Bài giảng Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao -TS.BS. Trần Vũ Minh Thư

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng "Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao" trình bày các nội dung chính sau đây: các bước tiếp cận dùng thuốc chống đông; Aristotle: phân tích dưới nhóm đoàn hệ Đông Á; xuất huyết trong NC Aristotle trên nhóm có dưới 1 tiêu chí giảm liều;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao -TS.BS. Trần Vũ Minh Thư

DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ NGUY CƠ CAO TS.BS. TRẦN VŨ MINH THƯ TRƯỞNG KHOA NỘI TIM MẠCH 2 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH PP-ELI-VNM-0309
CHÚ Ý  Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.  Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.  Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.
GIỚI THIỆU  Hầu hết bệnh nhân rung nhĩ (AF) đều cần dùng thuốc chống đông lâu dài để giảm biến cố đột quỵ do thiếu máu/thuyên tắc .  Tuy nhiên, lựa chọn NOAC cho bệnh nhân cần tiếp cận như thế nào, đặc biệt trên một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có nguy cơ gia tăng tỷ lệ xuất huyết, bệnh nhân suy thận mạn. Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
Meta-analysis of antiplatelet agents and warfarin in AF: Stroke Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867
INR mục tiêu… Odds ratio Ischemic stroke Intracranial bleeding Target INR 2.0 3.0 5.0 INR modified from Hylek et al., Ann Intern Med. 1994,, Oden et al., Thromb Res. 2006 and Fuster et al., Circulation. 2006 modified from Hylek et al., Ann Intern Med. 1994,, Oden et al., Thromb Res. 2006 and Fuster et al., Circulation.
Đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống và xuất huyết nặng
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Những điều dưới đây áp dụng với BN không mang thai  Với hầu hết BN AF được chỉ định thuốc chống đông, việc dùng NOAC cho thấy được ưu tiên hơn VKA.  Với BN AF đã được điều trị với warfarin với TTR (annual time in therapeutic range) ít nhất 70%, có thể cân nhắc chuyển sang NOAC.  Các bằng chứng ủng hộ dùng NOAC đến từ các thử nghiệm RCT với BN AF không do van tim cho thấy tỷ lệ tương tự hoặc thấp hơn cả đột quỵ do thiếu máu hoặc xuất huyết khi so sánh giữa NOAC và warfarin (INR 2.0 – 3.0).  Ngoài ra, NOAC còn cho thấy nhiều ưu thế khác khi so sánh với warfarin như giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ (ICH), tiện lợi (không cần theo dõi thường quy INR), không tương tác thuốc với thức ăn và mức độ tương tác thấp. Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
ARISTOTLE: phân tích dưới nhóm Đông Á 95% bệnh nhân Đông Á trong nghiên cứu ARISTOTLE sử dụng liều 5mg x2 lần/ngày Khoảng 10% dân số trong NC ARISTOTLE (1 993 BN) đến từ Đông Á Khoảng 10% dân số trongofNC ARISTOTLE (1993 BN)from Easttừ Đông Á Approximately 10% the ARISTOTLE population (1,993 patients) came đến Asia Bao gồm Includes China, Japan, South Korea, Philippines, Malaysia, Singapore, Hong Kong 95% bệnh nhân sử dụng liều chuẩn (5mg 95% of patients received the standard dose (5 mg Điểm CHAD2 tương tự nhau: x2 lần/ngày) -> tương tự với quần thể toàn BID) CHADS score was similar: 2.1± 1.2 vs 2.1 ±2 1.1 trong toàn nghiên nghiên similar to the full study population cứu 2.1 ± 1.2 vs 2.1 ± 1.1 in the full study cứu Bệnh nhân Châu Á sử dụng warfarin trong phân tích Bệnh nhân Châu Á trong phân tích này: Asian patients in this analysis: này: Warfarin patients in Asia: - Trẻ hơn • Were younger • - Có TTR thấp Had a (60%TTR 67%)vs 67%) hơn lower vs (60% • Weighed less • Had fewer INR tests (27.2 vs 30.1) - Nhẹ cân •hơn more previous strokes Had - Có ít lần xétmore time with INR
ARISTOTLE: PHÂN TÍCH DƯỚI NHÓM ĐOÀN HỆ ĐÔNG Á Tiêu chí hiệu quả chính: Đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống Đông Á: Warfarin Đông Á: Apixaban Không phải – Đông Á: Warfarin Không phải – Đông Á: Apixaban Goto et al. Am Heart J 2014.
ARISTOTLE: PHÂN TÍCH DƯỚI NHÓM ĐOÀN HỆ ĐÔNG Á Tiêu chí an toàn chính: Xuất huyết nặng Đông Á: Warfarin Không phải Đông Á: Warfarin Không phải Đông Á: Apixaban Đông Á: Apixaban Goto et al. Am Heart J 2014.
ARISTOTLE: XUẤT HUYẾT NẶNG Hylek et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:2141-7.
XUẤT HUYẾT TRONG NC ARISTOTLE TRÊN NHÓM CÓ DƯỚI 1 TIÊU CHÍ GIẢM LIỀU Alexander et al. JAMA Cardiol 2016.
ĐỘT QUỴ/THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG TRONG NC ARISTOTLE TRÊN NHÓM CÓ DƯỚI 1 TIÊU CHÍ GIẢM LIỀU Alexander et al. JAMA Cardiol 2016.
LIỀU DÙNG NOAC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ  Apixaban:  5 mg x 2 lần/ngày.  Giảm liều 2.5 mg x 2 lần/ngày nếu BN có ≥ 2 các yếu tố sau: ≥ 80 tuổi, cân nặng ≤ 60 kg, creatinin huyết thanh ≥ 1.5 mg/dl.  Với BN có CrCl ≤ 15 ml/phút hoặc BN đang thẩm phân máu, hiện vẫn chưa đủ dữ liệu để khuyến cáo.  Dabigatran:  150 mg x 2 lần/ngày ở BN có CrCl > 30 ml/phút,  110 mg x 2 lần/ngày có thể cân nhắc cho BN được đánh giá có khả năng gia tăng nguy cơ xuất huyết.  CrC 15 – 30 ml/phút, chống chỉ định dabigatran  Rivaroxaban:  CrCl > 50 ml/phút, 20 mg/ngày cùng với bữa ăn lớn (>500 calo) trong ngày.  CrCl 15 – 50 ml/phút, 15 mg/ngày cùng với bữa ăn lớn (>500 calo) trong ngày.  CrCl < 15 ml/phút, chống chỉ định rivaroxaban  Edoxaban:  CrCl > 95 ml/phút, edoxaban không có ưu thế so với warfarin trong phòng ngừa đột quỵ  cân nhắc NOAC khác.  50 ml/phút < CrCl < 90 ml/phút, edoxaban 60 mg x 1 lần/ngày.  CrCl 15 – 50 ml/phút, edoxaban 30 mg/ngày x 1 lần/ngày.  CrCl < 15, tránh dùng do chưa đủ dữ liệu. Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT Bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi)  Với hầu hết BN cao tuổi (≥ 75 tuổi), NOAC được cân nhắc sử dụng hơn do giảm được tỷ lệ xuất huyết nội sọ so với warfarin  Hiện chưa có nghiên cứu head to head so sánh giữa các NOAC trên đối tượng BN cao tuổi.  Với BN có nguy cơ xuất huyết:  Lựa chọn apixaban hoặc dabigatran thay vì rivaroxaban hoặc warfarin có thể giúp ngăn ngừa xuất huyết lớn ở BN AF có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.  Trong phân tích subgroup của nghiên cứu ARISTOPHANES, 381,054 BN AF không do bệnh van tim dùng thuốc kháng đông và những BN có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao được theo dõi biến cố xuất huyết tiêu hóa lớn. Kết quả: so với warfarin, apixaban và dabigatran có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa lớn thấp hơn (apixanban HR: 0.59, 95% CI 0.56 – 0.63; dabigatran HR: 0.78, 95% CI 0.70 – 0.86) trong khi rivaroxaban (HR: 1.11, 95% CI, 1.05 – 1.16). Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022
EFFCACY & SAFETY OF NOACS IN ELDERLY PATIENTS (≥ 75 YRS OLD) Modified from Capranzano P, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959–7 Fig. 3 pag. 965 Dabigatran1 Dabigatran1 Rivaroxaban1 Apixaban1 Edoxaban2 110 mg BID 150 mg BID 20* mg QD 5** mg BID 60/30‡ mg QD Rate % / year Rate % / year Rate % / year Rate % / year Rate % / year HR (95% CI) HR (95% CI) HR (95% CI) HR (95% CI) HR (95% CI) Stroke/SE 1.89 vs 2.14 1.43 vs 2.14 2.29 vs 2.85 1.56 vs 2.19 1.9 vs 2.3 0.88 (0.66–1.17) 0.67 (0.49–0.90) 0.80 (0.63–1.02) 0.71 (0.48–0.99) 0.83 (0.66–1.04) Major 4.43 vs 4.37 5.10 vs 4.37 4.86 vs 4.40 3.33 vs 5.19 4.0 vs 4.8 1.01 (0.83–1.23)† 1.18 (0.98–1.42)† 1.11 (0.92–1.34) 0.63 (0.48–0.82) 0.83 (0.70–0.99) bleeding 0.37 vs 1.00 0.41 vs 1.00 0.66 vs 0.83 0.43 vs 1.29 0.5 vs 1.2 0.37 (0.21–0.64) 0.42 (0.25–0.70) 0.80 (0.50–1.28) 0.33 (0.17–0.63) 0.40 (0.26–0.62) ICH 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Favours Favours Favours Favours Favours Favours Favours Favours Favours Favours dabigatran warfarin dabigatran warfarin rivaroxaban warfarin apixaban warfarin edoxaban warfarin *Reduced to 15 mg if CrCl 30–49 mL/min; **Reduced to 2.5 mg twice-daily if at least two of the following criteria were present: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, serum creatinine ≥1.5 mg/dl. †P
EFFCACY & SAFETY OF NOACS IN ELDERLY PATIENTS (≥ 75 YRS OLD) IN RELATION WITH RENAL FUNCTION eGFR Major (mL/minute) Stroke/SE1 bleeding1 >80 >50–80 30–50 ≤30 Overall2 Favours apixaban Favours warfarin Favours apixaban Favours warfarin P value for interaction = 0.4954* P value for interaction = 0.1635* • Interaction P-values are based on categorical eGFR • eGFRs according to Cockcroft-Gault method The use of apixaban is not recommended in patients with a CrCl of < 15 ml/minute. Patients with severe renal impairment (CrCl) of 15-29 ml/minute should receive the lower dose of apixaban 2.5 mg BID (Apixaban SmPC). 1- Halvorsen S, Atar D, Yang H, và cộng sựEfficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014; 35(28):1864-72. 2. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, và cộng sựApixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(11):981-92.
EVEN WITH PATIENTS WITH MORE ADVANCED AGE APIXABAN STILL SHOWS EFFICACY & SAFETY 2,436 patients ≥ 80 yrs old in ARISTOTLE HR 0.66 (95% CI 0.48 – 0.90) Event %/Year apixaban warfarin HR 0.81 (95% CI 0.51 – 1.29) HR 0.36 (95% CI 0.17 – 0.77) Stroke/SE Major bleeding ICH Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014; 35(28):1864-72.