Bài giảng kháng sinh part 4

Chia sẻ: Dasjhd Akdjka | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

203
lượt xem 69
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận nên cần giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Độc cho thần kinh thị giác gây giảm thị lực. 10.5. Streptomycin (15mg/kg/ngày). Là 1 aminoglycoside chống lại vi khuẩn lao. Độc tính bao gồm phát ban, độc với thần kinh thính giác. 10.6. Các thuốc khác. Ethionamide, cycloserine, PAS, Ciprofloxacin, ofloxacine, levofloxacine, Kanamycin, amikacin là các thuốc để điều trị vi khuẩn lao kháng thuốc....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng kháng sinh part 4

Thuèc th¶i trõ chñ yÕu qua thËn nªn cÇn gi¶m liÒu khi bÖnh nh©n suy thËn. §éc cho thÇn kinh thÞ gi¸c g©y gi¶m thÞ lùc. 10.5. Streptomycin (15mg/kg/ngµy). Lµ 1 aminoglycoside chèng l¹i vi khuÈn lao. §éc tÝnh bao gåm ph¸t ban, ®éc víi thÇn kinh thÝnh gi¸c. 10.6. C¸c thuèc kh¸c. Ethionamide, cycloserine, PAS, Ciprofloxacin, ofloxacine, levofloxacine, Kanamycin, amikacin lµ c¸c thuèc ®Ó ®iÒu trÞ vi khuÈn lao kh¸ng thuèc. 11. Kh¸ng sinh chèng nÊm 11.1. Amphotericin B. 11.1.1. §Æc ®iÓm Amphotericin B ®îc t×m ra tõ n¨m 1956 (Gold), lµ 1 trong 200 chÊt thuéc hä kh¸ng sinh polyen macrolid, kh«ng tan trong níc, v× vËy thuèc tiªm dïng díi d¹ng huyÒn dÞch. 11.1.2. T¸c dông vµ c¬ chÕ - T¸c dông trªn c¸c lo¹i Candida, Cryptococcus, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus - Amphotericin B g¾n vµo ergosterol cña v¸ch tÕ bµo nÊm t¹o nªn c¸c èng dÉn lµm rß rØ c¸c ion vµ c¸c ph©n tö nhá tõ trong tÕ bµo nÊm ra ngoµi g©y chÕt tÕ bµo. Sterol cña v¸ch tÕ bµo nÊm lµ ergosterol, cßn sterol chÝnh cña v¸ch vi khuÈn vµ tÕ bµo ngêi l¹i lµ cholesterol, v× vËy amphotericin B kh«ng cã t¸c dông diÖt vi khuÈn vµ kh«ng ®éc víi ngêi. 11.1.3. Dîc ®éng häc Kh«ng hÊp thu qua ®êng uèng. G¾n vµo protein huyÕt t¬ng 95%, chñ yÕu vµo  lipoprotein. ChØ dïng ®êng truyÒn TM, thÊm nhiÒu vµo c¸c m« gan, l¸ch, phæi, thËn. Nång ®é trong dÞch bao khíp b»ng kho¶ng 2/3 nång ®é huyÕt t¬ng nhng chØ 2 – 3% vµo ®îc dÞch n·o tuû. Thêi gian b¸n th¶i kho¶ng 15 ngµy. Thµi trõ chËm qua thËn trong vµi ngµy. 11.1.4. §éc tÝnh - §éc tÝnh liªn qua ®Õn viÖc truyÒn tÜnh m¹ch thuèc: Sèt, run, n«n, nhøc ®Çu, h¹ huyÕt ¸p. CÇn gi¶m tèc ®é truyÒn hoÆc gi¶m liÒu. Cã thÓ lµm test b»ng tiªm 1 mg vµo tÜnh m¹ch. Dïng thuèc h¹ sèt, kh¸ng histamin hoÆc corticoid tríc khi truyÒn. - §éc tÝnh muén Tæn th¬ng èng thËn, t¨ng ure huyÕt, toan huyÕt, t¨ng th¶i kali, Mg+ TruyÒn dung dÞch NaCl 0,9% cã thÓ lµm gi¶m ®éc tÝnh cho thËn 16
Ngoµi ra cã thÓ thÊy bÊt thêng chøc n¨ng gan, thiÕu m¸u do gi¶m s¶n xuÊt erythropoietin cña thËn. 11.1.5. ChØ ®Þnh vµ liÒu lîng - §iÒu trÞ nÊm néi t¹ng - Amphotericine B (Fungizon) tiªm, truyÒn tÜnh m¹ch. Lä 50 mg bét ®«ng kh« ®Ó pha thµnh dÞch treo trong glucose 5% truyÒn 0,7 – 1 mg/kg trong 24 giê . Cryptococcus: 0.7 – 1 mg/kg trong 24 giê . Histoplasma capsulatum: 0.7 – 1 mg/kg trong 24 giê cho ®Õn khi hÕt triÖu chøng . Aspergillus: 1 – 1.5 mg/kg/ngµy 11.2. Flucytosine 11.2.1. §Æc ®iÓm Flucytosine (5-FC) ®îc t×m ra n¨m 1957 trong khi nghiªn cøu thuèc chèng ung th (gÇn gièng 5-FU). Flucytosine dÔ tan trong níc, phæ kh¸ng nÊm hÑp h¬n amphotericin B vµ kh«ng cã t¸c dông chèng ung th. 11.2.2. T¸c dông vµ c¬ chÕ - ChØ cã t¸c dông trªn Cryptococcus neoformans vµ vµi lo¹i Candida. V× cã t¸c dông hiÖp ®ång víi c¸c thuèc chèng nÊm kh¸c nªn thêng ®îc dïng phèi hîp ®Ó tr¸nh kh¸ng thuèc. - Flucytosine x©m nhËp vµo tÕ bµo nÊm nhê Cytosin permease. Trong tÕ bµo Flucytosine ®îc chuyÓn thµnh 5-FU, sau ®ã thµnh 5 fluorodeoxyuridin monophosphat (F-dUMP) øc chÕ tæng hîp AND vµ thµnh fluorouridin triphosphat (FUTP) øc chÕ tæng hîp ARN. TÕ êi vµ ®éng vËt cã vó kh«ng chuyÓn 5-FC thµnh 5-FU v× thÕ 5-FC cã t¸c dông chän läc trªn nÊm. 11.2.3. Dîc ®éng häc HÊp thu dÔ dµng qua ®êng tiªu ho¸ (>90%), ®¹t PIC huyÕt t¬ng sau 1-2h. Ýt g¾n vµo protein huyÕt t¬ng, thÊm dÔ vµo c¸c dÞch trong c¬ thÓ, vµo dÞch n·o tuû víi nång ®é b»ng 65 – 90% nång ®é huyÕt t¬ng. Th¶i trõ qua thËn 80% díi d¹ng kh«ng chuyÓn ho¸. Thêi gian b¸n huû lµ 3-6h. ë ngêi suy thËn cã thÓ kÐo dµi tíi 200h. 11.2.4. §éc tÝnh. Cã kh¶ n¨ng lµ vi khuÈn ruét ®· chuyÓn ho¸ Flucytosine thµnh hîp chÊt ®éc, g©y øc chÕ tuû x¬ng dÉn ®Õn thiÕu m¸u, gi¶m b¹ch cÇu, gi¶m tiÓu cÇu, rèi lo¹n chøc n¨ng gan, rèi lo¹n tiªu ho¸ (n«n, Øa ch¶y) 11.2.5. ChØ ®Þnh vµ liÒu lîng - Dïng phèi hîp víi amphotericin B trong viªm mµng n·o do nÊm Cryptoc occus neoformans. 17
- Ancobon viªn nang 250 - 500 mg. Uèng 100 – 150 mg/kg/ngµy chia 4 lÇn 11.3. Imidazol vµ triazol (Azoles) - C¬ chÕ chung cña nhãm Azoles : øc chÕ enzym cytochrom P450 cña nÊm nªn lµm gi¶m tæng hîp ergosterol cña v¸ch tÕ bµo nÊm, k×m h·m sù lín lªn vµ ph¸t triÓn cña nÊm. Ba thuèc thêng dïng cña nhãm Azol lµ : Ketoconazole, Fluconazole vµ Itraconazole 11.3.1. Ketoconazol (Nizoral…) - Dîc ®éng häc : Uèng dÔ hÊp thu nhng cÇn m«i trêng acid (nÕu dïng cïng kh¸ng H2 sÏ lµm gi¶m hÊp thu m¹nh). Thuèc g¾n vµo protein huyÕt 84%, vµo hång cÇu 15%, cßn 1% ë d¹ng tù do. Thêi gian b¸n huû t¨ng theo liÒu, uèng 800 mg th× t/2 = 7 – 8h. Vµo dÞch n·o tuû b»ng 1% liÒu dïng. - §éc tÝnh: kÐm Fluconazol vµ itraconazol lµ øc chÕ c¶ cytochrom P450 cña ®éng vËt cã vó nªn dÉn ®Õn 2 hËu qu¶: . Lµm c¶n trë sinh tæng hîp hormon thîng thËn, sinh dôc ë ®µn «ng g©y chøng vó to, gi¶m t×nh dôc. Phô n÷ g©y rèi lo¹n kinh nguyÖt, v« sinh. . Lµm t¨ng ®éc tÝnh cña thuèc kÕt hîp cïng chuyÓn ho¸ qua cytochrom P450 . Ngoµi ra cã thÓ gÆp buån n«n, n«n, ch¸n ¨n (20%), dÞ øng (4%)… V× thÕ kh«ng dïng liÒu cao. - Phæ t¸c dông: C¸c lo¹i nÊm Candida, Histoplasma, Blastomyces - ChÕ phÈm: Viªn 200 mg, kem b«i 2% - Chèng chØ ®Þnh: Phô n÷ cã thai vµ cho con bó. 11.3.2. Itraconazol (Sporal, Sporanox) Phæ t¸c dông réng, Ýt ®éc h¬n ketoconazol v× øc chÕ cytochrom P450 ®Æc hiÖu cña nÊm - Dîc ®éng häc HÊp thu qua ®êng uèng kho¶ng 30%, hÊp thu tèi ®a ngay sau khi ¨n. §Ønh huyÕt t¬ng sau 3 – 4h, t/2 kho¶ng 1 – 1.5 ngµy. G¾n vµo protein huyÕt t¬ng tíi 99.8%. G¾n vµo c¸c m« sõng (da, mãng) víi nång ®é cao h¬n huyÕt t¬ng 4 lÇn vµ gi÷ rÊt l©u tõ vµi tuÇn ®Õn vµi th¸ng sau ngng ®iÒu trÞ. Nång ®é trong m« mÒn (phæi, thËn, gan l¸ch) còng cao h¬n huyÕt tong 2 – 3 lÇn. - Phæ t¸c dông: C¸c lo¹i nÊm Candida, Histoplasma, Blastomyces, Penicilium marneffei, Cryptococcus neoformans - ChÕ phÈm vµ liÒu lîng: viªn 100 mg . NhiÔm P.marneffei: 400 mg/ngµy dïng 2 th¸ng, sau ®ã 200 mg/ngµy uèng hµng ngµy 18
. Candida häng: 200 mg/ngµy x 14 ngµy . Histoplasma: 400 mg/ngµy trong 6 th¸ng, sau ®ã duy tr× 200 ng/ngµy 11.3.3. Fluconazol (Diflucan, Triflucan) - Dîc ®éng häc: Uèng hÊp thu hoµn toµn, kh«ng chÞu ¶nh hëng cña thøc ¨n hay acid dÞch vÞ. RÊt tan trong níc nªn cã thÓ tiªm tÜnh m¹ch. Nång ®é trong huyÕt t¬ng cña ®êng uèng gÇn b»ng ®êng tÜnh m¹ch. G¾n vµo protein huyÕt tong 11 – 12%, t/2 = 25h, kho¶ng 90% th¶i qua thËn díi d¹ng kh«ng ®æi. ThÊm vµo mäi dÞch cña c¬ thÓ, nång ®é trong dÞch n·o tuû ®¹t 50 – 90% nång ®é huyÕt t¬ng. - Phæ t¸c dông: C¸c lo¹i nÊm Candida, Histoplasm©, Blastomyces, Penicilium marneffei, Cryptococcus neoformans - ChÕ phÈm: Viªn nang 50mg, 100mg, 150mg. Lä 200 – 400ml chøa 2mg/ml - ChØ ®Þnh: . Candida: 100 – 200 mg/ngµy x 7 – 14 ngµy . C. neoformans: 400 – 800 mg/ngµy x 8 tuÇn, sau ®ã 200 – 400 mg/ngµy duy tr× suèt ®êi. - Chèng chØ ®Þnh: Phô n÷ cã thai vµ cho con bó. IV. Kh¸ng kh¸ng sinh VÊn ®Ò kh¸ng kh¸ng sinh lµ 1 vÊn ®Ò mang tÝnh toµn cÇu. Cïng víi viÖc sö dông kh¸ng sinh réng r·i kh¸ng kh¸ng sinh ngµy mét gia t¨ng. Vi khuÈn kh¸ng kh¸ng sinh nhanh h¬n rÊt nhiÌu so víi qu¸ tr×nh t×m ra mét kh¸ng sinh míi. Do ®ã ®Ó gi¶i quyÕt vÊn ®Ò vi khuÈn kh¸ng víi nhiÒu lo¹i kh¸ng sinh c©u tr¶ lêi tïy thuéc vµo th¸i ®é cña tÊt c¶ chóng ta: C¸c thÇy thuèc, c¸c nhµ vi sinh häc, c¸c quan chøc l·nh ®¹o y tÕ, chÝnh phñ vµ c¸c nhµ s¶n xuÊt. Kh«ng ai cã thÓ ngåi chê ®îi ngêi kh¸c gi¶i quyÕt vÊn ®Ò nµy. 1. T×nh h×nh kh¸ng kh¸ng sinh hiÖn nay Trong nh÷ng thËp kû qua, ®iÒu ®¸ng ng¹i lµ viÖc kh¸ng thuèc t¨ng nhanh, thêng lµ vi khuÈn kh¸ng víi nhiÒu lo¹i thuèc, kh«ng chØ nh÷ng vi khuÈn m¾c ph¶i trong bÖnh viÖn mµ cßn nh÷ng vi khuÈn m¾c ph¶i t¹i cång ®ång vµ vi khuÈn lao 1.1. NhiÔm trïng trong bÖnh viÖn - C¸c Staphylococcus coagulase ©m tÝnh thêng g©y nªn nhiÔm trïng liªn quan ®Õn catheter, 60 - 90% ®Ò kh¸ng víi methicillin - MRSA chiÕm 5 - 40% nhiÔm trïng do S. aureus - Enterococcus lµ 1 trong 3 t¸c nh©n g©y nhiÔm trïng thêng gÆp (sau S. aureus vµ E. coli). Trong n¨m 1993 Enterococcus kh¸ng vancomycin(VRE) ®îc b¸o c¸o ®Õn nay ®· cã 14% VRE ë trong c¸c ®¬n vÞ ®iÒu trÞ tÝch cùc. 19
- P .aeruginosa vµ B.cepacia ®a kh¸ng thêng g©y bÖnh trong nh÷ng bÖnh nh©n x¬ nang tuþ. Acinetobacter spp ®a kh¸ng thêng gÆp trong c¸c ®¬n vÞ ®iÒu trÞ tÝch cùc - C¸c æ bïng ph¸t dÞch do Klebsiella spp sinh beta lactamase phæ réng ®îc b¸o c¸o ®· kh¸ng víi ceftazidim nay chóng chØ cßn nh¹y c¶m víi imipenem 1.2. NhiÔm trïng m¾c ph¶i t¹i céng ®ång - Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y Neisseria gonorrhoeae, Salmonella, Shigella spp t¨ng ®Ò kh¸ng víi kh¸ng sinh - M. tuberculosis ®a kh¸ng lµ 1 vÊn ®Ò trÇm träng vµ ngµy cµng t¨ng nhanh trªn toµn thÕ giíi g©y nªn tö vong cao - S. pneumoniae kh¸ng víi penicillin vµ c¸c kh¸ng sinh kh¸c còng ®ang t¨ng lªn. - H. influenzae vµ M. catarrhalis kh¸ng víi ampicillin - MRSA g©y nªn nhiÔm trïng m¾c ph¶i t¹i céng ®ång 2 C¬ chÕ kh¸ng kh¸ng sinh cña vi khuÈn 2.1. Lµm gi¶m tÝnh thÊm cña mµng tÕ bµo: - C¸c vi khuÈn gram (-) cã thµnh ngoµi t¸c dông nh hµng rµo ng¨n c¶n sù x©m nhËp kh¸ng sinh vµo vi khuÈn. Con ®êng chÝnh ®Ó c¸c ph©n tö a níc vµo vi khuÈn lµ ®i qua cac porin (èng dÉn protein) ë mµng ngoµi. Sù rèi lo¹n vÒ mÆt chÊt lîng vµ sè lîng ë c¸c porin nµy sÏ lµm gi¶m sù tÝch luü kh¸ng sinh - Mµng bµo t¬ng cña vi khuÈn gram (+) vµ gram (-) còng cã t¸c dông nh hµng rµo ng¨n c¶n. Sù thay ®æi cÊu tróc cña mµng lµm gi¶m sù x©m nhËp kh¸ng sinh hoÆc sù cã mÆt cña nh÷ng protein cã chøc n¨ng nh lµ b¬m th¸o cã thÓ ®Èy kh¸ng sinh ra khái bµo t¬ng 2.2. Thay ®æi vÞ trÝ ®Ých: Lµm thay ®æi ®Ých t¸c ®éng nªn kh¸ng sinh kh«ng g¾n vµo ®Ých ®îc nh ®Ò kh¸ng erythromycin, streptomycin hoÆc s¶n suÊt qu¸ møc c¸c ®Ých ®Ó cÇn ph¶i cã nång ®é kh¸ng sinh cao h¬n míi cã t¸c dông. 2.3. T¹o ra c¸c isoenzym nªn bá qua (kh«ng chÞu) t¸c dông cña kh¸ng sinh nh ®Ò kh¸ng sulfamit, trimethoprim 2.4. T¹o ra c¸c enzym biÕn ®æi hay ph¸ huû cÊu tróc ho¸ häc cña ph©n tö kh¸ng sinh nh acetyl transferase, phospho transferase biÕn ®æi ph©n tö streptomycin hay beta lactamase ph©n huû c¸c beta lactam Nh÷ng enzym cã thÓ lµ endoenzym n»m trong v¸ch cã t¸c dông b¶o vÖ tÕ bµo ch¾c ch¾n nh beta lactamase cña c¸c trùc khuÈn Gram (-), transferase chèng aminoglycosit hay chloramphenicol. Còng cã thÓ lµ exoenzym nh penicillinase ®îc tiÕt ra ngoµi tÕ bµo nªn khi ®¹t 1 lîng nhÊt ®Þnh nh÷ng vi 20