Tạo van chống trào ngược niệu quản - bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ trong theo phương pháp tạo hình bàng quang abol – enein

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC NIỆU QUẢN - BÀNG QUANG<br /> KIỂU THÀNH NGOÀI THANH CƠ TRONG THEO PHƯƠNG PHÁP<br /> TẠO HÌNH BÀNG QUANG ABOL - ENEIN<br /> Trần Chí Thanh<br /> Bệnh viện Việt ðức<br /> Nghiên cứu nhằm ñánh giá kết quả tạo kỹ thuật van chống trào ngược niệu quản - b àng quang kiểu<br /> thành ngoài thanh cơ trong tạo hình b àng quanh theo phương pháp Abol - Enein tại b ệnh viện Việt ðức.<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 35 b ệnh nhân (31 nam, 4 nữ) ñược tạo hình bàng quang theo phương pháp<br /> Abol – Enein. Chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: thời gian mổ, biến chứng trong và sau mổ, trào ngược bàng<br /> quang – niệu quản, hẹp miệng nối bàng quang niệu quản. Kết quả cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối bàng quang<br /> niệu quản 1,4% ñơn vị miệng nối. 2,85% theo dõi hẹp, không có trường hợp nào trào ngược.Tỷ lệ giữ nước<br /> tiểu chủ ñộng ban ngày 88,6%, ban ñêm 82,9%. Phương pháp cắm niệu quản b àng quang chống trào<br /> ngược theo dạng van thành ngoài thanh cơ an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Van chống trào ngược, tạo hình bàng quang, ung thư bàng quang<br /> <br /> I. ðẶT VẤN ðỀ<br /> <br /> (nữ) ở lứa tuổi 65 - 69 nhưng tỷ lệ này lên ñến<br /> <br /> Ung thư bàng quang là loại ung thư ñứng<br /> <br /> 296/100000 dân (nam), 74/100000 dân ở lứa<br /> <br /> hàng thứ 6 trong các bệnh ung thư. Tại cộng<br /> <br /> tuổi trên 85 [1]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu<br /> <br /> hòa Pháp có khoảng 10700 trường hợp mắc<br /> <br /> của tác giả Nguyễn Kỳ, bệnh hay gặp ở lứa<br /> <br /> mới mỗi năm và 4500 trường hợp tử vong<br /> <br /> tuổi từ 40 - 70 tuổi (78%), tỷ lệ nam/nữ là 6/1<br /> <br /> trong một năm. Tại Mỹ có khoảng 53000<br /> <br /> [2; 3].<br /> <br /> trường hợp mắc mới mỗi năm, tỷ lệ mắc bệnh<br /> <br /> Cắt bàng quang và tuy ến tiền liệt toàn bộ<br /> <br /> ở nam gấp 2,5 lần ở nữ; ở nam ung thư bàng<br /> <br /> (nam), cắt bỏ phần trước chậu hông: cắt bàng<br /> <br /> quang ñứng thứ 3 sau ung thư tuyến tiền liệt,<br /> <br /> quang và cắt tử cung toàn bộ (nữ) là phươ ng<br /> <br /> ung thư phổi và ung thư ñại trực tràng chiếm<br /> <br /> pháp ñiều trị cơ bản trong bệnh lý ung thư tế<br /> <br /> khoảng 6,2% trong các bệnh ung thư nói<br /> <br /> bào biểu mô chuyển tiếp bàng quang x âm lấn<br /> <br /> chung; ở nữ ung thư bàng quang ñứng thứ 8<br /> <br /> cơ khu trú (≥ pT2N0M0), ung thư tế bào vẩy,<br /> <br /> trong các loại ung thư thường gặp và chiếm<br /> <br /> ung thư biểu mô tuyến và ung thư tổ chức liên<br /> <br /> 2,3% trong tổng số các bệnh u ác tính. Ung<br /> <br /> kết. Tạo hình bàng quang bằng một ñoạn ruột<br /> <br /> thư bàng quang hay gặp ở lứa tuổi 69 tuổi<br /> <br /> ñược Couvelair R. thông báo ñầu tiên vào<br /> <br /> (nam), 71 tuổi (nữ) và tỷ lệ này tăng theo tuổi<br /> <br /> năm 1951 nhưng mãi ñến năm 1980 thì<br /> <br /> từ 142/100000 dân (nam), 33/100000 dân<br /> <br /> phương pháp này mới ñược phổ biến rộng rãi<br /> với nhiều kỹ thuật và vật liệu khác nhau (hồi<br /> <br /> ðịa chỉ liên hệ: Trần Chí Thanh, Khoa ñiều trị theo yêu<br /> cầu, bệnh viện Việt ðức<br /> Email: tranchithanh73@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 21/2/2015<br /> Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015<br /> <br /> 94<br /> <br /> tràng, hồi manh tràng, ñại tràng). Phương<br /> pháp tạo hình bàng quang lý tưởng phải ñảm<br /> bảo các yêu cầu: bảo vệ hệ tiết niệu trên<br /> (chống trào ngược, áp lực trong bàng quang<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> thấp trong quá trình ñổ ñầy bàng quang và khi<br /> <br /> ðánh giá kết quả tạo kỹ thuật van chống<br /> <br /> rặn ñái). Có ba cách tạo van chống trào<br /> <br /> trào ngược niệu quản – bàng quang kiểu<br /> <br /> ngược: chống trào ngược bằng áp lực cột<br /> <br /> thành ngoài thanh cơ trong tạo hình bàng<br /> <br /> nước (Studer), van chống t rào ngược kiểu<br /> <br /> quang theo phương pháp Abol – Enein tại<br /> <br /> thành dưới niêm mạc (LeDuc, Walace), van<br /> <br /> bệnh viện Việt ðức.<br /> <br /> chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ<br /> (Abol - Enein), van chống trào ngược kiểu<br /> núm (Hemi - Koch). Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu<br /> quản - bàng quang mới khi làm van chống<br /> trào ngược dưới niêm mạc (3% – 11% ); hoặc<br /> thủ thuật khó, tốn thời gian và tốn ñoạn ruột<br /> nếu làm van chống trào ngược kiểu núm.<br /> Phương pháp Abol – Enein ñược tác giả<br /> mô tả năm 1986 cho phép thủ thuật cắm niệu<br /> quản vào bàng quang ñơn giản khi làm van<br /> <br /> II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. ðối tượng<br /> Tất cả các bệnh nhân ñược tạo hình bàng<br /> quang bằng phương pháp A bol – Enein tại<br /> bệnh viện Việt ðức từ tháng 1/2009 ñến tháng<br /> 6/2013.<br /> 2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến<br /> cứu.<br /> <br /> chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ<br /> <br /> Kỹ thuật tạo van chống trào ngược: thực<br /> <br /> [4]. Tại Việt Nam, phương pháp tạo hình bàng<br /> <br /> hiện trong khi tạo hình mặt sau bàng quang<br /> <br /> quang bằng một ñoạn hồi tràng ñã ñược một<br /> <br /> (hình 1).<br /> <br /> số tác giả mô tả theo phươ ng pháp Camey –<br /> <br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, phân<br /> <br /> LeDuc hoặc Studer, như ng chưa có tác giả<br /> <br /> loại vi thể, thời gian mổ, biến chứng trong mổ,<br /> <br /> nào ứ ng dụng phương pháp Abol – Enein [5;<br /> <br /> biến chứng sau mổ, tỷ lệ hẹp miệng nối sau<br /> <br /> 6; 7]. Chính vì vậy chúng tôi t hực hiện ñề tài<br /> <br /> mổ, tỷ lệ trào ngược bàng quang niệu quản<br /> <br /> này với mục tiêu:<br /> <br /> sau mổ.<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp tạo van chống trào<br /> ngược kiểu thành ngoài thanh cơ<br /> 3. ðạo ñức nghiên cứu: Tất c ả các bệnh nhân ñều tự nguyện tham gia nghiên cứu. Dữ liệu<br /> riêng tư của bệnh nhân ñược giữ kín. Các bệnh nhân ñược theo dõi chặt chẽ, nếu có biến chứng<br /> sẽ ñược ñiều trị kịp thời.<br /> <br /> 2015<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 1/2009 - 6/2013 có 35 bệnh nhân ñược tạo hình bàng quang trong ñó tuổi trung bình<br /> 57, 02 tuổi (38 - 75 tuổi), 88,6% nam 11,4% nữ.<br /> Bảng 1. Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> 40 – 50<br /> <br /> 12<br /> <br /> 34,4<br /> <br /> 51 – 60<br /> <br /> 11<br /> <br /> 31,4<br /> <br /> 61 – 70<br /> <br /> 10<br /> <br /> 28,5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> 35<br /> <br /> 100<br /> <br /> < 40<br /> <br /> > 70<br /> Tổng số<br /> <br /> ðặc ñiểm giải phẫu bệnh: 100% ung thư tế bào chuyển tiếp. Giai ñoạn bệnh của ung thư tế<br /> bào chuy ển tiếp ñược phân bố theo bảng 2.<br /> Bảng 2. Giai ñoạn giải phẫu bệnh của nhóm bệnh nhân ung thư tế bào chuyển tiếp<br /> Tuổi<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 8<br /> <br /> 22,8<br /> <br /> pT2<br /> <br /> 19<br /> <br /> 54,3<br /> <br /> pT3a<br /> <br /> 7<br /> <br /> 20<br /> <br /> pT3b<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> 35<br /> <br /> 100<br /> <br /> pT1N0M0<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> Thời gian mổ toàn bộ trung bình 387 phút<br /> <br /> bàng quang 2,85% (1,42% ñơ n vị miệng nối),<br /> <br /> (345 phút – 490 phút). Thời gian tạo hình bàng<br /> <br /> bệnh nhân ñược mổ lại cắm niệu quản vào<br /> <br /> quang trung bình 214 phút (190 phút - 255<br /> <br /> bàng quang sau mổ 1 năm. Hai bệnh nhân<br /> <br /> phút). Thời gian tạo miệng nối niệu quản bàng<br /> <br /> dãn niệu quản trái sau mổ như ng không tiến<br /> <br /> quang trung bình15,2 phút/miệng nối.<br /> Biến chứng trong mổ: 2,85% rách mạch<br /> <br /> triển theo thời gian hiện ñang theo dõi. Trào<br /> ngược bàng quang niệu quản thì rặn và thì<br /> <br /> máu mạc treo hồi t ràng trong khi cố ñịnh bàng<br /> <br /> rặn ñái trên phim chụp bàng quang – niệu ñạo<br /> <br /> quang ngoài phúc mạc do mạc treo bàng<br /> <br /> cản quang 0% (2 bệnh nhân không ñến sau<br /> <br /> quang căng. Mất máu trung bình cả cuộc mổ<br /> <br /> mổ). 2,85% bệnh nhân có tăng creatinin ổn<br /> <br /> 240 ml (200 ml - 500 ml). Tỷ lệ truyền máu<br /> <br /> ñinh sau mổ.<br /> <br /> trong mổ: 34,2%. Hẹp miệng nối niệu quản<br /> 96<br /> <br /> Dung t íc h bàng quang c hức năng tháng<br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> thứ nhất sau ra viện 255 ml (220 ml – 300<br /> <br /> niệu 0%. Tỷ lệ sống sau 1 năm 96%, 2 năm<br /> <br /> ml), sau tháng thứ 3 là 375 ml (240 ml – 800<br /> <br /> 88,2%, sau 3 năm 62,5%. Những bệnh nhân<br /> <br /> ml) với tỷ lệ tồn dư nước tiểu < 10%. Tỷ lệ chủ<br /> <br /> tái phát tại c hậu hông vẫn ñi chủ ñộng ñi tiểu.<br /> <br /> ñộng giữ nước tiểu ngày 88,6%, tỷ lệ chủ<br /> <br /> Di căn xương 5,71%, tái phát tại chậu hông<br /> <br /> ñộng giữ nước tiểu về ñêm 82,9%. Biến<br /> chứng: bán tắc ruột sau mổ 2,85%, tắc ruột<br /> <br /> 14,2 %. Hạ Natri máu, tăng nồng ñộ ion Clo<br /> xảy ra trên 1 bệnh nhân chiếm 2,85 %.<br /> <br /> 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 2,85%, thoát vị<br /> thành bụng sau mổ 2,85%. Nhiễm khuẩn tiết<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình 25, 8 tháng (6<br /> - 48 tháng).<br /> <br /> Bảng 3. Các biến chứng chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> Biến chứng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Biến chứng trong mổ<br /> Rách mạch máu mạc treo hồi tràng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> Biến chứng sớm sau mổ<br /> Bán tắc ruột<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> Tắc ruột<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> Biến chứng xa<br /> Thoát vị thành bụng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> Hạ Natri và Clo máu<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,85<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 5<br /> <br /> 14,25<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> 2015<br /> <br /> Năm 1911, nghiên cứu thực nghiêm trên<br /> <br /> viêm ñài bể thận mạn t ính ngược dòng do vi<br /> <br /> chó của Coffey làm hé mở vai trò của t ạo van<br /> <br /> khuẩn bởi yếu t ố thuận lợi là dòng nước tiểu<br /> <br /> chống trào ngược bảo vệ hệ tiết niệu trên khi<br /> <br /> luẩn quẩn trong niệu quản và bể thận là cơ<br /> <br /> mở thông niệu quản vào ñại tràng sigma.<br /> Trong thì rặn áp lực trong lòng ñại tràng lên<br /> <br /> chế tổn thương nhu mô thận do bệnh lý trào<br /> <br /> ñến 200 cm H2O gây trào ngược phân lên<br /> <br /> ngược gây nên. Sau báo c áo của Coffey và<br /> cộng sự tất cả các miệng nối niệu quản – ñại<br /> <br /> niệu quản và thận mà hậu quả dẫn ñến viêm<br /> <br /> tràng ñược làm van chống trào ngược kiểu<br /> <br /> thận bể thận và shock nhiễm trùng. Hậu quả<br /> <br /> thành dưới niêm mạc. Từ khi có phương pháp<br /> <br /> của quá t rình t rào ngược bàng quang niệu<br /> <br /> dẫn lưu nước tiểu có bể chứa hoặc tạo hình<br /> <br /> quản sẽ dẫn ñến hiện tượng trào ngược trong<br /> <br /> bàng quang ra ñời thì kỹ thuật này ñược ứng<br /> <br /> ống thận khi áp lực ñài bể thận cao hơn áp<br /> <br /> dụng với nhiều phương pháp khác nhau khi<br /> <br /> lực trong ống thẳng từ 10 – 15 cm H2O. Trào<br /> <br /> cắm niệu quản vào bể chứa hoặc vào bàng<br /> <br /> ngược nước tiểu trong ống thận cùng với<br /> <br /> quang mới. Trong nghiên cứu của Yasser<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Osmen, trong số bệnh nhân trào ngược bàng<br /> <br /> phương pháp Hemi - Kock cũng là một lựa<br /> <br /> quang niệu quản t hì 30,7% ñơn vị miệng nối<br /> <br /> chọn tốt. Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản - bàng<br /> <br /> có tổn thương thận trên xạ hình thận. Như vậy,<br /> <br /> quang của phương pháp Studer trung bình<br /> <br /> thủ thuật chống trào ngược bàng quang niệu<br /> <br /> khoảng 2% nhưng tỷ lệ viêm thận - bể thận<br /> <br /> quản có tác dụng bảo vệ hệ tiết niệu trên [8].<br /> Kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang<br /> <br /> 7% [12]. Kỹ thuật tạo van chống trào ngược<br /> kiểu thành ngoài thanh cơ theo Abol - Enein<br /> <br /> kiểu LeDuc - Camey ñơn giản nhất, mở một<br /> <br /> cho hiệu quả chống trào ngược cao, tỷ lệ hẹp<br /> <br /> lỗ tại thành bàng quang mới có chiều dài<br /> <br /> miệng nối niệu quản – bàng quang thấp; bên<br /> <br /> bằng ñường kính c ủa niệu quản, luồn ñoạn<br /> <br /> cạnh ñó phương pháp này còn cho phép<br /> <br /> cuối niệu quản vào lòng bàng quang, c hiều<br /> <br /> kiểm tra và can thiệp ñiều trị hẹp miệng nối<br /> <br /> dài c ủa ñoạn niệu quản trong bàng quang 3 -<br /> <br /> niệu quản - bàng quang bằng dụng c ụ soi<br /> <br /> 4 cm. Khâu ñính niêm mạc của ruột với thành<br /> <br /> niệu ñạo bàng quang vì vị t rí hai lỗ niệu quản<br /> <br /> niệu quản. Phương pháp này ñơn giản<br /> <br /> nằm ở vị t rí giải phẫu gần với vị t rí vốn có<br /> <br /> như ng tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản bàng<br /> <br /> của nó. Trong nghiên cứu so sánh ngẫu<br /> <br /> quang cao từ 5% ñến 31%.<br /> <br /> nhiên mù ñơn giữa phươ ng pháp tạo hình<br /> <br /> Những nghiên cứu gần ñây, tỷ lệ hẹp<br /> miệng nối niệu quản bàng quang ñã giảm<br /> xuống dưới 5% [6]. Kỹ thuật t ạo van núm<br /> trong phương pháp Hemi - K ock cho kết quả<br /> chống t rào ngược tốt nhưng tỷ lệ 4% hẹp<br /> niệu quản - bàng quang, 1% tụt van, 6% s ỏi<br /> bàng quang [10; 11]. Kỹ thuật cắm niệu quản<br /> vào bàng quang của Goodwin k hi dùng ñại<br /> tràng làm bàng quang mới (van chống trào<br /> ngược kiểu thành dưới niêm mạc) có tỷ lệ hẹp<br /> miệng nối từ 5% - 15%. Một kỹ thuật khác t ạo<br /> van chống trào ngược dựa vào áp lực cột<br /> nước sử dụng trong phương pháp Studer, tác<br /> giả dùng 18 - 20 cm hồi tràng nguyên vẹn,<br /> cắm niệu quản trực tiếp vào ñoạn ruột này.<br /> Nhờ có nhu ñộng một chiều và áp lực cột<br /> nước nên kỹ thuật này ñảm bảo ñược tác<br /> dụng chống trào ngược. Nhược ñiểm của<br /> phương pháp này tốn ñoạn ruột non nhưng lại<br /> <br /> bàng quang t heo phươ ng pháp Abol - E nein<br /> với phương pháp tạo hình T - pouch của<br /> Yasser Osmen và cộng sự, tỷ lệ t rào ngược<br /> bàng quang niệu quản của phươ ng pháp<br /> Abol - E nein là 0% trong khi của phương<br /> pháp T - pouch 28,8 % ñơn vị miệng nối<br /> (n = 60) [8]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ trào<br /> ngược 0% (mất tin 5,71% ), hẹp miệng nối<br /> 2,85%.<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> Hiện nay có nhiều phương pháp cắm niệu<br /> quản vào bàng quang trong tạo hình bàng<br /> quang bằng một quai ruột biệt lập. Mỗi phương<br /> pháp ñều có những ưu ñiểm và nhược ñiểm<br /> nhất ñịnh. Phương pháp cắm niệu quản vào<br /> bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ không<br /> những cho tỷ lệ hẹp miệng nối (1, 4% ñơn vị<br /> miệng nối) mà còn trào ngược thấp (0%).<br /> <br /> có ưu ñiểm trong những trường hợ p ñoạn<br /> niệu quản còn lại ngắn thì ñoạn ruột này vừa<br /> <br /> Lời cảm ơn<br /> <br /> có tác dụng chống trào ngược vừa có tác<br /> dụng thay thế ñoạn niệu quản. Vậy, do một<br /> <br /> Tác giả xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành<br /> ñến các bệnh nhân và thân nhân của họ ñã cộng<br /> <br /> nguyên nhân nào ñó mà ñoạn niệu quản c òn<br /> <br /> tác với tôi. Tác giải cũng xin bầy tỏ sự biết ơn ñến<br /> <br /> lại ngắn thì phương pháp tạo hình Studer có<br /> <br /> Ban lãnh ñạo bệnh viện, các thầy và các ñồng<br /> <br /> ưu thế hơn các phương pháp khác, tuy nhiên<br /> <br /> nghiệp ñã giúp ñỡ trong quá trình nghiên cứu.<br /> <br /> 98<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br />