Kết quả tạo hình bàng quang hồi tràng ở phụ nữ kinh nghiệm lâm sàng nhân 6 trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> KẾT QUẢ TẠO HÌNH BÀNG QUANG-HỒI TRÀNG Ở PHỤ NỮ<br /> KINH NGHIỆM LÂM SÀNG NHÂN 6 TRƯỜNG HỢP<br /> Vũ Văn Ty*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Nguyễn Văn Truyện**, Trần Trọng Lễ***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Tạo hình bàng quang bằng hồi tràng thay thế và trực vị sau khi cắt bỏ bàng quang thường không<br /> được áp dụng ở bệnh nhân nữ như ở nam giới vì sợ rằng vấn đề tiểu không kiểm soát. Nay chúng tôi bắt đầu áp<br /> dụng phẫu thuật này cho bệnh nhân nữ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi xin trình bày kinh nghiệm lâm sàng trong loạt 06<br /> bệnh nhân đầu tiên. Tất cả bệnh nhân được cắt bỏ bàng quang vì ung thư và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng<br /> theo phương pháp Hautmann hoặc Hautmann-Studer. Bàng quang tân tạo được nối xuống mỏm niệu đạo.<br /> Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 29,34 tháng (từ 7-60 tháng). Kết quả có 05 bệnh nhân tiểu được<br /> bình thường qua niệu đạo, nước tiểu tồn lưu thay đổi từ 50-100ml. 01 bệnh nhân hoàn toàn tiểu không kiểm<br /> soát. Không có biến chứng tử vong, xuất huyết hay dò bàng quang âm đạo.<br /> Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy khả năng tạo hình bàng quang bằng ruột trực vị ở phụ nữ có thể áp<br /> dụng được.<br /> Từ khóa: Bướu bàng quang, tạo hình bàng quang, bàng quang ruột non, bàng quang hồi tràng, bàng quang<br /> trực vị, bàng quang thay thế.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ILEAL ORTHOTOPIC NEOBLADDER IN THE WOMAN. INITIAL CLINICAL EXPERIENCES OF 6<br /> PATIENTS<br /> Vu Van Ty, Nguyen Dao Thuan, Le Van Hieu Nhan, Nguyen Van Truyen, Tran Trong Le<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 120 - 123<br /> Objectives: Ileal orthotopic neobladder after cystectomy has not been performed in female patients as in male<br /> patients for fear of urinary incontinence. We began to perform this kind of urinary diversion for female.<br /> Materials and Methods: We present the clinical experience of our first 6 cases. All 6 patients had bladder<br /> carcinoma, they underwent radical cystectomy and reconstruction by means of an ileal neobladder according to<br /> Hautmann or Hautmann-Studer. The ileal neobladder was anastomosed with the preserved urethral stump.<br /> Results: The mean follow-up is 29.34 months (from 7-60 months). Of these patients 5 were continent day<br /> and night, the postvoid residual urine was about 50 to 100 ml. 1 patient was totally incontinent. No patient had<br /> the complication of mortality, hemorrhage or vesico-vaginal fistula.<br /> Conclusions: The first results are encouraging and open further possibilities for bladder reconstruction in<br /> the female.<br /> Key words: bladder carcinoma, ileal orthotopic neobladder, orthotopic bladder, ileal neobladder, bladder<br /> substitution<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Bình Dân<br /> <br /> ***<br /> <br /> **<br /> <br /> Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất Đồng Nai<br /> <br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Bs. Vũ Văn Ty<br /> <br /> 120<br /> <br /> ĐT: 0908100251<br /> <br /> Email: vuvanty@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> MỞ ĐẦU<br /> Tạo hình bàng quang bằng ruột cho bệnh<br /> nhân sau khi cắt bỏ bàng quang ngày càng<br /> chứng minh là phương án điều trị tối ưu để<br /> giúp cho người bệnh trở lại cuộc sống gần như<br /> bình thường, cải thiện chất lượng cuộc sống cho<br /> họ. Trước năm 1990, phương pháp này chỉ được<br /> áp dụng cho bệnh nhân nam, còn đối với bệnh<br /> nhân nữ, vì sợ vấn đề điều trị ung thư không<br /> triệt để, người ta tin rằng bướu bàng quang ở<br /> phụ nữ thường xâm lấn ra niệu đạo nên phải cắt<br /> bỏ niệu đạo cùng với bàng quang; ngoài ra vấn<br /> đề tiểu không kiểm soát hoặc bí tiểu sau mổ, nên<br /> họ thường được tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> theo phương pháp chuyển lưu nước tiểu có<br /> kiểm soát như túi Kock hay túi Indiana, bệnh<br /> nhân sẽ tự đặt thông cách quãng để lấy nước<br /> tiểu ra. Mục tiêu của phẫu thuật tạo hình bàng<br /> quang làm sao loại bỏ được chuyển lưu nước<br /> tiểu ra da hoặc tự thông tiểu sạch cách quãng,<br /> duy trì được vấn đề đi tiểu tự nhiên qua niệu<br /> đạo còn nguyên vẹn để giúp cho người bệnh trở<br /> lại cuộc sống gần như bình thường với các sinh<br /> hoạt thường ngày(8). Chúng tôi xin trình bày 6<br /> trường hợp bệnh nhân nữ được tạo hình bàng<br /> quang bằng hồi tràng thay thế, trực vị sau khi<br /> cắt bỏ bàng quang tận gốc do ung thư.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 10/2005 đến tháng 11/2010 tại Khoa<br /> Niệu A Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã thực<br /> hiện phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc và tạo<br /> hình bàng quang bằng hồi tràng thay thế cho 6<br /> bệnh nhân nữ.<br /> Tuổi trung bình 52,67 (từ 38-72 tuổi). Tất cả<br /> bệnh nhân đều bị ung thư bàng quang. Những<br /> bệnh nhân có bướu xâm lấn ra cổ bàng quang<br /> không được áp dụng phẫu thuật này vì nguy cơ<br /> tái phát ở niệu đạo rất cao (12). Sau khi cắt bàng<br /> quang tận gốc (có kèm theo cắt tử cung và một<br /> phần thành trước âm đạo). Một đoạn hồi tràng<br /> 45-50cm được lấy, mở ra và may thành túi tròn<br /> theo phương pháp Hautmann hoặc Hautmann–<br /> Studer. Niệu quản được cắm vào bàng quang<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hồi tràng theo phương pháp chống trào ngược<br /> Le Duc trong 3 bệnh nhân đầu tiên hoặc phương<br /> pháp trực tiếp ở 3 bệnh nhân sau(9). Bàng quang<br /> hồi tràng được nối trực tiếp xuống mỏm niệu<br /> đạo bằng 6 mũi chỉ monosyn 3-0. Ống thông<br /> tiểu được rút ra sau mổ 3 tuần, bệnh nhân được<br /> hướng dẫn đi tiểu với sự hỗ trợ của cơ thành<br /> bụng. Lượng máu mất trung bình 550 ml (thay<br /> đổi 500-700ml). Thời gian mổ trung bình 350,83<br /> phút (thay đổi 320-410 phút). Ngày nằm viện<br /> trung bình của bệnh nhân 11,6 ngày (thay đổi 814 ngày).<br /> Bệnh nhân được tái khám sau mổ 1, 3, 6<br /> tháng và hàng năm. Bệnh nhân được xét<br /> nghiệm máu chức năng thận, siêu âm hệ niệu,<br /> chụp X.quang hệ niệu có cản quang (UIV)<br /> hoặc niệu đạo-bàng quang lúc rặn tiểu<br /> (VCUG). Thời gian theo dõi trung bình 29,34<br /> tháng (thay đổi từ 7 đến 60 tháng). Hai bệnh<br /> nhân VTL. Và PTH. tử vong do ung thư di căn<br /> vào thời điểm 36 và 42 tháng.<br /> Bảng 1: Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Số hồ sơ<br /> <br /> Tên BN<br /> <br /> Năm<br /> sinh<br /> <br /> 205/12910 Vũ Thị L. 1933<br /> Phan Thị<br /> 1963<br /> H.<br /> Võ Tuyết<br /> 206/17302<br /> 1968<br /> P.<br /> 206/00759<br /> <br /> 208/06160 Cao Thị H. 1937<br /> 210/19427 Mai Thị C. 1958<br /> 210/19586<br /> <br /> Nguyễn<br /> Thị P.<br /> <br /> 1970<br /> <br /> Giải phẫu bệnh<br /> Leiomyosarcoma biệt hóa<br /> cao<br /> Carcinoma tế bào chuyển<br /> tiếp, Grad 1<br /> Carcinoma tế bào chuyển<br /> tiếp, Grad 2<br /> Carcinoma tế bào chuyển<br /> tiếp, Grad 3<br /> Carcinoma tế bào chuyển<br /> tiếp chuyển sản gai<br /> Carcinoma tế bào chuyển<br /> tiếp biệt hóa kém<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Không có biến chứng sau mổ đáng kể nào<br /> được ghi nhận như tử vong, chảy máu, dò bàng<br /> quang ra da hoặc dò bàng quang âm đạo.Không<br /> trường hợp nào phải mổ lại.<br /> Kết quả có 5/6 bệnh nhân kiểm soát được<br /> nước tiểu cả ngày lẫn đêm, 1/6 bệnh nhân nước<br /> tiểu không kiểm soát hoàn toàn, bệnh nhân phải<br /> mang tã. Nước tiểu tồn lưu của các bệnh nhân<br /> không đáng kể, thay đổi từ 50-100ml.<br /> <br /> 121<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả thời gian phẫu thuật, lượng máu<br /> mất và thời gian nằm viện<br /> Số hồ sơ<br /> 205/12910<br /> 206/00759<br /> 206/17302<br /> 208/06160<br /> 210/19427<br /> 210/19586<br /> <br /> Thời gian Lượng máu Thời gian nằm<br /> mổ (phút)<br /> mất (ml)<br /> viện (ngày)<br /> 340<br /> 500<br /> 11<br /> 320<br /> 500<br /> 12<br /> 320<br /> 700<br /> 12<br /> 330<br /> 500<br /> 14<br /> 385<br /> 500<br /> 13<br /> 410<br /> 600<br /> 8<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong phạm vi loạt nghiên cứu này chúng<br /> tôi chỉ bàn luận về kết quả chức năng của bàng<br /> quang hồi tràng mà không bàn về kết quả điều<br /> trị ung thư của phẫu thuật.<br /> Theo kết quả ghi nhận được, 5/6 bệnh nhân<br /> kiểm soát được nước tiểu tương đối khích lệ để<br /> chúng tôi chọn lựa bệnh nhân và tiếp tục thực<br /> hiện phẫu thuật này. Vấn đề chọn lựa bệnh<br /> nhân nữ để thực hiện phẫu thuật này khá chặt<br /> chẽ, trước hết ung thư không được xâm lấn ra cổ<br /> bàng quang vì khi cổ bàng quang bị bướu xâm<br /> lấn thường kết hợp với bướu xâm lấn ra niệu<br /> đạo(12). Ngoài ra vấn đề kỹ thuật giải phẫu sao<br /> cho bảo tồn được niệu đạo, hệ thống thần kinh<br /> xung quanh để đạt kết quả tối ưu, bảo tồn gân<br /> mạc nội chậu (endopelvic fascia), dây chằng<br /> mu-niệu đạo (pubo-urethral ligament) giúp cho<br /> vấn đề tránh tiểu không kiểm soát hoặc bí tiểu<br /> (overcontinence) phải tự thông cách quãng(4).<br /> Những nguyên tắc phải tôn trọng trong phẫu<br /> thuật tạo hình bàng quang bằng ruột ở phụ nữ<br /> là bảo tồn cơ thắt vân (external rhabdosphincter)<br /> cùng hệ thống thần kinh liên hệ để giúp kiểm<br /> soát được nước tiểu, như vậy đi tiểu qua niệu<br /> đạo bình thường và bảo đảm không có ung thư<br /> ở niệu đạo hoặc chỗ nối niệu đạo-bàng quang(8).<br /> Trong 18 bệnh nhân nữ được Hautmann và cs.<br /> phẫu thuật, có 8 bệnh nhân kiểm soát được nước<br /> tiểu bình thường, 5 bệnh nhân bí tiểu<br /> (hypercontinence) phải tự thông tiểu sạch cách<br /> quãng, 4 bệnh nhân tự thông do nước tiểu tồn<br /> lưu nhiều(6). Cancrini mổ tạo hình bàng quang<br /> cho 8 nữ bệnh nhân, tỷ lệ tiểu bình thường đạt<br /> được 100%, trong đó 75% kiểm soát được nước<br /> <br /> 122<br /> <br /> tiểu ban đêm(3). Một số tác giả đã chủ động kết<br /> hợp thêm treo cổ bàng quang theo phương pháp<br /> Marshall-Marchetti trong lúc mổ, Schettini và cs.<br /> phẫu thuật tái tạo vùng sàn chậu cùng lúc tạo<br /> hình bàng quang để phòng ngừa tiểu không<br /> kiểm soát(2,10). Tỷ lệ bướu tái phát ở niệu đạo<br /> cũng tương ứng như ở phái nam, trong 46 bệnh<br /> nhân nữ được mổ cắt bàng quang và tạo hình<br /> bàng quang bằng hồi tràng trực vị, Akkad và cs.<br /> thấy có 2 trường hợp tái phát ở niệu đạo sau 36<br /> tháng theo dõi đạt tỷ lệ 4,3% (so sánh tỷ lệ tái<br /> phát ở niệu đạo nam giới 2-6%)(1). Vấn đề cắm<br /> niệu quản vào bàng quang hồi tràng, 3 bệnh<br /> nhân VTL, PTH, VTP chúng tôi áp dụng<br /> phương pháp Le Duc chống trào ngược niệu<br /> quản, 2 bệnh nhân có biểu hiện hẹp nhẹ vị trí<br /> nối, siêu âm cho thấy thận chướng nước độ 1. 3<br /> bệnh nhân CTH, MTC và NTP chúng tôi cắm<br /> niệu quản trực tiếp vào bàng quang, kết quả cho<br /> thấy có trào ngược niệu quản ở 1 bệnh nhân<br /> nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Theo y văn,<br /> 4-29% đơn vị thận bị hẹp chỗ nối nếu dùng<br /> phương pháp chống trào ngược, trong khi tỷ lệ<br /> hẹp là 1,4-5% nếu cắm niệu quản trực tiếp tậnbên vào bàng quang hồi tràng(5,7,11).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Kinh nghiệm ban đầu với số ít bệnh nhân<br /> chúng tôi đạt được kết quả tương đối khả quan<br /> cho thấy vấn đề tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> non trực vị ở bệnh nhân nữ có thể chấp nhận<br /> được với điều kiện chọn lọc bệnh nhân đúng chỉ<br /> định, áp dụng kỹ thuật giải phẫu chính xác sẽ<br /> đưa đến kết quả tốt hơn. Hy vọng trong tương<br /> lai chúng ta có thể áp dụng phẫu thuật này cho<br /> những bệnh nhân nữ có chỉ định giúp bệnh<br /> nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn với sinh<br /> hoạt hàng ngày gần như bình thường.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Akkad, T., Gozzi, C., Deibl, M., Müller, T., Pelzer, A. E.,<br /> Pinggera, G. M., et al. (2006). Tumor recurrence in the remnant<br /> urothelium of females undergoing radical cystectomy for<br /> transitional cell carcinoma of the bladder: long-term results from<br /> a single center. J Urol, 175(4), 1268-1271; discussion 1271.<br /> Becht, E., Alloussi, S. & Ziegler, M. (1995). (Orthotopic urinary<br /> bladder replacement in the woman. Initial clinical experiences).<br /> Urologe A, 34(3), 243-247.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Cancrini, A. & De Carli, P. (1997). (Orthotopic replacement of<br /> the bladder in the female). Chir Ital, 49(7), 47-50.<br /> Chiang, P. H., Huang, Y. S., Wu, W. J. & Chiang, C. P. (2000).<br /> Orthotopic bladder substitution in women using the ileal<br /> neobladder. J Formos Med Assoc, 99(4), 348-351.<br /> Gschwend JE, Volkmer BG, Liske P, Kleinschmidt K & RE., H.<br /> (2005). Type of ureteral anastomosis in orthotopic ileal neobladders. Impact on the rate of hydronephrosis and renal<br /> function. J Urol(13 (Suppl.)), 132.<br /> Hautmann, R. E., Paiss, T. & de Petriconi, R. (1996). The ileal<br /> neobladder in women: 9 years of experience with 18 patients. J<br /> Urol, 155(1), 76-81.<br /> Hautmann S, Chun KHF, Currlin E, Braun P, Huland H & KP., J.<br /> (2006). Refluxing chimney versus non refluxing Le Duc ureteroileal anastomosis for orthotopic ileal neobladder: a comparative<br /> analysis for patients with bladder cancer. J Urol(175), 1389-1394.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Stein JP, Ginberg DA. & Skinner DG. (2002). Indications and<br /> technique of the orthotopic neobladder in women. Urol Clin N<br /> Am(29), 725-734.<br /> 9.<br /> Ramesh TCBF et al (2008). The orthotopic neobladder. BJUI<br /> International(102), 1307-1313.<br /> 10. Schettini, M. (2010). Orthotopic neo- bladder in women. Arch Ital<br /> Urol Androl, 82(4), 170-172.<br /> 11. Shaaban AA, Gaballah MA, El-Diasty TA & MA., G. (1992).<br /> Urethral controlled bladder substitution. A comparision between<br /> the intussuscepted nipple valve and the technique of Le Duc as<br /> anti-reflux procedures. J Urol(148), 1156-1161.<br /> 12. Stein JP & Cote RJ, F. J., et al. (1995). Indications for lower<br /> urinary tract reconstruction in women after cystectomy for<br /> bladder cancer: a pathological review of female cystectomy<br /> specimens. J Urol(154), 1329-1333.<br /> <br /> 123<br /> <br />