Áp dụng bước đầu quy trình theo dõi nồng độ gentamicin và vancomycin tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

ÁP DỤNG BƯỚC ĐẦU QUY TRÌNH THEO DÕI<br /> NỒNG ĐỘ GENTAMICIN VÀ VANCOMYCIN<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Võ Thị Kiều Quyên*, Nguyễn Thanh Nhàn*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phạm Hồng Thắm*,<br /> Mai Phương Mai*<br /> <br /> TÓM TẮT:<br /> Mục tiêu: Áp dụng quy trình theo dõi trị liệu cho hai thuốc có giới hạn trị liệu hẹp là Vancomycin và<br /> Gentamicin, với mong muốn góp phần đưa quy trình này thành công cụ hỗ trợ điều trị cho người Việt.<br /> Phương pháp: các bệnh nhân sử dụng vancomycin, hoặc gentamicin được chọn một cách ngẫu nhiên trong<br /> một nghiên cứu tiền cứu, được áp dụng quy trình theo dõi trị liệu thuốc (vancomycin hoặc gentamicin), trong đó<br /> có tính liều thuốc cho từng bệnh nhân, tiến hành đo nồng độ thuốc trong máu cũng như can thiệp để hiệu chỉnh<br /> liều thuốc sau khi có kết quả đo nồng độ thuốc trong máu, đồng thời theo dõi các tác dụng phụ liên quan trong<br /> suốt quá trình điều trị.<br /> Kết quả: Đã áp dụng quy trình theo dõi trị liệu thuốc trên 24 bệnh nhân có dùng Vancomycin và 40 bệnh<br /> nhân có dùng Gentamicin. Đối với vancomycin, quá trình tính liều theo cân nặng và clearance giúp dược sĩ tư<br /> vấn bác sĩ chọn chế độ liều khác so với ban đầu 11 ca (45,8%), trong đó 9 ca (82%) có nồng độ thuốc sau khi đo<br /> chứng minh sự can thiệp là hợp lý, đã có 8 ca cần hiệu chỉnh liều sau khi đo nồng độ thuốc (8/24 ca, chiếm 30%),<br /> Nồng độ thuốc là thông tin mà 100% bác sĩ tin cậy để hiệu chỉnh liều vancomycin. Đối với gentamicin ở chế độ<br /> đơn liều, việc áp dụng quy trình còn gặp khó khăn do nhiều lý do, nhiều nhất là tâm lý e ngại khi dùng liều cao<br /> như khuyến cáo của quy trình (5 – 7 mg/kg cho chế độ dùng đơn liều). Kết quả 100% không đạt nồng độ đỉnh<br /> như khuyến cáo của quy trình. Đối với gentamicin chế độ đa liều, 100% được can thiệp tăng liều và 100% đạt<br /> nồng độ khuyến cáo theo quy trình.<br /> Bàn luận: Theo dõi trị liệu thuốc có giới hạn trị liệu hẹp như vancomycin và gentamicin là cần thiết để đảm<br /> bảo hiệu quả điều trị và hạn chế thấp nhất độc tính. Cần cân nhắc trên thực tế lâm sàng để áp dụng quy trình sao<br /> cho đạt hiệu quả cao nhẩt với phí tổn thấp nhất.<br /> Từ khóa: Theo dõi sử dụng thuốc<br /> <br /> ABSTRACT<br /> FIRST STEP APPLYING THERAPEUTIC DRUG MONITORING FOR VANCOMYCIN,<br /> GENTAMICIN IN GIA ĐINH HOSPITAL.<br /> Vo Thi Kieu Quyen, Nguyen Thanh Nhan, Nguyen Thi Thu Trang, Pham Hong Tham,<br /> Mai Phuong Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 344 - 351<br /> Objectives: Apply therapeutic drug monitoring process for two drugs, which have narrow therapeutic range.<br /> Vancomycin and Gentamicin, with a desire to contribute this process become a support tools for the treatment of<br /> Vietnamese.<br /> Method: patients using vancomycin or gentamicin were randomly selected in a prospective study. We applied<br /> the process of monitoring drug therapy (vancomycin or gentamicin), which calculated dose for each patients,<br /> measured initiate drug concentrations, intervented to adjust the dose base on levels of drug in the blood, as well as<br /> * Khoa Dược, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: DS Võ Thị Kiều Quyên ĐT: 0903.368.029 Email: quyenpharm3@yahoo.com<br /> <br /> 344<br /> <br /> monitoring the side effects during treatment.<br /> Results: Apply the process of therapeutic drug monitoring on 24 patients using Vancomycin and 40 patients<br /> using gentamicin,For vancomycin, calculation of dose base on weight and clearance helped pharmacists<br /> consulting physicians to select a different initial dose of 11 cases (45,8%), in which 9 cases (82%) had levels of<br /> drug demonstrated that the intervention is reasonable. There were 8 cases needing to edit the dose base on the<br /> levels of drug (8/24 cases, occupies 30%). Levels of drug are trusted by doctors to adjust vancomycin dose.For<br /> gentamicin in single daily dosing, applying the process were difficult due to many reasons. In which, most<br /> physicians were afraid when have to use high doses as recommended by the process (5-7 m/kg for singles daily<br /> dosing). Results, 100% peak concentration do not reach to recommended by the process. For gentamicin multi<br /> daily dosing, 100% were interfered to increase the dose and 100% reached to the recommended concentration<br /> level.<br /> Board of theory: Therapeutic drug monitoring of narrow therapeutic range drug such as vancomycin and<br /> gentamicin is necessary to ensure effective treatment and minimize toxicity. Apply the process of therapeutic drug<br /> monitoring base on the actual clinical practice in order to reach for the most effective with as low-cost as possible.<br /> Key words: Therapeutic drug monitoring, vancomycin, gentamicin, tdm<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vấn đề TDM được đặt ra vào khoảng thập niên 50, khi có những nghiên cứu chứng minh có sự<br /> liên quan giữa nồng độ thuốc trong máu và tác dụng của thuốc.<br /> Gần đây, một số nhóm nghiên cứu trong nước bắt đầu quan tâm và đã tiến hành nghiên cứu về<br /> TDM. Trong đó, đề tài “Xây dựng quy trình theo dõi trị liệu dựa trên nồng độ của một số thuốc có<br /> giới hạn trị liệu hẹp ở người Việt Nam” do PGS, TS, Mai Phương Mai & TS, Phan Thị Danh” đang<br /> tiến hành tại Thành Phố Hồ Chí Minh nhằm theo dõi nồng độ một số thuốc có giới hạn trị liệu hẹp<br /> (trong đó có nhóm aminoglycosid và vancomycin), từ đó xây dựng qui trình theo dõi nồng độ<br /> thuốc có giới hạn trị liệu hẹp phù hợp với điều kiện thực tiễn Việt Nam.<br /> Từ những kết quả bước đầu của nghiên cứu trên, quy trình đề nghị đã được xây dựng. Tiếp theo,<br /> quy trình này cần được triển khai áp dụng trên thực tế để chứng minh tính hiệu quả, và điều chỉnh cho<br /> phù hợp với điều kiên thực tế.<br /> Với mong muốn góp phần xây dựng quy trình TDM ở Việt Nam nói chung, TDM cho Gentamicin<br /> và Vancomycin nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài này tại Bv. Nhân Dân Gia Định nhằm ứng dụng<br /> bước đầu để thực tế hóa quy trình đã đề ra.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu chung<br /> Bước đầu ứng dụng quy trình theo dõi nồng độ trong trị liệu được đề ra từ giai đoạn 1 của kháng<br /> sinh Vancomycin và kháng sinh nhóm Aminoglycosid (đại diện là Gentamicin), góp phần hoàn thiện<br /> quy trình TDM kháng sinh.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Bước đầu ứng dụng quy trình theo dõi nồng độ Vancomycin và Gentamicin trên thực tế.<br /> Rút kinh nghiệm và đề ra giải pháp để hoàn thiện quy trình TDM Vancomycin và kháng sinh<br /> nhóm Aminoglycosid (Gentamicin).<br /> Bước ñầu thí ñiểm khả năng thực hiện TDM tại BV. Nhân Dân Gia Định<br /> <br /> 345<br /> <br /> .<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân nội trú có y lệnh sử dụng gentamicin hoặc vancomycin ở bệnh viện NDGĐ<br /> trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2008 đến 20/04/2009 trừ các đối tượng sau: dưới 15<br /> tuổi, dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng nội sọ, đang thẩm phân máu hay phúc mạc,<br /> đang mang thai.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu – cỡ mẫu<br /> Thử nghiệm lâm sàng:<br /> Áp dụng quy trình TDM Vancomycin cho 24 bệnh nhân phù hợp điều kiện nghiên cứu.<br /> Áp dụng quy trình TDM Gentamicin cho 40 bn phù hợp điều kiện nghiên cứu.<br /> <br /> Cách tiến hành<br /> Trang thiết bị: máy AXSYM (định lượng thuốc bằng phương pháp FPIA), hóa chất định<br /> lượng Gentamicin và Vancomycin theo máy, dụng cụ kèm theo.<br /> Thuốc sử dụng: Vancomycin 0,5g-1g (Teva- Hungary) dùng đường truyền IV,<br /> Gentamicin 80mg (Bidipha – VN) dùng tiêm IM.<br /> Phương pháp: dựa theo quy trình đã đề ra<br /> <br /> Các bước tiến hành quy trình<br /> Thu thập dữ liệu về bệnh nhân.<br /> Chọn liều dùng điều trị<br /> Đo nồng độ thuốc trong máu.<br /> Theo dõi tiến triển của bệnh nhân.<br /> Theo dõi các dấu hiệu độc tính, khả năng tương tác thuốc.<br /> Đề nghị chỉnh liều khi nồng độ thấp hơn khoảng trị liệu và bệnh nhân đáp ứng không<br /> tốt hoặc khi nồng độ cao hơn khoảng trị liệu và có thể gây độc<br /> Kiểm tra nồng độ đáy khi trị liệu kéo dài<br /> <br /> KẾT QUẢ - BÀN LUẬN<br /> Quy trình TDM VANCOMYCIN<br /> <br /> Biểu đồ 1: Sơ lược về dân số nghiên cứu<br /> <br /> 346<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi và theo giới<br /> <br /> Biểu đồ 3: Biểu diễn Clearance theo tuổi<br /> Nhận xét: nhóm bệnh nhân có creatinin < 65 ml/phút là 50%, chủ yếu tập trung ở nhóm<br /> bệnh nhân trên 55 tuổi. Đây là nhóm cần được quan tâm chỉnh liều.<br /> <br /> Một số thống kê sau khi áp dụng quy trình<br /> Chế độ điều trị vancomycin đã dùng<br /> Bảng 1: Chế độ liều dung vancomycin<br /> Chế<br /> ñộ<br /> liều<br /> Tổng<br /> số<br /> <br /> 1g/48<br /> giờ<br /> 2<br /> <br /> 0,5g/<br /> 12<br /> giờ<br /> 5<br /> <br /> 1g/<br /> 24<br /> giờ<br /> 1<br /> <br /> 0,5 g /<br /> 8 giờ<br /> <br /> 1g/1<br /> 2giờ<br /> <br /> 1g<br /> /8giờ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 14<br /> <br /> 1<br /> <br /> Biểu đồ 4: Chế độ liều dùng vancomycin<br /> <br /> 347<br /> <br /> Ghi chú: Chờ kết quả đo nồng độ. Có can thiệp liều theo quy trình<br /> trình<br /> <br /> Mức liều tối đa theo khuyến cáo của quy<br /> <br /> Kết quả đo nồng độ thuốc lần 1<br /> <br /> Biểu đồ 5: Nồng độ đáy vancomycin<br /> <br /> Biểu đồ 6: Nồng độ đỉnh vancomycin<br /> Dựa vào quy trình, chúng tôi đã tiến hành hiệu chỉnh liều 8 ca (30% tổng số) theo kết<br /> quả nồng độ đáy đo được, trong đó 4 ca tăng liều và 4 ca giảm liều. Trong 8 ca đã hiệu<br /> chỉnh, có 5 ca thuộc nhóm không can thiệp liều từ đầu, 2 thuộc nhóm có can thiệp liều và 1<br /> ca thuộc nhóm đồng thuận liều ban đầu.<br /> <br /> Quá trình theo dõi trong trị liệu<br /> <br /> 348<br /> <br />