BÀNG QUANG TRỰC VỊ (THAY THẾ NỐI VỚI NIỆU ĐẠO)

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo cáo trước đây Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang tân tạo trong thời gian tối thiểu trên 3 năm sau mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang trực vị bằng hồi tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra Kết quả: 84...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BÀNG QUANG TRỰC VỊ (THAY THẾ NỐI VỚI NIỆU ĐẠO)

BÀNG QUANG TRỰC VỊ (THAY THẾ NỐI VỚI NIỆU ĐẠO) TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bàng quang trực vị cần được theo dõi trong thời gian dài hơn những kết quả đã được báo cáo trước đây Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của bàng quang tân tạo trong thời gian tối thiểu trên 3 nă m sau mổ trên 2 mặt: chức năng và chất lượng sống Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những trường hợp bàng quang trực vị bằng hồi tràng có thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm và làm đủ các xét nghiệm cần thiết theo tiêu chuẩn đặt ra Kết quả: 84 bệnh nhân. Tỷ lệ tốt cao nhất ở tháng thứ 6 hậu phẫu. Sau đó v ì vấn đề tồn lưu nước tiểu nên có giảm đi chút ít trong thời gian sau. Kết luận: Bàng quang trực vị là một lựa chọn tốt giúp bệnh nhân có thể đi tiểu một cách tự nhiên sau mổ. Tuy nhiên cần theo dõi để phát hiện và khắc phục tình trạng thể tích nước tiểu tồn lưu lớn. ABSTRACT Purpose: Evaluation of long term of orthotopic bladder reconstruction after radical cystectomy, at least 3 years of follow-up, in 2 points: function of the neobladder and quality of life of the patient
Material – method: all cases that satisfy the criteria of follow up: more than 3 years of survey, performing all requiring tests, full cooperation to reply the questions about quality of life Results: 84 cases. Best ratio occurs at 6 th month of post operation. Aftermath, because of the post voiding volume so the outcome lightly diminishes Conclusion: orthotopic bladder substitution is the option that gives the postoperative patient a normal voiding situation. Nevertheless, long- term follow -up is needed to unveil and manage the large volume of post-voiding
ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang bằng ruột hiện nay đã được thực hiện thường xuyên tại BV Bình Dân. Một số kết quả, trên những đoạn ruột khác nhau và bằng những kỹ thuật khác nhau, đã đuợc tập hợp và báo cáo trước đây(3,4). Tuy vậy, đa số những báo cáo này chỉ dựa trên những số liệu thu thập trong khoảng thời gian 6 tháng đến 1 năm sau mổ. Bàng quang thay thế gồm 2 nhóm: Bàng quang trực vị: bàng quang thay thế nối với niệu đạo, giúp bệnh nhân có thể đi tiểu một cách “tự nhiên” sau mổ. Bàng quang chuyển lưu ra da: có một van chuyển lưu có kiểm soát ngoài da. Bệnh nhân không phải đeo ống, mang bọc, nhưng được hướng dẫn phương pháp tự thông cách quãng nhiều lần trong ngày. Bàng quang thay thế là một cơ quan mới, do đó cần có thời gian để thích ứng với nhiệm vụ mới. Người bệnh cũng cần có thời gian để làm quen, nhận biết và điều khiển cơ quan mới. Kinh nghiệm trong hơn 10 năm cho chúng tôi nhận xét: sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào việc theo dõi định kỳ sau mổ. Bàng quang thay thế cần ít nhất 6 tháng để ổn định. Có nhiều thay đổi trong 6 tháng đầu sau mổ, và vẫn còn tiếp tục trong thời gian sau với tốc độ chậm
hơn. Do đó thời gian theo dõi vài năm là rất cần thiết để đánh giá lại bàng quang tân tạo. Để theo dõi những thay đổi trên bàng quang tân tạo và phát hiện sớm các biến chứng nếu có, chúng tôi có áp dụng lịch tái khám định kỳ cho tất cả bệnh nhân sau mổ. Thực tế cho thấy những bệnh nhân nào giữ mối liên hệ chặt chẽ với BS phẫu thuật thường có được kết quả khả quan hơn. MỤC TIÊU Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và tính bền vững theo thời gian: những thay đổi quan trọng cần chú ý và cách điều chỉnh, khắc phục. Sự đánh giá thực hiện trên 2 mặt chính: -Khả năng bàng quang tân tạo có thể đảm nhiệm một phần chức năng của bàng quang bình thường về mặt thể tích chứa đựng, kiểm soát chủ động, bảo vệ đường niệu trên… -Đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống có chất lượng tốt hơn, nhất là khi so sánh với các phương pháp chuyển lưu không kiểm soát như đem 2 niệu quản ra da. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp bàng quang trực vị bằng hồi tràng do chính tác giả thực hiện.
Thời gian theo dõi tối thiểu là trên 3 năm, chấp nhận làm đủ các xét nghiệm cần thiết khi yêu cầu, hợp tác và trả lời rõ ràng những câu hỏi liên quan đến chất lượng sống sau mổ. Các xét nghiệm thực hiện Ngoài các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm sau đây được làm trước mổ, sau mổ và được lập lại nhiều lần trong các kỳ tái khám: -Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận, nước và điện giải -Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) và âm vang ký (siêu âm) để biết hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang tân tạo -Soi bàng quang để xác định tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang -Xạ ký (X Quang) bàng quang tân tạo bằng thuốc cản quang để đánh giá hình dạng bàng quang, thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm hiện tượng ngược dòng lên niệu quản -Áp lực đồ bàng quang đánh giá chức năng của bàng quang tân tạo dựa trên: thể tích, áp lực, độ mạnh của vòi nước tiểu, thể tích tồn lưu... Đặc biệt sau mổ khảo sát kỹ
Chú ý đến chỗ cắm 2 niệu quản, chỗ nối bàng quang tân tạo vào niệu đạo, những đặc điểm của bàng quang mới như: dung tích, sức co bóp, chức năng đi tiểu, tình trạng nước tiểu tồn lưu… Theo dõi sự thay đổi của bàng quang mới theo thời gian: bàng quang tân tạo có to dần ra không? hiện tượng nước tiểu tồn lưu diễn tiến thế nào? ảnh hưởng lâu dài đến thận? Riêng về áp lực đồ bàng quang, nhận xét thêm về Áp lực bàng quang tối đa: cần phân biệt áp lực của tự thân bàng quang tân tạo tương ứng với dung tích tối đa và không rặn tiểu, và áp lực lúc rặn tiểu chủ động (có thêm áp lực của cơ hoành và các cơ thành bụng). Quan sát và đánh giá dòng tiểu. Đo thể tích nước tiểu tồn lưu. Tiêu chuẩn đánh giá Chức năng bàng quang Bàng quang có 2 chức năng: chứa đựng và tống xuất nước tiểu. Đây là chức năng chính của bàng quang, có thể đánh giá qua phép đo áp lực đồ bàng quang và qua quan sát vòi nước tiểu khi bệnh nhân đi tiểu: độ mạnh của vòi nước tiểu, đi tiểu làm một đợt hay nhiều đợt trong một lần đi tiểu và có phải rặn nhiều không?
Chức năng chứa đựng của bàng quang dựa trên dung tích tối đa và thời gian giữa 2 lần đi tiểu. Khả năng kiểm soát nước tiểu dựa vào dấu hiệu són tiểu: thời điểm (ngày, đêm) và số lần trong ngày. Đây là yếu tố mang tính chất xã hội và có giá tr ị quan trọng đối với bệnh nhân. Thể tích tồn lưu Tiêu chuẩn Tốt Trung Xấu bình đánh giá 1/ Dung tích > 300 150-300 2giờ 1-2 giờ < 1 giờ giữa 2 lần đi tiểu 3/ Thể tích tồn < 50 50-100 >100 ml lưu ml ml 4/ Vòi nước >20 5-20 < tiểu ml/giây ml/giây 5ml/giây
5/ Khả năng hoàn ban không kiểm soát ngày có được cả toàn ngày lẫ n ban lúc đêm ngày, không thỉnh được, thoảng ban đêm không không được được ban đêm Chức năng bảo vệ đường niệu trên Thận là một trong những cơ quan sinh tồn của cơ thể. Bảo vệ thận cũng là một mục đích quan trọng giúp cải thiện dự hậu cho người bệnh. Sự đánh giá dựa vào: -Các kết quả xét nghiệm sinh hoá -Hình ảnh của 2 thận và niệu quản qua UIV và qua siêu âm. -Có hiện tượng ngược dòng lên niệu quản không?
-So sánh với tình trạng của thận-niệu quản trước mổ: vì có một số đơn vị thận-niệu quản đã có dãn nở trước. Tốt: nếu giảm độ chướng nước; trung bình: nếu giữ nguyên độ chướng nước; xấu: nếu chướng nước thêm. Tiêu tốt trung Xấu chuẩn bình bài tiết bài tiết tốt bài tiết 1/ UIV tốt kém chỉ có với thường 2/ Ngược không thể tích lớn xuyên dòng có và áp lực cao chướng chướng 3/ Siêu không âm chướng nước nhẹ, nước độ nước độ I hoặc II, III hoặc có độ chướng hoặc tăng ổn thêm cải nước thiện độ định, chướng không tăng
nước Sự hài lòng của bệnh nhân Tiêu chuẩn này mang tính chủ quan, khác 2 tiêu chuẩn trên có tính khách quan hơn. Bệnh nhân được hỏi 2 câu: Câu 1: ông có hài lòng với kết quả phẫu thuật không? chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn. Câu 2: so sánh với lúc bình thường, khi còn trẻ và chưa bị bệnh, ông đánh giá sự đi tiểu bây giờ được bao nhiêu phần trăm? Tiêu tốt trung xấu chuẩn bình hài lòng tạm Câu 1 không hài được lòng rất buồn 80% trở 50 - dưới 50% Câu 2 lên 80% KẾT QUẢ
Có 84 bệnh nhân, tất cả là phái nam Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng 3/1993 Trường hợp cuối thực hiện tháng 11/2004 1 bệnh nhân tử vong 83 trường hợp được theo dõi tối thiểu 3 năm và ghi nhận Tuổi trung bình = 57,43 ± 12,98 tuổi Thời gian mổ trung bình = 5g 52 phút ± 34 phút Biểu đồ phân phối theo tuổi
Biểu đồ phân phối theo thời gian mổ Tai biến – biến chứng Tử vong 1 trường hợp vì viêm phúc mạc hậu phẫu vì dò ruột. Bệnh nhân được mổ lại 2 lần, lần sau cắt bỏ bàng quang tân tạo và đem 2 niệu quản ra da nhưng không phục hồi được sau mổ. Tai biến trong lúc mổ 1 trường hợp rách trực tràng trong thì cắt bỏ bàng quang. Trường hợp này được xử trí bằng mở đại tràng sigma ra da. Ống tiêu hóa được khâu phục hồi lại 3 tháng sau, khi bàng quang tân tạo đã tương đối ổn định. Biến chứng phải mổ lại
3 trường hợp (3/84 = 3,57%). Một bệnh nhân do penrose dẫn lưu khoang chậu trái sau phúc mạc hoạt động không tốt, gây tụ dịch. Bệnh nhân sốt, đau, có phản ứng phúc mạc và được mổ lại thám sát vào ngày hậu phẫu 9. Khoang sau phúc mạc trái được rửa sạch bằng bétadine pha loãng và dẫn lưu bằng 2 penrose lớn đặt qua 1 đường rạch bên thành bụng. Sau đó diễn tiến ổn định, các thông được rút dần nhưng bệnh nhân bị biến chứng hẹp niệu đạo do đặt thông kéo dài. Bệnh nhân này có thời gian nằm viện lâu nhất (36 ngày). Hai bệnh nhân còn lại sau khi cắt chỉ ngoài da thì thành bụng bị hở, phải khâu lại. Biến chứng gần Liệt ruột kéo dài 10 trường hợp (11,9%) phải đặt thông mũi-dạ dày quá 5 ngày. Xuất huyết tiêu hoá 1 trường hợp xuất huyết do loét dạ dày đã được xử trí bằng nội soi chích thuốc cầm máu. Dò dỉ nước tiểu 5 trường hợp (5,95%) dò dỉ nước tiểu qua dẫn lưu kéo dài, trên 10 ngày mới rút được hết các dẫn lưu 2 bên hố chậu. 1 trường hợp dò dỉ trên mu tại vị trí đặt thông bàng quang cũ, mặc dù đi tiểu khá tốt. Bệnh nhân này được hướng dẫn tự đặt
thông niệu đạo để lấy hết nước tiểu tồn lưu sau mỗi lần đi tiểu. Khoảng 1 tháng sau, khi bệnh nhân tái khám thì nơi dò dỉ đã lành hẳn. Biến chứng xa 1 trường hợp (1/84 = 1,19%) tiểu không kiểm soát ngày và đêm, trên cơ địa đái tháo đường. Những cố gắng điều trị nội khoa không hiệu quả, sau c ùng phải chuyển qua tạo hình van chuyển lưu ra da. 3 trường hợp (3/84 = 3,57%) hẹp niệu đạo trước do đặt thông. Một bệnh nhân được xử trí bằng nong niệu đạo định kỳ, hai bệnh nhân còn lại được xẻ rộng niệu đạo qua nội soi. Sau 4-6 tháng, cả 3 bệnh nhân đi tiểu khá dễ và vòi nước tiểu chấp nhận được 9 trường hợp (10,71%) hẹp cổ bàng quang tân tạo (chỗ nối bàng quang vào niệu đạo) được cắt rộng chỗ hẹp qua nội soi 2-3 tháng sau. Đánh giá hiệu quả theo thời gian Chức năng bàng quang 3 tháng 6 tháng Trên 6 bệnh tháng số bệnh số nhân (%) nhân (%) số bệnh nhân (%)
tốt 48 (57,83) 71 (85,54) 68 (81,93) Trung 33 (39,76) 11 (13,25) 14 (16,87) bình xấu 2 (2,41) 1 (1,20) 1 (1,20) Tiêu chuẩn để đánh giá là 5 yếu tố: dung tích, thời gian giữa 2 lần đi tiểu, thể tích tồn lưu, vòi nước tiểu, khả năng kiểm soát. Có sự cải thiện rõ theo thời gian. Tỷ lệ quanh 6 tháng là khả quan nhất, tỷ lệ tốt là 85,54%. Sau 6 tháng, bàng quang tân tạo có khuynh hướng dãn rộng và thể tích tồn lưu có khuynh hướng tăng lên, ảnh hưởng đến tiêu chí đánh giá. Tỷ lệ tốt giảm còn 81,93%. Chỉ có 1 trường hợp (1,20%) được đánh giá là xấu: tiểu không kiểm soát cả ngày lẫn đêm trên bệnh nhân đái tháo đường. Chức năng bảo vệ đường niệu trên 83 bệnh nhân = 166 đơn vị thận – niệu quản 3 tháng: 6 tháng: Trên 6 số đvị số đvị tháng: số thận- thận- thận- đvị
nquản(%) nquản nquản (%) (%) tốt 65 117 133 (80,12) (39,16) (70,48) trung 91 41 25 (15,06) bình (54,82) (24,69) xấu 10 (6,02) 8 (4,82) 8 (4,82) Có sự cải thiện dần theo thời gian, số trường hợp được đánh giá là trung bình (3 tháng sau mổ) thay đổi về hướng tốt (6 tháng và trên 6 tháng sau mổ). Nguyên nhân có thể là do sự thay đổi của bàng quang tân tạo, bớt những cơn co thắt và áp lực thấp hơn trong kỳ chứa đựng, nhờ vậy ít ảnh hưởng trên khúc nối niệu quản - bàng quang. Sau hơn nửa năm, tỷ lệ tốt (thận bài tiết tốt, không ứ nước hoặc có cải thiện độ ứ nước, niệu quản mềm mại) là 80,12% và trung bình (thận bài tiết tốt, còn ứ nước nhẹ, niệu quản còn dãn nở) là 15,06%. Tỷ lệ này thường ổn định từ sau 6 tháng, nếu tồn lưu nước tiểu ít và bàng quang không dãn lớn. Sự hài lòng của bệnh nhân Với câu hỏi 1: sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ
1 - 33 - 66 1-3 tháng: tháng: tháng- năm: số bệnh số bệnh 1năm: số bệnh số bệnh nhân nhân nhân nhân (%) (%) (%) (%) tốt 57 61 77 72 (68,67) (73,49) (92,77) (86,75) trung 19 17 3 (3,61) 10 bình (22,89) (20,48) (12,05) 7 (8,43) 5 (6,02) 3 (3,61) 1 (1,20) xấu Với câu hỏi 2: so sánh động tác đi tiểu trước và sau mổ 1 - 33 - 66 1-3 năm: tháng: tháng: tháng- số bệnh 1năm: nhân số bệnh số số (%) nhân bệnh nhân bệnh (%) nhân
(%) (%) tốt 47 60 68 59 (56,63) (72,29) (81,93) (71,08) trung 26 15 12 21 bình (31,33) (18,07) (14,46) (25,30) 10 8 3 3 (3,61) xấu (12,05) (9,61) (3,61) Bệnh nhân tự đánh giá kết quả đạt được sau mổ. Theo thời gian tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ tăng lên, từ khoảng 50% khi mới rút thông, tăng dần đến trên 60% lúc 3 tháng sau mổ. Tỷ lệ lên cao nhất trong thời gian 6 tháng – 1 năm sau mổ, với khoảng 90% hài lòng sau đó hạ xuống chút ít vì có một số bệnh nhân phải tự thông kết hợp với những lúc đi tiểu qua niệu đạo (để tránh hiện tượng dãn nở của bàng quang). BÀN LUẬN Có sự thay đổi rõ của bàng quang tân tạo theo thời gian Ở giai đoạn sớm ngay sau rút thông, bàng quang tân tạo bị kích thích bởi rất nhiều yếu tố: quá trình viêm hậu phẫu, sự cọ sát của ống thông, nhiễm trùng
niệu ngược dòng, sự ứ đọng nhiều dịch ruột dẫn đến sự gia tăng co bóp của thành bàng quang... Kết quả là dung tích còn nhỏ và áp lực còn cao. 3 tháng sau dung tích bàng quang tân tạo tăng và áp lực giảm dần. Sau 6 tháng, thể tích bàng quang tân tạo ổn định dần, thay đổi chậm lại. Khuynh hướng chung là những cơn co bóp tự phát giảm dần. Phần lớn các trường hợp đạt được kết quả tốt về khả năng chứa đựng và tống xuất nước tiểu. Trên 1 năm trở đi, đa số là ổn định, ít thay đổi. Vấn đề quan trọng nhất là cần theo dõi lượng nước tiểu tồn lưu, vì đây là nguyên nhân cơ bản sẽ gây dãn nở dần bàng quang. Tỷ lệ tai biến – biến chứng chấp nhận được Nếu so sánh với một số tác giả như Melchior(5), Wenderoth(9), Stein(7), Studer(8), Skinner(6) là những tác giả cũng sử dụng hồi tràng để tạo hình thay thế bàng quang thì chúng tôi có tỷ lệ tai biến – biến chứng chấp nhận được. Những công bố của các tác giả trên cho thấy tỷ lệ tử vong là 1 – 1,6%, tỷ lệ biến chứng sớm là 7,5 – 42%, tỷ lệ biến chứng muộn là 2,4 – 17,2%. Thể tích tồn lưu nước tiểu cần được đánh giá và theo dõi kỹ Hầu hết các kết quả đều cho thấy có sự dãn nở dần dần của bàng quang tân tạo. Sự dãn nở này được giải thích bằng định luật Laplace mà trong giai
đoạn đầu được xem như là một đáp ứng tốt (vì làm tăng thể tích, giảm áp suất nhờ đó sẽ tăng tỷ lệ kiểm soát nước tiểu, tránh tiểu són) và thường sẽ ổn định sau nửa năm trở đi. Tuy vậy vẫn có những báo cáo về nhiều bàng quang thể tích rất lớn. Điều này đã được giải thích do một lượng thể tích tồn lưu nước tiểu tăng dần rồi trở nên quá lớn. Nếu thể tích tồn lưu ổn định từ 50 ml trở xuống thì bàng quang tân tạo ổn định rất lâu. Nếu thể tích tồn lưu trên 100 ml thì phải tìm ra nguyên nhân để phòng tránh. Các nguyên nhân có thể là: (1) thoát vị thành bụng sau cuộc đại phẫu (vì tuổi cao, thể trạng kém, suy dinh dưỡng...) đưa đến sức rặn kém. (2) hiện tượng ngược dòng nhiều lên niệu quản. (3) hẹp chỗ nối niệu đạo vào bàng quang. Hẹp chỗ nối niệu đạo vào bàng quang tân tạo là nguyên nhân thường gặp nhất. Chúng tôi gặp biến chứng này với tỷ lệ 10,71% (9TH). Cách giải quyết cũng khá đơn giản, có thể dễ dàng xẻ rộng chỗ hẹp qua nội soi. Chú ý vị trí xẻ là ở nửa trên của vòng tròn nhìn qua thị kính: 12 giờ nếu chỉ cần xẻ tại một vị trí, hoặc 10 giờ và 2 giờ nếu cần xẻ tại hai vị trí. Không nên xẻ quá rộng ngay ở thì đầu để tránh hiện tượng tiểu són. Nếu cần thiết sẽ xẻ thêm