Bài giảng Dự phòng đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim: Vai trò của DOAC từ những bằng chứng mới - TS. BS. Nguyễn Huy Thắng

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Dự phòng đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim: Vai trò của DOAC từ những bằng chứng mới - TS. BS. Nguyễn Huy Thắng trình bày các nội dung chính sau: Thuốc kháng đông không phải là nguyên nhân gây chảy máu nhưng có liên quan đến việc chảy máu, bệnh nhân sử dụng kháng đông có thể phải trải qua phẫu thuật hoặc can thiệp khẩn, giải pháp chung trong cấp cứu nhằm giảm nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân sử dụng NOACs,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dự phòng đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim: Vai trò của DOAC từ những bằng chứng mới - TS. BS. Nguyễn Huy Thắng

DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ NÃO Ở BN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM VAI TRÒ CỦA DOAC TỪ NHỮNG BẰNG CHỨNG MỚI TS. BS. NGUYỄN HUY THẮNG
Sau Warfarin, thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) đã trở thành một cuộc cách mạng trong việc bảo vệ bệnh nhân khỏi các căn bệnh về huyết khối. • Trong các nghiên cứu lâm sàng NOACs đã chứng minh sự ưu thế về hiệu quả và an toàn so với warfarin1–5 • Phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu cho thấy NOACs: − Giảm nguy cơ đột quỵ/ thuyên tắc hệ thống, chảy máu nặng, và xuất huyết nội sọ trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ6 − Hiệu quả tương đương và giảm nguy cơ chảy máu nặng trong điều trị VTE cấp7 SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Granger et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 6. Ruff et al. Lancet 2013; 7. van Es et al. Blood 2014 3
Thuốc kháng đông không phải là nguyên nhân gây chảy máu nhưng có liên quan đến việc chảy máu. Việc cầm máu không hiệu quả Normal haemostasis Vỡ mạch máu Chảy máu tối thiểu hoặc tổn thương mô Gia tăng chảy máu dẫn đến giảm thể tích và giảm khả năng sinh tồn Sự có mặt của kháng đông Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông có khả năng cầm máu kém, điều này ảnh hưởng đến các biến cố chảy máu do vỡ mạch máu hoặc tổn thương mô (chấn thương, phình mạch hoặc phẫu thuật)
Chất đối kháng tác dụng nhanh giải trừ hiệu quả kháng đông là giải pháp trong những trường hợp khẩn cấp Phẫu thuật khẩn Chảy máu không kiểm soát Một tác nhân đối kháng có thể giải trừ NOAC trong những trường hợp đặc biệt Trong khi chất đối kháng chuyên biệt có thể giải trừ hiệu quả kháng đông, nhưng phương pháp khác (vd phẫu thuật, dung dịch thay thế) sẽ vẫn cần thiết để khắc phục nguồn cơn gây chảy máu và hệ quả của nó. 12 References are provided in slide notes
Bệnh nhân sử dụng kháng đông có thể phải trải qua phẫu thuật hoặc can thiệp khẩn. Phẫu thuật khẩn có thể trở nên cần thiết bởi Nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩ đặc biệt cao hơn những lý do khác nhau bình thường Gãy xương Ly giải huyết khối khẩn cấp ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu Bệnh lý bụng cấp tính (vd viêm ruột thừa) Đặt stent khẩn trong hội chứng vành cấp Thoát vị Đặt máy tạo nhịp Nhiễm trùng Suy thận cấp Thông thường nhu cầu phẫu thuật khẩn không liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông Pollack et al. N Engl J Med 2017 6
CASE 1 • BN nữ 82 tuổi, nhập viện giờ thứ 2 sau khi đột ngột liệt ½ thân P, không nói được. • NIHSS 20 điểm: lơ mơ, liệt ½ thân P 0/5, xoay mắt đầu sang T, mất ngôn ngữ toàn bộ. • Tiền căn rung nhĩ, đang sử dụng sintrom, INR nhập viện 1.3
Can We Treat Stroke Patients on Anticoagulation with IV Thrombolysis ? • Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15 seconds AHA/ASA Guidelines • Current use of anticoagulant with INR >1.3 ESO Guidelines
Nếu BN đang sử dụng Noacs? Chỉ định rtPA TM? 1. Thời điểm liều kháng đông mới cuối cùng? Người nhà khẳng định BN không uống liều cuối Chỉ định rtPA TM vẫn có thể cân nhắc cùng vào buổi sáng 2. Các XN đánh giá chức năng đông máu loại trừ hiệu lực của thuốc kháng đông ? 10
IV Thrombolysis in Patients on Noacs Rivaroxaban IV thrombolysis may consider if TT, ECT or aPTT not exceeding the ULN according to the local reference range
• The use of intravenous rtPA in patients taking direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors may be harmful and is not recommended unless sensitive laboratory tests such as aPTT, INR, platelet count, and ECT, TT, or appropriate direct factor Xa activity assays are normal, or the patient has not received a dose of these agents for >2 days (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation)
Idarucizumab và Andexanet có thể hóa giải Dabigatran or Rivaroxaban Unbound factor Xa inhibitor: Rivaroxaban N=75 Apixaban N=105 Dabigatran N=485 Connolly et al, ACC congress, Orlando, March 2018; Pollack et al, N Engl J Med 13 2017;377:431-41.
Idarucizumab và Andexanet có thể hóa giải Dabigatran or Rivaroxaban Patients with ischaemic stroke On Dabigatran or Rivaroxaban • last intake 3.5 hours ago rt-PA Thromboectomy Onset of symptoms: 2.5 hours before admission Idarucizumab or Andexanet No contraindications for given thrombolysis BP: 160/85 mmHg NIHSS: 11 Re-start of antithrombotic therapy: OAC: Dabigatran or Xarelto IV Bolus Admission 20 min 5 min Next day After 3 days Test Result TT(s), INR aPTT (s) Brain Ct scan or MRI monitoring CrCl (mL/min) • No signs of new infarction ? • No haemorrhagic complications ?
15 Cases of idarucizumab use are being collected from German stroke centres 22 stroke Retrospective study 30 cases of acute centres Jan 2016 – March 2017 ischaemic stroke 19 cases of intracranial haemorrhage Baseline characteristics Clinical findings Coagulation parameters Imaging diagnostics Clinical course Status on discharge Kermer P et al. Int J Stroke 2017; Diener H-C et al. ESOC 2017; Grond M et al. ESOC 2017
Hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng và chức năng thần kinh khi được chỉ định tiêu sợi huyết sau chỉ định idarucizumab NIHSS score* mRS score (stroke severity) (disability) Không xuất hiện biến chứng xuất huyết và việc hóa giải bằng idarucizumab giúp bệnh nhân có thêm lợi ích từ hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết *The NIHSS score was not available for two patients at discharge mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, the National Institutes of Health Stroke Scale Diener H-C et al. ESOC 2017 16
Giải pháp chung trong cấp cứu nhằm giảm nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân sử dụng NOACs. Áp dụng cùng phương pháp với bệnh nhân đang điều trị bằng VKA Ngoại trừ Vitamin K, không hoá giải được kháng đông trên những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) • Ngưng kháng đông • Lọc thận. • Tiến hành định tính và định lượng kháng đông để xác định sự có mặt của thuốc kháng đông và liệu rằng có ảnh hưởng đến chảy máu hay không?* Phẫu thuật khẩn Chảy máu không kiểm soát Xác định nơi chảy máu Trì hoãn phẫu thuật/can thiệp nếu có thể Nếu cần: - Phẫu thuật cầm máu - Bù dịch hoặc truyền máu Không có phương pháp dùng để đánh giá nhằm quyết định việc chỉ định Idarucizumab. Pradaxa®: EU SPC, 2016
BN nam 82 tuổi, xuất huyết não khi đang sử dụng kháng Vit K warfarin with an INR of 3.8 9h45 10h57
PCC-administration was not associated with a reduced rate of hematoma enlargement in NOAC-related ICH