Bài giảng Dự phòng đột tử do tim trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim - TS. BS. Phan Đình Phong

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Dự phòng đột tử do tim trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim do TS. BS. Phan Đình Phong biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Nguyên nhân chủ yếu của SCD là rối loạn nhịp tim thất; Đột tử do tim; Biến đổi trong NMCT giai đoạn tối cấp; Dự phòng đột tử do tim giai đoạn xa sau NMCT;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dự phòng đột tử do tim trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim - TS. BS. Phan Đình Phong

Dự phòng đột tử do tim trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim TS. BS. Phan Đình Phong, FACC., FAsCC. Viện Tim mạch Việt Nam – Đại học Y Hà Nội Tổng thư ký Phân Hội nhịp tim Việt Nam (VNHRS)
Khai báo về xung đột lợi ích • Không
Tần suất/số ca đột tử do tim ở các nhóm đối tượng Huikuri HV. N Engl J Med 2001;345:1474
Nguyên nhân chủ yếu của SCD là rối loạn nhịp tim thất Holter điện tim Nhịp chậm 17% của 157 ca đột tử do tim Rung thất 9% 62% Nhanh thất 13% thoái triển thành Xoắn đỉnh rung thất Bayes de Luna et al. Am Heart J 1989
Đột tử do tim Huikuri et al. NEJM 2001
Nguy cơ SCD theo thời gian: Nghiên cứu VALIANT  The Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) tuyển 14609 bệnh nhân sau NMCT có suy tim hoặc giảm EF.  Tỉ lệ SCD cao gấp 10 lần trong vòng 30 ngày (1.4%/tháng), sau đó giảm nhanh trong 6 tháng đầu và duy trì khá hằng định sau 2 năm.  EMIAT, CAMIAT, SWORD… Solomon SD. N Engl J Med. 2005;352:2581–2588.
Ba giai đoạn “đặc thù” sau NMCT  SỚM: ≥ 48 giờ đến 40 ngày  BÁN CẤP: 41 ngày tới 6 tháng  CŨ: > 6 tháng
Biến đổi trong NMCT giai đoạn tối cấp  Giảm pH mô cơ tim < 6.0  Tăng nồng đồ Kali gian bào >15 mmol/L  Tăng nồng độ Calci gian bào  Mất tính đồng bộ điện học tế bào-tế bào  Ứ đọng acid béo tự do, hình thành lysophosphoglycerides  Hình thành các dạng tổn thương khác nhau ở lớp thượng tâm mạc, xuyên thành, nội mạc và hệ Purkinje.  Các vùng dẫn truyền chậm và mất tính đồng bộ thời kỳ trơ tạo điều kiện hình thành “vòng vào lại”.  Hình thành các điện thế hoạt động bất thường: hậu khử cực sớm và hậu khử cực muộn. Zipes DR, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-2351
 Trong giai đoạn tối cấp (
Giai đoạn muộn hơn…  Hoại tử cơ tim  Xơ hóa, có thể thành từng đám, xen kẽ các vùng cơ tim lành, tạo ra các vùng dẫn truyền chậm.  Mất đồng bộ thời gian trơ  Hình thành các cơ chất của ”vòng vào lại” gây rối loạn nhịp. Sự xuất hiện của tim nhanh thất, đặc biệt VT đa hình thái > 48 giờ sau NMCT thường cần phải chỉ định ICD/WCD (dự phòng thứ phát). Zipes DR, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-2351
Các “công cụ” dự phòng đột tử do tim  Thuốc: Beta blocker, ACEI/ARB, Aldosterone antagonist  Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD): máy chuyển nhịp phá rung tự động.  Wearable Cardioverter defibrillator (WCD): ”Áo” chuyển nhịp phá rung tự động.
Các nghiên cứu dự phòng thứ phát bằng ICD Dutch trial VF, cardiac arrest CASH AVID CIDS sustained VT 10 20 30 40 60 LV-EF (%)
Các nghiên cứu dự phòng thứ phát bằng ICD: tóm tắt Hazard ratio Trial Name, Pub Year Other features ● N = 1016 AVID Aborted cardiac arrest 1997 0.62 CASH 2000 N = 191 ● 0.83 Aborted cardiac arrest ● N = 659 CIDS Aborted cardiac arrest or 2000 0.82 syncope p = 0.0023 Meta ● HR:0.73 (0.59,0.89) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 ICD better
Dự phòng đột tử do tim giai đoạn xa sau NMCT  Giảm phân suất tống máu thất trái và có hay không cơn tim nhanh thất gây được khi làm EP được chứng minh là “tiêu chuẩn chọn bệnh nhân” cấy ICD dự phòng tiên phát.  Được chứng minh qua 3 nghiên cứu quan trọng: o MADIT (1996): EF ≤ 35%, VT không bền bỉ, EPS dương tính. o MUSTT (1999): EF ≤ 40%, VT không bền bỉ, EPS dương tính. o MADIT II (2002): EF ≤ 30%.
Giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim (
Thử nghiệm DINAMIT: The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial  Ngẫu nhiên, nhãn mở, so sánh giữa cấy và không cấy ICD cho bệnh nhân từ 6 đến 40 ngày sau nhồi máu cơ tim.  Tiêu chuẩn chọn: EF dưới 35% và bằng chứng của rối loạn chức năng thần kinh tự động tim (giảm biến thiên tần số tim (HRV) hoặc tăng cao tần số tim trung bình).  Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm NYHA IV, kỳ vọng sống ngắn. Các bệnh nhân đã được/hoặc dự kiến sẽ làm CABG hoặc can thiệp cả 3 nhánh ĐMV, các trường hợp có chỉ định dự phòng thứ phát bằng ICD. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-2488.
Tử vong do mọi nguyên nhân trong DINAMIT Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481- 2488.
Trong DINAMIT, hiệu quả giảm tử vong do rối loạn nhịp của ICD bị “trung hòa” bởi sự tăng tử vong do các nguyên nhân “không phải loạn nhịp” Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481- 2488.
“Bài học” rút ra từ DINAMIT  Giống như CIDS, AVID, CASH, MADIT I và MADIT II, nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp giảm có ý nghĩa trong DINAMIT.  Không giống CIDS, AVID, CASH, MADIT I, và MADIT II, tử vong do các nguyên nhân “không phải loạn nhịp” trong DINAMIT được ghi nhận là cao hơn.  Trong giai đoạn sớm sau NMCT, ICD shock điện nhiều lần dường như đã biến đột tử do rung thất thành tử vong (chậm hơn một thời gian) do suy bơm. ICD vì thế không cải thiện sống còn, đặc biệt khi rung thất xảy ra ở bệnh nhân NMCT diện rộng, suy thất trái quá nặng. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481- 2488.
Tăng tử vong không do nguyên nhân rối loạn nhịp trong DINAMIT  Do nguyên nhân tim mạch (suy tim nặng…).  Không liên quan đến biến chứng của thủ thuật cấy ICD.  Không phải do ICD tạo nhịp thất quá nhiều vì ở hầu hết bệnh nhân, ICD đã được lập trình để gần như không tạo nhịp chống nhịp chậm. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481- 2488.