Bài giảng Vai trò của thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp - PGS Hồ Thượng Dũng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Vai trò của thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp trình bày các nội dung chính sau: Tại sao phải dùng kháng kết tập tiểu cầu, dùng kháng KTTC khi nào và liều lượng, dùng kháng KTTC đến khi nào. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Vai trò của thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp - PGS Hồ Thượng Dũng

Vai trò của thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- 4/21/2017 1 TPHCM
Nội dung • Tại sao phải dùng kháng kết tập tiểu 1 cầu? • Dùng kháng KTTC khi nào và liều 2 lượng? • Dùng kháng KTTC đến khi nào? 3
Những nghiên cứu sơ khởi: ASA giảm tỷ lệ tỷ vong/nhồi máu cơ tim trong UA/NSTEMI Death or MI p=0.0005 p=0.008 p=0.012 p
Hiệu quả của ASA là nền móng cho sử dụng ức chế kết tập tiểu cầu trong ACS sau này Thời gian theo dõi trung bình 18 tháng 20 N=555 pts 17.0% No Aspirin % Cardiac Death or MI 10 Aspirin 8.6% p=0.008 0 0 6 12 18 24 Months Cairns JA: NEJM 1985; 331: 1369-76
Dòng thác Yếu tố mô Collagen Dòng thác đông máu Aspirin tiểu cầu Dòng thác đông máu ADP Thrombo- Thromboxane A2 lytics Ticlopidine Prothrombin Clopidogrel LMWH AT Factor Ticargrelor Heparin Xa Hoạt hóa GPIIb/IIIa AT GPIIb/IIIa inhibitors Thrombin Bivalirudin Kết tập tiểu cầu Hirudin Huyết khối trắng Argatroban Fibrinogen Fibrin Thrombo- lytics Thrombus Huyết khối đỏ Cơ chế HCVC & thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Hiệu quả rất sớm của Clopidogrel trong HCVC Tử vong tim mạch, NMCT, ĐQ, thiếu máu cục 0.025 bộ nặng trong vòng 24 giờ Cumulative Hazard Rate 0.020 34% Relative Placebo Risk 0.015 + Aspirin Reduction (n=6303) 0.010 P=.003 Clopidogrel 0.005 + Aspirin (n=6259) 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Thời gian (giờ) Hiệu quả vẫn duy trì sau 12 tháng Yusuf S et al. Circulation 2003;107:966-972
Kháng tiểu cầu trong bệnh ĐMV mạn có đặt stent theo chương trình ?
Clopidogrel trong BMV can thiệp chương trình Thiết kế nghiên cứu Can thiệp MV Ngày 28 12 tháng Dự kiến hoặc nhiều khả năng can thiệp (N=2,116) Can thiệp MV Ngày 28 12 tháng 3o - 24o Thời điểm can thiệp Trước can thiệp tới ngày 28 JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420
Kết quả nghiên cứu JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420
Nghiên cứu CURRENT OASIS 7 Clopidogrel liều gấp đôi so với liều chuẩn trên BN PCI Trên BN PCI, Clopidogrel liều nạp 600mg giúp giảm thêm 14% tiêu chí chính (gồm tử vong do TM, NMCT và ĐQ) so với liều chuẩn. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4
Nghiên cứu CURRENT OASIS 7 Clopidogrel liều gấp đôi so với liều chuẩn trên BN PCI Clopidogrel 600mg làm giảm 46% nguy cơ huyết khối trong stent so với liều nạp chuẩn trên BN PCI DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4
Các khuyến cáo nói gì?
ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC ST chênh được PCI tiên phát Khuyến cáo Mức độ Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều I A duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị. Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi I A có chống chỉ định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm: • Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống I B chỉ định • Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có I B chống chỉ định • Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi I B không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014
Khuyến cáo AHA/ACC 2014 Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC không ST chênh được PCI Khuyến cáo COR LOE Aspirin Aspirin 162-325 mg cho tất cả các bệnh nhân ngay khi nhập viện I A Duy trì aspirin suốt đời 81-162 mg.ngày I A Thuốc ức chế P2Y12 Clopidogrel liều tấn công, sau đó dùng liều duy trì 75 mg, cho các bệnh nhân I B không thể uống aspirin Thuốc ức chế P2Y12, cùng với aspirin, trong 12 tháng: - Clopidogrel 300-mg hoặc 600-mg liều tấn công, sau đó 75 mg/ngày I B - Ticagrelor* 180-mg liều tấn công, sau đó 90 mg 2 lần/ngày Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) trong tối thiểu 12 I B tháng ở bệnh nhân sau đặt stent ĐMV Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel cho các BN can thiệp sớm hoặc IIa B điều trị nội khoa Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline. J Am Coll Cardiol 2014;Sep23
Khuyến cáo ACC 2016: Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được điều trị nội khoa bảo tồn COR LOE Recommendations Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel) nên được sử dụng tối thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn I B-R (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng thuốc UCKTTC kép. Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – I B-NR 100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC ST không chênh được điều IIa B-R trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết). Có thể dùng thuốc UCKTTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố xuất IIb A SR huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất huyết với thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc thuốc kháng đông đường uống).
Chiến lược điều trị UCKTTC trong HCMVC là nghệ thuật của sự cân bằng Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, suy thận, bệnh lý đi kèm… Lợi ích lâm sàng của thuốc Biến chứng xuất huyết Giảm nguy cơ tử vong
KẾT LUẬN • Kháng kết tập TC kép- DAPT: là biện pháp điều trị không thể thiếu của HCMVC-NMCTC và sau đặt stent mạch vành • Các thuốc nhóm ức chế P2Y12 đóng vai trò then chốt gồm Clopidogrel và 2 thuốc mới hơn là Ticagrelor và Prasugrel • Các khuyến cáo hiện tại cung cấp các hướng dẫn chủ đạo quan trọng cho thực hành dựa trên chứng cứ • Thực hành trong lâm sàng cần phải điều chỉnh các hướng dẫn sẵn có theo đặc điểm và nhu cầu từng BN (cá thể hóa) • Việc quyết định thời gian DAPT sẽ được điều chỉnh theo cá thể hóa, có thể dựa trên điểm DAPT score 20