Báo cáo ca lâm sàng ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> UNG THƯ TUYẾN GIÁP XÂM LẤN KHÍ QUẢN<br /> Nguyễn Xuân Hậu, Mai Thị Kim Ngân, Lê Văn Quảng<br /> Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội<br /> Ung thư tuyến giáp xâm lấn đường thở là tình trạng hiếm gặp tuy nhiên tình trạng này gây nguy hiểm đến<br /> tính mạng khi u gây bíttắc đường thở và/hoặc chảy máu đường thở. Chúng tôi ghi nhận và báo cáo một<br /> trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú xâm lấn khí quản gây ho khan, khó chịu vùng cổ, chưa có<br /> ho máu hoặc khó thở trên lâm sàng. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2 bên,<br /> cắt đoạn khí quản bị xâm lấn, nối ngay mà không cần mở khí quản. Bệnh nhân được rút ống nội khí quản<br /> vào ngày thứ 6 sau mổ, ra viện sau 14 ngày hậu phẫu.<br /> Từ khóa: Ung thư tuyến giáp, xâm lấn khí quản, cắt khí quản, tạo hình khí quản<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là bệnh<br /> tiến triển chậm, thường được phát hiện khi u<br /> còn khu trú trong thùy tuyến, chưa xâm lấn<br /> các cấu trúc xung quanh và có tiên lượng tốt.<br /> Theo Stephen, có khoảng 5% bệnh nhân<br /> được chẩn đoán khi bệnh tiến triển tại vùng, u<br /> xâm lấn các cấu trúc xung quanh như: sụn<br /> giáp, mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản,<br /> thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược,<br /> khoang trước sống, động mạch cảnh (xếp loại<br /> T4 theo TNM),... và đây là một trong các yếu<br /> tố tiên lượng xấu [1].<br /> Tỉ lệ sống toàn bộ (OS) 10 năm là 45% ở<br /> các bệnh nhân có u T4, trong khi tỉ lệ này<br /> giảm xuống còn 91% ở các bệnh nhân có u<br /> khu trú tại tuyến giáp [2]. Khí quản là vị trí hay<br /> bị xâm lấn nhất với tỉ lệ 35 - 60%, theo sau là<br /> thanh quản và thực quản [3 - 5]. Khi khí quản<br /> bị xâm lấn, bệnh nhân có thể xuất hiện các<br /> triệu chứng như khó thở tăng dần hoặc ho<br /> <br /> máu có thể từ nhẹ đến nặng, thậm chí tử<br /> vong. Xâm lấn khí quản là yếu tố tiên lượng<br /> xấu, không chỉ làm giảm OS mà còn làm giảm<br /> chất lượng sống của người bệnh. Hiện nay,<br /> điều trị chuẩn cho các bệnh nhân này vẫn<br /> đang còn tranh cãi, một số tác giả ủng hộ<br /> quan điểm điều trị tân bổ trợ bằng hóa chất<br /> hoặc các thuốc kháng tyrosine kinase<br /> (TKI). Tuy nhiên, nhiều tác giả đồng thuận<br /> hướng phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu,<br /> gồm: cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch và<br /> cắt đoạn khí quản bị xâm lấn với mục tiêu<br /> đạt diện cắt R0 [6].<br /> Một số tác giả trên thế giới ghi nhận ở các<br /> trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn cấu<br /> trúc xung quanh, nếu cắt bỏ được hoàn toàn<br /> khối u thì tỉ lệ OS 5 năm đạt 100%, trong khi tỉ<br /> lệ này giảm xuống còn 50% nếu không cắt bỏ<br /> được hoàn toàn khối u [1]. Chúng tôi ủng hộ<br /> quan điểm phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu<br /> cho các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt<br /> hóa có xâm lấn các cấu trúc xung quanh.<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hậu, Khoa Ung bướu và<br /> <br /> Trong bài báo cáo này, chúng tôi mô tả đặc<br /> <br /> Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm<br /> <br /> Email: drnguyenxuanhau@gmail.com<br /> Ngày nhận: 22/11/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 17/12/2018<br /> <br /> TCNCYH 117 (1) - 2019<br /> <br /> sau phẫu thuật của một trường hợp ung thư<br /> tuyến giáp thể biệt hóa xâm lấn khí quản.<br /> <br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG<br /> <br /> (FNA) có hình ảnh carcinoma tuyến giáp thể<br /> nhú. Siêu âm tuyến giáp đánh giá u không ghi<br /> <br /> Bệnh nhân nam, 54 tuổi, không có bệnh lý<br /> nội khoa phối hợp. Bệnh nhân phát hiện u<br /> giáp khoảng 10 năm không điều trị gì. Gần<br /> đây, bệnh nhân cảm giác vướng nhiều vùng<br /> cổ, hay tiết đờm dãi kèm theo thỉnh thoảng có<br /> ho khan, khàn tiếng nhẹ, không khó thở.<br /> Khám lâm sàng, thùy trái tuyến giáp có khối<br /> cứng chắc khoảng 3cm, di động theo nhịp<br /> nuốt, không sờ thấy hạch cổ khi thăm khám.<br /> Kết quả siêu âm vùng cổ cho thấy: chiếm gần<br /> hết thùy (T) và eo tuyến giáp có khối giảm âm<br /> kích thước 22 x 32mm, bờ không đều, trong<br /> có vôi hóa, tăng sinh mạch trên Doppler màu<br /> (TIRADs 5) và không có hạch to bất thường<br /> vùng cổ. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ<br /> <br /> nhận u có phá vỡ vỏ hay khôngnhưng lâm<br /> sàng gợi ý u xâm lấn dây thanh quản quặt<br /> ngược gây khàn tiếng vì vậy chúng tôitiến<br /> hành chụp cắt lớp vi tính vùng cổ cho bệnh<br /> nhân. Kết quả cho thấy: thùy (T) tuyến giáp có<br /> khối u kích thước 35 x 36mm phá vỡ bao xâm<br /> lấn khí quản. Kết quả nội soi tai mũi họng cách<br /> 3 tháng bình thường, nội soi lại gần đây phát<br /> hiện liệt dây thanh (T); soi phế quản phát hiện<br /> thành (T) khí quản đoạn cồ bị chèn ép gây hẹp<br /> khí quản, niêm mạc khí quản tăng sinh mạch<br /> nhẹ. Các kết quả cận lâm sàng khác không<br /> thấy có tổn thương di căn. Hormone tuyến giáp<br /> FT3, FT4, TSH cũng như các chỉ số sinh hóa<br /> khác trong giới hạn bình thường.<br /> <br /> Hình 1. U tuyến giáp xâm lấn, đẩy lệch thành (T) khí quản trên cắt lớp vi tính vùng cổ<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thùy (T) tuyến giáp cT4aN0M0 (u xâm lấn khí quản, giai<br /> đoạn III theo Shin và cộng sự). Phương pháp điều trị được đặt ra cho bệnh nhân là phẫu thuật<br /> cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ hai bên và cắt đoạn khí quản bị xâm lấn. Tổn thương trong<br /> mổ: Toàn bộ thùy (T) lan đến eo tuyến giáp là khối u khoảng 4 x 4cm, chắc, phá vỡ vỏ, xâm lấn<br /> vào mặt trước khí quản đoạn vòng sụn 1 đến 3, trên đoạn dài 3cm, xâm lấn thần kinh thanh quản<br /> quặt ngược, nhiều hạch cổ 2 bên khoảng 5 - 7mm. Bệnh nhân được cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt<br /> thành (T) khí quản đoạn dài 3cm do u xâm lấn, tạo hình vạt chữ V, cắt đoạn thần kinh thanh quản<br /> quặt ngược do u xâm lấn, vét hạch cổ 2 bên các nhóm II, III, IV, VI. Sau mổ, bệnh nhân thở hỗ<br /> trợ qua ống nội khí quản, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 6. Bệnh nhân ra viện sau 14 ngày<br /> hậu phẫu trong tình trạng tự thở khí trời, nói giọng khàn nhẹ.<br /> 144<br /> <br /> TCNCYH 117 (1) - 2019<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Hình 2. Đoạn khí quản bị u xâm lấn được cắt bỏ và phần khí quản còn lại<br /> <br /> Hình 3. Khâu phục hồi thành khí quản và khí quản sau khi khâu phục hội<br /> Giải phẫu bệnh sau mổ: U thùy (T) tuyến giáp là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, phá<br /> vỡ vỏ xơ tuyến giáp, thùy (P) không có u, 14 hạch viêm mạn tính, đoạn khí quản có ung thư biểu<br /> mô tuyến giáp xâm lấn khí quản. Bệnh nhân được dự kiến điều trị I - 131 khi hồi phục sau phẫu<br /> thuật và bổ sung hormone tuyến giáp tổng hợp sau điều trị.<br /> <br /> Hình 4. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô giáp khẳng định Ung thư tuyến giáp thể nhú<br /> <br /> TCNCYH 117 (1) - 2019<br /> <br /> 145<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> III. BÀN LUẬN<br /> Ung thư tuyến giáp thường xảy ra ở nhóm<br /> tuổi 40 - 50 tuổi, hay gặp ở nữ giới hơn nam<br /> giới với tỉ lệ 2 - 3/1 [7]. Bệnh gồm 2 thể chính:<br /> biệt hóa (thể nhú, thể nang, tế bào Hurtle) và<br /> kém biệt hóa. Tỉ lệ bệnh ở giai đoạn xâm lấn<br /> tại chỗ vi thể hoặc đại thể (T3 - 4) chiếm<br /> khoảng 10 % và thường xâm lấn các cấu trúc:<br /> thần kinh thanh quản quặt ngược, khí quản,…<br /> [8; 9]. Tỉ lệ tái phát cao gấp 2 lần khi u xâm lấn<br /> tại chỗ và có khoảng 33% bệnh nhân sẽ tử<br /> vong vì bệnh trong thập kỉ đầu tiên [8; 10]. Khí<br /> quản là vị trí bị xâm lấn phổ biến thứ 2 sau<br /> thần kinh thanh quản quặt ngược và chiếm<br /> 1/3 số trường hợp u xâm lấn các cấu trúc<br /> xung quanh [11]. Các triệu chứng của bệnh<br /> khi u xâm lấn khí quản thường gặp là sờ thấy<br /> khối vùng cổ, ho khan hoặc ho máu, cảm giác<br /> vướng cùng cổ, khò khè, có thể nói khàn,…<br /> Ung thư tuyến giáp thể nhú là thể giải phẫu<br /> bệnh hay gặp nhất ở các trường hợp u xâm<br /> <br /> dày ở giữa hơn 2 đường biên [12]. Tuyến giáp<br /> nằm trước và ở phần đỉnh của khí quản, bên<br /> dưới sụn nhẫn. Eo tuyến giáp nằm ngay trước<br /> khí quản trong khi hai thùy tuyến giáp nằm<br /> phía trước và kéo dài sang hai bên của khí<br /> quản. Vì vậy, khi các khối u của tuyến giáp<br /> tiến triển xâm lấn phá vỡ vỏ thường có xu<br /> hướng xâm lấn vào khí quản.<br /> Về phân loại giai đoạn khi u xâm lấn khí<br /> quản, các tác giả đồng thuận phân loại theo<br /> Shin và cộng sự: giai đoạn I u phá vỡ vỏ tuyến<br /> giáp nhưng không xâm lấn phần mô sụn xung<br /> quanh khí quản, giai đoạn II u xâm lấn sụn khí<br /> quản và phá hủy sụn khí quản, giai đoạn III u<br /> xâm lấn lớp màng đáy của niêm mạc khí<br /> quản, giai đoạn IV u xâm lấn toàn bộ chiều<br /> dày khí quản và có thể thấy niêm mạc khí<br /> quản sùi hoặc loét khi nội soi phế quản [13].<br /> Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi được<br /> đánh giá xếp loại giai đoạn III theo phân loại<br /> của Shin và cộng sự<br /> <br /> lấn khí quản. Trường hợp bệnh nhân của<br /> chúng tôi là ung thư tuyến giáp thể nhú giai<br /> đoạn cT4aN0M0 với các triệu chứng sờ thấy<br /> khối u và có cảm giác vướng vùng cổ, khàn<br /> tiếng, phù hợp với y văn.<br /> Khí quản kéo dài từ dưới thanh quản, chạy<br /> dọc sau xương ức, sau đó chia thành hai phế<br /> quản gốc phải và trái. Về cấu trúc giải phẫu,<br /> khí quản gồm 15 - 20 vòng sụn cứng hình chữ<br /> C nằm ở phía trước và hai bên tạo bức tường<br /> bảo vệ cho khí quản. Thành sau khí quản<br /> được cấu tạo bởi lớp cơ và mô liên kết. Sụn<br /> nhẫn là vòng sụn đầu tiên của khí quản và<br /> <br /> Hình 5. Phân loại giai đoạn ung thư tuyến<br /> giáp xâm lấn khí quản theo Shin<br /> <br /> nằm ngay dưới đáy thanh quản. Nó là vòng<br /> <br /> Về điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa<br /> <br /> sụn kín duy nhất của khí quản. Mỗi vòng sụn<br /> <br /> nói chung và khi u xâm lấm khí quản nói riêng,<br /> <br /> rộng khoảng 4mm và dày khoảng 1mm. Mặt<br /> <br /> phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính,<br /> <br /> ngoài các vòng sụn tạo mặt phẳng thẳng<br /> <br /> theo sau bằng điều trị Iod phóng xạ. Nhiều tác<br /> <br /> đứng tuy nhiên mặt trong lồi do các vòng sụn<br /> <br /> giả đồng thuận về mục tiêu phẫu thuật là cắt<br /> <br /> 146<br /> <br /> TCNCYH 117 (1) - 2019<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> bỏ được hoàn toàn tổn thương đại thể bao<br /> <br /> giáp xâm lấn giới hạn ở thành trước và bên<br /> <br /> gồm cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt tổ chức khí<br /> <br /> của khí quản. Nếu phải cắt bỏ nhiều hơn một<br /> <br /> quản bị xâm lấn, nạo vét hạch. Tỉ lệ tái phát<br /> <br /> vòng sụn khí quản thì cắt kiểu tay áo (sleeve<br /> <br /> rõ ràng cao hơn ở nhóm bệnh nhân không<br /> <br /> resection) và tạo hình lại là bắt buộc. Cắt kiểu<br /> <br /> cắt được hoàn toàn tổn thương so với nhóm<br /> <br /> chu vi khi u xâm lấn màng đáy niêm mạc khí<br /> <br /> cắt được hoàn toàn tổn thương. Nishida và<br /> <br /> quản, không cho phép phẫu thuật viên cắt<br /> <br /> cộng sự đã nghiên cứu trên 54 bệnh nhân<br /> <br /> kiểu cửa sổ.<br /> <br /> ung thư tuyến giápxâm lấn khí quản giai<br /> <br /> Các biến chứng thường gặp của phẫu<br /> <br /> đoạn II hoặc cao hơn trong đó có 40 bệnh<br /> <br /> thuật gồm suy tuyến cận giáp gây hạ Canxi<br /> <br /> nhân đã trải qua cắt khí quản, 14 bệnh nhân<br /> <br /> máu, tổn thương thần kinh thanh quản quặt<br /> <br /> chỉ cắt tuyến giáp mà không cắt khí quản ghi<br /> <br /> ngược gây khàn tiếng, nói khó,...[15]. Trong<br /> <br /> nhận tỷ lệ tái phát cao hơn nhiều (79% so với<br /> <br /> báo cáo của chúng tôi, bệnh nhân được phẫu<br /> <br /> 8%) và thời gian sống thêm toàn bộ ngắn<br /> <br /> thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2<br /> <br /> hơn (1,5 năm so với 8,7 năm) ở nhóm không<br /> <br /> bên, cắt đoạn khí quản kiểu cửa sổ và cắt<br /> <br /> cắt đường thở so với nhóm có cắt đường<br /> <br /> thần kinh thanh quản quặt ngược bị xâm lấn.<br /> <br /> thở. Ngược lại, với các bệnh nhân giai đoạn<br /> <br /> Phẫu thuật đạt được mục tiêu cắt bỏ hoàn<br /> <br /> I, không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát tại<br /> <br /> toàn tổn thương về đại thể. Trong quá trình<br /> <br /> chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm toàn bộ<br /> <br /> hậu phẫu, bệnh nhân được dự phòng hạ<br /> <br /> giữa 2 nhóm có hay không có cắt đường thở<br /> <br /> Canxi máu và không thấy các dấu hiệu của<br /> <br /> [14]. Khi khối u xâm nhập vào hoặc phá hủy<br /> <br /> tình trạng này. Bệnh nhân hồi phục tốt, không<br /> <br /> sụn khí quản (giai đoạn II), việc cắt khí quản<br /> <br /> có các biến chứng khác trong thời gian hậu<br /> <br /> có thể lựa chọn giữa 2 phương pháp: cắt kiểu<br /> <br /> phẫu.<br /> <br /> cửa sổ (window resection) hoặc cắt theo chu<br /> vi khí quản (circumferential resection) và tạo<br /> hình lại.<br /> <br /> Về điều trị I - 131 sau phẫu thuật, NCCN<br /> khuyến cáo cho các trường hợp bệnh nhân có<br /> nguy cơ cao bệnh còn tồn tại dai dẳng sau cắt<br /> tuyến giáp toàn bộ, gồm các bệnh nhân có ít<br /> nhất một trong các yếu tố sau: Tổn thương<br /> xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể, u<br /> nguyên phát lớn hơn 4cm, Tg tăng cao hơn 510ng/ml sau phẫu thuật. Trường hợp bệnh<br /> nhân của chúng tôi có yếu tố nguy cơ cao, vì<br /> vậy bệnh nhân được dự kiến điều trị I-131 sau<br /> phẫu thuật và bổ sung hormone tuyến giáp<br /> tổng hợp sau điều trị.<br /> <br /> IV. KẾT LUẬN<br /> Hình 6. Cắt khí quản kiểu cửa sổ do u<br /> tuyến giáp xâm lấn khí quản<br /> <br /> tiên lượng tốt, tỉ lệ sống 5 năm cao. Khoảng<br /> <br /> Việc cắt bỏ khí quản kiểu cửa sổ có thể<br /> <br /> 10% bệnh khi phát hiện đã ở giai đoạn xâm<br /> <br /> được thực hiện ở các trường hợp u tuyến<br /> <br /> lấn tại chỗ, phá vỡ vỏ tuyến, và xâm lấn các<br /> <br /> TCNCYH 117 (1) - 2019<br /> <br /> Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là bệnh có<br /> <br /> 147<br /> <br />