Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ

Chia sẻ: Dfxvcfv Dfxvcfv | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:40

Thêm vào BST

Báo xấu

208
lượt xem 41
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ trình bày rủi ro là gì ? Các loại rủi ro Mục đích điều tra rủi ro, điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng. Rủi ro là một sự cố không theo kế hoạch xảy ra trong ít nhất một trong các nhiều nguyên nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ
NỘI DUNG Rủi ro là gì ? Các loại rủi ro Mục đích điều tra rủi ro Điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng Các định nghĩa Các bước phân tích nguyên Hãy dừng lại và tự hỏi… nhân gốc rễ Bạn đã thực sự tìm ra Các lời khuyên những nguyên nhân gây hư hỏng hoặc tai nạn chưa ? Để biết thêm thông tin
Rủi ro là gì ? Là một sự cố không theo kế hoạch xảy ra trong ít nhất một trong các trường hợp sau: • Làm bị thương con người, do hoạt động của máy móc gây ra. • Gây hư hại tài sản. • Gây bệnh nghề nghiệp cho con người. • Làm đình trệ hoạt động sản xuất.
Các loại rủi ro “Cái gì có thể trục trặc ?” Thiết bị hư hỏng Phần mềm bị lỗi Con người phạm sai lầm Mars Climate Challenger Con người làm sai lệch so Orbiter với kế hoạch Nhiều thứ bị đe dọa! Sinh mạng con người Columbia Máy móc, thiết bị NOAA N Prime Tri thức khoa học Niềm tin của công chúng Payload Canister Helios
Mục đích của việc điều tra rủi ro Mục đích của quá trình điều tra rủi ro là xác định nguyên nhân và đưa ra các lời khuyên để phòng ngừa sự cố xảy ra. ra.
Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro Các nhà điều tra thường: Hư hỏng hệ thống Xác định chi tiết hư hỏng. điều khiển Xác định loại hư hỏng. Hư hỏng Xác định ngay tức khắc bộ điều khiển nguyên nhân gây hư hỏng. Dừng ngay cuộc điều tra. Ngắn mạch Có vấn đề đối với cách giải quyết này: Kim bị cong Những nguyên nhân tiềm ẩn có thể tiếp tục gây ra những sự cố hay Lắp đặt sai rủi ro tương tự trong những điều kiện tương tự.
Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro Cũng như các tảng băng, phần lớn vấn đề thường nằm dưới mặt nước !
Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro (tt) @ Khi điều tra cần xem xét nhiều chứ không chỉ một nguyên nhân thấy được, thường được gọi là nguyên nhân gần nhất. @ Có những nguyên nhân tiềm ẩn, khó thấy nhưng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, không mong muốn và nếu không được sửa sai, chúng sẽ tiếp tục gây ra những vấn đề tương tự. Đó là những nguyên nhân gốc rễ. @ Như vậy khi điều tra cần phải xác định những nguyên nhân gần nhất, nguyên nhân gốc rễ và yếu tố ảnh hưởng.
Các định nghĩa Nguyên nhân gần nhất (Nguyên nhân trực tiếp) • Sự cố xảy ra, trực tiếp gây ra haäu quaû khoâng mong muoán và nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, sẽ ngăn ngừa được hậu quả không mong muốn. • Những ví dụ về các nguyên nhân trực tiếp: Thiết bị Con người Bị cong vênh • Ấn sai nút Rò rỉ • Té Quá tải • Bò duïng cuï rôi truùng Quá nhiệt • Bò ñieän giaät
Các định nghĩa (tt) Nguyên nhân gốc rễ • Một trong những yếu tố (sự cố, điều kiện hay yếu tố tổ chức) góp phần hay gây ra nguyên nhân trực tiếp và hậu quả tiếp theo không mong muốn, và nếu bị loại bỏ hay thay đổi sẽ ngăn ngừa được hậu quả không mong muốn. Các nguyên nhân gốc rễ đều muốn. góp phần gây ra một hậu quả không mong muốn.muốn. Các yếu tố tổ chức • Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý.
Các định nghĩa (tt) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) Một phương pháp nhằm xác định các nguyên nhân gốc rễ gây ra một hậu quả không mong muốn và những hành động thích hợp để ngăn ngừa sự cố. RCA nên được tiếp tục cho đến khi xác định hết các yếu tố tổ chức và dữ liệu.
Các định nghĩa (tt) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) RCA là một phương pháp giúp các chuyên viên xác định: Cái gì đã xảy ra Nó xảy ra như thế nào Tại sao nó xảy ra Cho phép học hỏi từ những vấn đề, hư hỏng và tai nạn đã xảy ra trong quá khứ.
Cơ cấu tổ chức và kế hoạch hành động RCA  Cái gì đã xảy ra?  Tại sao nó lại xảy ra?  Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì?
Kế hoạch hành động  Xác định các chiến lược mà tổ chức có ý định thực hiện nhằm thực hiện việc giảm thiểu những rủi ro của những sự kiện tương tự xảy ra trong tương lai. lai. - Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào). - Đo lường những hiệu quả tiếp theo.
Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ  Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ là tìm ra những thay đổi của hệ thống nhằm cải thiện độ an toàn của hệ thống, qui trình. trình.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước 1. Nhận dạng và xác định rõ ràng hậu quả không mong muốn. muốn. 2. Thu thập dữ liệu. liệu. 3. Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố. cố. 4. Đặt các sự cố và điều kiện trên một cây sự cố và yếu tố nguyên nhân. nhân. 5. Dùng một cây lỗi hay phương pháp/công cụ khác để xác định tất cả nguyên nhân tiềm ẩn. ẩn. 6. Phân tích các hư hỏng hệ thống thành những sự cố hoặc điều kiện cơ bản (Mô tả cụ thể hơn những gì đã xảy ra). ra).
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) 7. Xác định các loại hư hỏng (Các nguyên nhân tức thời). 8. Tiếp tục hỏi “TẠI SAO” để xác định các nguyên nhân gốc rễ. 9. Kiểm tra tính loâ gic và các số liệu của bạn. Loại bỏ các mục không phải là nguỵên nhân hay các yếu tố tham gia. 10. Đề xuất các giải pháp liên quan đến cả những nguyên nhân trực tiếp và những nguyên nhân gốc rễ.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) 1. Xác định rõ ràng hậu quả khộng mong muốn (HQKMM). • Mô tả hậu quả không mong muốn. • Ví dụ: “Cần cẩu bị đứt cáp” , “Máy ép phun nhựa không đủ áp lực kẹp khuôn”, “Công nhân bị gãy tay”.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) 2. Thu thập dữ liệu. liệu. Xác định những sự cố liên quan đến hậu quả không mong muốn. muốn. Khi nào HQKMM xảy ra?ra? Nó xảy ra ở đâu? đâu? Những điều kiện nào đã tồn tại trước khi nó xảy ra? ra? Có cách nào kiểm soát hoặc ngăn chặn sự cố nhưng không được thực hiện không? không? Có những nguyên nhân tiềm ẩn nào? nào? Những hành động nào có thể phòng ngừa sự cố? cố? Cần có biện pháp nào để can thiệp tốt hơn? Nó có hơn? tránh được những hư hại hoặc chấn thương không? không?
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ tuần tự) • Minh họa chuỗi tuần tự các sự cố theo thời gian xuất hiện, sắp xếp theo hàng ngang. • Mô tả các mối quan hệ giữa những điều kiện, sự cố, những giá trị kiểm soát bị vượt quá. Điều kiện Giá trị kiểm soát HQKMM Sự cố Sự cố bị vượt quá Sự cố