Báo cáo ca lâm sàng: Can thiệp nội mạch cấp cứu điều trị vỡ giả phình động mạch lách có tình trạng sốc mất máu - một biến chứng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Vỡ giả phình mạch lách (SAPs)là một biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân viêm tụy, nhưng có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện có thể từ thiếu máu nhẹ đến sốc mất máu. Bài viết trình bày một ca lâm sàng vỡ ổ giả phình động mạch lách do viêm tụy mạn. Bệnh nhân nhập viện với biểu hiện của sốc mất máu và được can thiệp nút mạch cấp cứu bằng coil thành công.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng: Can thiệp nội mạch cấp cứu điều trị vỡ giả phình động mạch lách có tình trạng sốc mất máu - một biến chứng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: CAN THIỆP NỘI DIỄN ĐÀN MẠCH CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ VỠ GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH LÁCH CÓ TÌNH TRẠNG SỐC MEDICAL FORUM MẤT MÁU- MỘT BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Splenic artery pseudoaneurysm rupture with hemorrhagic shockas complication of acute pancreatitis treated with emergency endovascular interventions: A case report Mai Văn Hải*, Ngô Lê Lâm**, Trịnh Hà Châu**, Lê Văn Khảng**, Vũ Đăng Lưu**, Phạm Minh Thông** SUMMARY Background: Rupture of splenic artery pseudoaneurysm (SAPs)secondary to pancreatitis is a uncommon complication, but one with a high mortality rate. Patient generally presented with gastrointestinal bleeding’s symptoms ranging from mild anemia to hemorrhagic shock.Contrast-enhanced abdominal computed tomography (CT) plays an important role in diagnosis, but digital subtraction angiography (DSA) is the gold-standard method to determine the correct diagnosis and make treatment planning. Nowadays, SAPs have been managed with many methods. Endovascular intervention remains the first choice asminimal invasion and a waste of the short time,especially for emergency cases. This article describes a case of SAPs rupture complicated by chronic pancreatitis. Patient admidtted with hypovolemic shock andsuccessfully treated using endovascular coil embolization. Case presentation: A 46 years old man with a past medical histoty of pancreatitisattended to Bach Mai hospital due to hemorrhagic shock as result of acute upper gastrointestinal bleeding. He was intubated and received platelet infusion in secondary hospital.Upper gastrointestinal endoscopyshowed bleeding from the major duodenal papilla, but the source of bleeding remained obscured. CTrevealedrupture of splenic artery pseudoaneurysm causing haemosuccuspancreaticus and duodenal bleeding. Patient immediately managed with coil embolizationby Sandwich technique.After procedure, anemia was controlled steady, butsigns of peritonitis began to appear. At that time, CT images discovered multiple abcesses in hypogastric region and alsso suspectednecrosis of the colonic wall. The patient underwentcolectomy and colostomy in left lumbar region. On the 20th day, he was discharged from hospital with no symptoms and normal blood test. Conclusion: Treatment of acute gastrointestinal bleeding from a splenic artery pseudoaneurysm rupture need to access rapidly and manage reasonably. Emergency endovascular interventions should be the first selection to prevent continous bleeding. Keyword: splenic artery aneurysm rupture, hemorrhagic shock, pancreatitis, emergency endovascular interventions. I. ĐẶT VẤN ĐỀ chứng hiếm gặp trong viêm tụy cấp/mạn chiếm khoảng 10% [1]. Trong số này, giả phình động mạch lách gặp Viêm tụy cấp thể nặng hoặc viêm tụy cấp hoại tử nhiều nhất (60-65%), sau đó là động mạch vị tá trang dẫn đến tụ nhiều dịch trong ổ bụng, dịch này chứa nhiều (20-25%), động mạch tá tụy (10-15%), động mạch gan enzyme ngoại tiết có khả năng tiêu các lớp mạch máu. (5-10%), động mạch vị trái (2-5%) [2]. Biến chứng này Điều này gây nhiều biến chứng có thể kể đến sự hình khó tiên lượng và có thể dẫn đến nhiều trường hợp thành các ổ giả phình hoặc tạo nên ổ tụ máu trong các nặng ảnh hưởng đến tính mạng. Theo thống kê, tỉ lệ cơ quan và các khoang trong ổ bụng do thủng thành tử vong có thể 12.5% nếu được can thiệp và 90% nếu mạch hoặc do vỡ ổ giả phình. Phình mạch tạng là biến * BSNT ĐHY Hà Nội ** Trung tâm Điện quang BV Bạch Mai 104 ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
DIỄN ĐÀN không được điều trị [3], [4]. Trước đây, phương pháp được xử trí đặt ống nội khí quản và truyền máu, sau đó điều trị chính là phẫu thuật với tỉ lệ tử vong lên đến chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai.Xét nghiệm tổng phân 56% [1]. Hiện nay với sự phát triển của các phương tích tế bào máu và đông máu cơ bản: số lượng hồng tiện chẩn đoán hình ảnh, can thiệp nội mạch nút tắc ổ cầu 0.68G/L, nồng độ huyết sắc tố 15g/l, dung tích giả phình là phương pháp được lựa chọn đầu tiên. Bài hồng cầu 0.051, số lượng tiểu cầu 55G/L, PT 56%, INR báo nàychúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp giả 1.51, APTT bệnh /chứng 1.42. Nội soi dạ dày- tá tràng phình động mạch lách vỡ gây chảy máu ống tụy và sốc cấp cứu ghi nhận tá tràng có nhiều máu tươi, papilla có mất máu trên nền bệnh nhân viêm tụy cấp. máu chảy thành dòng vào lòng tá tràng. II. CA LÂM SÀNG Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang phát hiện một ổ giả phình động mạch Bệnh nhân nam 46 tuổi có tiền sử viêm tụy cấp lách đang vỡ gây chảy máu từ ống tụy chính vào qua 3 lần, uống rượu khoảng 0,5 lít/ngày trong nhiều năm. nhú tá lớn vào tá tràng (Hình 1 và 4), trên nền viêm Bệnh khởi phát cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đau tụy cấp hoại tử phần đuôi tụy (Hình 3). Tình trạng chảy bụng vùng thượng vị âm ỉ và nôn nhiều ra thức ăn, máu hoạt động trong quá trình chụp dẫn đến nhiều được chẩn đoán viêm tụy cấp và điều trị tại bệnh viện máu trong hệ ruột non kèm theo co nhỏ các động mạch tuyến dưới. Cách vào viện 12 giở, bệnh nhân đột ngột ngoại vi- động mạch tạng (Hình 1). Dịch ổ bụng phân bố nôn máu đỏ tươi kèm đi ngoài phân đen, khám lâm chủ yếu quanh tụy và khoang cạnh thận trước hai bên, sang có tình trạng sốc mất máu với mạch 100 nhịp/ dịch có tỉ trọng 10-14HU gợi ý bản chất là dịch phản phút, huyết áp 90/60mmHg, ý thức giảm. Bệnh nhân ứng viêm tụy cấp (Hình 3). Hình 1. Hình ảnh nội soi dạ dày có ổ loét nông hang vị (mũi tên đen) và máu trong lòng tá tràng (mũi tên vàng) ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 105
DIỄN ĐÀN Hình 2. Hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thì động mạch có ổ giả phình động mạch lách kích thước 25x10mm (mũi tên vàng) đang vỡ chảy máu vào ống tụy chính (mũi tên đỏ), kèm phản ứng co các động mạch ngoại vi- hệ động mạch tạng (động mạch thân tạng và các nhánh, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đùi chung phải- đầu mũi tên màu đen). Hình 3. Hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thì động mạch thấy tụy tăng kích thước toàn bộ và phần đuôi tụy kém ngấm thuốc kèm dịch quanh tụy- khoang cạnh thận trước hai bên. 106 ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
DIỄN ĐÀN A B C Hình 4: Hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thì trước tiêm (hình A), thì động mạch (hình B) và thì tĩnh mạch (hình C) có chảy máu trong lòng tá tràng (mũi tên đỏ) Bệnh nhân được tiến hành nút ổ giả phình cấp cứu qua đường nội mạch dưới DSA. Chúng tôi sử dụng phương pháp Sandwich, đưa vi ống thông tiếp cận qua ổ giả phình đến đoạn xa động mạch lách, thả 5 coil nút tắc hoàn toàn đoạn xa- gần động mạch lách cấp máu cho ổ giả phình. . A B C D Hình 5. Hình chụp DSA tại động mạch thân tạng (hình A) thấy ổ giả phình động mạch lách (mũi tên đỏ), chụp qua vi ống thông đặt tại đoạn xa (hình B), thả coil (mũi tên vàng) đầu tiên (hình C), chụp lại sau thả 5 coil nhánh động mạch đến tắc hoàn toàn. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 107
DIỄN ĐÀN Diễn biến bệnh nhân sau can thiệp có cải thiện đại tràng sigma. Tiến hành phẫu thuật cắt bỏ các đoạn về huyết động so với trước (huyết áp 130/70mmHg, hoai tử, đóng mỏm trực tràng, đặt hậu môn nhân tạo mạch 98l/p). Tuy nhiện, bệnh nhân bắt đầu biểu hiện đầu trên đại tràng xuống tại mạn sườn trái, nối bên- tình trạng viêm phúc mạc (đau khắp bụng, khám lâm bên hỗng tràng- đại tràng ngang. Hậu phẫu bệnh nhân sàng có cảm ứng phúc mạc rõ).Chụp CLVT có tiêm tiếp tục duy trì ống nội khí quản và thở máy, hồi sức thuốc cản quang ghi nhận nhiều ổ tụ dịch- khí sát cột tích cực (truyền khối hồng cầu, huyết tương tươi đông sống chạy từ rốn đến hạ vị, kèm nghi ngờ khí trong lạnh, bù nước điện giải). Bệnh nhân được rút ống nội thành manh tràng- đại tràng lên. Kết quả theo dõi tình khí quản tuần thứ 3 sau mổ, và xuất viện 1 tuần sau trạng hoại tử đại tràng. Bệnh nhân được phẫu thuật, đó. Hiện tại, bệnh nhân duy trì hậu môn nhân tạo, sinh trong mổ quan sát đại tràng hoại tử thủng manh tràng- hoạt nhẹ nhàng, không sốt, không đau bụng, không đi đoạn đầu đại tràng lên- phần lớn đại tràng xuống và ngoài phân đen. Hình 6. Hình chụp CLVT (ngày thứ 2 sau can thiệp nội mạch) có tiêm thuốc cản quang thì tĩnh mạch có các ổ dịch- khí tự do vùng rốn- hạ vị (mũi tên đỏ) và nghi ngờ có khí trong lòng đại tràng lên (mũi tên vàng). Vật liệu coil can thiệp nằm đúng vị trí trong động mạch lách (đầu mũi tên màu đen). III. BÀN LUẬN trong tình trạng mất máu cấp. Về sinh lý bệnh trong vỡ ổ giả phình động mạch lách, máu sẽ chảy vào ống tụy Giả phình động mạch lách là khá hiếm gặp, báo theo ống tụy chính (ống Wirsung) qua nhú tá lớn vào cáo y văn trong các tạp chí dưới 250 ca lâm sàng. Tổn tá tràng, và triệu chứng đau bụng sẽ thường gặp nhất thương thường gặp trong các bệnh lý như viêm tụy [5]. Vỡ ổ giả phình không chỉ chảy máu trong hệ tiêu (cấp hoặc mạn), chấn thương, hiếm hơn là loét thủng hóa, máu có thể chảy vào phúc mạc, khoang sau phúc hệ tiêu hóa. Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng [5], có mạc, khoang giữa các cơ quan hoặc chảy vào nang thể bệnh nhân được phát hiện tình cờ hoặc nhập viện 108 ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
DIỄN ĐÀN giả tụy. Như ca lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân có ngăn cản tình trạng mất dịch tăng lên. Bệnh nhân nhanh các biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa cao (nôn máu, đi chóng chuyển lên Bệnh viện Bạch Mai, được chỉ định ngoài phân đen) cùng với thay đổi huyết động (mạch chụp MSCT động mạch tạng để tìm nguyên nhân chảy nhanh, huyết áp tụt) thể hiện một tình trạng mất máu máu khi vẫn trong tình trạng hồi sức. Phim chụp phát đang tiến triển mức độ nặng, nguy kịch đến tính mạng. hiện ổ giả phình động mạch lách kích thước 25x10mm Ổ giả phình động mạch có nguy cơ vỡ cao hơn ổ phình xuất phát đoạn gần động mạch lách, ổ giả phình đã động mạch thật vì chúng bị mất cấu trúc 3 lớp bình vỡ chảy máu vào ống tụy qua tá tràng xuống hệ thống thường của thành động mạch do tác động của men tụy. ruột non. Bệnh nhân nhanh chóng được hội chẩn toàn Việc phát hiện và can thiệp sớm là cần thiết vì tỉ lệ tử viện để đưa ra phương án điều trị tối ưu, phẫu thuật vong có thể đến 90% khi ổ giả phình vỡ [6]. và can thiệp nội mạch được cân nhắc. Trước đây, thắt động mạch lách và cắt lách có/không cắt một phần tụy Sốc đặc trưng bởi sự suy giảm tuần hoàn hệ là điều trị chủ yếu. Ngày này, phương pháp xâm lấn thống dẫn đến giảm tưới máu mô, giảm cung cấp ôxy tối thiểu qua đường nội mạch được ứng dụng rộng rãi cho tế bào, từ đó dẫn tới suy đa cơ quan. Sốc có thể do kết quả tốt hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn [10]. Với chia làm 3 loại chính: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc rối bệnh nhân của chúng tôi, xét nghiệm đông máu cơ bản loạn phân bố (nhiễm trùng, quá mẫn, thần kinh). Trong có rồi loạn đông máu, can thiệp ngoại khoa có nhiều khi sốc rối loạn phân bố do giảm sức cản mạch máu hệ nguy cơ, nên được quyết địnhcan thiệp nội mạch cấp thống, sốc tim do giảm cung lượng tim vì suy tim hoặc cứu nút tắc ổ giả phình dưới DSA- là can thiệp xâm giảm thể tích nhát bóp; thì cơ chế sốc giảm thể tích tuần lấn tối thiểu. Sau can thiệp mặc dù có thành công về hoàn do giảm tổng lượng dịch trong lòng mạch hay còn mặt kĩ thuật, huyết động bệnh nhân cải thiện, không gọi là tiền gánh của tim (mất máu, nôn, tiêu chảy,..). Sốc còn tình trạng mất máu. Nhưng biến chứng khác của giảm thể tích có thể chia thành 4 độ theo mức độ nặng tình trạng sốc mất máu lại tiếp diễn. Nhồi máu mạc treo tăng dần, phân chia có mức tương đối nhưng có vai trò cấp do giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến thủng loét tụ quan trọng giúp tiên lượng tình trạng bệnh và thái độ xử khí trong thành trên nhiều đoạn hệ đại tràng, tạo các ổ trí. Độ I khi xuất huyết giảm < 15% thể tích máu, cơ thể tụ dịch- khí nằm sát cột sống vị trí rốn- tiểu khung. Ban có phản ứng co mạch. Độ II, giảm 15-30% tổng lượng đầu, chúng tôi lo ngại đến vật liệu can thiệp di trú động máu tuần hoàn, cơ chế bù trừ của cơ thể dần bị quá tải. mạch mạc treo tràng trên gây nhồi máu hệ thống ruột. Độ III, mất 30-45% thể tích máu hệ thống, bệnh nhân sẽ Tuy nhiên, quá trình thả coil được kiểm soát dưới DSA có biểu hiện giảm huyết áp tâm thu (
DIỄN ĐÀN viện tại Bệnh viện Bạch Mai là 1 tháng, bệnh nhân rút lý. Can thiệp nội mạch cấp cứu là phương pháp điều trị ống nội khí quản, tự thở trở lại và không còn các triệu nên được lựa chọn hàng đầu nhằm ngăn quá trình chảy chứng như lúc nhập viện. máu tiếp diễn.Biến chứng nhồi máu mạc treo cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân có sốc mất máu cấp. Can thiệp nội IV. KẾT LUẬN mạch cần phổi hợp chặt chẽ cùng các chuyên ngành Vỡ giả phình động mạch lách đặc biệt trong tình khác (cấp cứu, hồi sức tích cực, ngoại khoa) trong điều trạng xuất huyết tiêu hóa cấp (vỡ gây chảy máu vào trị sốc mất máu để đạt hiệu quả toàn diện, đặc biệt trên ống tụy chính xuống tá tràng) có sốc giảm thể tích tuần bệnh nền phức tạp như viêm tụy cấp/ mạn. hoàn cần có thái độ tiếp cận, xử trí nhanh chóng và hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. IerardiAM, Petrillo M (2015). Urgent endovascular ligature of a ruptured splenic artery pseudoaneurysm in a patient with acute pancreatitis: a case report.Journal of Medical Case Reports, 9(1). 2. Bhasin DK, Rana SS, Sharma V et al (2013). Non-surgical management of pancreatic pseudocysts associated with arterial pseudoaneurysm.Pancreatology, 13(3), pp.250-3. 3. Janczak D, Fiktus A, Paw łowski L et al (2012). Ruptured splenic artery aneurysm (Saa) as a complication of acute pancreatitis - case report.Pol Przegl Chir, 84(10), pp.551-4. 4. De Rosa A, Gomez D, Pollock JG, Bungay P et al (2012). The radiological management of pseudoaneurysms complicating pancreatitis.JOP, 3(6), pp.660–6. 5. Tessier DJ, Stone WM, Fowl RJ, et al (2003). Clinical features and management of splenic artery pseudoaneurysm: case series and cumulative review of literature.J Vasc Surg, 38, pp.969-974. 6. Huang IH, Zuckerman DA, Matthews JB (2004). Occlusion of a giant splenic artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombincollagen injection.J Vasc Surg, 40, pp.574-7. 7. Richard A S, Stephen S, Don C R (2015). Idiopathic Splenic Artery Pseudoaneurysm Rupture as an Uncommon Cause of Hemorrhagic Shock. Clinical Review, 3(2), pp.1-5. 8. Bala M, Kashuk J, Moore E E et al (2017). Acute mesenteric ischemia : guidelides of the WorldSociety of Emergency Surgery.World Journal of Emergency Surgery, 12. 9. Mastoraki A, Mastoraki S, Tziava E et al (2016). Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challengingdiagnostic and therapeutic modalities.World J Gastrointest Pathophysiol, 7(1), pp.125-130. 10. Dave SP, Reis ED, Hossain A, Taub PJ et al (2000). Splenic artery aneurysm in the 1990s.Ann Vasc Surg, 14, pp.223-9. TÓM TẮT Tổng quan:Vỡ giả phình mạch lách (SAPs)là một biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân viêm tụy, nhưng có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện có thể từ thiếu máu nhẹ đến sốc mất máu. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang (CT) có vai trò quan trọng trong chuẩn đoán, nhưng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và lập kế hoạch điều trị. Hiện có nhiều phương pháp điều trị vỡ giả phình động mạch lách, trong đó can thiệp nội mạch là phương pháp được lựa chọn hàng đầu do sự xâm lấn 110 ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
DIỄN ĐÀN tối thiểu và thời gian can thiệp ngắn đặc biệt trong tình huống cấp cứu. Trong bài báo này, chúng tôi xin trình bày một ca lâm sàng vỡ ổ giả phình động mạch lách do viêm tụy mạn. Bệnh nhân nhập viện với biểu hiện của sốc mất máu và được can thiệp nút mạch cấp cứu bằng coil thành công. Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 46 tuổi có tiền sử viêm tụy cấp, nhập bệnhviện Bạch Mai trong tình trạng sốc mất máu do xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính đã được đặt nội khí quản, truyền tiểu cầu ở tuyến dưới.Nội soi dạ dày cấp cứu ghi nhậnmáu chảy thành dòng từ nhú tá lớn vào tá tràng. Chụp CTphát hiện ổ giả phình động mạch lách đã vỡ, gây chảy máu vào ống tụy chính, sau đó chảy xuống tá tràng. Bệnh nhân được can thiệp nút tắc ổ giả phình bằngcoil cấp cứu với phương pháp Sandwich. Sau can thiệp 2 ngày, tình trạng mất máu được cải thiện, tuy nhiên bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện triệu chứng của viêm phúc mạc. Chụp CT phát hiện nhiều ổ áp xe vùng tiểu khung, nghi ngờ có hoại tử thành đại tràng. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đại tràng, làm hậu môn nhân tạo mạn sườn trái. Bệnh nhân xuất viện ngày thứ 20 sau mổ, không còn các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm trong giới hạn bình thường. Kêt luận: Điều trị vỡ giả phình động mạch lách đặc biệt trong tình trạngxuất huyết tiêu hóa cấp cần có thái độ tiếp cận, xử trí nhanh chóng và hợp lý. Can thiệp nội mạch cấp cứu là phương pháp điều trị nên được lựa chọn hàng đầu nhằm ngăn quá trình chảy máu tiếp diễn. Từ khóa: vỡ giả phình động mạch lách, sốc mất máu, viêm tụy mạn, can thiệp nội mạch cấp cứu Ngày nhận bài: 20.5.2019. Ngày chấp nhận đăng 30.6.3029 Người liên hệ: Mai Văn Hải, khoa CĐHA bệnh viện Đại học Y hà nội. Email: maihai.hny@gmail.com. ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 111