Bài giảng Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở

Chia sẻ: ViMarkzuckerberg Markzuckerberg | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở trình bày các nội dung chính sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS; Các hạn chế của chiến lược thông khí bảo vệ phổi; Quy trình kỹ thuật ECMO; Chống đông trong ECMO;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở

KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO ) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP NẶNG KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI MÁY THỞ Ths.BS. Phạm Thế Thạch GS. TS. Nguyễn Gia Bình
• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, từ 40 – 70%*. • ARDS nặng chiếm 28%**, nếu không đáp ứng với máy thở  Kĩ thuật trao đổi oxy qua màng (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) • Tỷ lệ cứu sống trước đây: ECMO dưới 35%, ngày nay 50 - 80%, đặc biệt ở nhóm A/H1N1* Intensive Care Med 2011.;37(9):1447-57 Lancet. 2009;374(9698):1351-63 Crit Care Med(2005),33: 63-70 Respir Crit Care Med(2013); 187:276–85 * *JAMA. Jun 20;307(23):2526-33.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS (theo định nghĩa Berlin 2012) Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi. Hình ảnh X quang hoặc Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp CT phổi. Nguồn gốc của hiện Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải tượng phù phế nang dịch. Có thể cần các biện pháp để đánh giá khách quan khác như siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù do tăng áp lực thủy tĩnh tại phế nang nếu không có yếu tố nguy cơ nào. Nhẹ 200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O Trung bình 100 mm Hg< PaO2/FIO2< 200 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O Nặng PaO2/FIO2 < 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O * JAMA. Jun 2012;307(23):2526-33.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS (theo định nghĩa Berlin 2012) • Các thông số khác: – Khả năng giãn nở của hệ hô hấp (CRS): ≤ 40 ml/ cmH2O – Thể tích khí lưu thông hiệu chỉnh (VECORR): VECORR = VE (thể tích khí lưu thông) x PaCO2/40. VECORR ≥ 10 lít/ phút(*). * JAMA. Jun 2012;307(23):2526-33.
Định nghĩa Berlin 2012 • ARDS nhẹ 22 %, tử vong 27% • ARDS trung bình 50%, TV 32% • ARDS nặng chiếm 28%, tử vong 52%. • Diễn biến: – 29% ARDS mức độ nhẹ  ARDS trung bình, và ~ 4% thành nặng – 13% ARDS trung bình với mức P/ F ở ranh giới xấp xỉ 100  ARDS nặng * JAMA. Jun 2012;307(23):2526-33.
• Thông khí nhân tạo không xâm nhập: – Chỉ định: ARDS nhẹ, 200 < P/F < 300 – Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt – Cần theo dõi chặt chẽ, nếu nặng phải chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập ngay • Thông khí nhân tạo xâm nhập – TKNT với chiến lược bảo vệ phổi: VT thấp 6 ml/kg – Duy trì Pplat < 30 cmH2O – Driving pressure < 15 cmH2O
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS • Kiểm soát Pplateau tránh gây ra chấn thương phổi do căng giãn phế nang quá mức. • Sử dụng PEEP: – Mở các phế nang xẹp – Duy trì áp lực cuối kỳ thở ra The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000)N Engl J Med; 342:1301-1308 – Hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ. JAMA.;299(6):637-45
Các hạn chế của chiến lược thông khí bảo vệ phổi • Giảm thông khí phế nang • Tăng tình trạng xẹp phổi: – sử dụng PEEP để huy động các vùng phổi xẹp hoặc ngập lụt, giúp cải thiện oxy máu – PEEP quá cao gây ra chấn thương thể tích và chấn thương áp lực • Các biện pháp thông khí nhân tạo khác: – Thông khí nằm sấp – Thở HFO – Thở máy mode thông khí xả áp đường thở APRV
Tổn thương phổi liên quan đến thở máy N Engl J Med 2013; 369:2126-2136
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS NẶNG • ARDS giảm oxy máu trơ: tử vong > 50% – Thở máy sau 1 giờ mà PaO2 < 60 mmHg ở FiO2 100% – Hoặc toan hô hấp dai dẳng (pH < 7.10) – Hoặc chấn thương áp lực tái diễn (tràn khí màng phổi không hết sau khi đặt dẫn lưu màng phổi). • Biện pháp cuối cùng điều trị nhóm này là ECMO • Theo Michael AJ: tỉ lệ cứu sống BN là 60%*. • NC EOLIA: ECMO cho ARDS giảm oxy máu trơ đã làm giảm tỉ lệ tử vong từ 45 – 50% xuống còn dưới 20%**. * Am J Surg: 205(5):492-8 ** https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0147073
Tổn thương lan tỏa hai phổi, kèm theo tràn khí màng phổi
KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO VV ECMO in Monza, early 1990s
KĨ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO BN Đàm T. D 32 T. Khoa HSTC ngày 26/09/2014
KĨ THUẬT ECMO • ThEo ECLS tính đến 2008: có trên 2000 người sử dụng ECMO, tại 145 trung tâm • Sau dịch cúm 2009, số lượng ECMO tăng lên rất nhiều và tỉ lệ thành công tăng lên • Năm 2016: 78397 bệnh nhân đã được thực hiện kỹ thuật này và phổ biến ở nhiều nước với tỉ lệ thành công cao hơn, biến chứng giảm
Các trung tâm ECMO trên thế giới https://www.elso.org/Members/CenterMap.aspx
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572017000200120&script=sci_arttext
NGUYÊN LÍ HOẠT ĐỘNG
ELSO REVA ANZ ECMO ECMOnet EOLIA Chỉ định Tử vong > 80%, P/F < 50 với P/F < 60, OI > 30 P/F< 50 với P/F < 80 với PEEP 10 – 20 hoăc PaCO2 P/F < 70 với FiO2 > 80% FiO2 > 90% và FiO2 > 80, > 100 với P/F PEEP > 15 trong 3h Muray 3 - 4 Ppl > 35 với < 100 hoặc pH < P/F < 80 với VT 4ml/kg 7.25 trong 2h, FiO2 > 80% huyết động trong 6h không ổn pH < 7.25 quá định 6h, Ppl < 32 Cân nhắc Tử vong > 50%; không không P/F < 100 với không P/F < 150 với PEEP > 10 FiO2 90% Murray 2 - 3 Chống chỉ Bệnh mạn tính SOFA > 15 Chảy máu PIP > 30, Thở máy > 7 định Suy giảm miễn não chảy máu nội ngày dịch nặng Thở máy > 7 so, thở máy > Béo phì BMI Chảy máu nội sọ ngày 7 ngày > 45. Bệnh Thở máy > 7 Tiên lượng tồi phổi mạn ngày REVA: Am J Respir Crit Care Med; 187:276–85 ELSO: W.w.w.elsonet.org. Accessed 16 May 2013 EOLIA: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0147073 ANZ ECMO: JAMA 2009 Nov 4;302(17):1888-95
Chỉ đinh và chống chỉ định • Theo ELSO: chỉ định trong ARDS nặng tiên lượng tử vong quá 50% – Giảm oxy máu trơ với P/F < 150 thở máy với FiO2 > 90% và/hoặc Murray 2 – 3. – Nguy cơ tử vong > 80% với P/F < 100 với FiO2 > 90% và/hoặc điểm Murray 3 – 4 mặc dù đã áp dụng các biện pháp hồi sức tích cực trong vòng 6h.
Chỉ đinh và chống chỉ định – Tăng CO2 máu dai dẳng trong TKNT mà Pplat vẫn cao (> 30 cmH2O) – Hội chứng rò khí nặng (Severe air leak syndromes) – Cần đặt NKQ cho bệnh nhân ghép phổi – Ngừng tuần hoàn hoặc hô hấp do tắc đm phổi…