố   ệ Nhi m khu n b nh vi n (NKBV) hi n nay đang là m t thách th c l n đ i

ị ở ỷ ệ ệ ệ ệ ề ễ ẩ ớ v i các b nh vi n trong vi c  đi u tr  b i t l nhi m khu n ngày càng cao.

ữ ế ầ ạ ộ ọ NKBV là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u đe d a đ n tính m ng ng ườ   i

ỷ ệ ắ ử ệ ệ b nh, là  nguyên nhân chính gây ra t m c, t l vong cao cho các b nh nhân t ạ   i

ệ ườ ẩ ở ệ các b nh vi n trên th  gi ế ớ 76]. NKBV th i [ ng gây nên b i các vi khu n kháng

ề ề ấ ờ ị ắ   đa kháng sinh, gây r t nhi u khó khăn cho công tác đi u tr , kéo dài th i gian m c

ố ủ ứ ự ế ậ b nh,ệ tăng bi n ch ng, tăng s  kháng thu c c a vi sinh v t qua đó tăng m c s ứ ử

ệ ặ ố ậ ả ụ d ng kháng sinh, tăng chi phí dùng thu c và là gánh n ng b nh t t cho c  ng ườ   i

ệ ố ế ủ ổ ứ ế ế ớ ạ ệ b nh và h  th ng y t . Theo báo cáo c a t ch c Y t th  gi i t ệ   ệ i 55 b nh vi n

ở ướ ế ớ ạ ự ư ệ 14 n c trên th  gi i đ i di n cho các khu v c và đ a ra đ ượ ỷ ệ c t l NKBV là

Ướ ở ấ ứ ờ ể ệ ơ ườ ệ 8,7%. c tính b t c  th i đi m nào cũng có h n 1,4 tri u ng i b nh trên th ế

ớ ắ ế ớ ệ ả ườ ắ gi i m c NKBV [ 68]. Hàng năm th  gi i có kho ng 2 tri u ng i m c NKBV

ả ỉ ớ v i 90.000 ng ườ ử i t ệ  vong, chi phí chăm sóc cho b nh nhân tăng kho ng 4,5 t  đô­

ộ ấ ề ế ầ ọ ượ la [73]. Đây là m t v n đ   y t nghiêm tr ng mang tính toàn c u đang đ c các

ế ớ ố ư ệ ặ ộ ệ qu c gia trên th  gi i cũng nh  Vi t Nam quan tâm m t cách đ c bi t.

ệ ữ ộ Hi n nay Acinetobacter baumannii (A. baumannii) là m t trong nh ng tác

ơ ở ề ệ ế ầ ọ ộ ị nhân gây b nh quan tr ng hàng đ u tác đ ng đ n các c  s  đi u tr  trên th  gi ế ớ   i.

ự ủ ủ Tuy nhiên s  gia tăng nhanh chóng c a các ch ng vi khu n ẩ A. baumannii kháng

β ộ ả ồ ạ l i   các   kháng   sinh   thu c   nhóm ­lactam,   bao   g m   c   các   kháng   sinh   nhóm

ặ ộ ọ ố ệ ệ ủ ự ấ ự carbapenem thu c “nhóm l a ch n cu i cùng”. Đ c bi t là s  xu t hi n c a các

ủ ch ng Acinetobacter  mang   gen   New   Delhi   Metallo­beta­lactamase­1   (NDM­1)

ượ ậ ở ộ ố ươ ứ ố kháng carbapenem đ c ghi nh n ố   ư  m t s  qu c gia nh   Đ c và V ng qu c

ẽ ẫ ư ề ế ề ậ ả ọ Anh [64]. Đi u này s  d n đ n nhi u h u qu  nghiêm tr ng nh : không còn

ơ ấ ạ ể ề ề ị ị kháng sinh đ  đi u tr , tăng nguy c  th t b i trong đi u tr , giá thành cao, kéo dài

ơ ử ề ờ ị ủ ắ A. ệ th i gian đi u tr  và b nh nhân có nguy c  t vong cao khi m c các ch ng

5

ủ ứ ầ baumannii kháng kháng sinh này [1]. Trong nghiên c u g n đây c a chúng tôi t ạ   i

ộ ố ệ ệ ở ế ổ m t s  b nh vi n Hà N i, ộ A. baumannii chi m 53,33% (320/600) trong t ng s ố

ủ ẩ ơ ố ủ ch ng   vi   khu n   gram   âm   gây   NKBV   và   h n   95%   s ch ng   kháng   l ạ   i

ế ệ ấ ớ ỏ   cephalosporin   th   h   3,   v i   ít   nh t   1   kháng   sinh   nhóm   carbapenem.   Câu   h i

ứ ượ ủ ặ nghiên c u đ ệ c đ t ra là li u các ch ng A. baumannii kháng carbapenem phân

ứ ệ ệ ậ ậ ạ l p t i các b nh vi n có mang gen NDM­1 hay không? Do v ynghiên c u này

ế ệ ằ ượ đ c ti n hành nh m phát hi n vi khu n ẩ A. baumannii kháng carbapenem mang

ộ ố ặ ồ ờ ọ ử ủ gen NDM­1, đ ng th i xác đinh m t s  đ c tính sinh h c phân t ủ    c a các ch ng

ở ệ ế ứ ầ A. baumannii mang gen NDM­1 Vi t Nam là h t s c c n thi ế ể ừ t đ  t ư  đó đ a ra

ồ ề ệ ề ấ ợ ố ị ự các bi n pháp phù h p phòng ch ng s  lây lan và đ  xu t phác đ  đi u tr  phù

ị ắ ủ ệ ạ ợ h p cho b nh nhân b  m c các ch ng A. baumannii  mang gen NDM­1 t i Vi ệ   t

ự ấ ế ự ễ ế ề Nam. Chính s  c p thi t và ý nghĩa th c ti n nêu trên, chúng tôi ti n hành đ  tài

ộ ố ặ ủ nghiên c u: “ứ M t s ủ  đ c tính c a các ch ng Acinetobacter baumannii  gây

ẩ ệ ễ ệ ớ ụ ” v i m c tiêu nhi m khu n b nh vi n mang gen NDM­1 kháng carbapenem :

ụ M c tiêu chung:

ả ự ộ ố ặ ạ Mô t th c tr ng kháng kháng sinh và m t s  đ c đi m ọ ể sinh h c phân t ử

ủ ủ c a các ch ng vi khu n ẩ A. baumannii  kháng carbapenem t ệ iạ   3  b nh vi n ệ ở  Hà

ệ ệ ồ ệ ứ N iộ  bao g m b nh vi n Vi t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn.

ụ ụ ể M c tiêu c  th :

ả ự ủ ủ ạ 1.  Mô   t th c   tr ng   kháng   kháng   sinh   c a   các   ch ng A.   baumannii  kháng

ậ ạ ệ ệ ệ ứ carbapenem phân l p t i 3 b nh vi n Vi t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn.

ệ ỷ ệ ậ ượ 2. Phát hi n t l vi khu n ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 phân l p đ c trong

nghiên c u.ứ

ộ ố ặ ọ ị ử ủ 3. Xác đ nh m t s  đ c tính sinh h c phân t c a vi khu n ẩ A. baumannii mang

gen NDM­1

6

ƯƠ Ổ CH NG 1: T NG QUAN

ễ

ẩ ứ ễ ệ ẩ ổ

1.1. Nhi m khu n b nh vi n ệ ế Th  gi Theo T  ch c Y t

ệ ế ớ , nhi m khu n b nh vi n i ệ  (hospital­acquired

ễ ườ ệ ắ infection hay nosocomial infection) là “nh ng ữ nhi m khu n ẩ  ng ả   i b nh m c ph i

ể ệ ậ ấ ờ ề ờ trong th i gian đi u tr  t ệ ị ạ b nh vi n ế   ệ  mà th i đi m nh p vi n không th y có y u i

ễ ủ ệ ễ ệ ườ ệ ấ ố nhi m khu n t ẩ  hay b nh nào. ẩ Nhi m khu n b nh vi n ệ  th ng xu t hi n sau

ườ ệ ệ 48 gi ờ ể ừ  k  t khi ng ậ i b nh nh p vi n”.

ệ ẩ ễ   ơ ồ Hình 1.1. S  đ  nhi m ệ khu n b nh vi n

ể ễ ệ ẩ ườ ườ ự ị ẩ Đ  ch n  đoán nhi m khu n b nh vi n, ệ  ng i ta th ng d a vào đ nh

ừ ẩ ị ễ ệ ẩ nghĩa   và   tiêu   chu n   ch n   đoán   cho   t ng   v   trí ẩ nhi m   khu n   b nh   vi n ệ .   Ví

ế ẫ ổ ễ dụ: nhi m khu n ẩ   v t m  sau ph u thu t, ễ ậ nhi m khu n ẩ   máu có liên quan đ nế

ụ ặ ạ ễ ườ ế ệ ệ ụ d ng c  đ t trong lòng m ch, nhi m khu n ẩ   đ ng ti t ni u... Hi n nay , theo

ẫ ừ ộ ỳ ướ h ng d n t ệ  Trung tâm Giám sát và Phòng b nh Hoa K  (CDC) và các h i ngh ị

ố ế ở ộ ệ ị ị ễ qu c t đã m  r ng đ nh nghĩa ca b nh cho các v  trí nhi m khu n ẩ  khác nhau và

ượ ụ ự ệ ễ đang đ ể c áp d ng đ  giám sát ẩ nhi m khu n b nh vi n ầ ệ  trên toàn c u. D a trên

ả ẩ ọ ọ ị các tiêu chu n lâm sàng và sinh h c, các nhà khoa h c đã xác đ nh có kho ng 50

ể ả ễ ệ ẩ ệ ệ lo i ạ nhi m khu n b nh vi n ệ  khác nhau có th  x y ra t ạ b nh vi n. i

7

ạ ộ ố ễ ệ ẩ ả B ng 1.1. Phân lo i m t s  nhi m khu n b nh vi n [ ệ 76]

ạ ẩ ễ Lo i nhi m khu n Tiêu chu nẩ

ổ ặ

ẩ ế ễ ổ ả ừ ế  v t m , abcess ho c viêm mô ầ ổ i v t m  trong tháng đ u tiên sau khi Nhi m khu n v t m

ặ ẩ

ễ ẩ ế ặ ươ ớ   ng tính (1 ho c 2 vi khu n) v i 5vk/ml, có ho c không có các tri u ệ Nhi m khu n ti ệ t ni u

ệ ễ ườ   ng

ố ấ ể ấ ệ ậ ờ ẩ ườ ng hô

ễ Nhi m khu n đ h pấ ủ

ị Có d ch ch y ra t ỏ ạ ế lan t a t ậ ẫ ph u thu t ấ Nuôi c y d ộ ồ n ng đ  >10 ứ ch ng lâm sàng ứ i thi u 2 tri u ch ng viêm nhi m đ Có t ệ hô h p xu t hi n trong th i gian nh p vi n: Ho Có đ m mờ ổ ả Có hình  nh viêm ph i trên phim X­quang

ặ ủ ặ

ả   ổ ạ Có bi u hi n viêm, n i h ch ho c có m  ch y ra t ệ ể ặ ừ ị  v  trí đ t catheter ẩ ễ Nhi m khu n khi đ t  catheter

ố ặ ươ ớ   ng tính v i ễ ẩ ế Nhi m khu n huy t ả ấ ệ ấ ộ ế S t ho c rét và k t qu  c y máu d ít nh t m t tác nhân gây b nh

ộ ấ ễ ệ ệ ệ ề ẩ ọ ộ   Hi n nay nhi m khu n b nh vi n là m t v n đ  nghiêm tr ng tác đ ng

ủ ổ ứ ẻ ế ế ớ ề ầ ế ứ đ n s c kho  toàn c u. Theo báo cáo c a t ch c Y t th  gi ẩ   ễ i v  nhi m khu n

ệ ừ ỷ ệ ế ấ ệ ễ ệ ẩ ệ b nh vi n t năm 1995 đ n 2010 cho th y: T  l nhi m khu n b nh vi n tính

ả ằ ậ ố ừ ế chung cho các qu c gia có thu nh p cao n m trong kho ng t 5% đ n 12% (Hình

ấ ả ả ố 1.2) và t ỷ ệ  l chung cho t t c  các qu c gia này vào kho ng 7,6% [ 77]. Theo cướ

ủ ể ệ ố ả   tính c a trung tâm phòng ch ng và ki m soát b nh châu Âu, hàng năm có kho ng

ệ ễ ệ ệ ả ị ườ ẩ 4.100.000 b nh nhân b  nhi m khu n b nh vi n và kho ng 37.000 tr ng h p t ợ ử

ườ ễ ẩ ợ ế ệ ế ầ ớ vong. Ph n l n các tr ng h p là nhi m khu n ti ễ   t ni u ti p theo là nhi m

ườ ễ ễ ế ẫ ẩ ậ ẩ ấ ẩ khu n đ ng hô h p, nhi m khu n sau khi ph u thu t, nhi m khu n huy t và

ộ ố ễ ả ẩ ồ m t s  nhi m khu n khác (bao g m tiêu ch y do Clostridium difficile). S. aureus

ế ả ườ ễ ẩ ợ kháng đa kháng sinh cũng chi m kho ng 5% các tr ệ   ng h p nhi m khu n b nh

ệ ạ ạ ệ ễ vi n t i liên minh châu Âu [ ỹ 24]. T i M  năm 2002, t ỷ ệ  l ệ   ẩ  nhi m khu n b nh vi n

8

ươ ươ ị ắ ệ ệ ả ớ ả vào kho ng 4,5% t ng đ ễ   ng v i kho ng 1,7 tri u b nh nhân b  m c nhi m

ẩ ẩ ườ ế ế ệ ế ấ ễ khu n. Nhi m khu n đ ng ti t ni u chi m t ỷ ệ  l cao nh t (36%) ti p theo là

ễ ế ễ ế ẩ ổ ổ nhi m khu n v t m  (20%), nhi m trùng huy t và viêm ph i (11%) [ 37].

ệ ở ố ệ ễ ẩ ướ phân b  nhi m khu n b nh vi n các n ậ   c có thu nh p

ỷ ệ Hình 1.2. T  l ồ

cao *(ngu n WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health Care­ Associated Infection Worldwide) [77]

ỷ ệ ệ ở ễ ệ ậ ố T  l ẩ  nhi m khu n b nh vi n các qu c gia có thu nh p trung bình và

ấ ộ ừ ế th p dao đ ng t 5,7% đ n 19,9% và t ỷ ệ  l ệ   ả  tính chung là kho ng 10,1/100 b nh

ế ế ễ ẩ ổ nhân   (Hình   1.3)   [77].   Trong   đó   nhi m   khu n   v t   m   chi m   t ỷ ệ   l ấ     cao   nh t

ẩ ế ệ ế ễ ẩ ườ ễ (29,1%), nhi m khu n ti t ni u (23,9%), nhi m khu n huy t (19,1%), đ ng hô

ẩ ễ ấ h p (14,8%) và các nhi m khu n khác là 13,1% [ 77].

9

ỷ ệ ệ ở ố ệ ễ ẩ ướ Hình 1.3. T  l phân b  nhi m khu n b nh vi n các n

ấ ồ *(ngu n WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic ậ   c có thu nh p th p và trung bình

Health Care­Associated Infection Worldwide) [77]

ự ủ ệ ề ễ ệ ấ ộ ẩ Có r t nhi u tác nhân gây nhi m khu n b nh vi n và s  tác đ ng c a các

ệ ệ ệ ấ ữ tác nhân này cũng r t khác nhau gi a các nhóm b nh nhân, các b nh vi n, khoa

ữ ư ề ố ị ồ đi u tr  và gi a các qu c gia bao g m: vi rút nh  viêm gan B, C (lây qua đ ườ   ng

ậ ộ ề ạ ậ ạ ẫ   tiêm truy n, ch y th n nhân t o và ph u thu t n i soi). Vi rút rota và các vi rút

ề ộ ườ ệ ộ ố ạ ườ đ ng ru t (lây truy n qua đ ng phân­mi ng) [ 8, 77]. M t s  lo i ký sinh trùng

ề ấ ạ Candida   albicans,   Aspergillus   spp., nh  ư Giardia   lamblia  và   nhi u   lo i   n m

ơ ộ ễ Cryptococcus neoformans  và  Cryptosporidium  gây nhi m trùng c  h i cho các

ề ệ ị ị ả   ệ b nh nhân sau khi đi u tr  kháng sinh dài ngày và trên các b nh nhân b  suy gi m

ễ ễ ệ ệ ể ị ề mi n d ch và có th  lây truy n d  dàng trong b nh vi n [ ẩ   ệ 76]. Hi n nay vi khu n

ệ ệ ễ ẩ ầ ộ ọ là m t trong căn nguyên quan tr ng hàng đ u gây nhi m khu n b nh vi n bao

ư ệ ạ ơ ồ g m nh ệ   ư C. perfringen  là nguyên nhân gây b nh ho i th  sinh h i trong b nh

ẩ ươ ể ố vi n [ệ 76]. Vi khu n Gram d ng đi n hình là S. aureus (s ng ký sinh trên da và

ư ễ ề ệ ệ ẩ ạ ổ   mũi) là nguyên nhân gây nhi u lo i nhi m khu n trong b nh vi n nh  viêm ph i,

ễ ặ ẩ ệ ừ ươ x ng, tim và nhi m khu n huy t [ ế 76]. Đ c bi t trong 10 năm v a qua các vi

ẩ khu n   Gram   âm   nh ư Escherichia   coli  (E.   coli),  Klebsiella   pneumoniae  (K.

10

pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và Acinetobacter baumanii

ễ ẩ ặ ọ ệ   (A. baumannii) là nguyên nhân quan tr ng gây nhi m khu n n ng trong các b nh

ư ệ ế ễ ế ễ ẩ ặ ẩ ổ ổ ệ vi n nh  nhi m khu n v t m , viêm ph i, nhi m khu n huy t, đ c bi t khi các

ẩ ạ ế ệ ớ ắ ề vi khu n này đã kháng l i các nhóm kháng sinh th  th  m i đ t ti n đ ượ ử  c s

ể ề ư ễ ệ ẩ ị ệ ụ d ng đ  đi u tr  nhi m khu n b nh vi n nh  cephalosporin và carbapenem là

ệ ạ ấ ộ kháng sinh m nh nh t hi n nay gia tăng m t cách nhanh chóng trên toàn th  gi ế ớ   i.

ạ ự ự ế ả ề ề ệ ị ạ ệ Đi u này đe do  th c s  đ n hi u qu  đi u tr  cho b nh nhân t ệ   ệ i các b nh vi n

trên toàn th  gi ế ớ 39, 54, 60, 79]. i [

ủ

1.2. Kháng sinh và s  đ  kháng kháng sinh c a vi khu n

ậ ứ ệ ở ế ỷ ượ ự ề c phát hi n ẩ ọ    th  k  20 và l p t c đóng vai trò quan tr ng Kháng sinh đ

ệ ả ệ ế ệ ễ ệ ề ố ớ ệ   trong vi c kh ng ch  các b nh nhi m trùng. Cùng v i vi c c i thi n đi u ki n

ở ưỡ ươ ở ộ ủ ệ v  sinh, nhà , dinh d ng và ch ầ   ng trình tiêm ch ng m  r ng đã góp ph n

ả ọ ỷ ệ ử ọ ủ ủ ệ ễ ổ quan tr ng làm gi m t t l vong c a các b nh nhi m trùng và tu i th  c a con

ườ ượ ế ệ ế ề ng i đã đ c nâng cao. Cho đ n nay nhi u th  h  kháng sinh khác nhau đã

ế ạ ứ ứ ề ờ ị ượ đ ị   c nghiên c u và ch  t o thành công đáp  ng k p th i cho công tác đi u tr .

ự ệ ẩ Tuy nhiên hi n nay do s  gia tăng t ỷ ệ  l ệ    các vi khu n kháng kháng sinh trong b nh

ộ ấ ế ớ ầ ệ ầ ộ ồ ọ ề vi n và c ng đ ng là m t v n đ  quan tr ng hàng đ u trên th  gi i c n đ ượ   c

ứ ả ệ ố ộ nghiên c u và tìm ra các gi ả i pháp phòng ch ng m t cách hi u qu .

ị ử

1.2.1. L ch s  phát tri n kháng sinh

ườ ầ ể Năm 1929 Alexander Fleming là ng ứ i đ u tiên nghiên c u và phát minh ra

ứ ạ ầ ố ả lo i thu c kháng sinh đ u tiên có tên là Penicillin, trong nghiên c u tác gi quan

ấ ở ễ ấ ạ ị sát th y trên các đĩa th ch b  nhi m n m penicillin ( mold Penicillium notatum)

ể ủ ụ ầ ở ứ ả ạ ấ ế ự có kh  năng  c ch  s  phát tri n c a t c u, ệ    trên các đĩa th ch này xu t hi n

ấ ẩ ộ ụ ầ ả m t vòng vô khu n xung quanh khóm n m do t ọ    c u không có kh  năng m c

ấ ả ế ử ề ệ xung quanh khóm n m. Sau đó tác gi ấ ằ    ti n hành nhi u th  nghi m và th y r ng

ế ự ứ ề ể ả ấ ấ ị các huy n d ch nuôi c y n m này có kh  năng  c ch  s  phát tri n c a t ủ ụ ầ    c u

ấ ớ ề ấ ả ị ầ ấ ngay c  khi pha loãng huy n d ch n m nuôi c y t ạ i 800 l n, ho t ch t này đ ượ   c

11

ả ế ặ đ t tên là penicillin [ 62]. Tuy nhiên ph i đ n năm 1939, Ernst Chain và Howard

ế ạ ấ ượ ử ụ ể ề ớ Florey m i tách chi t thành công ho t ch t penicillin và đ c s  d ng đ  đi u tr ị

ế ớ ầ ứ ễ ế ệ ẩ các b nh nhi m khu n trong chi n tranh th  gi i l n th  II. Năm 1946, penicillin

ượ ử ụ ớ ọ ắ ầ b t đ u đ ữ   c s  d ng trong lâm sàng và có đóng góp to l n cho y h c. Nh ng

ề ệ ạ ạ ộ ộ ọ ọ ạ   phát minh này đã t o ra m t cu c cách m ng khoa h c trong n n y h c hi n đ i

ứ ề ề ể ề ấ ợ ồ ố   và làm ti n đ  nghiên c u và phát tri n nhi u h p ch t kháng sinh có ngu n g c

ừ t thiên nhiên [ 62].

ườ ứ ố ổ ợ ỹ Bác s  ng i Đ c Gerhard Domagk đã công b  phát minh t ng h p đ ượ   c

ế ệ ầ ủ ạ ấ ớ ho t ch t kháng sinh m i prontosil. Đây là th  h  đ u tiên c a các kháng sinh

ộ ượ ử ụ ể ề ị thu c   dòng  sulfonamides   đ ệ   c   s   d ng   trong   lâm  sàng  đ   đi u  tr   các   b nh

ễ ườ ế ộ ố ệ ệ ễ ấ ớ nhi m trùng đ ng ti t ni u hô h p và m t s  b nh nhi m trùng khác. V i phát

ượ ả ưở minh này Gerhard Domagk đ ậ c nh n gi i th ng Nobel năm 1939 [ 62].

ế ỷ ủ ế ậ ỷ ượ ờ ỳ Th p k  50 đ n 70 c a th  k  20  đ ủ   c coi là th i k  hoàng kim c a

ề ớ ượ ớ ệ ồ ạ kháng sinh, nhi u lo i kháng sinh m i đã đ c gi i thi u bao g m: streptomycin,

ượ ử ụ ề ệ ễ ị chloramphenicol và tetracycline đ c s  d ng đi u tr  các b nh nhi m trùng do vi

ư ẩ ạ ố khu n. Các lo i thu c khác nh  para aminosalisylic acid và isoniazid cũng đ ượ   c

ể ề ử ụ ị ệ ứ ả ấ ộ nghiên c u, s n xu t thành công và s  d ng r ng rãi đ  đi u tr  b nh lao [ 19,

ể ủ ọ ỹ ớ ự ế ề ậ 62]. Cho đ n nay v i s  phát tri n c a khoa h c k  thu t, nhi u nhóm và các th ế

ệ h   kháng   sinh   khác   nhau   nh ư cephalosporin,   fluoroquinolone,   macrolide   và

ượ ứ ả ấ ầ ớ carbapenem đã  đ c nghiên c u và s n xu t thành công, góp ph n to l n cho

ề ệ ễ ị công tác phòng và đi u tr  các b nh nhi m trùng.

ẩ

ẩ

1.2.2. S  đ  kháng kháng sinh c a vi khu n ủ 1.2.2.1. S  phát tri n đ c tính kháng kháng sinh c a vi khu n ể

ặ ầ ớ ự ẩ ủ ở ữ ự ề ự Trong t ề  nhiên ph n l n các vi khu n đ u s  h u riêng các gen kháng

ề ượ ộ ố ủ ấ kháng sinh. Đi u này đ c quan sát th y trên m t s  ch ng Staphylococcus đã đề

ớ ượ ư ử ụ ướ kháng v i penicillin ngay sau khi đ ự   c đ a vào s  d ng năm 1946. D i áp l c

ọ ọ ự ự ấ ẩ ả ồ ch n l c t nhiên và s  đ u tranh sinh t n đã giúp các loài vi khu n có kh  năng

12

ạ ụ ủ ủ ố ch ng l ẩ   ậ ự ề i tác d ng c a kháng sinh, do v y s  đ  kháng kháng sinh c a vi khu n

ườ ệ ấ ấ ượ ư ử ụ th ng xu t hi n r t nhanh ngay sau khi kháng sinh đ c đ a vào s  d ng, ví d ụ

ượ ử ụ ư ế ẩ streptomycin đ c đ a vào s  d ng năm 1943 đ n năm 1959 vi khu n đã l ạ   i

ả ươ ự ủ kháng kháng sinh này (B ng 1.2). T ng t các ch ng Shigella dysenteriae phân

ạ ụ ị ả ậ ậ l p  t i  v   d ch  l ỵ ở ồ     Nh t  B n  năm  1953  đã   kháng  đa   kháng  sinh  bao  g m:

ệ ế ầ chloramphenicol, tetracyclin, streptomycin và sulfonamide. Hi n nay h u h t các

ẩ ạ ề ặ ạ ộ ệ vi khu n gây b nh đã kháng l i m t ho c nhi u lo i kháng sinh [ 71].

ủ ự ề ể ả B ng 1.2. S  phát tri n đ  kháng kháng sinh c a vi khu n [ ẩ 71]

Năm phát hi nệ ử ụ Kháng sinh Năm s  d ng ề đ  kháng kháng sinh

1930 1940 Sulfonamid

1943 1946 Penicillin

1943 1959 Streptomycin

1947 1959 Chloramphenicol

1948 1953 Tetracyclin

1952 1988 Erythromycin

1956 1988 Vancomycin

1960 1961 Methicillin

1961 1973 Ampicillin

1960 1960 Cephalosporin

ủ ệ ẩ ả ầ ờ Trong th i gian g n đây, kho ng 70% các ch ng vi khu n gây b nh trong

ệ ạ ấ ườ ề ệ b nh vi n đã kháng l ạ i ít nh t 1 lo i kháng sinh th ị ặ   ng dùng trong đi u tr , đ c

ệ ộ ố ẩ bi t m t s  vi khu n nh ư E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa và A. baumannii

ạ ấ ả ả ạ ạ đã kháng l ấ   ồ t c  các lo i kháng sinh bao g m c  các kháng sinh m nh nh t i t

13

ư ệ ạ ố ộ ứ   hi n nay nh  cephalosporin và carbapenem. Đây là m t m i lo ng i và thách th c

ố ớ ề ệ ọ ớ l n đ i v i n n y h c hi n đ i [ ạ 9, 39, 50, 79].

1.2.2.2. Phân lo i đ  kháng

ạ ề ủ ể ủ ế ự ứ ề ẩ ư   V  nguyên lý c a kháng sinh là  c ch  s  phát tri n c a vi khu n, nh ng

ườ ở ồ ộ ườ ẩ ẫ ế n u trong môi tr ng kháng sinh n ng đ  th ng dùng mà vi khu n v n phát

ượ ọ ề ượ ạ ề ả ể tri n đ ề c g i là đ  kháng [ 4]. Đ  kháng đ c chia làm hai lo i đ  kháng gi và

ậ ề đ  kháng th t.

ề ệ ượ ư ề ể ệ ả ả   là hi n t ấ   ng có bi u hi n  đ  kháng nh ng b n ch t Đ  kháng gi :

ụ ề ẩ ằ ả ổ ặ ằ không ph i do di truy n. Ví d  khi vi khu n n m trong áp xe ho c n m trong

ổ ạ ử ứ ấ ọ ứ các t ch c ho i t bao b c, kháng sinh không th m đ ượ ớ ổ c t i viêm ch a vi

ẩ ượ ẩ ở ạ ụ ế khu n nên không phát huy đ c h t tác d ng. Khi vi khu n tr ng thái ngh ỉ

ủ ụ ẽ ể ố ị (không nhân lên, không chuy n hóa) thì s  không ch u tác d ng c a thu c kháng

ứ ế ổ ợ ở ộ ố ệ ị sinh  c ch  quá trình t ng h p vách. Thêm vào đó, m t s  b nh nhân b  suy

ệ ố ị ạ ủ ứ ự ễ ế ả ị gi m h  th ng mi n d ch hay ch c năng c a th c bào b  h n ch , khi đó c  th ơ ể

ạ ừ ủ ỏ ơ ể ị ứ ữ ế ẩ ả không đ  kh  năng lo i tr nh ng vi khu n đã b   c ch  ra kh i c  th , vì th ế

ẩ ẽ ụ ồ ở ạ ể ố khi không còn thu c kháng sinh vi khu n s  ph c h i và phát tri n tr  l i [4].

ồ ề ề ậ ự ượ Đ  kháng th t bao g m đ  kháng t ề  nhiên và đ  kháng thu đ c

ề ự ộ ố ấ ẩ   ề ủ Là do c u trúc di truy n c a m t s  loài vi khu n, + Đ  kháng t nhiên:

ụ ộ ố ể ậ ặ ẩ ệ ố ví d  m t s  loài vi khu n không có h  th ng v n chuy n kháng sinh ho c không

ẩ ạ ộ ộ ủ có đích tác đ ng c a kháng sinh nh ư Mycoplasma thu c lo i vi khu n không có

ủ ẽ ộ ợ ổ ị vách s  không ch u tác đ ng c a kháng sinh t ng h p vách, nh ư (cid:0) ­lactam. m tỞ ộ

ế ẩ ượ ộ ớ ọ ở ỏ ẩ ố s  các vi khu n Gram âm, t bào vi khu n đ c bao b c b i m t l p v  bên

ẽ ậ ế ngoài s  ngăn không cho kháng sinh xâm nh p vào bên trong t bào [4].

ề ế ấ ơ ượ ẩ ề ượ Có r t nhi u c  ch  đã đ ể   c vi khu n phát tri n + Đ  kháng thu đ c:

ạ ề ượ ế ự ể đ  kháng l i kháng sinh. Các đ  kháng thu đ ổ   c này liên quan đ n s  thay đ i

ể ủ ễ ặ ẩ ắ ượ ề nhi m s c th  c a vi khu n đó ho c do đ c truy n các gen kháng kháng sinh

14

ẩ ằ n m trên các plasmid và class I intergron cho vi khu n cùng và khác loài thông qua

ứ ế ế ợ ạ hình th c bi n n p và ti p h p [4].

ủ ẩ

1.2.3. C  ch  kháng kháng sinh c a vi khu n ơ

ơ ế ấ ề ế ủ ạ Có r t  nhi u c  ch  tham  gia  vào  tình  tr ng kháng kháng  sinh  c a  vi

ữ ế ể ạ ẩ ơ ộ ổ khu n. Nh ng c  ch  này có th  thay đ i đích tác đ ng, t o ra các enzym, ngăn

ắ ả ế ổ ườ ẩ ể ạ ả c n kh  năng g n vào t bào vi khu n và làm thay đ i đ ng chuy n hóa (t o ra

Bơm thoát dòng

Enzym phá hủy kháng sinh

Kháng sinh

Kháng sinh

Gen đề kháng kháng sinh

Kháng sinh

Enzym biến đổi kháng sinh

các isoenzym).

ơ ế ủ ẩ Hình 1.4. C  ch  kháng kháng sinh c a các vi khu n Gram âm [ 22]

ộ

1.2.3.1. Thay đ i đích tác đ ng ổ

ủ ẩ ổ ộ Vi khu n thay đ i đích tác đ ng c a kháng sinh do đó kháng sinh không

ể ộ ị ạ P. aeruginosa còn v  trí đ  tác đ ng, ví d : ụ A. baumannii kháng l i imipenem và

ổ ị ủ ắ kháng ticarcilline và imipenem do chúng thay đ i v  trí g n vào protein c a các

15

ứ ủ ế ơ ộ kháng sinh [55]. C  ch  tác đ ng c a các kháng sinh nhóm quinolone là  c ch ế

ạ ộ ủ ạ ợ ổ ho t đ ng c a đo n gen mã hóa quá trình t ng h p enzym GyrA(DNA gyrase

ủ ế ụ ẩ subunit A) và ParC (topoisomerase IV) c a t bào vi khu n. Ví d  tính kháng

ủ ể ế ạ ả ộ quinolone c a ủ S. typhi x y ra do đ t bi n đi m c a các đo n gen mã hóa quá trình

ể ủ ễ ắ ợ ổ t ng h p enzym GyrA và ParC trên nhi m s c th  c a vi khu n [ ẩ 15, 70].

ạ

1.2.3.2. T o ra các enzym

ượ ạ ủ ấ ế ổ ử ủ Enzym đ ặ c t o ra làm bi n đ i ho c phá h y c u trúc phân t c a kháng

ụ ớ ủ ả ượ sinh.Ví d  v i các enzym beta­lactamase có kh  năng phá h y penicillin đ c báo

ướ ượ ư ử ụ ầ cáo tr c khi đ ạ   ữ c đ a vào s  d ng vào đ u nh ng năm 1940.Sau đó hàng lo t

ủ ế ả ặ ứ các enzym beta­lactamase có kh  năng  c ch  ho c phân h y các kháng sinh

ư ạ ượ ệ ệ ị m nh nh  cephalosporin và carbapenem đ c phát hi n. Hi n nay đã xác đ nh

ủ ề ẩ ạ ơ ơ ượ đ c h n 890 lo i enzym kháng kháng sinh c a vi khu n, nhi u h n s  l ố ượ   ng

ạ ượ ả ầ ớ ấ các lo i kháng sinh đã đ c s n xu t và ph n l n các gen mã hóa các enzym này

ể ể ề ầ ẩ ễ ằ n m trên các plasmid có th  truy n d  dàng trong qu n th  vi khu n cùng và

khác loài [17, 54].

1.2.3.3. Gi m tính th m c a màng nguyên sinh ch t ấ ủ ấ ộ ấ

ả ả ủ ứ ế ẩ Làm gi m m c đ  th m c a kháng sinh qua thành t bào vi khu n trong

ườ ấ ệ ố ể ậ ặ ợ tr ng h p kháng tetracycline ho c làm m t h  th ng v n chuy n qua màng

ườ ợ ệ trong tr ng h p kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid [ ậ   54]. Vi c thâm nh p

ượ ự ệ ậ ủ c a các kháng sinh nhóm beta­lactam đ ể   c th c hi n qua các kênh v n chuy n

ế ự ế ể ấ ạ ậ ẩ ổ (porin), vi khu n bi n đ i làm m t các kênh v n chuy n và làm h n ch  s  tác

ủ ế ơ ủ ẩ ơ ộ đ ng c a nhóm kháng sinh này [ 54]. C  ch  b m đ y (efflux pump) c a các

ủ ườ kháng sinh nhóm quinolon c a vi khu n ẩ E. coli và P. aeruginosa, th ng liên quan

ệ ố ể ậ ế ế đ n h  th ng v n chuy n ion qua màng t bào [ 54].

nguy c  gây kháng kháng sinh

ộ ồ

1.2.4. Các y u t 1.2.4.1. L m d ng s  d ng kháng sinh trong c ng đ ng

ế ố ụ ạ Ở ầ ế ơ ử ụ ố ể ể  h u h t các qu c gia đang phát tri n kháng sinh có th  mua mà không

ẵ ơ ố ở ơ ừ ắ ệ ệ ạ ầ c n đ n thu c, các lo i kháng sinh s n có kh p n i t ệ    các b nh vi n, hi u

ử ậ ố ườ ứ ở ự ệ thu c, c a hi u, th m chí ng i bán hàng rong. Nghiên c u khu v c nông thôn

16

ố ượ ấ ỉ ượ ủ c a Bangladesh cho th y ch  có 8% s  l ng kháng sinh đ c bán hàng tháng t ạ   i

ố ủ ệ ố ơ ỹ các hi u thu c là mua theo đ n thu c c a bác s .

ề ử ụ ứ ủ ế ế ườ ư Thi u ki n th c v  s  d ng kháng sinh c a ng i dân nh  quên không

ể ạ ấ ố ơ ừ ả ặ ố ố u ng thu c, d ng kháng sinh khi th  tr ng c m th y t t h n ho c khi không có

ộ ợ ị ầ ủ ướ ề ả ả ị ệ kh  năng chi tr  cho m t đ t đi u tr  đ y đ  tr ẩ c khi vi khu n b  tiêu di t hoàn

ề ườ ữ ể ằ ượ toàn [7]. Nhi u ng i dân tin r ng kháng sinh có th  ch a đ ệ c các b nh nh ư

ứ ệ ể ệ ề ầ ố ườ nh c đ u, b nh cúm hay đ  phòng ch ng các b nh lây truy n qua đ ng tình

ụ ạ ơ ố ụ d c và kháng sinh tiêm có tác d ng m nh h n thu c viên [ 6, 7].

ố ượ ủ ạ Ngoài ra, các nhân viên bán thu c do không đ ậ   ầ c đào t o đ y đ  và c p

ứ ậ ườ ạ ườ ư ấ ế nh t ki n th c th ề ng xuyên v  kháng sinh l i th ng t v n cho khách hàng

ế ậ ố khi mua thu c kháng sinh, th m chí còn khuy n khích mua kháng sinh khi h ọ

ị ố không b   m [ 23, 33, 35].

ệ ệ

1.2.4.2. S  d ng kháng sinh trong b nh vi n

ệ ươ ứ ử ụ ượ ử ụ Hi n nay ph ng th c s  d ng kháng sinh đ ồ ề   c chia làm 3 phác đ  đi u

ể ễ ẩ ố ị ườ ượ ử ụ tr : (1) đ  phòng ch ng nhi m khu n: kháng sinh th ng đ c s  d ng tr ướ   c,

ử ụ ệ ậ ặ ẫ trong ho c sau khi ph u thu t; (2) theo kinh nghi m: s  d ng kháng sinh tr ướ   c

ế ễ ẩ ươ ọ ọ ử ụ ứ khi bi t căn nguyên nhi m khu n; và (3) ph ng th c ch n l c: s  d ng kháng

ế ứ ễ ế ẩ ấ sinh khi bi t căn nguyên gây nhi m khu n. Các nghiên c u cho th y n u các

ệ ố ự ệ ử ụ ủ ạ ệ b nh vi n th c hi n t t công tác giám sát tình tr ng s  d ng kháng sinh c a phác

ọ ọ ự ẽ ẩ ả ạ ồ đ  1 và 2 s  làm gi m áp l c ch n l c cho vi khu n kháng l i kháng sinh trong

ệ ệ ệ ệ ệ ị ề các b nh vi n. Ngoài ra, b nh nhân đi u tr  dài ngày trong b nh vi n có s c đ ứ ề

ế ườ ử ụ ễ ị ễ ẩ kháng y u, th ớ   ng s  d ng kháng sinh kéo dài và d  b  nhi m khu n chéo v i

ủ ệ ệ ẩ các ch ng vi khu n kháng đa kháng sinh trong các b nh vi n.

ế ố ễ ệ ẩ ế ọ ệ Nhi m khu n b nh vi n là y u t quan tr ng liên quan đ n tính kháng

ế ớ ủ ẩ ệ ễ ẩ ố kháng sinh c a vi khu n trên th  gi ệ   i. Vi c phòng ch ng nhi m khu n b nh

ệ ề ặ ặ ấ ố ệ ố vi n g p r t nhi u khó khăn và t n kém đ c bi t là các qu c gia đang phát

ụ ạ ể ệ ơ ở ạ ầ ầ ớ ệ tri n.Ví d  t i Vi ệ t Nam, ph n l n các b nh vi n có c  s  h  t ng cũ và tình

ạ ả ấ ử ụ ườ ượ ữ ơ ườ tr ng quá t i.Công su t s  d ng gi ng v t quá 100%. H n n a ng i nhà

17

ể ệ ườ ệ ế ẫ ạ ả ệ b nh nhân ở ạ  l i vi n đ  chăm sóc ng i b nh d n đ n tình tr ng quá t i càng

ọ ả ệ ự ệ ị nghiêm tr ng [ ố   ủ 30]. Ngay c  vi c không tuân th  các quy đ nh th c hi n ch ng

ư ử ệ ễ ệ ả ẩ ướ ơ nhi m khu n trong b nh vi n, đ n gi n nh  r a tay và thay găng tr c và sau

ủ ệ ế khi thăm khám cho b nh nhân c a các nhân viên y t ủ ế   , đây là nguyên nhân ch  y u

ẩ ạ ầ ế ớ ệ ế ễ ệ ề ệ ạ gây nhi m khu n t i h u h t các b nh vi n trên th  gi ậ   i và t o đi u ki n thu n

ự ủ ủ ẩ ỉ ợ l ệ   i cho s  lây lan c a các ch ng vi khu n kháng kháng sinh không ch  trong b nh

ệ ơ ồ ộ ệ ấ vi n mà còn có nguy c  lây lan ra ngoài c ng đ ng [ ả   ả 61]. Vi c qu n lý ch t th i

ộ ố ứ ư ề ệ ấ ượ ế ở ệ b nh vi n cũng là v n đ  đáng l u ý, m t s  nghiên c u đ c ti n hành các

ệ ạ ệ ấ ướ ả ủ ệ ệ b nh vi n t i Vi t nam cho th y: n ử   ệ c th i c a b nh vi n không qua x  lý

ả ự ế ế ạ ố ộ ồ ướ ượ đ c th i tr c ti p ra c ng sinh ho t, đ ng ru ng và sông ngòi. Thi u n c cho

ạ ượ ệ ả ở ầ ồ ướ công tác v  sinh và rác th i sinh ho t đ ả c th i ra g n ngu n n ề c, đi u này

ệ ẩ ơ ẽ s  làm tăng nguy c  lây lan các tác nhân gây b nh trong đó có các vi khu n kháng

ồ ộ kháng sinh ra ngoài c ng đ ng [ 30].

1.2.4.3. S  d ng kháng sinh trong chăn nuôi

ử ụ ệ ử ụ ạ ộ Vi c s  d ng kháng sinh trong chăn nuôi tác đ ng vào tình tr ng kháng

ạ ắ ủ ả ẩ ỹ ượ kháng sinh c a vi khu n. T i B c M  và châu Âu, kho ng 50% l ng kháng sinh

ượ ử ụ ứ ầ ấ ả s n xu t ra đ c s  d ng trong th c ăn cho gia súc và gia c m. Ph n l n l ầ ớ ượ   ng

ượ ử ụ ụ ợ ứ ư ể ấ ạ kháng sinh này đ c s  d ng nh  là ho t ch t ph  tr  trong th c ăn đ  phòng

ỏ ủ ứ ẽ ầ ạ ấ ấ ọ ệ b nh và tăng tr ng b t ch p tình tr ng s c kh e c a gia súc và gia c m s  làm

ủ ẩ ạ tăng tình tr ng kháng kháng sinh c a các vi khu n nh ư Salmonella, E. coli…và

ự ẽ ệ ẩ ườ ạ ạ thông qua th c ph m s  gây b nh trên ng i. T i Đan M ch, năm 1994 trong khi

ỉ ượ ử ụ ườ ớ ch  có 24kg vancomycin đ c s  d ng trên ng i thì có t i 24.000kg apoparcin

ệ ượ ủ ượ ử ụ ượ (bi c c a vancomycin) đ t d c s  d ng cho chăn nuôi. Vancomycin đ c cho

ủ ạ là nguyên nhân t o ra các ch ng Enterococcus faecium kháng vancomycin và các

ủ ẩ ượ ườ ả ẩ ị ị ch ng vi khu n này đ ệ c phát hi n trên ng ả i do ăn ph i các s n ph m th t b  ô

ử ụ ị ấ ễ ạ ứ ạ nhi m. Khi apoparcin b  c m s  d ng t i Đan M ch năm 1995, Đ c năm 1996 và

toàn   liên   minh   châu   Âu   năm   1997   thì   t ỷ ệ Enterococcus   faecium  kháng l

ậ ườ ệ ề ể ả ấ ố vancomycin phân l p trên ng i gi m rõ r t, đi u này cho th y có th  kh ng ch ế

18

ệ ử ụ ủ ẩ ượ ự đ ố c s  gia tăng c a vi khu n kháng thu c thông qua vi c s  d ng kháng sinh

[12, 63, 73, 74].

1.2.4.4. Do bác sỹ

ọ ọ ử ụ ẽ ạ ự ẩ Khi s  d ng kháng sinh s  t o ra áp l c ch n l c cho vi khu n kháng

ử ụ ố ợ ườ ẽ thu c. S  d ng kháng sinh không h p lý và th ng xuyên s  làm tăng nguy c ơ

ệ ử ụ ố ớ ủ ẩ ầ ố kháng kháng sinh c a vi khu n. Đ i v i th y thu c vi c s  d ng kháng sinh theo

ầ ớ ự ề ế ệ ả kinh nghi m, li u cao và kéo dài và ph n l n không d a vào các k t qu  xét

ổ ế ở ệ ả ầ ả ố ố ị nghi m x y ra ph  bi n ể  các qu c gia đang phát tri n. Th y thu c ph i ch u áp

ầ ủ ệ ả ơ ố ị ỉ ự l c khi kê đ n thu c theo yêu c u c a b nh nhân ngay c  khi không có ch  đ nh

ị ằ ề Ở ộ ố ề ố ườ ằ đi u tr  b ng kháng sinh. m t s  qu c gia, nhi u ng ử ụ   i tin r ng s  d ng

ườ ụ ố ơ ớ ườ ề ố kháng sinh theo đ ng tiêm có tác d ng t t h n so v i đ ng u ng, đi u này đã

ệ ử ụ ổ ộ ế ạ ạ ằ   ẫ d n đ n tình tr ng gia tăng vi c s  d ng các lo i kháng sinh ph  r ng b ng

ị ằ ỉ ầ ề ườ ố ớ ườ đ ng tiêm trong khi ch  c n đi u tr  b ng đ ng u ng v i các kháng sinh thông

ườ th ng [ 14, 34, 49, 52].

1.2.4.5. Ch t l

0C s  gi m ho t tính kháng sinh, kháng sinh

ệ ộ ẽ ả ạ ấ ượ ả ả Khi b o qu n nhi ng kháng sinh kém t đ  >25

ạ ử ụ ượ ữ ể ấ quá h n s  d ng, hàm l ng th p không nh ng không th  tiêu di ệ ượ t đ c hoàn

ệ ề ệ ẩ ẩ ạ ạ toàn vi khu n gây b nh mà còn t o đi u ki n cho vi khu n kháng l i kháng sinh

ộ ố ượ ạ ướ [26, 51, 65]. Ngoài ra m t s  kháng sinh đ c bán t i các n ể   c đang phát tri n

ứ ủ ượ ủ ế ư ầ không ch a đ  hàm l ố ng nh  đã ghi trên nhãn thu c, thành ph n ch  y u trong

ạ ố ả ườ ứ ề ấ ộ ỳ các lo i thu c gi này th ả   ng là b t m . Nhi u nghiên c u cho th y có kho ng

ấ ạ ổ ượ ả ạ ơ ố 65% trong t ng s  751 ho t ch t đã đ c làm gi ố i h n 28 qu c gia trên th t ế

gi ớ ượ i đ c ghi nh n [ ậ 7, 41, 45].

ự

1.2.4.6. Gia tăng s  đi l

i qu c t

ạ ủ ố ế ẩ ố ừ ố Làm lây lan các ch ng vi khu n kháng thu c t ố    1 qu c gia sang các qu c

ế ớ ườ ụ ẩ gia khác trên th  gi i qua đ ng hàng không. Ví d : vi khu n kháng carbapenem

ạ ố ừ Ấ ồ mang gen NDM­1 t i Anh có ngu n g c t n Đ  [ ộ 39].

ệ ố

1.2.4.7. H  th ng giám sát kháng sinh

19

ự ể ạ ố ượ ệ ố T i các qu c gia phát tri n đã xây d ng đ c h  th ng giám sát kháng

ư ỹ ệ ố ứ ẩ sinh nh  M  và liên minh châu Âu chu n th c, qua h  th ng này các thông tin v ề

ứ ướ ệ ượ ườ ớ ủ ố ợ ộ m c đ , xu h ng và phát hi n đ c các tr ng h p kháng thu c m i c a vi

ẩ ẽ ượ ử ụ ể ẽ khu n s  đ ầ   c s  d ng đ  phân tích và đánh giá…qua đó s  giúp cho các th y

ặ ự ư ể ả ố ợ thu c và các nhà qu n lý đ a ra các chính sách phù h p đ  ngăn ch n s  gia tăng

ế ạ ệ ầ ẩ ố ủ c a vi khu n kháng kháng sinh. Tuy nhiên, hi n nay h u h t t i các qu c gia

ố ệ ủ ể ề ẩ ủ ế   đang phát tri n, các s  li u v  tình hình kháng kháng sinh c a vi khu n ch  y u

ừ ả ừ ệ ế ệ ạ ộ ự d a vào các báo cáo t các b nh vi n, và các k t qu  t các ho t đ ng nghiên

ố ệ ể ả ượ ủ ự ầ ứ c u. Các s  li u này không th  ph n ánh đ ạ c đ y đ  th c tr ng kháng kháng

ể ử ụ ư ủ ể ố ộ ớ sinh c a m t qu c gia và cũng th  s  d ng đ  so sánh v i nhau do ch a có s ự

ấ ừ ệ ự ỡ ẫ ố ươ ệ th ng nh t t ọ  vi c l a ch n c  m u, ph ệ ng pháp xét nghi m phát hi n vi

ẩ ở ệ ệ ườ ụ ế ị khu n kháng kháng sinh. Ngoài ra các b nh vi n th ng b  thi u h t các trang

ế ị ự ấ ườ ượ ầ thi t b , nhân l c hóa ch t và th ng không đ c yêu c u đánh giá ch t l ấ ượ   ng

ữ ệ ư ộ ứ ể ề ể ạ ằ b ng các hình th c nh  n i ki m và ngo i ki m, do đó các d  li u v  kháng

ố ệ ể ấ ử ụ   kháng sinh cũng không th  xem là chính xác và các s  li u này r t khó s  d ng

ư ữ ữ ệ ệ ộ ị ồ ể đ  so sánh gi a các b nh vi n, c ng đ ng cũng nh  gi a các vùng đ a lý khác

nhau [16, 73].

1.3. Kháng sinh nhóm carbapenem ầ

ộ ượ Thienamycin là  kháng sinh  đ u tiên thu c  nhóm carbapenem  đ c  phát

ệ ố hi n và tách chi ế ừ t t vi khu n ấ .  ẩ Streptomyces cattleya (S. cattleya) s ng trong đ t

ủ ế ứ ế ạ ấ ả ổ ợ Ho t ch t này có kh  năng  c ch  quá trình t ng h p peptidoglycan c a t bào vi

ự ẩ ộ ế khu n. Năm 1979 Kahan và c ng s  đã tách chi t thành công thienamycin có đ ộ

ế ổ tinh khi t cao >90%. Năm 2003, gen mã hóa quá trình t ng h p ợ thienamycin c aủ

ượ ả ự ổ ể ợ vi khu n ẩ  S. cattleya đ ệ c phát  hi n và gi i trình t , t ng h p và phát tri n thành

ộ ộ các kháng sinh thu c nhóm carbapenem .  Kháng sinh thu c nhóm carbapenem có

ươ ự ư ư ố ư ỳ ượ ấ c u trúc t ng t nh  penicillin nh ng nguyên t l u hu nh đ ế ằ   c thay th  b ng

ố ở ị ấ ả ệ nguyên t các bon v  trí 1 (Hình 1.5). C u trúc này có kh  năng tiêu di t các vi

20

ổ ộ ằ ẩ khu n kháng kháng sinh ph  r ng sinh enzym beta­lactamase (ESBL) b ng cách

ứ ủ ế ế ợ ổ ỏ ẩ c ch  quá trình t ng h p v  ngoài c a t bào vi khu n.

ử ủ ấ Hình 1.5. C u trúc phân t c a carbapenem

ạ ả Phân lo i enzym ly gi i kháng sinh nhóm carbapenem

ủ ể ề ẩ ớ Có hai ki u đ  kháng c a vi khu n v i kháng sinh nhóm carbapenem: (1):

ộ ạ ị ạ ộ ấ ạ t o ra serine tác đ ng vào amino acide serine t i v  trí 70 ho t đ ng trong c u trúc

ử ủ phân t c a kháng sinh nhóm carbapenem (enzym nhóm A và D). (2): và nhóm B,

ạ sinh các enzym metallo­beta­lactamase (MBLs), các enzym này ho t hóa khi có s ự

ủ ạ ị ườ ẽ tham gia c a các ion kim lo i có hóa tr  2, thông th ng là k m [ 50]. Các enzym

ượ ả kháng carbapenem đ c chia ra làm 3 nhóm chính (B ng 1.3) [ 50].

21

ộ ố ặ ủ ả ả ủ ẩ B ng 1.3.  M t s  đ c tính c a các enzym ly gi ủ i carbapenem c a các ch ng vi khu n Gram âm [ 50]

ả

Kh  năng ly

ả

gi

i kháng

Plasmid/

ị ứ

ế

Enzym b   c ch

sinh

Nhóm

Enzym

Chromosom

enzym

e

Penicillin

Aztreonam Carbapenem

Cephalosporin  ế ệ th  h  I

Cephalosporin  ế ệ th  h  III

Cephalospo rin th  hế ệ  II

­

+

+

+

SME­1,­2, ­3

Chromosome

++

++

­

+

­

++

NMC­A

Chromosome

++

++

­

+

­

++

IM­2

Plasmid

++

++

Clavulanate,  Tazobactam,  sulbactam

A

+

+

­

+

GES­4,­5,­6

Plasmid

++

++

­

++

+

++

KPC­2 đ n 12ế

Plasmid

++

++

Clavulanate,  Tazobactam,  sulbactam,  boronic acid

ế

++

++

­

++

IMP­1 đ n ­33

Plasmid

++

++

++

++

­

++

Plasmid

++

++

VIM­1   đ nế   ­33

EDTA

B

++

++

­

+

NDM­1 đ n 6ế

Plasmid

++

++

++

++

­

++

KHM­1

Plasmid

++

++

22

OXA­48

Plasmid

++

++

+/­

+/­

­

+

D

NaCl

OXA­181

Plasmid

++

++

+/­

+/­

­

+

23

ủ ệ ẩ

1.4. Th c tr ng kháng kháng sinh c a các vi khu n Gram âm hi n nay

ủ ệ ẩ ự ự ạ ạ Th c tr ng đa kháng kháng sinh c a các vi khu n Gram âm hi n nay là

ữ ề ầ ặ ấ ộ ệ ở ạ ố m t trong nh ng v n đ  mang tính toàn c u, đ c bi t t i các qu c gia đang

ủ ự ệ ễ ể ẩ ặ ớ phát tri n v i gánh n ng c a các b nh nhi m khu n. S  gia tăng t ỷ ệ  l ẩ    vi khu n

ủ ậ ọ ộ ệ ự Gram âm kháng kháng sinh đe d a hi u l c tác đ ng c a kháng sinh, th m chí

ả ớ ệ ấ ạ ứ ớ ằ ấ ngay c  v i các kháng sinh m nh nh t hi n nay. B ng ch ng m i nh t là s ự

ủ ủ ẩ ư Klebsiella, Pseudomonas, E. lây lan c a các ch ng vi khu n Gram âm nh

β coli,   A.   baumannii...  mang   gen   New   Delhi   Metallo­ ­lactamase   1   (NDM­1)

ự ọ ộ ố ở ộ ố ố kháng carbapenem “thu c nhóm l a ch n cu i cùng” m t s  qu c gia.

ứ ề ẽ ạ ấ ớ ộ ư ệ   ẩ Đi u này cho th y, v i m c đ  vi khu n kháng kháng sinh m nh m  nh  hi n

ả ể ề ẽ ẫ ế ệ ễ ị ệ nay s  d n đ n không còn kháng sinh hi u qu  đ  đi u tr  các b nh nhi m trùng

ế trong 5 đ n 10 năm n a [ ữ 39, 72, 79].

ả ủ ể ạ ấ ặ ụ ẩ ậ H u qu  c a vi khu n kháng đa kháng sinh đ  l ề i r t n ng n , ví d  theo

ủ ư ệ ể ơ ỹ nh  báo cáo c a trung tâm ki m soát b nh t ậ ạ t t ổ   i M  (CDC), h n 70% trong t ng

ệ ễ ạ ệ ỹ ạ ớ ấ ố s  1,7 tri u ca nhi m trùng t ệ ủ i các b nh vi n c a M  kháng l ộ   i v i ít nh t m t

ạ ượ ể ề ử ụ ế ễ ị lo i kháng sinh đ ẩ   c khuy n cáo s  d ng đ  đi u tr  cho tác nhân nhi m khu n

ỷ ệ ử ệ ễ ệ ẩ ả đó và t t l vong do nhi m khu n b nh vi n là 99.000 x y ra hàng năm. Hay

ỷ ệ ử ế ễ ạ t i châu Âu t l t ẩ    vong hàng năm là 25.000 ca có liên quan đ n nhi m khu n

ệ ễ ẩ ẩ ị ệ b nh vi n do vi khu n kháng kháng sinh. Thêm vào đó khi b  nhi m khu n do các

ấ ạ ề ẽ ẩ ị ơ vi khu n kháng kháng sinh s  có nguy c  cao gây th t b i trong đi u tr , tăng chi

ề ờ ị ệ ạ ề ế ố phí, kéo dài th i gian đi u tr  và gây thi t h i cho n n kinh t ấ    (do  m đau, m t

ụ ấ ả ạ ẩ ộ ỉ ứ s c và t o ra ít s n ph m lao đ ng), ví d , liên minh châu Âu m t 1,5 t  EUR và

ề ố ề ử ụ ỹ ấ ỉ ơ ấ M  M t 1,87 t  đô la hàng năm, cao h n r t nhi u s  ti n s  d ng cho công tác

ố ị ạ ố phòng ch ng d ch cúm hàng năm t i các qu c gia này [ 78].

ề ế ẩ ộ ự   Ngoài ra vi khu n kháng đa kháng sinh còn tác đ ng đ n nhi u lĩnh v c

ỏ ườ ế ị ễ ọ ư ứ khác nhau nh  s c kh e con ng i, kinh t , d ch t h c, ngành công nghi p d ệ ượ   c

ệ ẩ ẩ ố ph m và các bi n pháp phòng ch ng vi khu n kháng kháng sinh. Thêm vào đó,

ứ ề ặ ọ ử ủ ẩ các nghiên c u sâu v  các đ c tính sinh h c phân t c a vi khu n kháng kháng

24

ể ệ ề ấ ọ ồ ươ ứ sinh cũng r t quan tr ng đ  phát hi n ra ngu n truy n và ph ng th c lây lan qua

ể ề ế ự ủ ệ ằ ạ ẩ   đó chúng ta có th  đ  ra các bi n pháp nh m h n ch  s  lây lan c a các vi khu n

ệ ộ ồ ệ kháng kháng sinh trong b nh vi n và c ng đ ng.

ậ ọ ể ặ ạ ủ A.

1.5. Đ c   đi m   vi   sinh   v t   h c   và   tình   tr ng   kháng   kháng   sinh   c a

baumannii

ặ ậ ọ ủ A. baumannii

ị ế ỷ ữ ạ ầ

1.5.1. Đ c đi m vi sinh v t h c c a  ể 1.5.1.1. Đ c đi m chung ể ặ ử L ch s  loài

Acinetobacter có niên đ i vào nh ng năm đ u th  k  20, chính

ậ ọ ườ ả xác là vào năm 1911, Beijerinck nhà vi sinh v t h c ng i Hà Lan đã miêu t nó

ư ượ ậ ừ ấ ượ nh  là m t ộ Micrococcus calcoaeticus  đ c phân l p t đ t và đ c làm giàu

ườ ứ ố ể ẩ trong môi tr ng ch a t i thi u calcium acetate. Acinetobacter là vi khu n Gram

ạ ầ ữ ệ ự ế ề ượ âm, hi u khí và  d a trên nhi u d  li u phân lo i g n đây nó đã đ ạ   c phân lo i

ớ trong h  ọ Moraxellaceae  m i  trong tr t t ậ ự Gammaproteobacteria, trong  đó  bao

ồ g m   các   chi Moraxella,  Acinetobacter,  Psychrobacter.   Năm   1986,   Bouvet   và

ạ ượ ộ ướ ệ ặ ơ ở ử ộ ớ ị Grimont đã đ t đ c m t b c đ t phá l n trong l ch s    vi cđ t c  s  cho

ứ ặ nghiên c u lai DNA­DNA, phân bi ệ ượ t đ ộ   c 12 nhóm ho c genospecies DNA, m t

ố ượ ứ ặ ồ A.   baumannii,   A. s trong   đó   đã   đ c   đ t   tên   loài   chính   th c,   bao   g m

ế calcoaceticus, A. haemolyticus, A. johnsonii, A. junii,  và  A. lwoffii.  Cho đ n nay,

ứ ọ các nhà khoa h c đã nghiên c u và tìm ra 31 loài Acinetobacter khác nhau, trong

ượ ặ đó 17 loài đã đ c đ t tên [ 13, 31].

ủ ấ ộ A. baumannii  là m t trong các ch ng ủ   Acinetobacter spp.  có c u trúc c a

m tộ

ố ừ ự ẩ ồ ư ấ ướ ầ c u tr c khu n Gram âm, có ngu n g c t trong thiên nhiên nh  trong đ t, n c,

ự ẩ ườ ư ệ ộ th c ph m. Ngày nay, ng i ta đã phát hi n chúng nh  là m t tác nhân th ườ   ng

trú

ụ ị ệ ệ ặ ả trong b nh vi n và có kh  năng phát tán và lây lan thành các v  d ch, đ c bi ệ ở  t

ở là

ữ ự ệ ề ệ ặ ằ ị khoa HSTC, trên nh ng b nh nhân n ng, n m đi u tr  kéo dài, có th c hi n các

ử ụ ị ệ ủ ề ạ ậ ấ ẩ ề th  thu t xâm l n giúp ch n đoán, đi u tr  b nh và s  d ng nhi u lo i kháng

25

ề ị ướ ườ ườ ằ ộ ự ủ A. sinh kéo dài trong đi u tr . Tr c kia, ng i ta th ng cho r ng đ c l c c a

baumannii

ấ ườ ừ ễ ạ ẩ ặ ộ ồ th p và th ng t ả    nhi m khu n c ng đ ng, nên không n ng và còn nh y c m

v iớ

ề ề ạ ị ườ ở ộ nhi u lo i kháng sinh đi u tr  thông th ng. Song, ngày nay, m t khi nó tr  thành

vi

ườ ườ ơ ể ệ ệ ậ ẩ khu n th ng trú trong môi tr ng b nh vi n và xâm nh p vào c  th  ng ườ   i

b nhệ

ặ ế ớ ầ ộ ự ẽ ở ho c nhân viên y t ế ớ   , chúng s  tr  nên có đ c l c cao, và kháng v i h u h t v i

các

β ư ề ạ ị lo i kháng sinh đi u tr  nh  nhóm  ­lactam (cephalosporin, carbapenem), nhóm

Fluoquinolone   (ciprofloxacin),   nhóm   Aminoglycoside   (amikacin)   và   nhóm

ố ượ ơ ế ề ờ ự Polymycin (colistin). S  đa kháng thu c này có đ c là nh  vào c  ch  đ  kháng

ủ ẩ ặ ấ ệ ớ ồ ạ ả kháng sinh r t phong phú c a vi khu n này. Đ c bi t v i kh  năng t n t i lâu

ườ ệ ệ ế ườ trong môi tr ng b nh vi n và trên nhân viên y t , ng i lành mang trùng, nên

ự ủ ể ố chúng có th  tích lũy s  kháng thu c và phát tán tính kháng kháng sinh c a chúng

ề ộ ườ ặ cho trong cùng m t loài ho c khác loài qua nhi u con đ ng khác nhau, nguy

ể ấ hi m nh t là qua plasmid [ 13, 31, 32, 58].

ệ ố ễ ọ ế ẩ ườ A. baumannii là vi khu n hi u khí tuy t đ i và d  m c trên các môi tr ng

oC, nhi

oC. M t s  loài có th

ườ ở ệ ộ ệ ộ ố ư ộ ố thông th ng nhi t đ  20 ­  30 t đ  t i  u là 35 ể

m cọ

oC­ 44oC. Vi khu n m c d  dàng trên môi tr ọ

ệ ộ ễ ẩ ườ ượ ở đ c nhi t đ  41 ạ ng th ch máu

th ,ỏ

ườ ạ ẵ ừ c u và không gây tan máu trên môi tr ẩ ạ ng th ch máu. Khu n l c nh n, màu xám

ắ ầ ơ ườ ả ừ ấ tr ng đôi khi h i nh y đ ng kính kho ng t 1,5 ­ 3 mm. Các tính ch t sinh hóa

ể ạ ả ạ ả ị dùng đ  xác đ nh là: có kh  năng t o catalase, không có kh  năng t o oxidase,

indole và nitrate [5, 13, 31].

ặ ọ ủ A. baumannii

1.5.1.2. Đ c đi m sinh h c c a  ể

26

ệ ề ấ ổ ọ A. baumannii  có tính ch t sinh h c thay  đ i tùy theo đi u ki n và môi

tr ngườ

ể ồ ạ ẩ ấ ườ ố s ng, chính tính ch t này giúp vi khu n có th  t n t i lâu trong môi tr ụ   ng, d ng

cụ

ủ ệ ị ệ ề ệ ặ ệ ả dùng chăm sóc và đi u tr  b nh nhân c a b nh vi n, đ c bi t là kh  năng kháng

ế ườ ả ớ ề ạ ớ ầ v i h u h t các lo i kháng sinh thông th ị ặ   ng và c  v i kháng sinh đi u tr  đ c

ư ữ ệ ẩ ờ ặ   hi u cho vi khu n này nh  là kháng sinh nhóm carbapenem là nh  vào nh ng đ c

ư ọ tính sinh h c nh  sau [ 40]:

ọ ả ạ Kh  năng t o màng sinh h c (Biofilm):

ề ặ ụ ụ ạ ả ự   A. baumanii có kh  năng t o thành các biofilm trên b  m t d ng c  nh a

và

ồ ạ ỷ ườ ệ thu  tinh, giúp chúng t n t i lâu và phát tán trong môi tr ệ ng b nh vi n. Biofilm

ạ ả ấ ấ ộ ọ ọ ả b n ch t là m t ch t sinh h c có kh  năng t o thành các màng sinh h c bám dính

ụ ậ ụ ữ ụ ượ ủ ệ ơ ể ặ trên nh ng d ng c , v t d ng đ ạ c đ t trong c  th , m ch máu c a b nh nhân,

ề ặ ứ ư ẩ ướ ủ ữ ườ ữ ọ nh ng b m t c ng cũng nh   m t c a môi tr ng, nh ng màng sinh h c có

ẩ ạ ả ỏ ự ệ ủ ọ kh  năng bao b c các vi khu n l i, làm cho chúng tránh kh i s  tiêu di t c a các

ẽ ở ự ấ ậ ẩ ạ đ i th c bào, kháng sinh, ch t sát khu n và do v y, chúng s  tr ồ    thành ngu n

ề ụ ị ở ề ễ ệ nhi m ti m tàng trong nhi u v  d ch các b nh vi n [ ệ 10, 13, 59].

ấ ạ C u t o màng ngoài Lipopolysaccharide:

ư ệ ố ẩ Cũng gi ng nh  các vi khu n Gram âm gây b nh khác, A. baumannii  có

ấ ạ ầ ọ thành ph n c u t o màng ngoài là lipopolysaccharide (LPS), hay còn g i là kháng

ế ố ộ ự ủ nguyên O, đây là y u t đ c l c chính c a vi khu n ẩ Acinetobacter spp. nói chung

và

ớ ặ ủ ẩ ỏ ượ A. baumannii  nói riêng, v i đ c tính polysaccharide c a v  vi khu n đ ấ   c c u

t oạ

ế ẩ ở ở b i L­rhamnose, D­Glucuronic, D­mannose giúp cho màng t bào vi khu n này tr

ư ướ ừ ẩ ế ở nên  a n c, và t ễ  đó vi khu n d  dàng bám vào t ể  bào bi u mô ơ  các c  quan

ườ ủ ẩ ỏ ng i thông qua v  và receptor c a vi khu n. Ngoài ra LPS c a ủ A. baumannii còn

27

ế ậ ự ả ư ấ ọ giúp t bào có nhân th t s  gi i phóng các ch t trung gian hóa h c nh  là các

ế ề ấ ấ ộ ơ ổ cytokine là m t hóa ch t trung gian gây ra r t nhi u các bi n đ i trong c  ch ế

sinh

ễ ẩ ệ b nh gây nhi m  khu n  huy t c a ế ủ A. baumannii [13, 18, 48].

ủ Vai trò c a Siderophores:

ự ổ ế ộ ợ Liên quan đ n đ c tính c a ộ ủ Acinetobacter là s  t ng h p siderophores, m t

ử ượ ử ấ ợ ắ ừ ự ể ả ổ phân t ọ  có tr ng l ng phân t th p, có kh  năng chuy n đ i trùng h p s t t s

ể ệ ề ẩ ắ ế oxy­hydroxit, thành s t hòa tan giúp cho vi khu n phát tri n trong đi u ki n thi u

ế ắ ượ ệ ệ ề ả ấ ả ắ s t. Kh  năng gây b nh trong đi u ki n thi u s t đ ấ c tìm th y trong t t c  các

ậ ch ng ủ A. baumannii phân l p trên lâm sàng [ 59].

ể ủ ế ề ặ Các porin trên b  m t và ty th  c a t bào:

ế ộ ề ặ Trên b  m t thành t bào và ty th  c a ể ủ A. baumannii,  m t protein đ ượ   c

tìm

ẹ ấ ệ ự ả ấ ọ ọ th y g i là porin. Các porin đóng vai trò quan tr ng giúp b o v  s  toàn v n c u

ế ủ ẩ ắ ả ẩ ợ ớ trúc t ế ớ    bào c a vi khu n, và có kh  năng liên h p v i vi khu n, g n k t v i

kháng

ự ỗ ế ự sinh, và s  hình thành các l (kênh porin) trên màng t ẩ  bào vi khu n cho phép s

ậ ủ ử ư ườ ỏ xâm nh p c a các phân t nh  nh  đ ng, axít amin, ion và KS đi qua. Khi phân

ế ủ A. tích   nhóm   protein   màng   t bào   bên   ngoài   (Outer   Membrane   Protein)   c a

ằ ươ ệ ấ baumannii b ng ph ng pháp đi n di gel SDS­polyacrylamide tìm th y porin 38

ẩ ế ậ ự ẩ ỏ ố ế kDa, giúp vi khu n thi t l p s  bám dính, đ y thu c KS ra kh i VK và ti t ra

nh ngữ

ấ ộ ạ ế ủ ấ ơ ể ủ ừ ch t đ c th m sâu vào trong mô gây h y ho i t bào và c  th  ký ch  và t đó

gây

ễ ế ẩ ặ ơ ố nhi m khu n toàn thân n ng và đó cũng chính là c  ch  gây kháng thu c n i t ộ ạ   i

ữ ườ ố ượ ợ ấ [13]. Trong nh ng tr ng h p kháng thu c đ c tìm th y, khi quan sát trên màng

ấ ớ ế t bào c a ị ấ ủ A. baumanniii kháng v i carbapenem, cho th y, có 3 porin b  m t.

28

ố ấ ượ ộ ơ ế M t trong các c  ch  kháng thu c  n t ng khác c a ủ A. baumannii là b mơ

ẩ ẩ ẩ ỏ ơ ủ ộ   ẩ đ y kháng sinh ra kh i màng vi khu n. B m đ y này, giúp vi khu n ch  đ ng

ạ ỏ ừ ế ớ ớ ế lo i b  kháng sinh ngay t khi chúng m i có ti p xúc v i màng ngoài t ủ    bào c a

ừ ự ế ậ ủ ẩ ẩ   vi khu n, ngăn ng a s  ti p xúc và xâm nh p c a kháng sinh vào trong vi khu n.

ở ơ ế ơ ẩ ộ ố Tác  đ ng  kháng thu c  c a ủ A.  baumannii  b i  c  ch   b m  đ y kháng sinh  ra

ế ợ ớ ơ ế ế ả ấ ộ ngoài k t h p v i c  ch  kháng qua đ t bi n m t kênh porin làm cho kh  năng

ẽ ế ặ ấ ả ơ ế ề ạ ở kháng thu c c a ố ủ A. baumannii tr  nên m nh m . N u đ t t t c  c  ch  đ  kháng

ớ ệ ượ ớ ủ ế ể ộ chung v i nhau trên ộ A. baumannii, c ng v i hi n t ng đ t bi n đi m c a hai

gen

ớ gyrA và parC (gen kháng v i kháng sinh nhóm Fluoquinolon) thì A. baumannii trở

ớ ấ ả ạ ả ẩ ộ thành m t vi khu n có kh  năng kháng v i t t c  các lo i kháng sinh dùng đ ể

ự ự ộ ơ ứ ề ộ ộ ị ố ớ   đi u tr  nó, khi đó nó th c s  là m t c n ác m ng và là m t thách th c đ i v i

các nhà lâm sàng [18, 43, 48].

ả ứ ơ C  quan c m  ng (Quorum Sensing):

ệ ủ ế ậ ẩ ả ả ế   Sau cùng, kh  năng c m nh n các tín hi u c a vi khu n k  bên (giao ti p

c aủ

ủ ể ệ ạ ẩ vi khu n), các tín hi u này có th  kích ho t các gen kháng kháng sinh c a các vi

ơ ế ề ữ ẩ ộ ượ ở khu n. Đây là m t trong nh ng c  ch  đ  kháng đ ổ ế ộ c ph  bi n r ng rãi các vi

ẩ ượ ế ố ả ứ khu n Gram âm, đ ấ c tìm th y trên A. baumannii, có 4 y u t ệ    c m  ng tín hi u

ứ ộ ử ạ ạ ả ọ m c đ  phân t có kh  năng kích ho t các ho t tính sinh h c N­acylhomoserine­

ứ ệ ề ạ ả A. lacton.   Quorum   c m   ng   đóng   vai   trò   đi u   hòa   vi c   t o   biofilm,   giúp

ồ ạ ề ạ ườ ậ baumannii  t n t i trong nhi u lo i môi tr ng khác nhau, thu nh n và tích lũy

ư ộ ể ố ế ố y u t ộ ơ  kháng thu c, có th  nói đây là m t c  quan có vai trò nh  m t trung tâm

ả ứ ế ố ộ ự ủ ề ượ A. baumannii ự ộ t đ ng c m  ng c a nhi u y u t đ c l c đ ấ c tìm th y trong

[59].

ơ ế ủ A. baumannii

1.5.2. C  ch  kháng kháng sinh c a  ệ

ư ẩ ả Cũng nh  các vi khu n gây b nh khác, A. baumannii  có kh  năng kháng

v iớ

29

ể ề ề ạ ớ nhi u lo i kháng sinh khác nhau, trong đó nó có th  đ  kháng v i chính kháng

ể ề ự ề ị ặ ủ ệ ẩ sinh dùng đ  đi u tr  đ c hi u cho vi khu n này. S  đ  kháng kháng sinh c a vi

ẩ ị ươ ớ ặ khu n này cũng khác nhau theo loài, đ a ph ng. A. baumannii v i đ c tính là loài

ế ự ủ ề ể ẫ ả có kh  năng tích lũy nhi u gen kháng kháng sinh d n đ n s  phát tri n c a các

ố ơ ế ườ ủ ệ ượ ặ ch ng đa kháng. Có b n c  ch  th ng g p gây hi n t ng đa kháng thu c ố ở A.

ượ ổ ị ế ề ấ ộ baumannii đ ổ   c nói đ n nhi u nh t là: (i) Thay đ i v  trí đích tác đ ng (thay đ i

ế ấ ộ đích PBP) (ii) Đ t bi n m t kênh porin không cho kháng sinh qua màng vào bên

ẩ ẩ ấ ạ ơ trong vi khu n, (iii) B t ho t kháng sinh qua các b m đ y kháng sinh ra ngoài và

ế ủ ể (iv) ti t enzyme đ  phá h y kháng sinh [ 42, 66, 67].

ữ ứ ế ớ ộ ọ ườ Ngày nay, v i nh ng ti n b  trong nghiên c u vi sinh h c, ng i ta đã phát

ự ệ ệ ẩ hi n, s  kháng thu c c a ố ủ A. baumannii trên lâm sàng thông qua vi c vi khu n này

ấ ớ ả ả s n xu t ra enzyme ß­lactamase có kh  năng kháng v i các nhóm kháng sinh h ọ

ể ố ượ ễ ắ ß­lactam, ki u kháng thu c này đ c mã hóa trên các plasmid và nhi m s c th ể

ế ố ể ề ề [56]. Chính đi u này, đã giúp A. baumannii có th  di truy n y u t ố    kháng thu c

ư trong cùng và khác loài nh  sau:

ể ẩ ộ ạ ề ạ Vi khu n có th  cùng m t lúc kháng l ẩ   i nhi u lo i kháng sinh, do vi khu n

ề ằ ố ừ ộ ủ A. baumannii mang nhi u gen kháng thu c n m trên plasmid và t m t ch ng

ủ ể ề ố ộ mang gen kháng thu c này có th  truy n cho m t ch ng A. baumannii (cùng loài)

ề ạ ặ ẩ ộ ố ả ho c m t vi khu n khác (khác loài) kh  năng kháng nhi u lo i thu c kháng sinh

ủ c a nó [ 42].

ể ặ ủ A. baumannii

1.5.3. Đ c đi m gen kháng kháng sinh nhóm carbapenem c a

Tính kháng kháng sinh nhóm carbapenem c a ủ A. baumannii là do vi khu nẩ

β ứ ủ ả ả này có ch a gen mã hóa tính năng c a enzyme  ­lactamase có kh  năng ly gi i các

ư ộ ớ kháng   sinh   nhóm   carbapenem   nh   IMP,   VIM,   SIM   và   NDM­1   thu c   l p   B

ự ặ ậ (Metallo­beta­lactamase). M c dù v y, s  kháng kháng sinh c a ủ A. baumannii chủ

ộ ớ ứ ẫ ế y u v n do các gen có ch a gen mã hóa enzyme thu c l p D (vi ế ắ t t t là CHLDs

ủ ủ ẩ ả carbapenem­hydrolyzing class D beta­lactamases) c a vi khu n có kh  năng th y

β ả phân và ly gi ể i các kháng sinh nhóm  ­lactam, đi n hình là nhóm carbapenem. Báo

30

β ầ ộ ớ ớ cáo   đ u   tiên   men ­lactamase   thu c   l p   D   kháng   v i   kháng   sinh   nhóm

carbapenem

ồ ừ ắ ở ượ ặ m c ph i c a ả ủ A. baumannii có kh i ngu n t Scottland và đ c đ t tên OXA­23.

β ộ ớ ữ ế ượ Và ti p sau đó là nh ng gen kháng nhóm  ­lactam thu c l p D khác đ c phát

hi nệ

ư nh   OXA­23, OXA­24/40 OXA­58, OXA­143 và OXA­51 [ 31, 57].

ứ ủ ấ Nghiên c u c a Wisplinghoff và Seifert năm 2008, cho th y, gen OXA­51,

ượ ệ ở ế ớ ề ố OXA­23 và OXA­58 đ c phát hi n nhi u qu c gia trên th  gi i, trong đó gen

ố ộ ạ ự ủ ề ắ ớ A. baumannii. OXA­51, là gen kháng thu c n i t i t nhiên và g n li n v i ch ng

ữ ả ạ ộ ớ Gen OXA­23 là m t gen kháng KS m nh, không nh ng có kh  năng kháng v i

ề ạ ặ ả ớ ị nhóm carbapenem mà còn có có kh  năng kháng v i nhi u lo i kháng sinh đ c tr

ượ ễ ể ắ ỉ cho  A. baumannii, gen OXA­23 đ c mã hóa không ch  trên nhi m s c th  mà

còn

ề ả ả trên c  plasmid, do v y ậ A. baumannii  có kh  năng lan truy n và phát tán gen

kháng

ặ ố ừ ượ ệ ở thu c trong cùng ho c khác loài, gen OXA­23 đã t lâu đ c phát hi n ề  nhi u

ế ớ ố ư ầ ở ộ ượ qu c gia trên th  gi i. Nh ng g n đây, gen này đã tr  thành m t gen đ c tìm

th yấ

ở ư ề ố ố ộ   ố  nhi u qu c gia châu Á nh  Trung Qu c, Hàn Qu c, Thái Lan, Đài Loan. M t

gen

ữ ư ặ khác cũng có nh ng đ c tính kháng kháng sinh nh  OXA­23 là gen OXA­58, gen

ạ ườ ấ ở ướ ạ ỹ này l i th ng tìm th y các n c châu Âu, t i M , Kuwait, Afganistant và đây

ố ượ ộ ễ ể ả ắ cũng là m t gen kháng thu c đ c mã hóa trên c  nhi m s c th  (chromosome)

và

ả ậ ớ plasmid. Do v y, cùng v i gen OXA­23, nó làm gia tăng kh  năng phát tán gen

ặ ấ ườ ượ ề ầ kháng kháng sinh g p nhi u l n. M c dù gen OXA­58 th ng đ c tìm th y ấ ở

các

ư ầ ố ỹ ướ n ộ c châu Âu, châu M , nh ng g n đây m t vài qu c gia châu Á, cũng đã có báo

31

ề ự ư ệ ấ ố ố cáo v  s  xu t hi n gen OXA­58 này nh  Hàn Qu c, Trung Qu c và Thái Lan

[31, 47, 56].

ự ề ớ ớ S  đ  kháng v i nhóm carbapenem ế ợ ở A. baumannii k t h p v i nhóm gen

ầ ầ ượ ệ ạ ạ ộ OXA l n đ u tiên đ c phát hi n vào năm 2008 t i C ng Hòa Czech. T i đây đã

ọ ừ ữ ượ ệ các nhà khoa h c đã phát hi n gen OXA­58 và OXA­24 t ệ  nh ng b nh nhân đ c

ị ạ ệ ề ậ ự ủ ệ ồ ứ ệ nh p vi n và đi u tr  t i khoa H i s c tích c c c a b nh vi n [20, 109]. Sau đó

vài

ạ ơ ủ ệ ọ năm, vào năm 2011, cũng t i n i đây, các nhà khoa h c cũng đã phát hi n ra ch ng

ữ ệ ố A. baumannii mang gen kháng thu c NDM và OXA­23, trên nh ng b nh nhân sau

ở ề ừ ỉ ữ ể ậ ươ ỳ k  ngh  hè tr  v  t ủ  Ai C p, và nh ng ch ng này có ki u gen t ớ   ồ ng đ ng v i

các

ậ ượ ừ ch ng  ủ A. baumannii phân l p đ c t châu Âu (Clone 1) [ 47, 56].

ứ ứ ệ ề Ngày nay, nhi u nhà nghiên c u đã phát hi n 4 nhóm gen ch a gen OXA,

ườ ậ ượ ừ ữ ễ ẩ trong đó có 3 nhóm gen, th ng phân l p đ c là t ắ    nh ng nhi m khu n m c

ph iả

ư ệ ệ ượ ễ trong b nh vi n nh  OXA­23, OXA­24, OXA­58, đ ắ   c mã hóa trên nhi m s c

thể

ố ự ượ ễ và plasmid, riêng OXA­51 là gen kháng thu c t nhiên đ c mã hóa trên nhi m

ể ế ạ ắ s c th ) và còn có đ n 15 lo i gen OXA kháng kháng sinh khác nhau trong các

ấ ươ ự ượ ấ nhóm OXA có tính ch t t ng t cũng đã đ c tìm th y.

ữ ự ố S  phân b  các gen OXA kháng kháng sinh có khác nhau gi a các vùng,

khu

ố ề ự ứ ề ệ ố ố ủ   ự v c và qu c gia. Hi n nay, nhi u nhà nghiên c u đã công b  v  s  phân b  c a

các

ượ ấ ườ ư ượ ấ gen kháng kháng sinh đ ư c tìm th y nh  gen OXA­23 d ng nh  đ c tìm th y

ở ướ ư ố ộ r ng rãi các n c châu Á nh  Singapore, Trung Qu c, Đài Loan, Thái Lan và

ủ ế ở ấ ố ở Hàn Qu c. Trong khi OXA­58 tìm th y ch  y u châu Âu và ỹ    Brazil, M ,

Libia,

32

ầ ạ ứ ề ố Pakinstan [56]. Tuy nhiên, g n đây t i các qu c gia châu Á, nhi u nghiên c u đã

ặ ủ ố ự ệ ở ấ ề ố công b  s  có m t c a các gen kháng kháng sinh này xu t hi n nhi u qu c gia

ự ắ ấ ỗ khác nhau trên trong khu v c châu Á, làm d y lên n i lo l ng cho các nhà lâm

sàng

ư ề ồ ị ườ trong đi u tr , cũng nh  khó khăn cho truy tìm ngu n lây, đ ủ ng lây c a tác nhân

60%

48%

ệ gây b nh này [ 56].

Nhóm OXA-23 Phân bố: Châu Âu (rộng rãi), Úc, Tahiti, Noumea, Trung Quốc, Hàn Quốc, Mỹ, Braxin, LyBi, Pakistan Mã hóa: Plasmid hoặc NST

Nhóm OXA-24

47%

Phân bố: Tây Ban Nha, Bỉ, Pháp, Bồ Đào Nha, Mỹ

56%

Nhóm OXA-58 Phân bố: Pháp, Tây Ban Nha, Bỉ, Thổ Nhĩ Kỳ, Romania, Hi lạp, Anh, Ý, Áo, Argentina, Úc, Mỹ, Kuwait, Pakistan Mã hóa: Plasmid hoặc NST

Mã hóa: NST hoặc Plasmid (OXA-40)

Nhóm OXA-51

63%

59%

Phân bố: Có nguồn gốc tự nhiên do đó phân bố toàn cầu

Mã hóa: NST

ề ủ ứ ự ố ể A. Hình 1.6. S  phân b  và cách th c di truy n c a các ki u gen OXA trong

baumannii [55]

ế ế ượ ư ệ

1.5.4. Tình hình A. baumannii  kháng carbapenem trên Th  gi ẩ A. baumannii đ

ế ớ i ộ t đ n nh  là m t tác nhân quan Hi n nay, vi khu n c bi

ệ ở ệ ễ ẩ ầ ọ ế ớ tr ng hàng đ u gây nhi m khu n trong b nh vi n trên toàn th  gi ặ i. Đ c bi ệ   t

33

ở ạ ề ệ ề ả ọ trong 15 năm tr  l ứ   i đây có nhi u phát hi n quan tr ng v  kh  năng thích  ng

ạ ẩ ằ ạ ượ ề ủ c a lo i vi khu n này nh m kháng l i các kháng sinh đã đ c báo cáo, đi u này

ờ ạ ế ệ ấ ạ ẩ ủ   ọ cho th y lo i vi khu n này đang đe d a đ n th i đ i kháng sinh hi n nay c a

ộ ố ủ ệ ạ ấ ả chúng ta.  Hi n nay m t s  ch ng A. baumannii kháng l t c  các kháng sinh i t

ệ ượ ẽ ậ ậ ầ ả ặ hi n có cũng đã đ ả   c báo cáo, do v y c n ph i giám sát ch t ch  th m chí ph i

ặ ự ụ ể ủ ằ ẩ ộ ư đ a ra ngay các hành đ ng c  th  nh m ngăn ch n s  lây lan c a vi khu n này

ế ệ ố trên h  th ng y t toàn th  gi ế ớ 56]. i [

ừ ầ ủ ụ ị ữ ề ậ ấ ỷ A. Ngay t nh ng năm đ u c a th p k  1980, đã có r t nhi u v  d ch do

ả ạ ủ ế ở ệ ủ ệ ậ baumannii x y ra t i các b nh vi n c a châu Âu t p trung ch  y u Anh, Pháp,

ề ị ứ ề ễ ọ ủ ấ A. Đ c, Tây Ban Nha và Hà Lan. Các đi u tra v  d ch t h c cho th y có 2 ch ng

ụ ị baumannii kháng đa kháng sinh là EU­1 và EU­2 gây ra các v  d ch này, đ ườ   ng

ệ ậ ữ ề ể ể ệ ệ ệ lây truy n có th  là do vi c v n chuy n b nh nhân gi a các b nh vi n và lây lan

ự ủ ệ ạ ố ế ụ ra các khu v c khác c a châu Âu do vi c giao thông đi l i qu c t . Ví d  nh ư

ừ ớ ch ng ủ A. baumannii kháng đa kháng sinh lây lan t nam Âu t i các n ướ ở c phía

ư ỉ ề ả ắ b c châu Âu nh  B  và Đ c [ ứ 13,  28,  69]. Sau đó nhi u tác gi ệ    cũng phát hi n

ủ ủ ở ề ở ượ ự đ c s  lây lan c a các ch ng EU­1 và EU­2 ự  nhi u khu v c khác nhau trên

ế ớ ủ ể ả ự ệ ộ ượ th  gi i, đi n hình là báo cáo c a tác gi Mugnier và c ng s  phát hi n đ c 8

ủ ủ ch ng EU­1 týp  ST25 và ST44; 10 ch ng 10 EU­II týp ST92 và ST118 mang gen

ở ự ủ blaOXA­23 kháng carbapenem ố  15 qu c gia [ 47]. S  lây lan nhanh chóng c a các

ượ ở ề ố ch ng ủ A. baumannii ST92 cũng đ c báo cáo Trung Qu c và nam Tri u Tiên

ủ ự ủ ộ [29, 53]. Theo báo cáo c a Nemec và c ng s , 20/23 ch ng A. baumannii kháng

carbapenem ≥8 mg/L phân l p t ậ ạ ạ ộ i t i c ng hòa Czech mang gen blaOXA­58­like,

ặ ộ ự blaOXA­24­like ho c blaOXA­51­like thu c týpEU­II [ ủ   48]. S  lây lan các ch ng

ượ ậ ở ị ề ơ ị EU­II mang gen blaOXA­58 cũng đ c ghi nh n các đ n v  đi u tr  tích c c t ự ạ   i

ự ạ ủ ộ ủ Rome c a Ý [ ứ 21]. Tuy nhiên nghiên c u c a Kulah và c ng s  l ố ế   i công b  k t

ủ ề ạ ả qu  hoàn toàn khác, nhi u lo i ch ng thu c ộ A. baumannii mang gen blaOXA­58

ậ ụ ị ở ủ ệ ệ ỳ phân l p đ ượ ạ c t i các v  d ch ổ  các b nh vi n c a Th  Nhĩ K  không có liên

ớ ệ quan t i các ch ng ủ A. baumannii EU­I và EU­II đang gia tăng hi n nay [ 38].

34

ấ ượ ế ớ ấ ự ề V n đ  đang đ ệ c quan tâm nh t hi n nay trên th  gi i là s  lây lan nhanh

β ủ ủ ẩ chóng c a các ch ng vi khu n mang gen New Delhi metallo­ ­lactamase 1 (NDM­

ạ ầ ầ ượ ủ ậ K. 1) sinh men kháng l i carbapenem, l n đ u tiên đ c ghi nh n trên ch ng

ậ ượ ệ ườ ề ử ụ ể ị pneumoniae phân l p đ c trên b nh nhân Ng i Th y Đi n có ti n s  du l ch

ệ ạ ế ể ờ ề ấ ạ Ấ t i  n Đ  [ ộ 79]. Cho đ n th i đi m hi n t ậ   i đã có r t nhi u báo cáo ghi nh n

ề ạ ẩ ườ ả ộ nhi u lo i vi khu n  đ ng ru t có kh  năng sinh men New Delhi metallo­ ­β

ồ ở ế ớ ề ố lactamase bao g m c ả Acinetobacter spp. nhi u qu c gia trên th  gi i. Có th ể

ủ ế ẩ ằ ấ ơ ượ ự nói r ng r t ít các c  ch  kháng kháng sinh c a vi khu n thu hút đ c s  quan

ủ ư ư ọ ị tâm c a các nhà khoa h c cũng nh  các chính tr  gia và công chúng nh  là NDM­

ớ ấ ả ừ ề ệ ạ ả 1. Là do kh  năng đ  kháng v i t t c  các lo i kháng sinh hi n có tr  colistin và

ỉ ớ ạ ề ề ả ộ kh  năng lan truy n không ch  gi ộ   i h n trong m t loài mà còn lan truy n m t

ủ ạ   cách nhanh chóng c a các gen mã hóa NDM­1 thông qua các plasmid sang các lo i

ẩ ố ườ ườ ủ vi khu n Gram âm khác s ng bình th ng trong đ ng tiêu hóa c a con ng ườ   i.

ự ủ ệ ẩ ấ ố S  xu t hi n c a các vi khu n mang gen siêu kháng thu c này báo hi u s  m ệ ự ở

ớ ề ạ ẩ ộ ầ ủ đ u c a m t giai m i v  tình tr ng vi khu n kháng kháng sinh trên th  gi ế ớ 39,  i [

79].

ẩ ộ ố ượ Acinetobacter  là m t trong s  vi khu n Gram âm đ c báo cáo có mang

ụ ạ ừ ế ạ gen NDM­1, ví d , t i châu Âu, t năm 2008 đ n 31 tháng 3 năm 2011, t i hai

ậ ố ượ ủ qu c gia châu Âu đã ghi nh n đ c 16 ch ng Acinetobacter  mang gen NDM­1

β ủ ạ ủ sinh men New Delhi metallo­ ­lactamase, 10 ch ng t i Anh và 6 ch ng ở ứ    Đ c.

ạ ệ ố Trong s  10 ca t i Anh thì 1 ca phát hi n năm 2008, 5 ca năm 2009 và 4 ca phát

ệ ấ ả ệ ễ ẩ hi n năm 2010 và t t c  các ca b nh nhi m khu n v i ớ Acinetobater  mang gen

ề ử ắ ạ ề ổ ố ị NDM­1 này đ u không có ti n s  đi du l ch. Trong t ng s  6 ca m c t ứ i Đ c thì

ượ ề ệ ố có 5 ca đ c phát hi n vào tháng 10 năm 2010. Sau đó nhi u qu c gia trên th ế

ớ ự ủ ủ ệ gi ấ i cũng báo cáo s  xu t hi n c a các ch ng A. baumannii  mang gen NDM­1

ệ ạ ư ế ể ố ờ ỉ ư ộ nh  Trung Qu c và B . Cho đ n th i đi m hi n t ứ   i thì ch a có m t nghiên c u

ơ ử ế ằ ị nào nh m đánh giá các tai bi n hay nguy c  t ễ   ệ  vong trên các b nh nhân b  nhi m

ủ ẩ trùng   do   các   ch ng   vi   khu n   kháng   kháng   sinh   mang   gen   NDM­1   kháng

35

ự ủ ớ carbapenem và so sánh v i các ch ng không mang gen này. Tuy nhiên d a vào

ứ ủ ề ẩ quan sát các nghiên c u khác v  các týp vi khu n sinh men phân h y carbapenem

ị ắ ủ ế ệ ấ ơ khác cho th y các b nh nhân b  m c các ch ng NDM­1 có nguy c  tai bi n và t ử

ị ắ ủ ệ ẩ ơ ớ ủ   vong cao h n v i các b nh nhân b  m c các ch ng vi khu n sinh men phân h y

carbapenem khác.

ệ ạ i Vi

1.5.5. Tình hình A. baumannii  kháng carbapenem t ộ ả

ướ ủ ộ t Nam ế i tác đ ng c a công cu c c i cách kinh t t Nam, d Ở ệ  Vi ậ   ầ  vào đ u th p

ố ư ệ ế ẫ ổ ể ỷ k  1990 d n đ n vi c bùng n  các nhà thu c t nhân, kháng sinh có th  mua d ễ

ỉ ẫ ủ ẽ ẫ ế ề ầ ơ ố ỹ dàng không c n đ n thu c hay ch  d n c a bác s , đi u này s  d n đ n vi c s ệ ử

ạ ệ ế ố ữ ụ d ng kháng sinh không đúng cách t i Vi t Nam, đây là nh ng y u t nguy c ơ

ự ẩ ạ ọ ạ ộ ồ quan tr ng t o áp l c cho vi khu n kháng l i kháng sinh trong c ng đ ng. Ở

ệ ệ ẩ ạ ở ứ ộ trong b nh vi n các vi khu n Gram âm đã kháng l i kháng sinh m c đ  cao.

ế ề ự ủ ệ ạ ổ ộ Theo t ng k t v  th c tr ng kháng kháng sinh c a hi p h i kháng kháng sinh

ầ ạ ệ ừ ạ toán c u (GARP) t i Vi t Nam t ứ  các nghiên c u khác nhau t ệ i các b nh vi n ệ ở

ố ồ ấ ừ ẩ thành ph  H  Chí Minh cho th y t năm 2000­2001 có 25% các vi khu n Gram

ậ ượ ế âm phân l p đ c kháng l ạ cephalosporin, tuy nhiên cho đ n năm 2009 thì 42% i

ẩ ạ ố ủ s  ch ng vi khu n Gram âm kháng l i cefftazidime, gentamicin 63% và nalidixic

acid 74% [1].

ủ ứ ứ ế ấ ầ Nghiên c u g n đây nh t do nhóm nghiên c u c a chúng tôi ti n hành

ừ ệ ỷ ệ ủ trong 2 năm t ằ  2010­2011 nh m phát hi n t l kháng carbapenem c a các vi

ẩ ạ ễ ẩ ệ ủ ế ệ ả ộ khu n Gram âm gây nhi m khu n t ầ   i 3 b nh vi n c a Hà N i. K t qu  ban đ u

ộ ỷ ệ ế ễ ẩ cho th y ấ A. baumannii chi m m t t l ấ  nhi m khu n cao nh t 53,33% (320/600)

ố ủ ậ ẩ ổ ượ ơ trong t ng s  ch ng vi khu n Gram âm thu th p đ c và h n 95% đã kháng l ạ   i

ế ệ ấ ộ ớ ặ   cephalosporin th  h  3 và v i ít nh t 1 kháng sinh thu c nhóm carbapenem. Đ c

ệ ệ ượ ủ ố bi t chúng tôi phát hi n  đ c 5% (16/320) s  ch ng A. baumannii  mang gen

ạ ả ự ủ ủ ệ ể ệ ậ ố A. NDM­1 t i c  3 b nh vi n. Do v y đ  phòng ch ng s  lây lan c a các ch ng

ặ ệ ủ ầ baumannii kháng kháng sinh, đ c bi ả   t là các ch ng mang gen NDM­1 c n ph i

ơ ề ẩ ề ệ ễ ệ ạ ố ồ phát hi n ra các nguy c  ti m  n, ngu n g c truy n nhi m. Vi c phân lo i ra các

36

ủ ủ ớ ị ị ệ   ch ng gây d ch và các ch ng không gây d ch và so sánh chúng v i nhau là vi c

ế ế ứ ầ làm h t s c c n thi t.

ệ ươ ề ề ạ ố Hi n nay các ph ng pháp phân lo i ki u hình truy n th ng (mô t ả ể    ki u

ự ế ạ ặ ọ ị hình) d a trên các đ c tính sinh hóa, huy t thanh h c, đ nh d ng phage đang đ ượ   c

ế ằ ươ ạ ử ư ị thay th  b ng các các ph ng pháp phân lo i phân t ạ  nh  đ nh lo i các plasmid,

ườ ẫ ệ ribotyping; đi n di xung tr ề   ng (PFGE); hay phân tích đa hình ng u nhiên chi u

ứ ộ ị ạ ắ ề ể ủ ậ ạ ỹ dài đo n c t (AFLP), là k  thu t có m c đ  đ nh d ng cao v  ki u gen c a các vi

ẩ ậ ầ ỹ ượ khu n... G n đây k  thu t Multilocus sequence typing (MLST) đ c đánh giá là

ứ ộ ộ ỹ ạ ố ậ ấ ề ể ề ạ m t k  thu t có m c đ  phân lo i t ẩ   ủ t nh t v  ki u gen c a nhi u lo i vi khu n

nh  ư Neisseria meningitidis,  Streptococcus pneumoniae  và  S. aureus  [25,  27]. Kỹ

ậ ượ ự ể ể ạ ộ thu t MLST cũng đã đ ủ   c Bartual và c ng s  phát tri n đ  phân lo i các ch ng

ự ộ ừ ế ạ ự A. baumannii d a vào các trình t gen có đ  dài t 305 đ n 513bp t i các vùng

ủ ạ ả ồ b o t n (conserved regions) c a 7 lo i gen: gltA, gyrB, gdhB, recA, cpn60, gpi và

ố ệ ệ ề ượ ể rpoD  [11]. Hi n nay các s  li u v  MLST đ ạ   c đánh giá là dùng đ  phân lo i

ể ố ơ ủ ỹ ớ ế ả ậ ki u gen t t h n khi so sánh v i k t qu  phân tích c a k  thu t PFGE và AFLP

ậ ượ ệ ấ ậ ộ ỹ ỹ ọ [11].Hi n nay k  thu t MLST là m t trong r t ít các k  thu t đ c g i là th ư

ể ắ ệ ạ ượ ử ụ ứ ề ị ế vi n đ  x p x p, phân lo i và đ c s  d ng trong các nghiên c u v  d ch t ễ ọ    h c

ứ ị ậ ợ ỹ ủ c a các ch ng ấ ủ A. baumannii. K  thu t này r t phù h p cho các nghiên c u d ch t ễ

ậ ầ ọ h c toàn c u và chúng cũng cho phép chúng ta nh n bi ế ượ t đ ủ c các ch ng gây

ủ ộ ố ị d ch, kháng kháng sinh, hay các ch ng A. baumannii  sinh đ c t và cho phép

ự ủ ề ạ ố ộ chúng ta giám sát s  lan truy n c a chúng trong ph m vi m t qu c gia và trên

ế ớ ư ệ ậ ẫ ượ toàn th  gi ỹ i. Tuy nhiên hi n nay k  thu t MLST v n ch a đ ụ c áp d ng t ạ   i

ệ Vi t Nam.

37

ƯƠ Ố ƯỢ Ậ Ệ ƯƠ Ứ CH NG 2: Đ I T NG,V T LI U VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ứ ng nghiên c u

2.1. Đ i t

ậ ượ ừ ệ ở ệ ộ ố ượ Các ch ng ủ A. baumannii phân l p đ c t 3 b nh vi n ồ    Hà N i bao g m:

ệ ệ ứ ệ ệ ệ ệ ệ b nh vi n Vi ạ   t Đ c, b nh vi n Thanh Nhàn và b nh vi n Xanh Pôn giai đo n

2010­2014.

ứ ẩ t b  sinh ph m và v t t

ầ ủ ậ ư  tiêu hao ạ ế ị ụ t b , sinh ph m và d ng c  tiêu hao đ y đ  và đ t tiêu chu n s ẩ ử

ả ắ c t ngang

ậ ệ 2.2. V t li u nghiên c u – trang thi ­ Trang thi ụ ẩ ế ị ứ ụ d ng trong nghiên c u. ế ế 2.3. Thi t k  nghiên c u: ờ ị 2.4. Th i gian và đ a đi m nghiên c u ờ ừ ế ế Th i gian nghiên c u đ ứ  nghiên c u h i c u – mô t ứ ồ ứ ể ứ ứ ượ c ti n hành t : năm 2014 đ n 2015

ứ ệ ể ạ ị ẩ   Đ a đi m nghiên c u: T i phòng thí nghi m Kháng sinh Khoa Vi khu n

ệ ệ ị ễ ươ Vi n V  sinh D ch t Trung ng.

ứ 2.5. C  m u nghiên c u ứ ỡ ẫ ủ ồ ộ A. baumannii ỡ ẫ ỡ ẫ C  m u nghiên c u: C  m u toàn b  bao g m 582 ch ng

ậ ượ ừ ệ ệ ệ ứ ừ thu th p đ c t 3 b nh vi n Vi t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn t ế    năm 2010 đ n

ượ ậ ừ ệ ẩ năm 2014. Các ch ng  ủ A. baumannii  đ c phân l p t ễ    các b nh ph m nhi m

ư ả ẩ ờ ướ ể ế ổ ị khu n nh : máu, đ m khí qu n, n c ti u, d ch v t m  …

ứ ng pháp nghiên c u

ẩ ậ

ấ ạ

2.6. Các ph 2.6.1. Các k  thu t phát hi n vi khu n kháng kháng sinh ệ 2.6.1.1.

ậ ệ ạ ế ệ ượ ứ ệ ệ ươ ỹ K  thu t khoanh gi y kháng sinh khu ch tán trên th ch ủ i khoa vi sinh c a 3 b nh vi n Vi ỹ ự Đ c th c hi n t t Đ c, Thanh Nhàn,

ự ấ ẽ ế Xanh Pôn. D a trên nguyên lý là kháng sinh trong khoanh gi y s  khu ch tán vào

ạ ượ ủ ử ề ẩ ầ đĩa th ch Mueller­hinton đã đ ệ   c láng đ u các ch ng vi khu n c n th  nghi m.

ứ ộ ẽ ượ ủ ẩ ả ạ ớ ể ằ M c đ  nh y c m c a vi khu n v i kháng sinh s  đ ệ c bi u hi n b ng đ ườ   ng

ấ ẩ ườ kính các vòng vô khu n xung quanh khoanh gi y kháng sinh .  Đ ng kính các

ẩ ạ ự ẩ vòng vô khu n thu đ ượ ẽ ượ c s  đ c ghi l i và tính toán d a theo tiêu chu n CLSI,

ử ụ ấ ạ ồ năm 2010. Các lo i khoanh gi y kháng sinh s  d ng bao g m imipenem  (IMP),

meropenem (MEM), ceftazidime (CAZ), cefotaxime (CTX), ciprofloxacin (CIP),

38

ủ ẩ ố gentamicin   (GM),   amikacin   (AK)   và   colistin   (CS).   Ch ng   chu n   qu c   t ế   :

ượ ủ ế ớ Escherichia coli ATCC­25922 đ ẩ   c ti n hành song song v i các ch ng vi khu n

ử ệ th  nghi m [ 20].

ử ự ủ ệ ệ ẩ ớ Sau khi th c hi n th  nghi m, các ch ng vi khu n kháng v i carbapenem

ạ ậ ử ề ụ ể ệ ẽ ượ s  đ c ghi l i, l p danh sách c  th  và g i v  phòng thí nghi m Kháng sinh­

ệ ẩ ị ễ ươ ể ế ụ ự ệ ệ Khoa Vi khu n­Vi n V  sinh D ch t Trung ng đ  ti p t c th c hi n các th ử

ụ ụ ứ ệ ế nghi m ti p theo ph c v  cho nghiên c u.

ộ ậ ỹ ị ố ể ứ ồ K   thu t   xác   đ nh   n ng   đ   kháng   sinh   t ế   i   thi u   c   ch   vi

ỹ ượ ệ ạ ự ệ

2.6.1.2. ẩ khu n (MIC) ậ K  thu t MIC đ

c th c hi n t i phòng thí nghi m Kháng sinh­ Khoa Vi

ệ ệ ẩ ị ễ ươ ử ủ ệ ẩ khu n­Vi n V  sinh D ch t Trung ng. Các ch ng vi khu n th  nghi m đ ượ   c

ạ ấ ộ ồ nuôi c y trên các đĩa th ch Mueller­hinton có n ng đ  kháng sinh khác nhau theo

oC qua đêm (kho ng 18 gi ). N ng đ  kháng

ẩ ủ ả ờ ồ ộ tiêu chu n c a CLSI và đ ượ ủ ở c 37

ố ứ ụ ể ế ẩ ượ ậ ộ ị sinh t i thi u có tác d ng  c ch  vi khu n đ ẩ ạ   c xác đ nh khi m t đ  khu n l c

(cid:0) ượ ử ệ ồ 3. Các kháng sinh đ c th  nghi m bao g m imipenem (IMP), meropenem

(MEM),   ceftazidime   (CAZ),   cefotaxime   (CTX),   ciprofloxacin   (CIP),   gentamicin

ủ ẩ ố ế Escherichia coli (GM), amikacin (AK) và colistin (CS). Ch ng chu n qu c t :

ượ ủ ử ệ ế ẩ ớ ATCC­25922 đ c ti n hành song song v i các ch ng vi khu n th  nghi m [ 20].

ọ

ẩ ỹ

2.6.2. Các k  thu t sinh h c phân t ử ậ 2.6.2.1. ệ

ướ ấ ậ ẩ ế ả ằ ỹ K  thu t PCR phát hi n vi khu n mang gen NDM­1 ầ i toàn ph n trong n T  bào vi khu n ly gi c c t vô trùng b ng ph ươ   ng

oC trong 10 phút, ly tâm lo i b  c n và gi

ạ ỏ ặ pháp tách nhi ệ ở t 95 ữ ạ ướ i n l ổ c n i có

ể ử ụ ứ ệ ậ ỹ ẫ ch a DNA đ  s  d ng làm khuôn m u cho k  thu t PCR phát hi n các gen

ồ ử ụ ậ ượ ạ ỹ ạ ả NDM­1.Các đo n m i s  d ng cho k  thu t đ c trình bày t i B ng 2.1.

39

ả ự ồ ể ủ ệ B ng 2.1:  Trình t m i đ  phát hi n gen NDM­1 c a vi khu n [ ẩ 79]

TT Tên Trình t ự ồ  m i

cướ

Kích  th (bp)

Ndm1­F 5’­atgcacccggtcgcgaagctgag­3’ 499 Ndm1­R 5’­ttcgacccagccattggcggcga­3’

ế ủ ẩ ẩ ượ ị Quy trình tách chi t DNA c a vi khu n: Vi khu n đ ủ   c xác đ nh là ch ng

ầ ượ ấ ườ ạ ưỡ ẩ ạ ấ thu n và đ c nuôi c y trên môi tr ng th ch dinh d ng. L y 3­5 khu n l c vi

ẩ ướ ấ ự ề khu n, hòa đ u vào 200µl n c c t vô trùng đ ng trong tube ly tâm vô trùng. Đun

oC/ 5 phút sau đó ly tâm 13.000 vòng/ 10 phút và lo i b  c n, thu

ủ ở ạ ỏ ặ cách th y 95

ả ứ ẫ ướ ổ n c n i làm khuân m u DNA cho ph n  ng PCR.

ẽ ượ ẩ ả ệ ệ ạ ồ ộ S n ph m PCR s  đ c đi n di trên th ch đi n di agarose n ng đ  1,5%

ệ ệ ượ trong đ m TAE 1X trong 30 phút. Sau khi đi n di xong gel đ ộ c nhu m trong

ử ồ ị ộ dung d ch ethidium bromine  n ng đ  10mg/ml trong 10 phút, r a trong n ướ ấ   c c t

15 phút.

ượ ụ ạ ằ ụ ả Gel đ c mang đi quan sát và ch p l i b ng máy ch p  nh gel.

ế ượ ả ụ ẩ ả Phân tích k t qu : Sau khi thu đ ấ   ủ c  nh ch p, các ch ng vi khu n xu t

ẽ ượ ệ ớ ướ ứ ươ hi n band s  đ c so sánh v i kích th ủ c band c a ch ng d ậ   ể ế ng đ  k t lu n

ươ ớ chúng có d ng tính v i gen NDM­1 hay không.

ể ặ ị ễ ọ ử ằ Phân   tích   đ c   đi m   d ch   t h c   phân   t ậ   ỹ   b ng   k   thu t

2.6.2.2. multilocus sequence typing (MLST)

ươ ự ẽ ượ ủ ộ ể ế ụ Ph ng pháp c a Bartual và c ng s  s  đ c áp d ng đ  ti n hành k ỹ

ử ụ ậ ậ ỹ ươ thu t MLST. Trong k  thu t MLST, chúng tôi s  d ng ph ng pháp PCR đ ể

ế ạ ạ khu ch đ i 7 đo n gen b o t n ( ả ồ gltA, gyrB, gdhB, recA, cpn60, gpi và rpoD) sau

ế ả ẽ ạ đó ti n hành gi i trình t ự ố ượ . S  l ng Allele s  phân lo i các ST (sequence type)

ượ ử ố ệ sau khi s  li u này đ c g i vào dedicated data­ base (http://pubmlst.org). Các d ữ

40

ả ồ ủ ề ệ ạ li u v  Allele c a 7 đo n gen b o t n ( gltA, gyrB, gdhB, recA, cpn60, gpi  và

ẽ ượ ề ủ Acinetobacter rpoD)   s   đ ơ ở ữ ệ c   phân   tích   trên   c   s   d   li u   v   MLST   c a

baumannii http://pubmlst.org/perl/bigsdb/bigsdb.pl?

db=pubmlst_abaumannii_oxford_seqdef

ả ự ồ ử ụ ố ớ ậ ỹ ủ A. B ng 2.2.  Các trình t m i s  d ng trong k  thu t MLST đ i v i ch ng

baumannii [11]

TT Tên Trình t ự ồ  m i Tài li uệ   tham kh oả Kích  cướ   th (bp)

gltA ­F AAT TTA CAG TGG CAC ATT AGG  TCC C 772 1

gltA ­R GCA GAG ATA CCA GCA GAG ATA  CAC G

gyrB ­F TGA AGG CGG CTT ATC TGA GT 594 2 gyrB ­R GCT GGG TCT TTT TCC TGA CA

gdhB ­F GCT ACT TTT ATG CAA CAG AGC C 774 3 gdhB ­R GTT GAG TTG GCG TAT GTT GTG C

recA ­F CCT GAA TCT TCY GGT AAA AC 425 A. baumannii  MLST  website 4 recA ­R GTT TCT GGG CTG CCA AAC ATT AC

cpn60­F GGT GCT CAA CTT GTT CGT GA 640 5 cpn60­R CAC CGA AAC CAG GAG CTT TA

gpi­F GAA ATT TCC GGA GCT CAC AA 456 6 gpi­R TCA GGA GCA ATA CCC CAC TC

rpoD ­F ACC CGT GAA GGT GAA ATC AG 672 7 rpoD ­R TTC AGC TGG AGC TTT AGC AAT

41

ẩ ậ ặ ả ạ ớ ồ ỹ Sau khi ch y PCR v i 7 c p m i cho k  thu t MLST, s n ph m PCR s ẽ

ự ằ ạ ộ ượ đ ệ   c mang đi tinh s ch b ng b  kit DNA Gel purification (QIAGEN).Th c hi n

ả ứ ph n  ng Bigdye – PCR

ả ẩ ạ ­ Tinh s ch s n ph m DNA: Cho 45 µl Sam solution và 10 µl X­termination/

ệ ẫ ắ ẩ ấ   m u b nh ph m. L c 2000 vòng/30 phút, ly tâm 3000 vòng trong 2­3 phút l y

ả ự ướ ổ n c n i cho vào máy gi i trình t gen.

ọ ự ằ ọ ự Đ c trình t gen b ng máy đ c trình t ABI­3130   (Applied Biosystem, ­

M ).ỹ

ự ớ ự Phân tích trình t ạ  gen: So sánh các đo n gen v i các trình t ủ   ẩ  chu n c a ­

ủ ơ ứ ị ngân hàng gen trên website c a đ n v  nghiên c u Oxford http://pubmlst.org

ệ ể ố ủ A. baumannii b ng kằ ỹ

Phân tích m i liên h  ki u gen các ch ng  39]

ệ ẩ ạ

2.6.2.3. ậ thu t PFGE [ Tách DNA vi khu n trong đ m th ch:

ủ ủ ạ ẩ ấ ộ ủ

­ L y   m t   khu n   l c   c a   các   ch ng

ượ ạ ẩ ẩ   A.   baumannii  và   ch ng   vi   khu n   c nuôi

ủ ấ ố 37 Braenderup H9812 (ch ng chu n) trên đĩa th ch Mueller­hinton đ oC qua đêm oC c y vào  ng canh thang LB,  ấ c y qua đêm ủ ở 37

ằ

ổ

ở ­ Hút canh khu n vào tube ly tâm 1.5ml, ly tâm 8000vòng/phút trong 5 phút. ẩ ạ ỏ ướ ổ ử ặ c n i, r a c n b ng TE 1X sau đó ly tâm 8000vòng/phút trong ữ ạ ặ i c n và hoàn nguyên vào 500 µl CSB, b  sung protein K  l ả ẹ ằ Lo i b  n 5 phút. Gi (20mg/ml) và đ o nh  b ng pipet.

ẩ

ộ ả ạ ỗ  nhi

ẩ ả ế i t

­

ổ

ể ủ ắ

­ B  sung SGA­SDS 1% vào h n d ch vi khu n, tr n đ u, sau đó nh  h n ỏ ỗ   ề ị ổ ệ ộ ể ở ị d ch vào khuôn t o plug, đ   t đ  phòng kho ng 10­15 phút cho đông. ị ằ ly gi  bào vi khu n b ng dung d ch CLB (1mg/ml protein K, 1% N­ lauroylsarcosin   trong   0.5M   EDTA   pH   8.0),   b   sung   30µl   proiein   K (20mg/ml) l c nh  trong b

o C qua đêm.

ệ ở t nhi 55

ử ả R a plug sau khi ly gi ẹ i:

c ly gi ở ử ướ ằ  bào, r a plug b ng n ệ ướ ử ươ c r a t ầ   ử c kh  ion vô trùng 2 l n ự ằ    b ng TE 1 X sau đó ng t

ử ụ

­ Lo i b  n ạ ỏ ướ ỗ ẫ m i l n 15 phút  ữ gi

55  plug trong TE 1X ả ế i t oC. Th c hi n b ự ở oC t ớ  4 i khi s  d ng.

ắ ớ ạ ắ ẩ ằ C t DNA vi khu n b ng enzyme c t gi i h n:

42

ắ ẩ ế

­ C t   chromosomal   DNA   c a   vi   khu n   đã   tách   chi

ớ ạ ủ

ủ ố ớ i h n XbaI (đ i v i ch ng chu n ộ ế ồ ạ ở ằ   ạ t   trong   th ch   b ng ẩ  Braenderup H9812 ) và ApaI  0C trong vòng 12­16 37

Enzym gi (cho  A. baumannii) n ng đ  30UI/ mi ng th ch  . ờ gi ả ẽ ượ ộ ệ ệ ằ ẩ ắ

­ S n ph m c t DNA s  đ

ạ

0C, th i gian m t xung t

ế ờ ộ c đi n di b ng b  đi n di CHEF­DR III (Bio­ ệ   ở ệ  hi u đi n ế    25 đ n 60s t đ  14

ệ Rad laboratories, Richmond, Calif) trên th ch Seakem gold 1%,  ừ ệ ộ th  6V/cm trong 19 gi và góc đi n tr ờ ở  nhi   ộ ng là 120 đ .

ỹ ậ ằ ườ ệ Phát hi n plasmid mang gen NDM­1 b ng k  thu t Southern­

ạ

2.6.2.4. Blotting [39] ẫ T o m u dò cho gen NDM­1:

ế ả ứ ạ ạ

ằ ằ ạ ả ẩ

­ Khu ch đ i đo n gen NDM­1 b ng ph n  ng PCR. ­ Tinh   s ch   s n   ph m   PCR   b ng   tinh   sach   DNA   (high   pure   product

oC trong 5 phút sau đó làm l nh t c thì b ng ằ

ế ứ ạ 100 purification kik – Roche) ­ Bi n tính 100 ng DNA  ở

ắ cách vùi vào đá d m trong 10 phút.

TM Amersham

ộ ằ

ẫ ẩ ể ượ   c

ở

­ T o m u dò b ng b  kít ECL ­ S n ph m NDM­1 sau khi đánh d u n u không s  d ng ngay có th  đ ử ụ ế ấ 0C trong 6 tháng. ế  ­15 đ n ­30

trong 30% glycerol

ươ ố ớ ẩ ạ ạ ả ữ ở   gi ệ ế t DNA vi khu n trong đ m th ch (gi ng v i ph Tách chi ng pháp PFGE ở

ầ ph n 2.6.2.3)

ệ ỹ ự ậ Th c hi n k  thu t S1­PFGE:

ồ ắ ằ ắ ạ ỏ ộ

ễ ệ 37 ẩ Ủ 0C trong 1 gi .ờ

ượ ẩ ắ   c   c t

­ C t lo i b  DNA nhi m s c th  c a vi khu n b ng enzym S1 n ng đ ể ủ ị 20UI/200µl dung d ch đ m enzym S1,  ử ụ ả ứ ở

S.   braenderup  H9812   s   d ng   làm   thang   DNA   chu n   đ  37

­ Ch ng  ủ ằ b ng enzym XbaI, 30UI/ph n  ng  ệ ả

0C trong 3 gi ộ ệ ằ

ẽ ượ ẩ ắ

­ S n ph m c t DNA s  đ

ể ạ

ụ ả ể ị ị ố

­ Nhu m gel trong dung d ch ethidium bromide và ch p  nh đ  xác đ nh s

ướ ủ ủ ẩ .ờ c đi n di b ng b  đi n di CHEF­DR III (Bio­ Rad laboratories, Richmond, Calif) trên th ch Seakem gold 1%    đ  tách plasmid. ộ ng và kích th

ượ l ể c plasmid c a các ch ng vi khu n. Chuy n DNA plasmid sang màng lai Hybond­N, Amersham:

ị ằ ử ế ị

ạ ị

ạ

­ R a gel b ng dung d ch HCL 0,25M l nh trong 7 phút, dung d ch bi n tính ạ (NaCl 1,5M; NaOH 0,5M) l nh trong 20 phút và dung d ch trung hòa (Tris­ HCl 0,5M; NaCl 1,5M; pH 7.5) l nh trong 20 phút. ủ

ể ị ể

­ Chuy n các plasmid sang màng lai Hybond­N c a hãng Amersham b ng ằ     dung d ch chuy n màng SSC 20X (3 M NaCl, 300 mM Natri Citrate, pH 7.0)

43

ệ ố ủ ể ộ

ằ b ng h  th ng chuy n màng Biometra­analytic (c a hãng Jena, C ng hòa Pháp). ệ ả ứ ự Th c hi n ph n  ng lai:

ặ ủ ủ ề ị trong dung d ch ti n lai (gold hydridization buffer c a hãng

­ Màng lai đ t

ECLTM Amersham) .ờ

oC trong 1 gi ư

ị ượ ổ 42ở ề c b  sung 30 µl

­ Lo i b  dung d ch ti n lai đ a vào dung d ch lai đã đ

ạ ỏ ẫ

oC (kho ng 16 gi ) b ng lò lai UPV HL­2000 HybriLinker

ờ ằ ả ị m u dò NDM­1.   42ở

­ Lai qua đêm

(Đ c).ứ ừ ả ứ ạ ứ ằ ị i và r a màng lai b ng dung d ch SSC 0,5X ch a 0,4%

­ D ng ph n  ng l

oC.

ị ở ử SDS và dung d ch SSC 2X 55

TM Amersham):

TM

ử ụ ộ ệ Hi n màng (s  d ng b  Kit ECl, Hãng ECL

ệ ằ ợ

­ Hi n màng trên hyper film b ng h n h p detection 1 và detection 2 ECL ỗ

Amersham. ế ử ụ ả ướ ụ ả S  d ng  nh ch p gen các plasmid tr ả c khi và  nh plasmid Phân tích k t qu :

ệ ố ượ ể ướ sau khi lai đ  phát hi n s  l ng và kích th c các plasmid mang gen.

ố ệ ả

2.7. Qu n lý và phân tích s  li u

­ S  li u thu th p đ

ố ệ ậ ẽ ượ ệ ế ề ậ ượ ừ c t phi u đi u tra và b nh án s  đ ầ   c nh p 2 l n

ể ế ể ố ộ ậ đ c l p vào máy tính và ki m tra đ i chi u đ  tránh sai sót trong quá trình

ố ệ ố ệ ậ ượ ề ằ ả ầ nh p s  li u. S  li u đ c qu n lý và phân tích b ng ph n m m excel.

ả ượ ế ướ ạ ồ ị ể ả ồ K t qu  đ c trình bày d i d ng b ng, đ  th , bi u đ

­ Ph n   m m   Bioedit   và   website   c a   đ n   v   nghiên   c u   Oxford

ứ ủ ề ầ ơ ị

ượ ử ụ ể ọ ế ả http://pubmlst.org đ c s  d ng đ  đ c và phân tích k t qu  MLST.

­ Phân   tích   m i   liên   h   ki u   gen   c a   các   ch ng

ủ ủ ể ệ ố A.   baumannii  kháng

ể ạ ề ầ ằ carbapenem mang gen NDM­1 b ng ph n m m Bionumeric­ 6.5 đ  t o cây

ả ệ ph  h .

44

ƯƠ Ậ Ả Ả Ế CH NG 3: K T QU  VÀ TH O LU N

ả ự ủ A. baumannii kháng

th c tr ng kháng kháng sinh c a các ch ng  ệ ủ ệ ứ ệ

3.1. Mô t carbapenem phân l p t

t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn ượ ứ ậ i 3 b nh vi n Vi ế ạ ậ ạ ừ năm 2010 đ n năm 2014 nghiên c u đã thu th p đ c 582 Trong 5 năm, t

ạ ệ ở ệ ộ ch ng ủ A. baumannii kháng carbapenem t i 3 b nh vi n Hà N i, năm 2010 thu

ượ ủ ủ ậ th p  đ c  34  ch ng A.  baumannii, năm 2011 là  220  ch ng; năm 2012  là  279

ủ ủ ủ ủ ch ng; năm 2013 là 47 ch ng và năm 2014 là 2 ch ng. Trong đó có 55 ch ng thu

ủ ệ ở ệ ủ ệ ậ ạ ệ t p t i b nh vi n Xanh Pôn, 106 ch ng b nh vi n Thanh Nhàn và 421 ch ng ở

250

217

200

153

150

100

Chngủ Số

49

50

36

35

31

15

14

13

12

5

1

1

0

0

0

2010

2011

2012

2013

2014

ệ ứ Vi t Đ c

Tha nh Nhà n

Xa nh Pôn

ệ ệ ứ ệ b nh vi n Vi t Đ c (Hình 3.1).

ỷ ệ Hình 3.1. T  l ẩ A. baumannii kháng carbapenem t i 3ạ

ố  phân b  vi khu n  ệ ệ b nh vi n theo năm (n=582)

ậ ệ Trong 582 ch ng  ủ A. baumannii  phân l p đ ượ ạ c t ệ i 3 b nh vi n, có 428

ượ ệ ở ớ ủ ế ả ủ ch ng đ c phát hi n nam gi i chi m kho ng 74% và 154 ch ng phát hi n ệ ở

ố ườ ế ả ổ ỷ ữ ấ ữ ớ n  gi i chi m kho ng 26% t ng s  tr ợ ng h p (t su t chênh Nam/n =2,78).

45

ấ ỷ ệ ớ ễ Qua đó cho th y t l nam gi i nhi m vi khu n ẩ A. baumannii kháng carbapenem

26 %

154

74 %

428

Nam Nữ

ơ ữ ớ ấ ề cao h n n  gi i r t nhi u (Hình 3.2).

ỷ ệ ố ủ Hình 3.2. T  l phân b  c a các ch ng vi khu n

ủ ệ ệ carbapenem 3 b nh vi n theo gi ẩ A. baumannii kháng  ớ i (n=582)

ỷ ệ ề ớ ượ ố ớ ừ ể ệ ệ ệ ể ơ T  l v  gi i đ c th  hi n rõ h n đ i v i t ng b nh vi n trong bi u đ ồ

ớ ủ ệ ỷ ệ t  l ố  phân b  theo gi i phát hi n các ch ng A. baumannii  kháng carbapenem

(Hình 3.3).

46

350

320

300

250

200

150

101

100

69

39

37

50

16

0

Việt Đức

Thanh Nhàn

Xanh Pôn

Nam Nữ

ố Hình 3.3. Phân b  theo gi ủ A. baumannii kháng carbapenem

ớ ủ ừ i c a các ch ng  ệ ệ trong t ng b nh vi n (n=582)

ỷ ệ ệ ệ ệ ễ ẩ A. baumannii T  l ẩ  b nh nhân nam nhi m khu n b nh vi n do vi khu n

ớ ệ ữ ở ừ ệ ệ ề ơ kháng carbapenem cao h n nhi u so v i b nh nhân n t ng b nh vi n (Hình

3.3).

ữ ẩ ạ ầ Trong nh ng năm g n đây, tình tr ng vi khu n Gram âm kháng kháng sinh

ộ ấ ề ấ ệ ễ ẩ ế ố ớ ế ệ gây nhi m khu n b nh vi n là m t v n đ  c p thi t đ i v i ngành y t Vi ệ   t

ế ệ ễ ệ ẩ Nam. Trong đó vi khu n ẩ A. baumannii gây nhi m khu n b nh vi n chi m m t t ộ ỷ

ẩ ớ Ở ủ ứ ầ ệ l cao so v i các vi khu n khác. các nghiên c u g n đây c a chúng tôi cho

ễ ế ệ ệ ẩ ấ th y, t ỷ ệ A. baumannii kháng kháng sinh gây nhi m khu n b nh vi n chi m t l ớ   i

ở ệ ớ ạ ệ ệ ệ ộ ệ ứ ơ h n 50% 3 b nh vi n l n t i Hà N i là b nh vi n Vi t Đ c, Thanh Nhàn,

ủ ứ ố ạ Xanh Pôn.  Đa s  các ch ng trong nghiên c u đã kháng l ớ   i cephalosporin và v i ít

ấ Ở ứ ộ ộ nh t 1 kháng sinh thu c nhóm carbapenem. ủ    nghiên c u này, toàn b  582 ch ng

ề ạ ớ ấ ộ ộ A. baumannii đ u kháng l i v i ít nh t m t kháng sinh thu c nhóm carbapenem.

ề ấ ạ ệ ệ ễ ẩ Đi u này cho th y tình tr ng A. baumannii  gây nhi m khu n b nh vi n kháng

ở ệ ệ ạ ở carbapenem ộ    các b nh vi n ngày càng tăng cao và tr  thành tình tr ng báo đ ng

ố ớ ệ ố đ i v i h  th ng Y t ế .

47

ẩ A. baumannii  kháng carbapenem mang gen

ứ

3.2. Phát hi n t NDM­1 phân l p đ

ệ ỷ ệ  l  vi khu n   ậ ượ c trong  nghiên c u ứ ớ ặ ử ụ ậ ỹ ồ   Trong nghiên c u này, chúng tôi đã s  d ng k  thu t PCR v i c p m i

ệ ặ đ c hi u cho gen NDM­1 (Ndm1­F: 5’­atgcacccggtcgcgaagctgag­3’; Ndm1­R: 5’­

ủ ể ệ ttcgacccagccattggcggcga­3’)   đ   phát   hi n   các   ch ng A.   baumannii  kháng

M 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 P N

Size (bp)

3000 1500

499bp

500 300 200 100

carbapenem mang gen NDM­1 [79].

ủ ả ạ ệ Hình 3.4. Hình  nh đ i di n cho các ch ng vi khu n ẩ A. baumannii mang gen

ứ ẩ NDM­1 trong nghiên c u. P: positive; N: negative; M: thang chu n 100bp

ế Gi ng s ố1: 36VĐ; 2: 103VĐ; 3: 89VĐ; 4: 340TN; 5: 93VĐ; 6: 76SP; 7: 271SP; 8:

275SP;   9:   40TN;  10:   303VĐ;   11:   42TN;   12:   77TN;   13:   94VĐ;   14:   95VĐ;   15:

103VĐ; 16: 107TN; 17: 320TN; 18: 111SP

ủ ế ả ượ ệ ươ ấ K t qu  cho th y 23/582 ch ng A. baumannii, đ c phát hi n d ng tính

ố ủ ậ ượ ế ả ổ ớ v i gen NDM­1 chi m kho ng 3,95% t ng s  ch ng thu th p đ c.

48

ươ

D ng tính:23;  3.95%

Âm tính: 559;  96.05%

ươ

D ng tính

Âm tính

ỷ ệ Hình 3.5. T  l vi khu n ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 kháng carbapenem

ứ trong nghiên c u (n=582)

ố phân b  vi khu n ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 phân l p t ậ ạ   i 3

ỷ ệ ệ

3.2.1. T  l ệ b nh vi n

ủ ượ Trong 23 ch ng ủ A. baumannii mang gen NDM­1, có 7 ch ng đ ậ   c phân l p

ệ ệ ứ ủ ậ ệ ừ ệ t b nh vi n Vi t Đ c, 5 ch ng phân l p đ ượ ở ệ c b nh vi n Thanh Nhàn và 11

7; 30%

11; 48%

5; 22%

Việt Đức

Thanh Nhàn

Xanh Pôn

ậ ạ ệ ủ ệ ch ng phân l p t i b nh vi n Xanh Pôn.

49

ỷ ệ ở ệ Hình 3.6. T  l phân b ố A. baumannii mang gen NDM­1 ệ    3 b nh vi n

(n=23)

ố

3.2.2. T  l

phân b  vi khu n

ố ủ ỷ ệ ự S  phân b  theo khoa c a các ch ng ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 theo khoa ủ A. baumannii mang gen NDM­1 đ cượ

ồ ở ệ ể ể ệ ệ ạ ệ ứ ủ A. th   hi n   trong   bi u   đ Hình   3.7.   T i   b nh   vi n   Vi t   Đ c,   7   ch ng

ượ ệ ở ồ baumannii  mang gen NDM­1 đ c phát hi n ồ ứ    3 khoa bao g m: Khoa H i s c

ự ủ ủ ẩ ậ ẫ ẫ ậ ế   ễ tích c c 4 ch ng; Khoa Ph u thu t nhi m khu n 1 ch ng; Khoa Ph u thu t ti u

ủ ủ ệ ệ ệ ni u 2 ch ng. B nh vi n Thanh Nhàn có 5 ch ng mang gen NDM­1 phát hi n ệ ở    2

ồ ứ ủ ự ệ ậ ồ ủ khoa g m: Khoa H i s c tích c c 4 ch ng; Khoa Th n 1 ch ng. Vi n Xanh Pôn

BV Thanh  Nhàn

BV Vi tệ Đ cứ

1;  14%

1; 20%

2;  29%

4;  57%

4; 80%

ồ ứ

ự H i s c tích c c

Th nậ

ồ ứ ẫ ẫ

ễ

ự H i s c tích c c ậ ế ệ Ph u thu t ti t ni u ẩ ậ Ph u thu t nhi m khu n

BV Xanh  Pôn

2; 18%

9; 82%

ồ ứ

ự H i s c tích c c

Nhi

ủ ở ệ ồ ứ ủ ự ủ phát hi n 11 ch ng 2 khoa: H i s c tích c c 2 ch ng và Khoa Nhi 9 ch ng.

50

ỷ ệ ố Hình 3.7. T  l phân b  vi khu n ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 theo khoa

ở ệ ệ  3 b nh vi n (n=23)

ỷ ệ ệ ở T  l phát hi n vi khu n ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 ệ    Khoa Nhi b nh

ệ ấ ở ả ệ vi n Xanh Pôn là cao nh t trong các khoa ệ  c  3 b nh vi n.

ậ ỷ ệ phân l p vi khu n ẩ A. baumannii  mang gen NDM­1 theo nhóm

ổ

3.2.3. T  l tu i và theo gi

ườ ễ ệ ợ ộ ổ   ẩ ng h p phát hi n nhi m khu n mang gen NDM­1 có đ  tu i ớ i Trong 23 tr

ế ế ổ ổ ổ ơ ừ t 1 đ n 77 tu i. Trong đó nhóm tu i < 10 tu i chi m t ỷ ệ  l ớ    36%, cao h n so v i

9%

36%

18%

5%

18%

5%

4%

5%

<10 tuổi

10-19 tuổi

20-29 tuổi

30-39 tuổi

40-49 tuổi

50-59 tuổi

60-69 tuổi

> 70 tuổi

ỉ ậ ổ ở ệ ệ các nhóm tu i khác và ch  t p trung Khoa Nhi b nh vi n Xanh Pôn (Hình 3.8)

ỷ ệ ậ Hình 3.8. T  l phân l p các ch ng ủ A. baumannii mang gen NDM­1 theo độ

ổ tu i (n=23)

ố ệ ố ượ ố ượ ậ Theo s  li u th ng kê đ c, s  l ủ ng ch ng A. baumannii phân l p đ ượ   c

ố ườ ệ ệ ệ ấ ạ ệ t i b nh vi n Xanh Pôn là ít nh t trong 3 b nh vi n. Tuy nhiên, s  tr ợ   ng h p

ủ ệ ạ ệ ệ ơ ớ ạ phát hi n ch ng mang gen NDM­1 l i cao h n so v i 2 b nh vi n còn l i và ch ủ

ượ ệ ở ệ ế ề ằ ế y u đ c phát hi n ễ    Khoa Nhi. Li u r ng đi u này có liên quan đ n nhi m

51

ủ ễ ẩ ẩ ặ ố ệ   khu n chéo trong khoa ho c do công tác phòng ch ng nhi m khu n c a b nh

ạ ượ ự ư ư ệ ư ệ ả ợ ệ vi n tuy đã th c hi n nh ng ch a đ t đ ệ   c hi u qu  nh  mong đ i do b nh

ế ề ạ ẫ ị ả ệ ề nhân đi u tr  quá đông d n đ n tình tr ng quá t ệ i trong b nh vi n. Đi u này s ẽ

ứ ậ ằ ọ ỹ ử ự ượ đ c ch ng minh b ng các k  thu t sinh h c phân t th c hi n ệ ở ướ  d i đây.

ỷ ệ ậ

3.2.4. T  l

iớ

ẩ A. baumannii  mang gen NDM­1 theo gi  phân l p vi khu n  ượ ậ ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 có 3 c vi khu n Trong 23 ca phân l p đ

ườ ữ ớ ợ ườ ợ ớ ỷ tr ng h p là n  gi i (13%) và 20 tr ng h p là nam gi i (87%). T  xu t v ấ ề

3,  13%

20,  87%

Nam Nữ

ớ ữ gi i tính Nam/N  là 6.67/1 (Hình 3.9)

ỷ ệ ớ Hình 3.9. T  l các ch ng ủ A. baumannii mang gen NDM­1 theo gi i (n=23)

ứ ộ ạ ả ủ

3.2.5. M c đ  nh y c m kháng sinh c a các ch ng

ủ A. baumannii mang gen

NDM­1 ế ả ử ệ ồ ộ ố ể ứ ế ẩ K t qu  th  nghi m n ng đ  kháng sinh t i thi u  c ch  vi khu n (MIC)

ủ ươ ấ ớ ấ ả ủ c a các ch ng A. baumannii d ng tính v i NDM­1 cho th y: t ủ   t c  các ch ng

ề ạ này  đ u   kháng   l i  kháng   sinh   Cefotaxime   (>64mg/L),   Ceftazidime   (>32mg/L).

ư ủ ề ầ ộ ớ H u nh  các ch ng này đ u kháng v i kháng sinh thu c nhóm carbapenem (nhóm

ượ ự ễ ẩ ọ ố ị kháng sinh đ ồ   ể ề c cho là l a ch n cu i cùng đ  đi u tr  nhi m khu n) bao g m:

ỉ ủ Imipenem, Meropenem. Ch  có 1 ch ng kháng imipenem và meropenem ở ứ ộ   m c đ

ử ệ ớ ủ A. trung   gian   (<2   mg/L).   Tuy   nhiên,   trong   th   nghi m   này   có   t i   11   ch ng

ạ ả ớ ỉ ấ   baumannii  nh y   c m   v i   Ciprofloxacin   (0.0625­0.5   mg/L).   Ch   có   duy   nh t

52

ố ớ ủ ả ạ Colistin là còn nh y c m hoàn toàn đ i v i các ch ng A. baumannii trong nghiên

ả ứ c u (B ng 3.1)

ứ ộ ứ ề ơ M c đ   kháng kháng sinh trong nghiên c u này cao h n khá nhi u khi so

ứ ủ ớ ả ự ễ ộ ị sánh v i nghiên c u c a tác gi Nguy n Th  Thanh Hà và c ng s  năm 2015 trên

ế ở ệ ễ ẩ các ch ng ủ A. baumannii kháng carbapenem gây nhi m khu n huy t b nh nhân

ả ớ ớ ớ ế v i k t qu  MIC [0,25;16 mg/L] (56,2% v i imipenem và 51,2% v i meropenem),

ớ ớ ớ   cephalosporin v i MIC [2; >32mg/L] (75% v i ceftazidime); fluoroquinolone v i

ự ệ ớ ớ MIC [0,25; >2,5 mg/L] (60% v i ciprofloxacin) [2]. S  khác bi ề ế   t khá l n v  k t

ủ ứ ứ ữ ể ậ ả qu  MIC gi a hai nghiên c u có th  do nghiên c u c a chúng tôi t p trung vào

ạ các ch ng  ủ A. baumannii  mang gen NDM­1 kháng carbapenem t ệ   ệ i ba b nh vi n

ứ ủ ị ặ ệ ơ ả ẳ ớ l n, b nh nhân b  n ng và dai d ng h n còn nghiên c u c a Tác gi ễ  Nguy n Th ị

ỉ Thanh Hà là các ch ng ủ A. baumannii không mang gen NDM­1, ch  mang các gen

ứ ộ ậ ấ ơ   OXA­23, OXA­51 và OXA­58 kháng carbapenem do v y m c đ  kháng th p h n

ứ ủ ớ khi so sánh v i nghiên c u c a chúng tôi [2].

ồ ộ ả ố ể ứ ế ẩ ủ A. B ng 3.1. N ng đ  kháng sinh t i thi u  c ch  vi khu n (MIC) c a

ứ ậ baumannii mang gen NDM­1 phân l p trong nghiên c u (n=23)

ạ ả Nh y c m (mg/L) Kháng trung gian Kháng hoàn toàn Kháng sinh

(mg/L) (mg/L)

0 1 (<2) 22 (8­256) Imipenem

0 1 (<2) 22 (8­128) Meropenem

0 0 23 (>64) Cefotaxime

0 0 23 (>32) Ceftazidime

11 (0.0625–0.5) 0 12 (>4) Ciprofloxacin

23 (0.25­2) 0 0 Colistin

53

ả ử ủ ế ứ ệ K t qu  th  nghi m MIC các ch ng ủ   A. baumannii  trong nghiên c u c a

ự ệ ộ ố ứ ớ chúng tôi cũng có s  khác bi t khi so sánh v i m t s  nghiên c u trên th  gi ế ớ   i.

ự ố ớ ứ ủ ủ ộ Nghiên c u c a  Jale Moradi và c ng s   đ i v i các ch ng A. baumannii kháng

ố ạ ấ ơ thu c   t i   Iran   có   t ỷ ệ   l kháng   carbapenem   và   cephalosporin   th p   h n   (kháng

ơ imipenem   76.5%,   meropenem   81.5%),   kháng   fluoroquinolone   cao   h n     (kháng

ươ ự ộ ứ ở ciprofloxacin 72%) [36]. T ng t m t nghiên c u khác ủ  Nam Phi c a Michelle

ự ứ ủ ấ ố ơ ộ Lowings và c ng s  cũng có t ỷ ệ  l kháng thu c th p h n nghiên c u c a chúng tôi

ớ ỷ ệ v i t l kháng imipenem và meropenem là 86%, ceftazidime là 89% [ 46]. Nghiên

Ấ ộ ộ ứ ủ c u c a Lim S. Jones và c ng s  v ự ề A. baumannii mang gen NDM­1   n Đ  có

ứ ộ ố ớ ấ ơ ớ ứ   m c đ  kháng kháng sinh đ i v i nhóm carbapenem th p h n so v i nghiên c u

ứ ớ ủ c a chúng tôi v i m c kháng imipenem và meropenem là ≥32 μg/ml, tuy nhiên

ứ ộ ố ớ m c   đ   kháng   đ i   v i   nhóm   cephalosporin   (ceftazidime)   và   fluoroquinolone

ạ ơ ươ ứ ủ ớ (ciprofloxacin)   l i   cao   h n   t ng   ng   v i   MIC   c a   ceftazidime   ≥   256   và

ể ấ ằ ố ủ ứ ộ ciprofloxacin ≥ 32 [44]. Qua đó có th  th y r ng m c đ  kháng thu c c a các

ủ ứ ấ ơ ch ng vi khu n ẩ A. baumannii trong nghiên c u này r t cao và là nguy c  đáng báo

ố ớ ế ệ ộ đ ng đ i v i ngành y t Vi t Nam.

ầ ớ ứ ủ Trong nghiên c u này, ph n l n các ch ng A. baumannii đã kháng l ạ ớ   i v i

ủ ẫ nhóm cephalosporin và carbapenem. Tuy nhiên, trong các ch ng này v n có khá

ủ ủ ề ề ể ạ ả ớ ả nhi u ch ng nh y c m v i ciprofloxacin (11 ch ng). Đi u này có th   lý gi i là

ở ệ ộ ượ ư do Vi t Nam, các kháng sinh thu c nhóm carbapenem đ ử ụ   c đ a vào s  d ng

ừ ầ ữ ư ệ ề ớ s m (t ị ệ    đ u nh ng năm 2000). Vi c đ a carbapenem vào trong đi u tr  b nh

ự ủ ễ ệ ệ ớ ớ ề nhân nhi m trùng b nh vi n s m v i li u cao đã gây áp l c cho các ch ng vi

ế ẩ ẫ ạ ạ ế ả khu n d n đ n tình tr ng kháng l ấ   i nhóm kháng sinh này. K t qu  này cho th y

ẩ tuy t ỷ ệ  l vi khu n mang gen NDM­1 khá cao và kháng cephalosporin cùng nhóm

ộ ố ạ ạ ả ư ậ ẫ ớ carbapenem, nh ng v n nh y c m v i m t s  lo i kháng sinh khác. Vì v y, trong

ề ễ ệ ấ ẩ ị ế ả ử ụ ệ đi u tr  nhi m khu n b nh vi n, không nh t thi t ph i s  d ng colistin nh ư

ế ể ể ạ ạ   ử ụ khuy n cáo mà có th  chuy n sang s  d ng các lo i kháng sinh khác còn nh y

ứ ớ ơ ơ ấ ả c m v i m c chi phí th p h n và an toàn h n.

54

ộ ố ặ ọ ử ủ ẩ A. đ c   tính   sinh   h c   phân   t c a   vi   khu n

ủ ể ẩ A.   baumannii  kháng

3.3. Xác   đ nh   m t   s ị baumannii mang gen NDM­1 3.3.1. Ki u   gen   PFGE   c a   các   ch ng   vi   khu n   ủ carbapenem mang gen NDM­1 ủ

ủ ượ ử DNA c a các ch ng A. baumannii  mang gen NDM­1  đ ằ   c x  lý b ng

ệ ạ ườ ờ ả ượ ế enzyme ApaI sau đó ch y đi n di xung tr ng trong 19 gi . K t qu  đ ọ   c đ c

ượ ề ằ ằ b ng máy Biodoc và đ ầ c phân tích b ng ph n m m BioNumerics.

M 1 2 3 4 5 6 M 7 8 9 10 11 12 M

Size (kb)

668.9

452.7

398.4

310.1

173.4

138.9

78.2

54.7

33.3

ủ ệ ể ạ ả ộ ố ủ A. Hình 3.10. Hình  nh đ i di n cho ki u gen PFGE c a m t s  ch ng

baumannii mang gen NDM­1 kháng carbapenem trong nghiên c uứ

ế Gi ng   s ố  1:   65/SP/2010;   2:   275/Sp/2011;   3:   282/SP/2011;   4:   303VD/2011;   5:

320/TN/2011; 6: 327/SP/2011; 7: 351/SP/2011; 8: 357/SP/2011; 9: 650/SP/2012; 10:

55

821/VD/2012;   11:   856/VD/2012;   12:   1057/VD/2012.  M:   thang   DNA   chu n  ẩ S.

braenderup H9812

Apa I

Apa I

5 5

0 6

5 6

0 7

5 7

0 8

5 8

0 9

5 9

0 0 1

1539

Saint Paul

2014

340

Thanh Nhan

2011

1191

Viet Duc

2013

1105

Thanh Nhan

2013

1398

Thanh Nhan

2013

I

1146

Thanh Nhan

2013

303

Viet Duc

2011

II

320

Thanh Nhan

2011

1057

Viet Duc

2012

856

Viet Duc

2012

351

Saint Paul

2011

357

Saint Paul

2011

393

Saint Paul

2011

650

Saint Paul

2012

III

327

Saint Paul

2011

275

Saint Paul

2011

282

Saint Paul

2011

271

Saint Paul

2011

65

Saint Paul

2010

947

Saint Paul

2012

1267

Viet Duc

2013

IV

1413

Viet Duc

2013

821

Viet Duc

2012

56

ạ ể ủ Hình 3.11. Cây phân lo i ki u gen PFGE c a các ch ng ủ A. baumannii mang

gen NDM­1 kháng carbapenem

ứ ủ ế ả ấ K t qu  nghiên c u cho th y, khi phân tích 23 ch ng A. baumannii mang

ằ ậ ỹ ể gen NDM­1 b ng k  thu t PFGE, có th  chia ra thành 4 nhóm  chính (Hình 3.11).

ứ ộ ươ ớ ồ Nhóm I, Nhóm II, Nhóm III và Nhóm IV v i m c đ  t ủ ng đ ng  c a Nhóm I, II,

ộ ươ ả ủ ồ ồ III kho ng 90% và đ  t ng đ ng c a nhóm IV là 100%. Nhóm I bao g m 3

ủ ượ ậ ừ ệ ệ ch ng (1105TN, 1398TN, 1146TN) đ c phân l p t b nh vi n Thanh Nhàn năm

ồ ượ ậ ở ệ ệ ủ 2013 .Nhóm II g m 2 ch ng 303VD và 320TN đ c phân l p b nh vi n Vi ệ   t

ứ ủ ệ ệ ồ Đ c và b nh vi n Thanh Nhàn năm 2011. Nhóm III g m 8 ch ng (351XP, 357XP,

ậ ệ 393XP,   650XP,   327XP,   275XP,   282XP,   271XP)  phân  l p  đ ượ ạ c   t ệ   i  b nh  vi n

ừ ủ ồ Xanh Pôn t năm 2011 và 2012. Nhóm IV g m 2 ch ng 1267VD và 1413VD phân

ượ ạ ệ ệ ệ ứ Ở ủ ặ ậ l p đ i b nh vi n Vi c t t Đ c năm 2013. nhóm III, 2 c p ch ng (351XP,

ể ố ế   357XP) và (275XP, 282XP) có ki u gen PFGE gi ng nhau hoàn toàn. Qua phi u

ủ ề ệ ệ ề ượ ậ ừ đi u tra b nh án, chúng tôi phát hi n các ch ng này đ u đ c phân l p t Khoa

ủ ệ ệ ạ ồ ở Nhi, b nh vi n Xanh Pôn. Bên c nh đó, Nhóm IV g m 2 ch ng  1267VD khoa

ồ ứ ễ ệ ệ ẫ ậ ẩ ệ ứ H i S c và 1413VD khoa Ph u thu t nhi m khu n b nh vi n Vi t Đ c cũng có

ề ề ồ ự ươ s  t ng đ ng v  ki u gen PFGE là 100%.

ế ớ ủ ấ ứ Các nghiên c u trên th  gi i cho th y, các ch ng A. baumannii mang gen

ể ấ ộ ộ NDM­1   kháng   carbapenem   không   thu c   cùng   m t   ki u   gen   duy   nh t   (single

ề ể ự ứ ậ ạ ế   clone) mà có s  đa d ng v  ki u gen [70]. Trong nghiên c u này cũng v y k t

ủ ủ ả ấ ậ ượ ể qu  PFGE cho th y ki u gen c a các ch ng A. baumannii phân l p đ c chia ra

ự ươ ớ ỷ ệ ồ ấ ị làm các nhóm khác nhau và có s  t ng đ ng v i t l nh t đ nh. Ngoài ra có

ữ ủ ể ớ ộ ố ủ m t s  ch ng A. baumannii có ki u gen khác hoàn toàn so v i nh ng ch ng còn

ứ ề ỏ ự ủ ữ ủ ề ạ ặ A. ạ l i.   Đi u   đó   ch ng   t ể   s   đa   d ng   v   m t   ki u   gen   c a   nh ng   ch ng

ậ ạ ệ ệ baumannii mang gen NDM­1 kháng carbapenem phân l p t i 3 b nh vi n. Quan

ứ ệ ấ ọ ượ ộ ươ ẩ tr ng nh t là nghiên c u đã phát hi n đ c 4 nhóm vi khu n có đ  t ồ   ng đ ng

ậ ượ ẩ ươ ồ ặ trên 90% trong đó có 3 c p vi khu n phân l p đ ể c có ki u gen t ng đ ng nhau

ặ ở ặ ở ệ ứ ấ ố 100% (2 c p Xanh Pôn và 1 c p Vi ệ ề ủ   t Đ c) cho th y có m i liên h  v  ch ng

57

ữ ệ ộ A. baumannii gi a các b nh nhân trong cùng m t khoa (Khoa Nhi – Xanh Pôn) và

ồ ứ ữ ệ ẫ   ệ gi a các khoa khác nhau trong cùng b nh vi n (Khoa H i s c và Khoa Ph u

ễ ậ ẩ ệ ứ ứ ề ỏ ự ủ A. thu t nhi m khu n – Vi t Đ c). Đi u này ch ng t đã có s  lây lan các ch ng

ữ ệ ệ baumannii  mang gen NDM­1 gi a các khoa trong b nh vi n (Xanh Pôn, Vi ệ   t

ệ ữ ứ ủ ự ở ệ ệ ệ A. baumannii Đ c) và có s  liên h  gi a các ch ng 2 b nh vi n Vi ứ t Đ c và

ệ ậ ỹ ượ ử ụ ể Thanh Nhàn (Nhóm II). Hi n nay k  thu t PFGE đ ề c s  d ng nhi u đ  nghiên

ữ ự ề ệ ệ ệ ẩ ọ ứ c u và đánh giá s  lây truy n gi a các vi khu n gây b nh tr ng b nh vi n cũng

ư ồ ộ nh  trong c ng đ ng.

ệ

3.3.2. Phát hi n plasmid mang gen NDM­1 ứ

ượ ử ụ ể ạ ỏ Trong nghiên c u này enzym S1 đ ạ   c s  d ng đ  lo i b  các DNA m ch

ẳ ệ ằ ậ ạ ỹ th ng và gi ữ ạ  l i các plasmid m ch vòng sau đó đi n di b ng k  thu t PFGE và

ẽ ượ ứ ể ớ ầ chuy n sang màng lai. Màng lai có ch a các plasmid s  đ ặ   c lai v i đ u dò đ c

ể ệ ệ hi u đ  phát hi n các plasmid mang gen NDM­1.

ủ ế ấ ậ ả ộ ỉ ứ   K t qu  Southern blotting cho th y ch  có m t ch ng phân l p có ch a

ộ ướ m t plasmid mang gen NDM­1. Kích th ả c plasmid này kho ng 50kb và thu c v ộ ề

ủ ế ầ ươ type N­repA (Hình 3.12).  H u h t các ch ng A. baumannii d ớ ng tính v i NDM­

ể ề ế ễ ằ ệ   ắ 1 đ u có gen NDM­1 n m trên nhi m s c th  khi chúng tôi ti n hành thí nghi m

ễ ể ắ ắ ạ ớ Southern blotting v i enzyme IceuI (lo i enzym c t dùng cho nhi m s c th  dùng

ệ trong thí nghi m Southern blotting).

58

(A)

(B)

Chủng E.Cloaceae có plasmid mang gen NDM-1 phân lập tại BV Việt Đức

Chủng E.Cloaceae có plasmid mang gen NDM-1 phân lập tại BV Việt Đức

Bệnh viện Việt Đức

Bệnh viện Thanh Nhàn

Bệnh viện Xanh Pôn

Size (kb)

M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

668.9

452.7

398.4 310.1

173.4

138.9

78.2

54.7

33.3

ả ạ ệ ế ộ   ệ Hình 3.12. K t qu  đ i di n phát hi n plasmid mang gen NDM­1 trên m t

ậ ạ ệ ệ ố ủ s  ch ng vi khu n ẩ A. baumannii phân l p t i 3 b nh vi n

Ả ệ ườ ủ ủ nh   đi n   di   xung   tr ng   các   plasmid   c a   các   ch ng   vi   khu n ẩ kháng A:

ử ủ ằ carbapenem  mang gen NDM­1 sau khi x  lý b ng enzym S1, M: ch ng marker

ượ ị ướ Braenderup H9812 đã đ c xác đ nh kích th c các band DNA (kb).

ủ ủ ẩ ượ ệ c phát hi n sau khi B:  Plasmid mang gen NDM­1 c a các ch ng vi khu n đ

ệ ặ ạ ớ ượ đ c lai v i các đo n dò NDM­1 đ c hi u.

ế Gi ng s  1 ố : 303VĐ; 2: 1057VĐ; 3: 1267VĐ; 4: 320TN; 5: 1105TN; 6: 1146TN; 7:

65XP; 8: 275XP; 9: 327XP; 10:351XP; 11:357XP; 12: 650XP; 13: 947XP; 14: 53VĐ

ứ (E. cloaceae làm ch ng d ươ ) ng

ỉ ộ ứ A. baumannii phân l p t

ộ ươ ả

ệ ớ ẩ c kho ng 50kb t ộ ủ

ứ ứ ệ ẩ

ệ ệ

ệ ệ ệ

ủ ề ả ộ

ầ ặ ư ủ ự ả ậ ạ   ủ i ồ   ướ ng đ ng ng ru t mang gen NDM­1 phân   ườ   ề ng  nghiên c u v  vi khu n đ ạ   i    Tr n Huy Hoàng và ề ươ ng tính v i NDM­1 đ u có m t ho c nhi u Plasmid   ể A. Trong nghiên c u này, ch  phát hi n m t ch ng  ệ ệ b nh vi n Thanh Nhàn có m t plasmid v i kích th ườ ộ ố ủ ớ v i m t s  plasmid c a các ch ng vi khu n đ ở ệ ậ ạ ệ i b nh vi n Vi l p t t Đ c [3].Trong khi đó  ẩ ễ ộ ru t gây nhi m khu n b nh vi n mang gen NDM­1 kháng carbapenem cũng t ứ t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn c a tác gi ba b nh vi n Vi ớ ủ ố ự ộ c ng s , đa s  các ch ng d i cho s  khác nhau này nh  sau, ch ng   mang gen NDM­1 [3]. Có th  lý gi

59

ự ườ ộ

ố

ạ ẩ ộ

ậ ợ ườ ể ế ề ườ  bào thông qua con đ

ứ ỏ ẩ ở ệ   h ng ru t Gram âm  ỏ ơ   ủ A. baumannii ít và nh  h n ế   ng ru t Gram âm vì v y nó cũng h n ch  các plasmid đi   ng ti p h p đ  truy n các plasmid mang gen    đã có

ẩ ườ ủ ừ ề A. baumannii. ủ ệ ớ baumannii  có s  khác bi t v i các ch ng vi khu n đ ệ ố th ng porin (kênh protein màng). H  th ng porin c a  ớ so v i các vi khu n đ ế qua màng t kháng kháng sinh ra ngoài. Tuy nhiên có plasmid mang gen NDM­1 ch ng t ự s  truy n plasmid t các ch ng vi khu n đ ộ ng ru t sang

ỹ ậ ủ ị

3.3.3. K  thu t multilocus sequence typing xác đ nh ki u gen các ch ng vi ể khu n ẩ A. baumannii kháng carbapenem mang gen NDM­1 ự

ả ứ ượ ệ ằ ặ ớ ồ ỹ c th c hi n b ng ph n  ng PCR v i 7 c p m i bao ậ K  thu t này đ

gltA

gyrB

recA

M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7

Size (bp)

594 bp

3000 1500

772 bp

425 bp

500 300 200 100

1: 65 SP 2: 947 SP 3: 1057 VD 4: 1105 TN 5: 1146 TN

6: 1191 VD 7: 1267 VD 8: 1398 TN 9: 1413 VD 10: 1539 SP

gpi

rpoD

cpn60

recA

8 9 10 M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4

672 bp

640 bp

456 bp

1: 65 SP 2: 947 SP 3: 1057 VD 4: 1105 TN 5: 1146 TN

6: 1191 VD 7: 1267 VD 8: 1398 TN 9: 1413 VD 10: 1539 SP

g m: ồ gltA, gyrB, gdhB, recA, cpn60, gpi và rpoD.

60

rpoD

M 5 6 7 8 9 10

1: 65 SP 2: 947 SP 3: 1057 VD 4: 1105 TN 5: 1146 TN

6: 1191 VD 7: 1267 VD 8: 1398 TN 9: 1413 VD 10: 1539 SP

ạ ả ủ A. baumannii ệ Hình 3.13. Hình  nh đ i di n cho PCR – MLST ch ng

ả ứ ả ủ ệ ế ả ẩ ị Sau khi đi n di xác đ nh k t qu  c a ph n  ng PCR, s n ph m PCR s ẽ

ạ ả ự ằ ọ ự ượ đ c tinh s ch và mang đi gi i trình t b ng máy đ c trình t ABI­3130 (Applied

ả ả ế ự ẽ ượ ọ ằ ầ ỹ Biosystem, M ). K t qu  gi i trình t s  đ ề   c đ c và phân tích b ng ph n m m

Bioedit và website http://pubmlst.org

ế ả ả ủ A. baumannii B ng 3.2. Phân tích k t qu  MLST các ch ng

61

ế ả ự ủ A. Chúng   tôi   đã   ti n   hành   gi i   trình   t ữ   song   song   gi a   các   ch ng

ủ baumannii mang gen NDM­1 và ch ng không mang gen NDM­1 phân l p đ ậ ượ ừ c t

ố ớ ủ ệ ệ ả ươ ớ 3 b nh vi n (B ng 3.2). Đ i v i 12 ch ng d ng tính v i NDM­1 trong nghiên

ớ ể ự ớ ượ ượ ứ c u, có t i 5 ki u trình t (ST) m i đ ệ c phát hi n và đ c chia làm 5 nhóm

ủ ồ ớ   (clonal complex) g m nhóm A, B, C, D và CC92. Trong 11 ch ng âm tính v i

ể ượ NDM­1, có 3 ki u trình t ự ớ ượ  m i đ ấ c tìm th y và đ ồ   c chia làm 4 nhóm g m

CC92, E, CC109, F.

ệ ế ả ượ ủ ể ộ ự K t qu  MLST phát hi n đ c 8 ch ng thu c các ki u trình t đã bi ế   t,

ạ ề ể ự ớ ư ượ ế ớ ố ề còn l i đ u là các ki u trình t m i ch a đ c công b  trên th  gi i. Đi u này có

ể ượ ả ệ ử ụ ạ th  đ c gi i thích là do vi c s  d ng kháng sinh nhóm carbapenem t i Vi ệ   t

ọ ọ ự ạ ộ ướ Nam đã t o ra áp l c ch n l c cho ế A. baumannii ti n hóa theo m t h ng riêng

ế ớ ớ ố ơ ứ ủ ộ không gi ng v i các n i khác trên th  gi i. Nghiên c u có 5 ch ng thu c 2 nhóm

ượ ế ớ ố ị đã đ c công b  trên th  gi ệ   i là nhóm CC92 và CC109 là hai nhóm gây d ch b nh

ế ớ ữ ệ ệ ấ ọ trên th  gi i [34]. Đây là nh ng phát hi n quan tr ng cho th y 3 b nh vi n ệ ở

ệ ữ ủ ấ ơ ị Vi ệ t Nam đã xu t hi n nh ng ch ng ồ   A. baumannii có nguy c  gây d ch và đ ng

ớ ướ ủ ấ ờ ự ủ ệ ễ ị ệ th i cũng xu t hi n các ch ng m i d ẩ   ề i áp l c c a vi c đi u tr  nhi m khu n

ố ớ ự ớ ề ở ế ằ b ng kháng sinh, đi u này tr  thành áp l c l n đ i v i ngành y t trong công tác

ệ ệ ễ ề ẩ ố ị phòng ch ng và đi u tr  nhi m khu n b nh vi n.

ệ ủ ậ ớ ặ   Đ c bi t, khi ta so sánh 12 ch ng phân l p mang gen NDM­1 v i 11

ủ ớ ở ố ể ủ ch ng âm tính v i gen này, các ch ng mang gen NDM­1, s  ki u trình t ự ớ    m i

ủ ề ệ ẳ ơ ớ ớ ượ đ ọ   c phát hi n nhi u h n h n so v i các ch ng âm tính v i NDM­1. Quan tr ng

ở ấ ả ằ ở ệ ủ ệ ơ h n là ộ t c  6 ch ng thu c novel 1 n m ấ    b nh vi n Xanh Pôn và tìm th y t

ệ ữ ề ấ ố ố ủ   các allele gi ng nhau hoàn toàn, đi u đó cho th y có m i liên h  gi a các ch ng

ủ ệ ệ ễ ạ ộ ớ gây nhi m trùng b nh vi n này v i nhau. Bên c nh đó 2 ch ng thu c ST 302 có

ậ ở ủ ộ ệ ậ ở ủ ứ ộ m t ch ng phân l p Vi t Đ c và m t ch ng phân l p Xanh Pôn cũng có các

ể ấ ằ ư ủ ặ ả ố ộ allele gi ng nhau, có th  th y r ng đây ph i là m t ch ng có đ c tr ng riêng gây

ộ ế ệ ế ể ệ ễ ậ ẩ ế ơ ra nhi m khu n b nh vi n. Đ  đi đ n m t k t lu n chính xác, chi ti ầ   t h n c n

62

ả ế ế ố ị ề ề ễ ọ ph i ti n hành đi u tra thêm v  các y u t d ch t ứ    h c lâm sàng và nghiên c u

ơ ọ ỹ ử ậ sâu h n các k  thu t sinh h c phân t .

3.4. H ng nghiên c u ti p theo

ứ ế ướ

ừ ầ ế ớ ệ ẩ ầ T  l n đ u tiên phát hi n ra vi khu n mang gen NDM­1, trên th  gi i đã

ứ ề ố ề ạ có nhi u công trình nghiên c u v  lo i gen kháng siêu kháng thu c này. Ở ệ   t  Vi

ứ ế ượ ộ ố ứ Nam, nhóm nghiên c u chúng tôi cũng đã ti n hành đ c m t s  nghiên c u quan

ứ ề ệ ầ ẩ ọ tr ng và là nhóm nghiên c u đ u ti n phát hi n ra vi khu n mang gen NDM­1.

ứ ủ ượ ậ ừ Trong nghiên c u này, các ch ng A. baumannii đ c thu th p t ề    năm 2010 đ n

ượ ử ế ệ ề ằ ươ năm 2014 và đ c ti n hành th  nghi m b ng nhi u ph ứ   ng pháp nghiên c u

ư ề ố ươ ọ ử ệ ứ ạ truy n th ng cũng nh  ph ng pháp sinh h c phân t hi n đ i. Nghiên c u đã

ượ ặ ủ ề ự ứ ằ ư đ a ra đ c các b ng ch ng v  s  có m t c a vi khu n ẩ A. baumannii mang gen

ạ ệ ệ ệ ứ NDM­1 kháng carbapenem t i ba b nh vi n Vi t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn là

ệ ớ ở ệ ứ ư ộ ượ ứ ộ ba b nh vi n l n Hà N i. Nghiên c u đã đ a ra đ ố ủ   c m c đ  kháng thu c c a

ố ớ ủ ề ấ ạ ẩ ồ   các ch ng vi khu n này là r t cao đ i v i nhi u nhóm kháng sinh m nh bao g m

ươ ọ carbapenem, cephalosporin và fluoroquinolone. Các ph ng pháp sinh h c phân t ử

ượ ụ ứ (PCR, PFGE, Southern blotting, MLST) đã đ c áp d ng vào trong nghiên c u đã

ề ặ ể ỉ ch  ra đ ượ ỷ ệ A. baumannii mang gen NDM­1, tính đa dang v  m t ki u gen c t l

ượ ơ ề ủ ư ẩ qua đó nêu lên đ ự   c nguy c  v  kháng kháng sinh c a vi khu n cũng nh  áp l c

ế ứ ệ ươ ị ệ ố ớ đ i v i ngành y t trong vi c nghiên c u và tìm ra ph ề ng pháp đi u tr  hi u qu ả

ẩ ố cho vi khu n kháng thu c.

ộ ố ạ ứ ế ớ ạ ẫ Tuy nhiên, nghiên c u này v n còn m t s  h n ch  do gi ề ờ   i h n v  th i

ổ ủ ứ ự ệ ậ ạ ộ gian nghiên c u, kinh phí th c hi n và trong khuôn kh  c a m t lu n văn th c sĩ

ự ứ ệ ề ộ ạ   không cho phép th c hi n toàn b  và chuyên sâu các nghiên c u v  khía c nh

ễ ọ ọ ử ế ả ấ ị d ch t h c lâm sàng và sinh h c phân t ộ   ứ . K t qu  nghiên c u cho th y còn m t

ủ ớ ứ ớ ượ l ng l n các ch ng ề   A. baumannii trong nghiên c u âm tính v i gen NDM­1, đi u

ạ này có nghĩa là ngoài gen NDM­1 kháng l i kháng sinh nhóm carbapenem mà còn

63

ố ủ ư ề ẩ ị nhi u gen khác qui đ nh tính kháng thu c c a vi khu n này nh  OXA 23, OXA

ề ơ ế ậ ầ ứ ữ 51, OXA 58…Do v y c n có thêm nh ng nghiên c u v  c  ch  kháng kháng sinh

ể ể ề ơ ề ế ạ ơ ủ c a nhi u lo i gen khác, qua đó chúng ta có th  hi u h n v  c  ch  cũng nh ư

ủ ạ ẩ tính đa d ng c a vi khu n kháng carbapenem.

64

Ậ

Ế

K T LU N

ạ

ệ ệ

1. Tình   tr ng   kháng   kháng   sinh   c a   các   ch ng   ủ A.   baumannii  kháng  ệ ứ ậ ạ   t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh

ủ i 3 b nh vi n Vi

carbapenem phân l p t Pôn (cid:0) ố ượ ệ ớ Đã   phát  hi n  s   l ủ ng   l n  các   ch ng  vi  khu n ẩ A.   baumannii  (582

ủ ủ ẩ ố ổ ch ng)   kháng   carbapenem   trên   t ng   s   các   ch ng   vi   khu n   kháng

ở ệ ệ ệ ứ carbapenem 3 b nh vi n Vi ậ   t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn thu th p

ừ ế trong 5 năm t năm 2010 đ n 2014.

(cid:0) ở ễ A. baumannii  kháng carbapenem nam gi ớ   i

ớ ữ ớ

ậ ượ ỷ ệ ỷ ệ ệ  b nh nhân nhi m   T  l ề ơ cao h n nhi u so v i n  gi  vi khu n i (74%, và 26%). ẩ A. baumannii mang gen NDM­1 phân l p đ c trong

2. T  l

nghiên c uứ (cid:0) ế ả ươ ớ ng tính v i gen

ế ỷ ệ  l 3,95 %. (cid:0)

ề ở ẻ ệ ổ ượ

ớ ớ i 87% so v i 13% n  gi ộ   c trên các b nh nhân thu c ệ ở  c phát hi n  i 10 tu i đ ệ   ự ớ i cũng có s  chênh l ch ữ ớ ỷ ấ    su t chênh i (t

ủ

23/582 A. baumannii kháng carbapenem có k t qu  d NDM­1  chi m t ượ ậ ủ Các ch ng mang gen NDM­1 phân l p đ ấ ỏ ướ ổ  tr  nh  d nhi u nhóm tu i, cao nh t là  ậ ỷ ệ ệ ệ  phân l p theo gi b nh vi n Xanh Pôn. T  l ớ ế ể đáng k  khi nam gi i chi m t là 6,67). ả ạ ớ ấ ớ ỷ ệ l

(cid:0) K t   qu   MIC   cho   th y   các   ch ng   i kháng sinh v i t

ạ

ố ủ

ẫ ọ

3. M t s  đ c tính sinh h c phân t

ớ  c a vi khu n ẩ A. baumannii  mang

(cid:0) ượ ạ ệ ủ

c t ệ ứ i b nh vi n Xanh Pôn và hai ch ng phân   ề ể   ồ ng đ ng hoàn toàn v  ki u ệ ự ươ t Đ c có s   t ậ i b nh vi n Vi

(cid:0) ậ ạ ệ A. baumannii 1146TN phân l p t i b nh vi n Thanh Nhàn phát

ả ộ ệ ướ c m t plasmid mang gen NDM­1 có kích th c kho ng 50kb.

ủ ỉ

(cid:0) K t qu  MLST cho th y ch  có 1 ch ng

ệ ằ

ự ể ớ ế A.   baumannii  mang   gen   NDM­1  kháng l    cao: 95,6% v i imipenem  (8­ 256mg/L) và     meropenem   (8­128mg/L);   100%   kháng   cefotaxime   (>64mg/L)   và    i ciprofloxacin (>4mg/L). Tuy ceftazidime (>32mg/L), 52,5% kháng l ạ ả nhiên 100% s  ch ng v n còn nh y c m v i colistin. ộ ố ặ ử ủ gen NDM­1 ủ ố B n ch ng phân l p đ ệ ậ ượ ạ ệ l p đ c t gen PFGE. Ch ng ủ ệ ượ hi n đ ả ế ấ ứ ệ ệ ạ t Đ c n m trong nhóm CC92 gây d ch trên th i   b nh vi n Vi 1 t ạ ề ủ ớ i đ u có ki u trình t i, các ch ng còn l gi A. baumannii mang gen NDM­ ế  ị ể   ố  gen không gi ng v i ki u

65

ượ ệ ố ố c công b  trên h  th ng MLST trong ngân hàng gen

ự ế ớ trình t th  gi gen đã đ i. (cid:0)

66

Ế

Ị

KI N NGH

ố ớ ệ ệ ứ ệ Đ i v i 3 b nh vi n Vi t Đ c, Thanh Nhàn, Xanh Pôn:

(cid:0) ầ ế ụ

ẩ A. baumannii  mang gen  ệ ạ

(cid:0) ứ ầ ợ

ể ị

ệ ề ủ ẩ ạ C n ti p t c giám sát tình tr ng vi khu n   ệ NDM­1 kháng carbapenem t i ba b nh vi n.  ể ệ ứ ở ộ Các b nh vi n c n m  r ng h p tác nghiên c u đ  nghiên c u sâu   ử ủ   ễ ọ ặ ể ặ ơ  c a  h c phân t h n v  các đ c đi m lâm sàng, đ c đi m d ch t các ch ng vi khu n mang gen NDM­1.

67

ệ ả Tài Li u Tham Kh o

ế ệ Ti ng Vi t

ự ạ 1.

ở

t Nam (2010),   ệ   Vi ộ ệ GARP­Vi kháng   kháng   sinh   (GARP)­Vietnam, Hà N i, Vi ử ụ   Phân tích th c  tr ng: S  d ng kháng sinh và t   Nam ,   Global   Antibiotic   Resistance   Partnership  ệ t Nam.

ị ễ ứ ể ặ Nghiên c u đ c đi m lâm sàng và vi sinh 2.

ậ ở     , Lu n án ti n sĩ

ượ ọ ẩ ứ ệ ầ ọ ọ ộ Nguy n Th  Thanh Hà (2015),  ế ễ ệ b nh nhân nhi m khu n huy t do Acinetobacter baumannii y h c, Vi n Nghiên c u Khoa h c Y d ế c h c L m sàng 108, Hà N i.

ộ ố ặ ễ ọ ủ ể ị M t s  đ c đi m d ch t 3.

ễ ạ ệ ẩ

ế ế ậ , Lu n án ti n sĩ y t ẩ    h c c a nhi m khu n ệ   i b nh vi n ệ  ệ  công c ng, Vi n V

ệ ứ ị ươ ễ ộ ầ Tr n Huy Hoàng (2014),  ệ b nh vi n do vi khu n kháng carbapenem mang gen NDM­1 t ộ ệ Vi sinh D ch t ộ t Đ c­Hà N i, 2010­2011  Trung ng, Hà N i.

ồ ị 4.

ễ ẩ ữ ướ ọ ủ   ự ề S  đ  kháng kháng sinh c a ấ ả   , Vol. 3, Nhà xu t b n Y h c, Hà

ễ Nguy n H u H ng, Nguy n Th  Vinh (2007),  ẫ ử ụ vi khu n, H ng d n s  d ng kháng sinh N i.ộ

ễ ẩ ấ ả ọ , Nhà xu t b n giáo 5.

Acinetobacter, Vi khu n h c ộ ạ ọ Nguy n Vũ Trung (2009),  ụ d c, Đ i H c Y Khoa Hà N i, 319.

ế Ti ng Anh

6.

Abellanosa I., Nichter M. (1996), "Antibiotic prophylaxis among commercial  sex workers in Cebu City, Philippines. Patterns of use and perceptions of  efficacy", sex transm disease journal. 23, pp. 407­412.

7.

Adjepon Y., K. (1980), "Drugs   for   the   tropics   their   uses   and abuses",  Africa Health(14­16).

8.

Advani  S.,   Reich  N.   G.,  Sengupta  A.,   Gosey L.,  Milstone  A.  M.   (2011),  "Central line­associated bloodstream infection in hospitalized children with  peripherally   inserted   central   venous   catheters:   Extending   risk   analyses

68

outside the intensive care unit", Clinical Infectious diseases. 52(9), pp. 1108­ 1115.

9.

Anderson K. F., Lonsway D. R., Rasheed J. K. et al (2007), "Evaluation of  methods   to   identify   the  Klebsiella   pneumoniae  carbapenemase   in  Enterobacteriaceae", Journal of Clinical Microbiology. 45, pp. 2723­2725.

10.

Andrew   P.   T.,   Caleb   W.   D.,   Richard   E.   E.   (2003),   "Attachment   to   and  biofilm   formation   on   abiotic   surfaces   by  Acinetobacter   baumannii:  involvement of a novel chaperone­usher pili assembly system",  Microbios.  149, pp. 3473­3484.

11.

Bartual,   S.   G.,   Seifert   H.,   Hippler   C.,   Luzon   M.   A.,   Wisplinghoff   H.,  Rodriguez­Valera F. (2005), "Development of a multilocus sequence typing  scheme for characterization of clinical isolates of Acinetobacter baumannii",  Journal of Clinical Microbiology. 43, pp. 4382­4390.

12.

infections   in   man", Enterococcal

Bates J., Jordens J., Griffith D. T. (1994), "Farm animal as putative reservoir   Journal   for   vancomycin   resistant Antimicrob Chemother. 35, pp. 507­516.

13.

Bergogne­Berezin   E.,   Towner   K.   J.   (1996),   "Acinetobacter   spp.   as  nosocomial   pathogens:   microbiological,   clinical,   and   epidemiological  features", Journal of Clinical Microbiology. Rev. 9, pp. 148­165.

14.

Bojalil R., Galva  J. J. (1994), "Antibiotic misuse in diarrhea. A household  survey in a Mexican community",  Journal Clinical Epidemiology. 47, pp.  147­156.

15.

Brown J. C., Shanahan P. M., Jesudason M. V., Thomson C. J., Aymes S. G.  (1996), "Mutations responsible for reduced susceptibility to 4­quinolones in  clinical   isolates   of   multi­resistant   Salmonella   typhi   in   India",  Antimicrob   Chemother. 37, pp. 891­900.

16.

Brown,  R. C. (1996),  "Antibiotic    sensitivity   testing   for   infections    in  developing countries: lacking the basics", Jama Journal. 276, pp. 952­953.

69

­β 17.

Bush   K.,   Jacoby   G.   A.   (2010),   "Update   functional   classification   of   lactamases", Antimicrob Agents Chemother. 54, pp. 969­976.

18.

Callie C., Owatha L., Tatum (2010), "A Review of Acinetobacter baumannii  as a Highly Successful Pathogen in Times of War", Labmedicine. 41 (11), pp.  650­657.

19.

Chopra I., Hesse L., O'Neill A. (2002), "Discovery and development of new  anti­bacterial   drugs,   in   Pharmacochemistry   Library",  Trends   in   Drug   Research III, ed. van der Goot H., editor. Amsterdam: Elsevier. 32, pp. 213­ 225.

20.

CLSI   (2010),  Performance     standards     for     antimicrobial     susceptibility   testing twentieth informational supplement M100­S20, Vol. 30(1).

21.

D’Arezzo S., Capone A., Petrosillo N. et al (2009), "Epidemic multidrug­ resistant Acinetobacter baumannii related to European clonal types I and II  in Rome (Italy)", Clinical Microbiology Infection. 15, pp. 347­57.

22.

Denis, K. B. (2009), Mechanisms of Antimicrobial Resistance, Springer New  York, New York.

23.

Dua V., Kunin C. M., White L. V. (1994), "The use of antimicrobial drugs in  Nagpur, India. A window on medical care in a developing country", Social  Science & Medicine ­ Journal. 38, pp. 717­724.

24.

ECDC (2010), "Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases  in Europe", European Centre for Disease Prevention, pp. 174­178.

25.

Enright, M. C., Day N. P. , Davies C. E., Peacock S. J., Spratt B. G. (2000),  "Multilocus sequence typing for characterization of methicillin­resistant and  methicillin­susceptible clones of Staphylococcus aureus",  Journal Clinical   Microbiololy. 38, pp. 1008­1015.

70

26.

Esezobo,   O.   E.   (1986),   "In     vitro     studies     on     some     brands     of  oxytetracycline    capsules    available     in    Nigeria",  Nigerian   Journal    of   Pharmacology. 17, pp. 24­28.

27.

Feil, E. J., Smith J. M. , Enright M. C., Spratt B. G. (2000), "Estimating  recombinational  parameters  in  Streptococcus  pneumoniae  from  multilocus  sequence typing data", Genetics. 154, pp. 1439­1450.

28.

Fournier,   P.   E.,   Richet   H.   (2006),   "The   epidemiology   and   control   of  Acinetobacter   baumannii  in   health   care   facilities",  Clinical   Infectious   Diseases 42, pp. 692­699.

29.

Fu   Y.,   Zhou   J.,   Zhou   H.   et   al   (2010),   "Wide   dissemination   of   OXA­23­ producing carbapenem­resistant Acinetobacter baumannii clonal complex 22  in multiple cities of China", Journal Antimicrob Chemother. 65, pp. 644­50.

30.

GARP­Vietnam (2010), "Situation Analysis on Antibiotic Use and resistance  in   Vietnam",  Global   Antibiotic   Resistance   Partnership   (GARP)­Vietnam,   Hanoi, Vietnam.

31.

Gerischer, Ulrike (2008), "Acinetobacter  Mocular Biological, International  Microbiology Caister Academic Press Norfolk UK", pp. 147­150.

32.

Giannouli M., Tomasone F., Agodi A. et al (2002), "Molecular epidemiology  of carbapenem­resistant  Acinetobacter  baumannii  strains  in intensive  care  units   of   multiple   Mediterranean   hospitals",  Journal     of     Antimicrobial   Chemotherapy. 46, pp. 2155­2161.

33.

Goel     P.,   Ross­Degnan   D.,   Berman   P.,   Soumerai   S.   (1996),   "Retail  pharmacies in developing countries: a behavior and intervention framework",  Social Science & Medicine ­ Journal. 42, pp. 1155­1161.

34.

Guyon A. B., Barman A., Ahmed J. U., Ahmed A. U., Alam M. S. (1994),  "A   baseline   survey   on   use   of   drugs   at   the   primary   health   care   level   in  Bangladesh", Bull World Health Organ. 72, pp. 265­271.

71

35.

Haak, H. (1988), "Pharmaceuticals in two Brazilian villages: lay practices  and perceptions", Social Science & Medicine ­ Journal. 27, pp. 1415­1427.

36.

Jale  Moradi, Farhad B., Abbas  Bahador (2015), "Antibiotic Resistance of  Acinetobacter   baumannii  in   Iran:   A   Systemic   Review   of   the   Published  Literature", Osong Public Health Res Perspect. 6(2), pp. 79–86.

37.

Klevens, R.M. etal (2007), "Estimating health care associated infections and  deaths  in  U.S.  hospitals,  2002", Public Health Reports. 122, pp. 160­166.

38.

Kulah   C.,   Mooij   M.   J.,   Comert   F.   et   al   (2010),   "Characterisation   of  carbapenem­ resistant  Acinetobacter baumannii  outbreak strains producing  OXA­58 in Turkey", International Journal of Antimicrobial Agents. 36, pp.  114­8.

39.

Kumarasamy   K.   K.,   Toleman   M.   A.,   Walsh   T.   R.,   Bagaria   J.,   Butt   F.,  Balakrishnan   R.   et   al   (2010),   "Emergence   of   a   new   antibiotic   resistance  mechanism   in   India,   Pakistan,   and   the   UK:   a   molecular,   biological,   and  epidemiological study", Lancet Infectious Diseases. 10(9), pp. 597­602.

40.

Kuo S. C., Chang S. C., Wang H. Y. et al (2012), "Emergence of extensively  drugresistant  Acinetobacter baumannii  complex over 10 years: Nationwide  data   from   the   Taiwan     Surveillance   of   Antimicrobial   Resistance   (TSAR)  program", BMC Infectious Diseases. 12, p. 200.

41. Land, T. (1992), "Combating counterfeit drugs", Nature. 355, p. 192.

42.

Laurent   Poirel,   Patrice   Nordmann   (2008),   "Acinetobacter     baumannii:  Mechanisms of Resistance, Multiple ß­Lactamases.  Acinetobacter  Biology  and   Pathogenesis",  Springer,   Temple   University   School   of   Medicine   Philadelphia, pp. 129­144.

43.

Lee Y., Yum J. H., Kim C. K. et al (2010), "Role of OXA­23 and AdeABC  Efflux   Pump   for   Acquiring   Carbapenem   Resistance   in   an  Acinetobacter  baumannii Strain Carrying  the blaOXA­66 Gene", Annals  of  Clinical  &   Laboratory Science. 40 (1), pp. 43­48.

72

44.

Lim S., Mark A. T., Janis L. W.,Robin A. H.,Timothy R. W.,Karthikeyan K.  K.   (2014),   "Plasmid   Carriage   of   blaNDM­1   in   Clinical   Acinetobacter  baumannii Isolates from India",  Antimicrob Agents Chemother. 58(7), pp.  4211–4213.

45. McGregor, A. (1997), "Counterfeit  drugs  flood  developing  world", Lancet.

350, p. 1690.

46. Michelle   Lowings,   Marthie   Magdaleen   Ehlers,   Andries   William   Dreyer,  Marleen   Magdalena   Kock   (2015),   "High   prevalence   of   oxacillinases   in  clinical   multidrug­resistant  Acinetobacter   baumannii  isolates   from   the  Tshwane region, South Africa – an update", BMC Infectious Diseases. 15, p.  521.

47. Mugnier P. D., Poirel L., Naas T. et al (2010), "Worldwide Dissemination of  the   blaOXA­23   Carbapenemase   Gene   of  Acinetobacter   baumannii",  Emerging Infectious Diseases. 16 (1), pp. 35­40.

48.

Nemec   A.,   Křížová     L.,   Maixnerová   M.   et   al   (2009),   "Emergence     of  carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii in the Czech Republic is  associated with the spread   ",  Journal Antimicrob Chemother. 62, pp. 484­ 489.

49.

Nizami S. Q., Khan I. A., Bhutta Z. A. (1996), "Drug prescribing practices of  general practitioners and paediatricians for childhood diarrhoea in Karachi,  Pakistan", Social Science & Medicine ­ Journal. 42, pp. 1133­1139.

50.

Nordmann   P.,   Dortet   L.,   Poirel   L.   (2012),   "Carbapenem   resistance   in  Enterobacteriaceae: here is the storm",  Trends   in   Molecular Medicine. 18  (5), pp. 263­272.

51.

Okeke I., Lamikanra A. (1995), "Quality and bioavailability of tetracycline  capsules   in   a   Nigerian   semi­urban   community",  International   Journal   of   Antimicrobial Agents. 5, pp. 245­250.

73

52.

Paredes P., Pena M., Flores­Guerra E., Diaz   J., Trostle J. (1996), "Factors  influencing physicians’ prescribing behavior in the treatment of childhood  diarrhoea: knowledge may not be the clue",  Social Science & Medicine ­   Journal. 42, pp. 1141­1153.

53.

Park   Y.   K.,   Lee   G.   H.,   Baek   J.   Y.   et   al   (2010),   "A   single   clone   of   Acinetobacter   baumannii,   ST22,   is   responsible   for   high   antimicrobial  resistance   rates   of  Acinetobacter   spp.   isolates   that   cause   bacteremia   and  urinary tract infections in Korea", Microbial Drug Resistance 16, pp. 143­9.

54.

Peleg  A.   Y.,   Hooper   D.   C.   (2010),   "Hospital­Acquired  Infections   Due   to  Gram­Negative  Bacteria", New England Journal of Medicine. 362(19), pp.  1804­1813.

55.

Peleg  A.   Y.,   Hooper   D.   C.   (2010),   "Hospital­Acquired  Infections   Due   to  Gram­Negative Bacteria", New England Journal of Medicine. 362 (19), pp.  1804­1813.

56.

Peleg A. Y., Seifert H., Paterson  D. L. (2008), "Acinetobacter  baumannii:  Emergence  of  a  Successful  Pathogen", Clinical  Microbiology  Reviews.  21 (3), pp. 538­582.

57.

Perez   F.,   Hujer   A.   M.,   Hujer   K.   M.   (2007),   "Global     Challenge     of  MultidrugResistant   Acinetobacter  baumannii", Antimicrobiol  Agents  and   Chemotherapy American Society for Microbiology. 51 (10), pp. 3471­3484.

58.

Pierre   E. F., Herve´ Richet (2006), "The   Epidemiology   and   Control   of  Acinetobacter  baumannii   in  Health  Care  Facilities", Clinical  Infectious   Diseases. 42, p. 692.

59.

Prashanth   K.,   Vasanth   T.,   Saranathan   R.   (2012),   "Antibiotic   Resistance,  Biofilms and Quorum Sensing in Acinetobacter Species, Antibiotic Resistant  Bacteria   ­   A     Continuous   Challenge     in     the     New     Millennium",  www.intechopen.com, Acceess on 15 Feb. 2012.

74

60.

β

Report,  ECDC  Technical  (2011),  "Updated ECDC  risk  assessment  on  the  spread   of   New   Delhi   metallo­ ­lactamase   (NDM)   and   its   variants   within   Europe".

61.

Rice,   L.   B.   (2009),   "The     clinical     consequences     of     antimicrobial  resistance", Current Opinion in Microbiology. 12, pp. 476­481.

62.

Rustam, I. A. (2010), "A brief history of the antibiotic era: lessons  learned  and  challenges  for  the  future", Front  Microbiology. 1(134), pp. 1­7.

63.

Schouten M. A., Voss A., Hoogkamp­Korstanje J. A. A. (1997), "VRE and  meat", Lancet. 349, p. 1258.

64.

β

Struelens   M.   J.,   Monnet   D.   L.,   Magiorakos   A.   P.,   Santos   O'Connor   F.,  Giesecke   J.   (2010),   "New   Delhi   metallo­ ­lactamase   1­producing   Enterobacteriaceae:   emergence   and   response   in   Europe",  Euro   Surveill.  15(46), p. 19716.

65.

Taylor R. B., Shakoor O., Behrens R. H. (1995), "Drug quality, a contributor  to drug resistance?", Lancet. 346, p. 122.

66.

Tenover (2006), "Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Bacteria", The  American Journal of Medicine. 119 (6), pp. 3­10.

67.

Thamarai   Schneiders,   Jacqueline   Findlay   et   al   (2008),   "Efflux   Pumps   in  Acinetobacter     baumannii,     Acinetobacter   Biology   and   Pathogenesis",  Springer.com, pp. 105 ­ 128.

68.

Tikhomirov, E. (1987), "Programme for the Control of Hospital Infections",  Chemiotherapia. 3, pp. 148­151.

69.

Villegas,   M.   V.,   Hartstein    A.   I.   (2003),   "Acinetobacter  outbreaks,   1977­ 2000", Infect. Control Hosp. Epidemiology. 24, pp. 284­295.

70. Wain J., Hoa N. T., Chinh N. T., Vinh H., Everett M. J., Diep T. S. et al  (1997), "Quinolone­resistant Salmonella typhi in Viet Nam: molecular basis

75

of resistance and clinical response to treatment", Clin Infect Dis. 25(6), pp.  1404­1410.

71. Walsh,   T.   R.   (2003),   "Section   III:   Antibiotic   Resistance,   In:   Antibiotics:  Action,   Origins,   Resistance",  American  Society   for   Microbiology,   pp.   89­ 155.

72. Walsh   T.   R.,   Weeks   J.,   Livermore   D.   M.,   Toleman   M.   A.   (2011),  "Dissemination of NDM­1 positive bacteria in the New Delhi environment  and its implications for human health: an environmental point prevalence  study", Lancet. 11(5), pp. 355­62.

73. Wegener   H.   C.,   Aarestrup   F.   M.,   Jensen   L.   B.   et   al   (1999),   "Use   of  antimicrobial growth promoter in food animals and  Enterococcus faecium  resistance   to   therapeutic   antimicrobial   drugs   in   Europe",  Emerging   Infectious Disease 5, pp. 329­332.

74. Weinberg   J., Grimaud O., Newton   L. (1999), "Establishing priorities for  European   collaboration   in   communicable   disease   surveillance",  European  Journal of Public Health. 9, pp. 236­240.

75. Willey   J.,   Sherwood   L.,   Woolverton   C.   (2008),  Prescott’s   Principles   of

Microbiology, New York: McGraw­Hil.

76. World   Health   Organization   (2002),   "Prevention   of   Hospital   Acquired

Infections. A Practical Guide, 2nd ed. Geneva: WHO Press".

77. World Health Organization (2011), Report on the Burden of Endemic Health

Care­Associated Infection Worldwide.

78.

Yokoe D. S., Mermel L. A., Anderson D. J. et al (2008), " A compendium of  strategies to prevent healthcare­associated infections in acute care hospitals",  Infection Control & Hospital Epidemiology. 29, pp. 12­21.

79.

Yong D., Toleman M. A., Giske C. G., Cho H. S., Sundman K., Lee K.,  Walsh T. R. (2009), "Characterization   of   a   new   metallo­beta­lactamase

76

gene, bla (NDM­1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a  unique  genetic  structure  in Klebsiella  pneumoniae sequence  type  14 from  India", Antimicrob Agents Chemother. 53 (12), pp. 5046­5054.

77

Ụ Ụ PH  L C

Ự Ệ Ậ Ậ Ỹ CÁC QUY TRÌNH K  THU T TH C HI N TRONG LU N ÁN

1. PCR phát hi n gen NDM­1 ệ

ầ ỗ ợ ả ứ Thành ph n h n h p ph n  ng PCR

ả ứ ầ ồ

Thành ph n ph n  ng  2X Go­taq Master­Mix (GoTaq® ADN

Polymerase:   400µM   dATP,   400µM  M iồ NDM­1­F NDM­1­R ẫ 1 m u (µl) 15 0,3 (10µM/ul) 0,3 (10µM/ul) ộ ố N ng đ  cu i cùng 1X 0,1µM 0,1µM

ạ

250ng

ố ướ N c siêu s ch  ADN ổ T ng s : 10 3 30µl

Chu trình nhi tệ

Nhi

t đệ ộ 940C 940C 600C 720C 720C ờ Th i gian  4 phút  36 giây  36 giây          30 chu  50 giây  k  ỳ 5 phút

cướ Các b ế Bi n  tính ế Bi n tính  ắ ồ G n m i  ổ ợ T ng h p  ế K t thúc  ữ ở    nhi Gi ệ ộ 0C  t đ  4

ự ệ ậ ỹ

2. Quy trình th c hi n k  thu t MLST

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR

ả ứ

ầ Thành ph n ph n  ng

ẫ 1 m u (µl)

ẫ 10 M u (µl)

2X Master­Mix

15

150

0.5

5

ặ

C p primers

0.5

5

ướ

ạ

N c siêu s ch

11

110

ổ

ố T ng s :

27

270

Chu trình nhi tệ

ờ

Các b

cướ

Nhi

t đệ ộ

Th i gian

ế

Bi n  tính

940C

4 phút

ế

Bi n tính

950C

36 giây

ắ

ồ

G n m i

500C

36 giây          30 chu kỳ

ợ

ổ

T ng h p

720C

50 giây

ế

K t thúc

720C

5 phút

Gi

ữ ở

nhi

ệ ộ 0C  t đ  4

ư ạ

ạ ẩ ẩ ả   ệ ặ t đ c tr ng v i t ng đo n gen b o ẽ ượ ả   c mang đi tinh

ớ ả ồ ồ Th c hi n ph n  ng Bigdye – PCR v i c  m i xuôi và m i ng ượ ủ   c c a

Sau khi ch y PCR v i chu trình nhi ủ ằ ự ạ ả ồ

­ ớ ớ ừ ậ ỹ ồ t n c a vi khu n cho k  thu t MLST, s n ph m PCR s  đ ộ ạ s ch b ng b  kit ADN Gel purification (QIAGEN). ­ ả ứ ệ ừ t ng đo n gen b o t n.

ỗ ợ ả ứ H n h p cho ph n  ng Bigdye PCR

ả ứ

ả ồ ạ ượ c

ạ

ướ ổ

ệ ầ Thành ph n ph n  ng ẩ S n ph m PCR tinh s ch ặ M i xuôi ho c ng Bigdye 3.1 Buffer 5X N c siêu s ch ố T ng s : Chu trình nhi 1 m u ẫ (µl) 1.5µl 2 µl 3 µl 4 µl 9.5 µl 20 µl t cho bigdye­PCR:

1 960C: 1 phút

960C: 30giây

500C: 30 giây            30 chu kỳ 2

600C: 4 phút

Gi 4ữ ở 0C 3

­ Tinh   s ch   s n   ph m   DNA:   Cho   45   µl   Sam   solution   và   10   µl   X­

ẩ ạ ả

ệ ẩ ắ ẫ termination/  m u b nh  ph m.   L c  2000  vòng/30,   phút  Ly tâm  3000

ấ ướ ổ ả ự vòng trong 2­3 phút l y n c n i cho vào máy gi i trình t gen.

ự ằ ọ ự gen b ng máy đ c trình t ABI­3130 (Applied Biosystem,

­ Đ c trình t

ọ M ).ỹ

ượ ủ ừ ả ồ ạ

c c a t ng đo n gen b o t n đã thu ề ả

ượ đ ậ ữ ệ ị ề

­ Alignment 2 trình t ự  xuôi và ng ự ằ ầ i trình t c sau gi  b ng ph n m m Bioedit.  ­ Nh p k t qu  thu đ ượ ả ế ủ

ứ ể http://pubmlst.org/ đ  xác đ nh d  li u v c lên  Allele c a các đo n gen b o t n trong nghiên c u.

ủ ế ị ạ ả ề ả ồ ể ạ ị

­ So sánh k t qu  v  Allele đ  xác đ nh ST (sequence type) c a lo i v

ẩ

ứ ả ả ượ c trong nghiên c u v i k t qu  đã đ c công

ế ớ ớ ế i.

ứ khu n trong nghiên c u. ­ So sánh k t qu  tìm đ ượ ế ơ ở ữ ệ ủ ố b  trong c  s  d  li u c a ngân hàng gen th  gi Ả Ệ Ả Ạ Ự Ỹ Ậ Ế K T QU  Đ I DI N CHO GI I TRÌNH T  TRONG K  THU T MLST

CÁC CH NG Ủ A. baumannii MANG GEN NDM­1 KHÁNG CARBAPENEM