Bài giảng Thuốc giảm đau (Chương trình đại học Dược)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Thuốc giảm đau (Chương trình đại học Dược) được biên soạn với mục tiêu: Cơ chế tác động; Nhóm thuốc và thuốc trong mỗi nhóm – tính chất; Chỉ định; Chống chỉ định; Tác động phụ; Cảnh báo (nếu có); Thông tin tương tác chính; Dạng hoạt chất và đường sử dụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thuốc giảm đau (Chương trình đại học Dược)

4/17/17 Tài liệu tham khảo MỤC TIÊU HỌC TẬP CHUNG •  Basic & Clinical Pharmacology, 13Ed, Bertram G. Katzung, Anthony J. Trevor, 2015 1.  Cơ chế tác động McGraw-‐Hill EducaIon 2.  Nhóm thuốc và thuốc trong mỗi nhóm – tính chất chung •  Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of TherapeuIcs, 12EdiIon 2011 3.  Chỉ định •  Rang& Dale’s Pharmacology 8Ed, 2015, Elsevier, Chương 26 và •  Dược lý học Tập 1, 2014, Mai Phương Mai -‐ Trần Mạnh Hùng, trang 107 -‐ 4.  Chống chỉ định •  Dược lực học, 2016, Trần Thị Thu Hằng, trang 5.  Tác động phụ 6.  Cảnh báo (nếu có) •  AHFS 7.  Thông tin tương tác chính •  Facts and Comparisons 8.  Dạng hoạt chất và đường sử dụng •  Micromedex •  Lexicomp •  Dược Thư Quốc Gia •  Đạt – trả lời 70% các câu hỏi •  Handouts •  Mỗi tiết 4 câu hỏi (3 trắc nghiệm – 1 trả lời ngắn) •  20-25% câu hỏi từ kiến thức giao tự đọc ĐAU – Sinh viên tự ôn tập •  Đau: Lợi/Hại (Tốt xấu) – The Gift Nobody Wants – Dr. Paul Brand and Philip Yancey mô tả tầm quan trọng của đau đối với bệnh nhân. -  Xưa - Đau là Quỹ dữ cần phải loại bỏ THUỐC GIẢM ĐAU •  Mất cảm giác đau- Đau sau chấm thương, do bệnh lý thần kinh ngoại biên. Kể tên bệnh giảm hoặc mất cảm giác đau? OPIOIDS •  Đường dẫn truyền thần kinh: Đi lên – Xử lý (Tế bào não trung CHƯƠNG TRÌNH ĐẠI HỌC DƯỢC gian)– Đi xuống •  Bốn giai đoạn của quá trình sinh lý của đau: Tải nạp, Dẫn truyền, Điều chỉnh và Nhận biết (Transduction, Transmission, Modulation và Perception) •  Phân loại: vị trí, thời gian và cường độ; Đau cấp – Đau mạn •  Đánh giá đau: thang chấm điểm? 1
4/17/17 Kích thước – chức năng neuron Sơ đồ đường đi của cảm nhận đau khởi phát bởi tổn thương mô hoặc tế bào não Phóng thích yếu tố Bó sợi thần kinh nào? PG, BK, Kali -‐  Tổn thương mô Khối u thần kinh Hoạt hhoá/Nhạy ảm tế ế Hoạt oá/Nhạy c cảm t -‐  Tổn thương thần kinh bào bó sợi Avà bó svà C C bào A-‐delta -‐delta ợi lõi Tác động trong đường dẫn lên + Thoái hoá tế bào gia tăng ở tuỷ sống thần kinh – U thần kinh A-alpha nerve fiber chuyển thông tin liên quan cảm nhận cơ bắp trong Output được tăng cường cho Hoạt động hướng Nhạy cảm Bó sợi A-‐beta cơ thể (proprioception - muscle sense). một input được đưa vào tâm tự động tuỷ sống hướng tâm A-beta nerve fiber chuyển thông tin liên quan tổn thương đau va chạm A-delta nerve fiber chuyển thông tin liên quan đau và nhiệt. Đau kến triển + Rối loạn cảm giác, xúc giác Đau khác (đau nóng Đau tăng quá mức tự động (đau nóng gắt) khi va chạm) C-nerve fibers chuyển thông tin liên quan đau và ngứa. A delta và bó sợi C A beta Gate Control Theory – Ronald Melzack 1965 Hoạt hoá tế bào não nhận cảm giác đau -  Không có sự kích thích đau – các tế bào não trung gian yên lặng, Kích thích (vật lý/hoá học – chất trung giam viêm) làm tổn thương mô à không hoạt động – CLOSED phóng thích các chất trung gian hoá học (PG, BK, 5-HT, H+ soup) đau à  khởi phát hoặc tăng mức độ tác động có hiệu lực vào trong các tế bào -  Kích thích không đau –tế bào sợi lớn được hoạt hoá à Hoạt hoá não hướng tâm của đau. Bó sợi hướng tâm à sừng lưng cột sống à cả hai loại tế bào não: P phóng thích và I ức chế – CLOSED các vùng não cao hơn (dồi thị, vỏ não – trung khu đau) -  Kích thích đau –tế bào sợi nhỏ được hoạt hoá à Hoạt hoá tế bào à  Chức năng ly tâm phóng thích Chất P, CGRP từ tận cùng ngoại biên à não P phóng thích và chặn tế bào não I ức chế – OPEN – ĐAU dãn mạch và thoát mạch, hoạt hoá tế bào mast và trung tính à ñviêm 8 2
4/17/17 Hoạt hoá tế bào não nhận cảm giác đau Điều hoà sự dẫn truyền đau Opioid nội sinh tăng Ức chế phóng tác động ức chế ức chế sự dẫn truyền thích chất P – xuống qua 5-HT và NA dẫn truyền cảm giác đau - Tăng hiệu lực kiểm soát cảm giác đau theo đường dẫn truyền xuống Các receptor đại diện của các chất trung gian gây viêm Hỗn hợp viêm có tính chất acid pH=5: Peptides (BK), Cơ chế điều hoà trong đường dẫn truyền đau: 5-‐HT, 5-‐hydroxy -‐tryptamine; BK, Lipids (PG), Neurotransmitters (Serotonin (5-HT) và ATP) bradykinin; CGRP, calcitonin gene-‐related pepkde; NA, noradrenaline; NGF, nerve và neurotrophins (NGF) growth factor; NO, nitric oxide; ; PG, prostaglandin; SP, substance P. Vị trí tác động giảm đau của opioid RECEPTOR - SV Opioid gây giảm đau khi vào trong insular cortex (IC – vùng vỏ não thuỳ đảo), amygdala (A – Hạch hạnh nhân), hypothalamus (H – Dưới đồi), periaqueductal grey region (PAG – Vùng xám quanh cống não) và rostroventral medulla (RVM – Hành não) và dorsal horn (Sừng lưng) Vùng màu hồng chỉ các vùng có biểu hiện các MOP receptor (Muy opioid pepkde recptor). 3
4/17/17 G-protein–coupled receptors G Protein Receptor Ức chế: Giảm Tổng hợp cAMP à Giảm kích hoạt tế Bào thần kinh kền Synap trong tủy sống Xem phim GPGR -‐ (giảm Ca++ đi vào) hoặc tế bào não thần kinh trung ương (tăng Na+ đi ra) à tế bào phân cực Tín hiệu đau – bị ngăn chặn/hoặc làm yếu đi – không Iếp nhận như chất gây độc hại Chức năng G-protein - 7 domain xuyên màn - Vòng thứ ba nội bào là nơi tác động với G protein - 3 tiểu đơn vị Tác động với GTPase Có nhiều loại khác nhau, tác động với các yếu tố khác nhau: acetylcholine R, Adrenoceptor, neuropeptide/chemokine R, Protease activated R 15 4
4/17/17 THUỐC GIẢM ĐAU TỔ CHỨC CỦA NHÓM OPIOD Giảm đau – Giảm cảm nhận đau làm bệnh nhân không bị khó 1. Các nhóm điều trị giảm đau: Opioid, NSAIDs, Chống co giật và chịu bởi cơn đau – nhưng không làm giảm nguyên nhân thật Chống trầm cảm sự gây ra cơn đau – Opioid dùng đau sâu, nặng, đau nội tạng. – NSAIDs dùng cho đau nhẹ và trung bình, chỉ định chính là Thuốc giảm đau: kháng viêm, ngoài ra một số có tác động hạ sốt. Thuốc giảm đau là thuốc có hiệu lực làm giảm hay làm mất – Chống co giật và chống trầm cảm dùng cho các cơn đau do cảm giác đau mà không làm mất ý thức hoặc xáo trộn các cảm nguyên nhân thần kinh: Thuốc chống trầm cảm 03 vòng giác (Imipramin, Amitriptylinm Clomipramin, Doxepin – serotonin và nor-adrenalin) và chống co giật (Carbamazepin, Clonazepam, 1. Kể tên các nhóm thuốc dùng điều trị đau mà bạn biết? Valproate) 2. Opioid khác với Opiate? 2. Opioid khác với Opiate? Opioid: Các chất (nội sinh/tổng hợp) tạo ra các tác động opioid – giống Morphine - bị ức chế bởi các chất đối kháng như naloxone 3. Nacortic ý nghĩa? Opiate: Các chất được tìm thấy trong cây thuốc phiện: Morphine, Codeine, Thebaine,... 3. Nacortic? Sử dụng khi đề cập đến các thuốc có thể gây ngủ - đề cập đến các chất lạm dụng và gây nghiện TỔ CHỨC CỦA NHÓM OPIOD CÂU HỎI ĐẦU KHÓA 4. Các agonist quan trọng của morphine: Diamorphine, Oxycodone, Codeine 5. Các đồng phân tổng hợp: Dẫn suất của Morphine chia làm 02 nhóm chính: Thebaine và Morphinans -  Nhóm Thebaine: Buprenorphine -  Nhóm Morphinans (butorphanol) có các nhóm + Nhóm piperidines: Meperidine (Pethedine), Fentanyl + Nhóm Phenylpropylamine: Methadone + Nhóm benzomorphans: Pentazocine 6. Các opioid giảm đau được dùng uống, hoặc tiêm chích hoặc đưa vào vỏ màng cứng để tạo ra tác động giảm đau 5
4/17/17 Đặc điểm cấu trúc của các opioid ligands Tác động: 3-OH gắn vào vòng benzen và gắn với 2 carbon tới nitrogen. Dẫn chất: Thay thế trên OH vị trí 3 và/ hoặc 6: Heroin, Codeine,.. Thay đổi nhánh gắn trên Nitrogen à Antagonist với morphine: Naloxone Cấu trúc quyết định tính chất chọn lọc opioid receptor (OR): Giống nhau phần tín hiệu, khác nhau phần gắn kết và địa chỉ gắn kết giữa OR agonist và antagonist 21 Cấu trúc agonist - antagonist liên quan morphine Agonist - Antagonist Thêm nhóm vinyl vào phân tử morphine đã chuyển đổi morphine thành một chất đối kháng morphine Đơn C7-‐8; Naloxone – cấp cứu bệnh nhân quá liều Opioid – 2 min!!! OH C14; Non-‐ Oxy C4-‐5 Dạng bào chế mới Naloxone được FDA chấp thuận? Thuốc nào có •nh chất Agonist – Antagonist hoặc cả hai? Drug overdoses – leading cause of injury death!!! 24 6
4/17/17 Cấu trúc piperidine và phenylpiperidine giảm đau Chuyển hoá tạo dạng hoạt tính Codeine, Hydrocodone và Tramadol – chuyển hoá qua CYP2D6 tạo dạng có hoạt ˆnh. 10% dân số nghiên cứu thiếu enzyme này dùng thuốc không có tác động. Một số cá thể khác chuyển hoá codeine nhanh hơn bình thường à Biến thiên trong đáp ứng với Codeine. Loperamide và Diphenoxylate -‐ SV 26 OPIOID AGONIST OPIOID PARTIAL AGONIST ALFENTANIL CODEINE FENTANYL (FENTANYL CITRATE BUCCAL, INJECTION, BUPRENORPHINE HYDROCHLORIDE (INJECTION, ORAL); INTRANASAL; FENTANYL SUBLINGUAL; FENTANYL BUPRENORPHINE TRANSDERMAL TRANSDERMAL SYSTEM) HYDROCODONE BITARTRATE BUTORPHANOL TARTRATE (INJECTION, INTRANASAL) HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE (HYDROMORPHONE NALBUPHINE HYDROCHLORIDE HYDROCHLORIDE INJECTION, ORAL, RECTAL) PENTAZOCINE LEVORPHANOL TARTRATE MEPERIDINE HYDROCHLORIDE (INJECTION INTRAVENOUS, ORAL)- PETHIDINE BUPRENORPHINE/NALOXONE METHADONE HYDROCHLORIDE (INJECTION, ORAL) PENTAZOCINE COMBINATION MORPHINE SULFATE (INJECTION, ORAL, RECTAL) OPIUM OXYCODONE HYDROCHLORIDE OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE (INJECTION, ORAL) PAREGORIC REMIFENTANIL SUFENTANIL TAPENTADOL TRAMADOL HYDROCHLORIDE*** - Ức chế tái hấp thu Nor- adrenaline và Serotonin 7
4/17/17 OPIOID ANTAGONIST CÁC OPIOID THÔNG DỤNG Nalmefene Hydrochloride Naloxone Hydrochloride Naltrexone Methylnaltrexone Antagonist là Naloxone và Naltrexone -‐ Agonist và Antagonist quan trọng là Pentazocine và Buprenorphine – Tramadol: Ức chế nhẹ tái hấp thu Nor epinephrine và Serotonin Morphine là chất đại diện cho nhóm – khác về TIỀM LỰC và THỜI GIAN TÁC ĐỘNG Propoxyphene do tác động phụ trên km mạch nên đã rút khỏi thị trường từ năm 2010 Thang giảm đau của WHO Thang giảm đau của WHO Kể tên thuốc Giảm đau trong các bước thang giảm đau của WHO? 8
4/17/17 CÁC PHỐI HỢP GIẢM ĐAU CHỈ ĐỊNH CỦA CÁC OPIOID 1. Chỉ định của nhóm opioids và dẫn chất – Cho chất ví dụ? CODEINE PHOSPHATE/ACETAMINOPHEN - Giảm đau: Nhẹ (không kiểm soát được đến trung bình – nặng) DIHYDROCODEINE BITARTRATE/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE - Ức chế ho (hydrocodone – dextropropoxyphen không còn lưu hành DIHYDROCODEINE/ASPIRIN/CAFFEINE trên thị trường) CODEINE PHOSPHATE/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALBITAL - Tiêu chảy (diphenoxylate) CODEINE PHOSPHATE/ASPIRIN/CAFFEINE/BUTALBITAL - Phối hợp cho các mục đích tê mê - Trị lệ thuộc opioids HYDROCODONE BITARTRATE/ACETAMINOPHEN HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROFEN Không có chỉ định gây hưng phấn MEPERIDINE HYDROCHLORIDE/PROMETHAZINE HYDROCHLORIDE OPIUM/BELLADONNA OXYCODONE HYDROCHLORIDE/ASPIRIN OXYCODONE HYDROCHLORIDE/IBUPROFEN OXYCODONE HYDROCHLORIDE/NALOXONE HYDROCHLORIDE OXYCODONE/ACETAMINOPHEN TRAMADOL HYDROCHLORIDE/ACETAMINOPHEN TÁC ĐỘNG CỦA OPIOID Các tiền chất peptide 1.  Cách thức tác động của Opioids? Các opioids kích thích (và bắt chước theo) các hệ thống giảm đau Dynorphin tự nhiên trong CNS – opioids tự nhiên nội sinh. Các opioids nội sinh? – Các peptides được tìm thấy trong các vùng hệ thống thần kinh liên quan đến dẫn truyền, tổ chức và tiếp nhận đau. Endorphins: tiết từ tuyến yên vào hệ thống tuần hoàn Dynorphins: tiết và dự trữ ở neuron TKTW Met-‐enkephalin Leu-‐enkephalin Enkephalins: tiết và dự trữ ở neuron TKTW Nociceptin – Orphanin Endomorphins – Muy receptor Endorphin Proorphanin, Prodynorphin, Proenkephalin, POMC – Pro-opio- melain-cortin (LipoTropinHormone à Endorphin, MSH, ACTH) 9
4/17/17 Các peptide dẫn suất pro-orphanin SUBTYPE RECEPTOR Muy (MOP), Kappa (KOP), Delta (DOP) receptors, Nocicepkn/Orphanin (NOP – ORL1 Orphanin Opioid Receptor Like subtype 1) Sigma (Non-‐Opioid receptor -‐ thuốc hướng thần – chống ho) Muy – là receptor chính cho quản lý đau, Kappa có vai trò trong dẫn truyền đau tủy sống -‐ Human pro-‐orphanin-‐derived pep0des. Receptor đóng vai trò trong hầu hết tác động giảm đau và các tác động phụ? R dẫn đến tác động giảm đau nhưng cũng gây ra co giật? R có thể khơi mào êm dịu, chán nản, lo lắng hay khó chịu R hoạt hoá kháng opioid tuỷ sống, giảm đau tuỷ sống, tăng trương lực cơ và suy giảm học hỏi MỞ KÊN KALI -‐ ỨC CHẾ MỞ CALCI -‐ ỨC CHẾ ADENYL CYCLASE RECEPTORS Vai trò của các receptor Muy (MOP), Kappa (KOP), Delta (DOP) receptors, Nocicepkn/ Orphanin (NOP – ORL1 Orphanin Opioid Receptor Like subtype 1) – Muy Receptor đóng vai trò trong hầu hết tác động giảm đau và Sigma và tác động phụ không mong muốn như ức chế hô hấp, táo Mu – receptor chính cho quản lý đau, Kappa có vai trò trong dẫn bón, sảng khoái, êm dịu, và lệ thuộc thuốc. truyền đau tủy sống -‐ Delta Sự hoạt hoá dẫn đến tác động giảm đau nhưng cũng gây ra co giật Kappa Gây giảm đau ở mức độ tuỷ sống và có thể khơi mào êm dịu, chán nản, lo lắng hay khó chịu ORL Hoạt hoá cho tác động kháng opioid sừng tuỷ sống, giảm đau tuỷ sống, bất động (tăng trương lực cơ) và suy giảm học hỏi. 40 10
4/17/17 So sánh receptor Muy và Kappa TÁC ĐỘNG CỦA CÁC OPIOID Tác động trung ương và tác động ngoại biên của opiods? Trung ương: Giảm đau, êm dịu - gây ngủ, ức chế phản xạ ho, ức chế hô hấp, co đồng tử, gây nôn. 1. Thần kinh: Thay đổi theo loài và liều Liều thấp: Kích thích, sảng khoái, nghiện, nôn và khó ngủ Liều điều trị: Giảm đau Liều cao: Gây ngủ - hôn mê Giảm đau theo hai cách: + Tăng ngưỡng chịu đau ở mức độ tuỷ sống + Thay đổi cảm nhận đau ở trung ương; nhận thức đau vẫn còn nhưng giảm sự khó chịu Sảng khoái: Tạo cảm giác thoã mãn và khoan khoái do kích thích vùng Hưng phấn, kích thích, hạnh phúc quá độ >>
4/17/17 TÁC ĐỘNG CỦA CÁC OPIOID Cơ chế tác động giảm đau của Opioid 3. Tác động trung ương và tác động ngoại biên của Tác động ở vùng vùng opiods? xám chung quanh kênh Tác động khác: dẫn PAG - ức chế phóng - Co đồng tử thích GABA - Giảm thân nhiệt Tác động ở sừng lưng tuỷ sống: + Tiền synapse – ngăn chặn mở kênh Co đồng tử con ngươi là một dấu hiệu của việc sử dụng Calci nhạy cảm điện thế opioid với cơ thể chưa phát triển dung nạp phóng thích chất truyền thần kinh Ngộ độc morphine: Co đồng từ/hạ thân nhiệt + Hậu synapse: gia tăng Nghiện morphine/thiếu thuốc: Cơ thể dung nạp đồng tử mở kênh K+ làm phân không co, sốt cực quá mức à Giảm kích thích khởi phát ly tâm của các tế bào thần kinh Điều hoà sự dẫn truyền đau OPIOIDs – NSAIDs CƠ CHẾ Ức chế phóng Ức chế tổng hợp Opioid nội sinh tăng thích chất P – cAMP tác động ức chế ức chế sự dẫn truyền dẫn truyền cảm + NSAIDs ức chế xuống qua 5-HT và NA giác đau COX – enzym tổng hợp PGE2 - Tăng hiệu lực và hoạt hoá sinh kiểm soát cảm tổng hợp cAMP giác đau theo thông qua EP2 đường dẫn và EP4 receptor truyền xuống + Opioids kích thích ức chế Gi Cơ chế điều hoà trong đường dẫn truyền đau: 5-‐HT, 5-‐hydroxy -‐ receptor, Gi ức tryptamine; BK, bradykinin; CGRP, calcitonin gene-‐related pepkde; chế hoạt động NA, noradrenaline; NGF, nerve growth factor; NO, nitric oxide; ; PG, của Adenyl prostaglandin; SP, substance P. cyclase (AC) 12
4/17/17 CHỈ ĐỊNH TIÊU CHẢY – HO LOẠI OPIOID ĐỘC TÍNH MORPHINE 1.  Loperamide 1. Cấp tính Trị tiêu chảy cấp/mãn tính liên quan với viêm ruột Kích thích à Suy nhược Tiêu chảy du lịch – phối hợp với Co-trimoxazole) Hôn mê, khó thở, truỵ tim mạch à Tử vong CCĐ: Dị ứng với thuốc, tiêu chảy có máu, bệnh nhân phải tránh táo bón, tiêu chảy do nhiễm khuẩn, viêm ruột màng 2. Mãn tính giả Gây nghiện: lệ thuộc thể chất và tinh thần > 2 tuổi – B – Qua sữa Sự thiếu thuốc có thể dẫn đến à Tử vong do Kích động, Cơ chế: SV Co giật, Sốt, Rối loạn Tiêu hoá, Hô hấp,… 2. Diphenoxylate – Atropin Diphenoxylate gây sảng khoái – nghiện ở liều cao. Atropin hạn chế lạm dụng thuốc 3. Noscapin Benzoquinolein Alkaloid từ thuốc phiện – trị ho – Sigma Receptor – Ho không giảm đau. CƠ CHẾ NỘI CÂN BẰNG MORPHINE Vai trò của cAMP Morphin Hoạt hoá Gi receptor - ức chế AC •  cAMP ñ: tăng tổng hợp nhờ ñ adenylyl cyclase (β-‐adrenoceptor agonists) và/ Thích nghi – tăng hoạt hoá AC -à sản xuất đủ cAMP hoặc do êphân huỷ do ức chế PDE (chất ức chế PDE như Theophylline) Thiếu morphine -à quá mức AC --à Qúa mức cAMP •  Ức chế co thắt bởi muscarinic antagonist hoặc adenosine antagonist 13
4/17/17 Vai trò của cAMP PK MORPHINE Dạng sử dụng: Morphine Sulfate Khởi phát: Uống 1 giờ - IV 5 – 10 phút Thời gian tác động: + Phóng thích tức thời: 4 giờ + Tiêm màng cứng phóng thích kéo dài: > 48 giờ Hấp thu: Biến thiên Phân bố: Gắn kết với opioid receptor CNS và ngoại biên Chuyển hoá: Ở gan thông qua liên hợp glucuronic acid tạo morphine – 3 glucuronide, morphine-6 glucuronide (hoạt tính), ít 3,6 diglucuronide, rất ít normorphine (hoạt tính) và 3-ether sulfate BA: PO 17-33% (tác động vượt qua lần đầu); Hiệu lực đường Uống:tiêm 1:6 người chưa dùng morphine và 1:3 với người dùng mạn tính T ½: 2 – 4 giờ ở người lớn Đào thải: nước tiểu chủ yếu 3-glucuronide, ít ở dạng không đổi và qua phân. Độc với người suy thận (6-glucuronide) và độc thần kinh 3-glucuronide, 6-glucuronide và normorphine Chuyển hoá Codein – Morphine CHỐNG CHỈ ĐỊNH MORPHINE •  Nhạy cảm, dị ứng với thuốc •  Tăng áp suất nội sọ •  Ức chế hô hấp nặng (thiếu thiết bị cấp cứu, thông khí) •  Hen suyễn cấp hoặc nặng •  Biết/nghi ngờ liệt ruột (dạng phóng thích chậm) •  Không dùng dạng phóng thích chậm cho đau cấp tính/ đau hậu phẫu •  Mang thai – dùng kéo dài hoặc liều cao Thai: C/D (dùng kéo dài hoặc liều cao) Qua nhau thai Bất thường cơ quan sinh dục đã được báo cáo ở trẻ. Theo dõi thiếu thuốc ở trẻ có mẹ dùng mãn tính Bất thường hành vi và giảm tăng trưởng ở con của thú vật Sữa: Vào sữa, sử dụng cẩn trọng 14
4/17/17 ĐIỀU TRỊ MORPHINE TƯƠNG TÁC MORPHINE §  Giảm đau: Cơ chất: CYP2D6 Trẻ > 6 tháng và 12 tuổi: Giảm đau/ êm dịu ngủ và alcohol), chống trầm cảm 3 vòng – tăng hiệu lực của morphine Chất ức chế MAO: Tăng tác động phụ - tránh dùng trong Người lớn: Đau cấp tính vừa tới nặng và Đau mạn tính như vòng 14 ngày Hậu phẫu, nội tạng, ung thư §  Tiền mê: Phối hợp khi tiền mê Giảm tác động: Giảm lợi tiểu: do phóng thích hormone kháng lợi tiểu. ADH §  Thận trọng: khi chưa rõ nguyên nhân đau: Giảm đau gây Uống trong bữa ăn, BA tăng 34% AUC mất các triệu chứng đau, làm khó - không chẩn đoán được như đau viêm ruột thừa Cẩn thận: giảm liều ở người già Suy thận: Điều chỉnh liều ở người suy thận Suy gan: Êm dịu quá mức ở người xơ gan CODEINE TRAMADOL - Giảm đau nhẹ - trung bình -  Giảm đau vừa – nặng trung bình -  Chống ho ở các liều thấp- Không dùng cho < 12 tuổi -  Thai: C- Qua nhau thai, co giật ở trẻ sơ sinh, thiếu thuốc, -  Thai: C/D (dùng kéo dài hoặc liều cao) chết thai, không dùng khi lâm bồn sanh -  Con bú: Qua sữa mẹ/ dùng thận trọng -  Con bú: Qua sữa mẹ/ chống chỉ định -  CCĐ: Nhạy cảm dị ứng và thai -  CCĐ: Nhạy cảm dị ứng, nghiện opioid, rượu, thuốc giảm đau thần kinh trung ương, thuốc hướng thần. -  Tương tác: -  Tương tác: + Cơ chất CYP2D6 chính, 3A4 ít, ức chế 2D6 + Cơ chất CYP2D6 chính, 3A4 ít, + Tăng độc tính: phối hợp với ức chế thần kinh trung ương, phenothiazines, chống trầm cảm 3 vòng, ức chế MAO, ức + Tăng độc tính/tác động: Tăng nguy cơ co giật với chế thần kinh cơ và guanabenz (alpha2) amphetamine, SSRI, chống trầm cảm 3 vòng, Linezolides, ức chế MAO, naloxone. Tăng t ½ với Cimetidine. + Giảm tác động codeine (ức chế 2D6): Chlorpromazine, delavirdine, fluoxetine, paroxetine, quinine, quinidine, + Giảm tác động Tramadol (ức chế 2D6): Chlorpromazine, miconazole, ritonavir, ropinirole. delavirdine, fluoxetine, paroxetine, quinine, quinidine, miconazole, ritonavir, ropinirole. Thuốc lá: Giảm tác động của codeine + Giảm tác động do giảm t ½ với Carbamazepin. Rượu: tăng ức chế CNS + Rượu: tăng ức chế CNS – Dùng với thức ăn hoặc không. Ức chế thần kinh xuống, thay đổi cảm nhận và đáp ứng đau, ức chế ho do tác động trực tiếp ở hành tuỷ. + Ức chế thần kinh xuống, thay đổi cảm nhận và đáp ứng đau, ức chế ho do tác động trực tiếp ở hành tuỷ. Các dạng muối, các dạng phối hợp: Hàm lượng - SV - Các dạng muối, các dạng phối hợp: SV 15
4/17/17 CÁC CHẤT BÁN TỔNG HỢP CÁC CHẤT TỔNG HỢP §  Oxycodon: Tương đương morphine – gấp 10 lần §  Meperidine (Pethidine): Giảm đau yếu hơn Codeine morphine – Chống co thắt cơ trơn tốt §  Hydromorphone: Gấp 10 lần morphin §  Methadon: Giảm đau ≥ Morphine, dùng cai nghiện §  Buprenorphine: Hiệu lực kéo dài và mạnh gấp 10 lần Morphine §  Fentanyl: Giảm đau gấp 100 lần Morphine, dùng trong đau giảm đau thần kinh an thần §  Diacetylmorphine (Heroin – Bạch phiến): Không sử dụng trong trị liệu §  Pentazocin: Giảm đau < Morphine, đối kháng chủ vận, đẩy Morphine ra khỏi receptor à gây hội chứng thiếu §  Dextropropoxyphen: giảm đau ít hơn Codeine, ít gây suy hô hấp/ít nghiện hơn morphin. METHADONE LIỀU MORPHINE – METHADONE §  Giải ngộ độc opioid §  Cai nghiện opioid như morphine, heroin, cocain §  Đau mạn tính, cần dùng trong thời gian kéo dài §  Đau trung bình nặng, không đáp ứng với thuốc giảm đau khác §  Hấp thu tốt qua đường uống, uống, đặt, tiêm §  Thai: C/D §  Con bú: Qua sữa/không dùng – hạn chế dùng §  CCĐ: Dị ứng, ức chế suy hô hấp, hen suyễn, tắt liệt ruột, tăng CO2 máu §  Không dùng cho người suy gan nặng §  Thời gian tác động 6-8h, tăng đến 22-48h khi dùng lặp lại §  Điều chỉnh liều ở người suy thận 16
4/17/17 FENTANYL THUỐC KHÁNG MORPHINE §  Rất tan trong lipid §  Nalorphin: §  Giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin + Đối kháng Muy và chủ vận Kappa §  Giảm đau trong và sau phẫu thuật + Điều trị suy hô hấp do opioid – trầm trọng hơn suy hô hấp §  Phối hợp Droperidol à Giảm đau, an thần mạnh do rượu, các chất ức chế CNS khác §  CCĐ: + Dị ứng §  Naloxon + Nghẽn hô hấp, ứ đọng đàm (nếu không có thiết + Đối kháng thuần tuý bị hỗ trợ hô hấp) + Ức chế tác động của morphine + Đau nhẹ, dùng các thuốc giảm đau khác + Trị ngộ độc cấp tính morphine + Gây hội chứng thiếu thuốc ở người nghiện: dùng kiểm tra + Nhược cơ người nghiện morphine §  Naltrexon + Đối kháng thuần tuý + Tác động kéo dài, dùng duy trì hiệu quả cai nghiện: naltrexon lấp chổ receptor à Tránh tái nghiện MỘT SỐ THUỐC LẠM DỤNG GIẢM ĐAU DO TỔN THƯƠNG THẦN KINH -  Tổn thương thần kinh ngoại, các cơn đau sau chấn thương, đau do bệnh lý thần kinh, đau trong bệnh tiểu đường, zona, đoạn chi – dùng các thuốc Chống trầm cảm và Chống co giật -  TCA dùng: Amitryptiline, Imipramin, Clomipramin, Doxepin + Cơ chế: Qua 5-HT và NA + Tác động phụ: Rối loạn thị giác, khô miệng, táo bón, hồi hộp, tim nhanh, hạ huyết áp tư thế + Sử dụng: Tăng liều từ từ, tác động biểu hiện chậm sau 1- 2 tháng. + Lưu ý: Ngừng dùng thuốc 14 ngày mới sử dụng các thuốc khác có khả năng tương tác. 17
4/17/17 GIẢM ĐAU DO TỔN THƯƠNG THẦN KINH BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM CHÍNH: Thuốc chống co giật: 1. ỨC CHÉ HẤP THU MONOAMINE: + Carbamazepin; Clonazepam; Valproat Na •  TRẦM CẢM 03 VÒNG (TCA) + Sử dụng: các trường hợp đau dây thần kinh – V •  SSRIs – Selective Serotonin Reuptake Inhitors + Tăng hiệu lực ức chế GABA tại màng tế bào thần kinh •  SNRIs – Serotonin–Noradrenaline Reuptake Inhibitors (Clonazepam) hoặc tăng nồng độ GABA ở não do ức chế •  NDRIs - Norepinephrine - Dopamine Reuptake Inhibitor •  NRI - Noradrenalin Speciﬁc Reuptake Inhibitor (NRI) GABA transaminase •  ST JOHN’S WORT 2. MONOAMINE RECEPTOR ANTAGONIST SARI – Serotonin Antagonist - Reuptake Inhibitor (yếu) NaSSAs - Noradrenergic - Speciﬁc Serotonergic 3. MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS 4. MELATONIN RECEPTOR AGONIST BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC ỨC CHÉ HẤP THU MONOAMINE: ỨC CHÉ HẤP THU MONOAMINE (DƯỢC LIỆU): •  TRẦM CẢM 03 VÒNG (TCA): Ức chế NE>5-HT ST JOHN’S WORT -  Amitriptyline; Nortriptyline; Protryptiline; Maprotiline Ức chế tái hấp thu Mono amine yếu và có các tác động khác -  Imipramine; Desipramine; Clomipramine; Trimipramine -  Doxepin; Amoxapine MONOAMINE RECEPTOR ANTAGONIST SARI – Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor (yếu) SSRIs – Selective Serotonin Reuptake Inhitors -  Nefazodone; Trazodone: -  Fluoxetine; Paroxetine; NaSSAs - Noradrenergic - Speciﬁc Serotonergic -  Sertraline - Mirtazapine -  Fluvoxamine MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS -  Citalopram; Escitalopram (LEXAPRO* Top sold) -  Phenelzine; Tranylcypromine; Không thuận nghịch/MAO A , MAO B -  Vilazodone -  Moclobemide (No-FDA): Thuận nghịch trên MAO A SNRIs – Serotonin–Noradrenaline Reuptake Inhibitors MELATONIN RECEPTOR AGONIST -  Venlafaxine; Desvenlafaxine; - Agomelatine chủ vận ở MT1 và MT2 melatonin receptors, và là một 5-HT2C antagonist yếu -  Duloxetine (CYMBALTA* Top Sold); Serotonin Reuptake Enhancer NDRIs - Norepinephrine - Dopamine Reuptake Inhibitor -  Tianeptine -  Bupropion NRI - Noradrenalin Speciﬁc Reuptake Inhibitor (NRI) Vortioxetine VorIoxeIne, chất mới kích thích điều hoà serotonin (serotonin modulator and sImulator) -  Reboxetine; Atomoxetine; 18