Ảnh hưởng của sự chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ CHÊNH LỆCH ĐƯỜNG KÍNH<br /> MẢNH GHÉP - NỀN GHÉP ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT<br /> GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÁC MẠC HÌNH CHÓP<br /> Lê Xuân Cung*; Dương Mai Nga*; Phạm Ngọc Đông*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá ảnh hưởng của sự chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết<br /> quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyện điều trị bệnh giác mạc (GM) hình chóp. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 31 mắt bị bệnh GM hình chóp đã được ghép GM<br /> xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 - 2005 đến 12 - 2014. Kết quả: 14 mắt sử dụng<br /> mảnh ghép cùng đường kính với nền ghép (nhóm I), 17 mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính<br /> lớn hơn nền ghép 0,5 mm (nhóm II). Thị lực chỉnh kính tối ưu ở nhóm I và II lần lượt là 0,06 ±<br /> 0,09 logMAR và 0,14 ± 0,13 logMAR (p = 0,049). Độ cầu tương đương của những mắt đã cắt<br /> hết chỉ và còn chỉ khâu trong nhóm I là -3,1D và -3,7D (p = 0,976); nhóm II +1,2 và -5,6D (p =<br /> 0,031). Trong số những mắt đã cắt hết chỉ, công suất khúc xạ giác mạc (CSKXGM) trung bình<br /> của nhóm I và II lần lượt là 43,4 ± 3,2D, 47,1 ± 3D (p = 0,046). Kết luận: việc sử dụng mảnh<br /> ghép cùng đường kính với nền ghép giúp giảm tình trạng cận thị sau mổ, BN có thị lực tốt hơn<br /> và CSKXGM sau cắt chỉ ổn định.<br /> * Từ khóa: Bệnh giác mạc hình chóp; Ghép giác mạc xuyên; Đường kính mảnh ghép - nền ghép.<br /> <br /> The Effect of Donor - Host Trephine Size Disparity on Penetrating<br /> Keratoplasty in Patients with Keratoconus<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the effect of recipient - donor trephine size disparity on penetrating<br /> keratoplasty (PK) in patients with keratoconus. Subjects and methods: A descriptive crosssectional study of 31 eyes with keratoconus who underwent PK in National Institute of<br /> Ophthalmology from January, 2005 to December, 2014. Results: There were 14 eyes with same<br /> size grafts (group I) and 17 eyes with 0.5 mm oversized grafts (group II). The uncorrected visual<br /> acuity of group I and II was 0.06 ± 0.09 logMAR and 0.14 ± 0.13 logMAR (p = 0.049). Spherical<br /> equivalent of eyes with all sutures removed and eyes without suture removal was -3.1D and<br /> -3.7D (p = 0.976) in group I; +1.2D and -5.6D (p = 0.031) in group II. Mean corneal power of eyes<br /> with all sutures removed in group I and group II was 43.4 ± 3.2D and 47.1 ± 3.0D (p = 0.036),<br /> respectively. Conclusion: This study demonstrates that the use of same size grafts helps to<br /> reduce myopia after PK in patients with keratoconus. No disparity donor - host trephine size may<br /> provide better visual outcomes and stable corneal power after all sutures removal.<br /> * Key words: Keratoconus; Penetrating keratoplasty; Donor - host trephine.<br /> * Bệnh viện Mắt TW<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Cung (cunghienminh@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 29/06/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/09/2016<br /> <br /> 177<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh GM hình chóp là bệnh lý ít gặp,<br /> có đặc điểm là nhu mô GM ở vùng trung<br /> tâm hoặc cạnh trung tâm mỏng đi, làm<br /> cho GM lồi ra gây cận, loạn thị nặng mà<br /> không kèm viêm nhiễm. Cho đến nay,<br /> ghép GM xuyên vẫn là phương pháp<br /> được sử dụng phổ biến đối với những<br /> trường hợp bệnh ở giai đoạn nặng, nhằm<br /> mục đích kiến tạo bề mặt nhãn cầu và cải<br /> thiện thị lực cho BN.<br /> Trên thế giới, rất nhiều báo cáo đã<br /> khẳng định hiệu quả của phương pháp<br /> này với tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 5 12 năm đạt > 90% [1]. Tuy nhiên, việc lựa<br /> chọn mảnh ghép có cùng đường kính hay<br /> lớn hơn đường kính nền ghép trong ghép<br /> GM xuyên điều trị bệnh GM hình chóp<br /> vẫn là một vấn đề được bàn luận nhiều.<br /> Việc sử dụng mảnh ghép có đường kính<br /> lớn hơn nền ghép trong các nghiên cứu<br /> cho thấy độ cong của GM tăng lên sau<br /> phẫu thuật, dẫn đến độ cận thị sau mổ<br /> cao hơn so với những trường hợp sử<br /> dụng mảnh ghép có cùng đường kính với<br /> nền ghép [2, 3].<br /> Ở nước ta, bệnh GM hình chóp là một<br /> bệnh mắt ít gặp. Phẫu thuật ghép GM<br /> xuyên đã được áp dụng để điều trị những<br /> trường hợp bệnh GM hình chóp giai đoạn<br /> nặng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br /> nhằm: Đánh ảnh hưởng của chênh lệch<br /> đường kính mảnh ghép - nền ghép đến<br /> kết quả của phẫu thuật ghép GM xuyên<br /> điều trị bệnh lý này.<br /> 178<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Bệnh nhân bị bệnh GM hình chóp,<br /> được phẫu thuật ghép GM xuyên tại Khoa<br /> Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung<br /> ương từ tháng 1 - 2005 đến 12 - 2014.<br /> BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả cắt ngang.<br /> * Quy trình nghiên cứu:<br /> - Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án<br /> của những BN bị bệnh GM hình chóp đã<br /> được phẫu thuật.<br /> - Gửi thư mời BN đến khám lại.<br /> - Tiến hành khám và ghi nhận kết quả<br /> theo mẫu bệnh án nghiên cứu:<br /> + Khám lâm sàng: đo thị lực không<br /> kính, thị lực tối ưu với kính gọng bằng<br /> bảng thị lực Snellen, sau đó quy đổi sang<br /> thị lực logMAR. Với những mắt đã cắt chỉ<br /> hoàn toàn hoặc chưa cắt hết chỉ, nhưng<br /> độ cong GM tương đối đều, không có sẹo<br /> GM, BN sẽ được thử kính tiếp xúc cứng.<br /> Khám trên sinh hiển vi đánh giá tình trạng<br /> mảnh ghép và các thành phần khác của<br /> nhãn cầu.<br /> + Cận lâm sàng: chụp bản đồ GM để<br /> đo CSKXGM và độ loạn thị GM.<br /> * Đạo đức trong nghiên cứu: các đối<br /> tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu,<br /> thông tin được đảm bảo bí mật. Đối<br /> tượng nghiên cứu có quyền kết thúc<br /> nghiên cứu bất cứ lúc nào.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.<br /> Từ tháng 1 - 2005 đến 12 - 2014 có 31 mắt của 28 BN bị bệnh GM hình chóp được<br /> ghép GM xuyên. 14 mắt sử dụng mảnh ghép cùng kích thước với nền ghép và 17 mắt<br /> sử dụng mảnh ghép lớn hơn đường kính nền ghép 0,5 mm. Trong số 14 mắt sử dụng<br /> mảnh ghép cùng kích thước với nền ghép, 11/14 mắt có đường kính mảnh ghép - nền<br /> ghép là 7 mm, 3/14 mắt có đường kính mảnh ghép - nền ghép 7,5 mm.<br /> Bảng 1: Kết quả phẫu thuật.<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Chênh lệch đường kính<br /> mảnh ghép - nền ghép<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 0 mm<br /> <br /> 13<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,5 mm<br /> <br /> 14<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 27/31 mắt đạt kết quả phẫu thuật tốt (GM ghép trong, thị lực tăng sau mổ), 3/31 mắt<br /> đạt kết quả trung bình (mảnh ghép mờ hoặc nhược thị), 1/31 mắt có kết quả xấu, do<br /> có sẹo trung tâm trên mảnh ghép sau loét GM.<br /> 2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.<br /> Bảng 2: Ảnh hưởng của chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến thị lực.<br /> Chênh lệch đường kính<br /> <br /> Đường kính<br /> <br /> mảnh ghép - nền ghép<br /> <br /> nền ghép (mm)<br /> <br /> 0 mm<br /> <br /> 0,5 mm<br /> <br /> n<br /> <br /> Thị lực không kính<br /> (logMAR)<br /> <br /> Thị lực chỉnh kính<br /> tối ưu (logMAR)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0,68 ± 0,28<br /> <br /> 0,06 ± 0,09<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0,95 ± 0,12<br /> <br /> 0,06 ± 0,06<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0,74 ± 0,28<br /> <br /> 0,06 ± 0,09<br /> <br /> 7<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1,01 ± 0,49<br /> <br /> 0,20 ± 0,16<br /> <br /> 7.5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 0,81 ± 0,32<br /> <br /> 0,11 ± 0,09<br /> <br /> 8<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1,09 ± 0,65<br /> <br /> 0,10 ± 0,17<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 14<br /> <br /> 1,01 ± 0,63<br /> <br /> 0,14 ± 0,13<br /> <br /> Thị lực không kính của nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép và nhóm<br /> có đường kính mảnh ghép lớn hơn nền ghép 0,5 mm như nhau (p = 0,079). Tuy nhiên,<br /> thị lực chỉnh kính tối ưu của nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép tốt hơn<br /> nhóm có đường kính mảnh ghép lớn hơn nền ghép. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (p = 0,049).<br /> 179<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> Bảng 3: Ảnh hưởng của chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết quả<br /> khúc xạ*.<br /> Chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép<br /> Kết quả<br /> khúc xạ (D)<br /> <br /> 0 mm<br /> <br /> 0,5 mm<br /> <br /> Còn chỉ khâu<br /> (n = 7)<br /> <br /> Cắt hết chỉ<br /> (n = 6)<br /> <br /> Tổng<br /> (n = 13/14)<br /> <br /> Còn chỉ khâu Cắt hết chỉ<br /> (n = 9)<br /> (n = 7)<br /> <br /> Tổng<br /> (n = 6/17)<br /> <br /> CSKXGM<br /> <br /> 43,3 ± 4,8<br /> <br /> 43,4 ± 3,2<br /> <br /> 43,4 ± 4,0<br /> <br /> 42 ± 5,1<br /> <br /> 47,1 ± 3,0<br /> <br /> 44,2 ± 5,0<br /> <br /> Độ loạn thị GM<br /> <br /> 5,6 ± 2,7<br /> <br /> 5,1 ± 3,4<br /> <br /> 5,4 ± 6,7<br /> <br /> 6,7 ± 3,1<br /> <br /> 5,8 ± 1,6<br /> <br /> 6,3 ± 2,6<br /> <br /> Độ cầu tương<br /> đương<br /> <br /> -3,1 ± 6,9<br /> <br /> -3,7 ± 4,1<br /> <br /> -3,4 ± 5,6<br /> <br /> 1,2 ± 7,0<br /> <br /> -5,6 ± 6,5<br /> <br /> -1,8 ± 7,4<br /> <br /> (*Có 29/31 mắt chụp được bản đồ GM).<br /> Công suất khúc xạ GM trung bình của<br /> nhóm sử dụng mảnh ghép cùng đường<br /> kính nền ghép là 43,4 ± 4,0D, khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê so với kết quả<br /> của nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn<br /> đường kính nền ghép 0,5 mm (44,2 ±<br /> 5,0D) (p = 0,621).<br /> Ở nhóm sử dụng mảnh ghép cùng<br /> đường kính với nền ghép, CSKXGM<br /> trung bình và độ cầu tương đương của<br /> khúc xạ nhãn cầu như nhau ở nhóm đã<br /> cắt hết chỉ và nhóm còn chỉ khâu GM<br /> (p = 0,976 và p = 0,862). Trong khi đó, ở<br /> nhóm sử dụng mảnh ghép có đường kính<br /> lớn hơn nền ghép, CSKXGM ở mắt đã<br /> cắt hết chỉ và những mắt còn chỉ khâu<br /> GM là 42 ± 5,1D và 47,1 ± 3,0D, khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê (p = 0,046). Độ cầu<br /> tương đương của khúc xạ nhãn cầu ở<br /> những mắt đã cắt hết chỉ và còn chỉ khâu<br /> trong nhóm này lần lượt là +1,2D và -5,6D,<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,031).<br /> 180<br /> <br /> CSKXGM trung bình của mắt đã cắt<br /> hết chỉ có chênh lệch đường kính mảnh<br /> ghép - nền ghép 47,1 ± 3,0D, cao hơn kết<br /> quả tương ứng của nhóm không có chênh<br /> lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép<br /> (43,4 ± 3,2D) (p = 0,036).<br /> Độ loạn thị GM ở nhóm sử dụng mảnh<br /> ghép cùng đường kính với nền ghép và<br /> nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn đường<br /> kính nền ghép 0,5 mm lần lượt là 5,4 ± 6,7D<br /> và 6,3 ± 2,6D. Sự khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê (p = 0,384), chứng tỏ chênh<br /> lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép<br /> không ảnh hưởng đến độ loạn thị GM.<br /> Nghiên cứu này, ghi nhận 4 mắt<br /> (12,9%) xảy ra phản ứng thải ghép.<br /> Đường kính mảnh ghép trung bình ở<br /> nhóm có phản ứng thải ghép là 8,0 ± 0,4<br /> mm, lớn hơn so với đường kính mảnh<br /> ghép trung bình ở nhóm không có phản<br /> ứng thải ghép (7,5 ± 0,5 mm), sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039).<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> Bảng 4: Mối liên quan giữa chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép và phản<br /> ứng thải ghép.<br /> Thải ghép<br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 0 mm<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 14 (100%)<br /> <br /> 14 (100%)<br /> <br /> 0,5 mm<br /> <br /> 4 (23,5%)<br /> <br /> 13 (76,5%)<br /> <br /> 17 (100%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 4 (12,9%)<br /> <br /> 27 (87,1%)<br /> <br /> 31 (100%)<br /> <br /> Chênh lệch đường kính<br /> <br /> p*<br /> <br /> mảnh ghép - nền ghép<br /> <br /> 0,076<br /> <br /> (*Fisher’s exact test )<br /> Không có mắt nào trong nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép xảy ra<br /> phản ứng thải ghép. Tỷ lệ thải ghép của nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn nền ghép<br /> 0,5 mm là 23,5%, cao hơn so với nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép.<br /> Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa thật sự có ý nghĩa thống kê (p = 0,076).<br /> BÀN LUẬN<br /> Giác mạc hình chóp là một bệnh lý<br /> thoái hoá GM ít gặp, gây mỏng GM vùng<br /> trung tâm hoặc cạnh trung tâm, làm cho<br /> GM bị giãn lồi, gây cận loạn thị GM rất<br /> nặng, làm cho BN bị giảm thị lực trầm<br /> trọng. Chỉ định phẫu thuật với mục đích<br /> kiến tạo lại bề mặt nhãn cầu và cải thiện<br /> thị lực khi BN có sẹo GM trung tâm làm<br /> thị lực dưới 20/200, phù GM, BN không<br /> hài lòng với thị lực chỉnh kính hoặc khó<br /> chịu khi đeo kính tiếp xúc.<br /> Việc sử dụng mảnh ghép cùng đường<br /> kính nền ghép hay lớn hơn đường kính<br /> nền ghép trong phẫu thuật ghép GM<br /> xuyên để điều trị bệnh GM hình chóp vẫn<br /> luôn là vấn đề khoa học được bàn luận<br /> nhiều. Khi sử dụng mảnh ghép có đường<br /> kính lớn hơn nền ghép sẽ hạn chế được<br /> biến chứng rò mép mổ và glôcôm sau<br /> phẫu thuật. Nhược điểm khi sử dụng<br /> mảnh ghép cùng đường kính với nền<br /> ghép là khi khâu mảnh ghép vào nền<br /> ghép sẽ gặp khó khăn hơn, tỷ lệ rò mép<br /> mổ cao hơn. Jaycock và CS thấy tỷ lệ rò<br /> <br /> mép mổ ở nhóm sử dụng mảnh ghép<br /> cùng đường kính với nền ghép cao hơn<br /> so với mắt sử dụng mảnh ghép có đường<br /> kính lớn hơn nền ghép [4]. Tuy nhiên,<br /> biến chứng này có thể hạn chế được<br /> bằng cách nhuộm fluorescein ngay sau<br /> khi kết thúc phẫu thuật. Trong nghiên cứu<br /> này, không có mắt nào có biến chứng rò<br /> mép mổ sau phẫu thuật.<br /> Kết quả bảng 2 cho thấy sự chênh lệch<br /> đường kính giữa mảnh ghép với nền<br /> ghép có ảnh hưởng đến thị lực. Do có<br /> chênh lệch giữa đường kính mảnh ghép nền ghép nên độ cong của GM và chiều<br /> dài trục nhãn cầu tăng lên, dẫn đến cận<br /> thị sau mổ. Ở BN GM hình chóp, GM giãn<br /> mỏng và lồi ra phía trước gây tình trạng<br /> cận loạn thị. Việc sử dụng mảnh ghép<br /> cùng đường kính với nền ghép có lợi<br /> hơn, vì nó giúp làm giảm cận thị sau mổ.<br /> Do đó, thị lực ở nhóm BN này là 0,06<br /> logMAR, tốt hơn thị lực của nhóm sử<br /> dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn<br /> nền ghép là 0,14 logMAR. Kết quả nghiên<br /> cứu của Choi cũng cho thấy thị lực chỉnh<br /> 181<br /> <br />