Báo cáo ca lâm sàng: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Chia sẻ: ĐInh ĐInh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ. Tĩnh mạch bị hẹp thường là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch chủ trên, còn những vị trí khác ít được nhắc đến. Một trường hợp lâm sàng vào viện do phù chân phải được trình bày trong báo cáo này có tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối đã được đặt catheter tĩnh mạch đùi phải để lọc máu nhân tạo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Diễn đàn BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: HẸP TĨNH MẠCH CHẬU GỐC PHẢI Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO Đỗ Thị Ái* *Bệnh viện Hữu Nghị TÓM TẮT Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ. Tĩnh mạch bị hẹp thường là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch chủ trên, còn những vị trí khác ít được nhắc đến. Một trường hợp lâm sàng vào viện do phù chân phải được trình bày trong báo cáo này có tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối đã được đặt catheter tĩnh mạch đùi phải để lọc máu nhân tạo. Sau 6 tháng bệnh nhân bị phù chân phải và được chẩn đoán là hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải. Sau khi phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu, tình trạng phù chi đã khỏi hoàn toàn. Qua đây chúng tôi thấy khi phát hiện phù chi không đối xứng trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ thì cần chú ý đến biến chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Dù thực hiện kỹ thuật mở đường vào lòng Hẹp tĩnh mạch trung tâm (CVS) khá phổ biến mạch nào thì cũng có thể xuất hiện một biến ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ước tính có khoảng chứng khá phức tạp là hẹp tĩnh mạch trung tâm. 40-42% các trường hợp có bệnh lý này trong toàn Tỷ lệ biến chứng hẹp tĩnh mạch trung tâm ở bệnh bộ thời gian sống phải lọc máu chu kỳ, cho dù là nhân lọc máu chu kỳ thường gặp nhất là ở tĩnh tạo cầu nối AVF/AVG hay đặt ống thông tĩnh mạch mạch dưới đòn (35%), tĩnh mạch cánh tay đầu, trung tâm [5]. Tỷ lệ hẹp tĩnh mạch trung tâm càng tĩnh mạch cảnh (10%) và tĩnh mạch chủ trên [1]. gia tăng khi thời gian lọc máu chu kỳ càng kéo dài, Biến chứng này ở tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ lưu lượng tuần hoàn qua cầu nối càng cao. dưới ít được nhắc đến [2, 4]. Có 3 phương pháp cơ bản để mở đường vào II. CA BỆNH LÂM SÀNG lòng mạch tiếp cận với tuần hoàn hệ thống được áp dụng phổ biến nhất hiện nay là: tạo cầu nối động Bệnh nhân nam, 79 tuổi, có tiền sử suy thận tĩnh mạch tự thân AVF (autogenous arteriovenous mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường. Cách đây fistular), tạo cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo AVG 2 năm (tháng 6 - 2013) bệnh nhân phải lọc máu (graft arteriovenous fistular) và đặt ống thông vào nhân tạo do suy thận mạn giai đoạn IV. Bệnh nhân tĩnh mạch (tunneled cuffed catheter, non-tunneled được đặt catheter tại tĩnh mạch đùi phải 2 tuần, catheter). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm, sau đó chuyển sang làm AVF tay phải. Từ đó đến nhược điểm và chỉ định riêng, tùy thuộc vào tình trạng nay lọc máu chu kỳ 3 lần/tuần. Khoảng hơn một của người bệnh, cấu trúc giải phẫu của mạch máu, năm nay bệnh nhân xuất hiện phù chân phải tăng nguy cơ và biến chứng có thể gặp ở người bệnh. dần, phù mềm, tím nhẹ, không đau cách hồi khi vận động. Trong vài tháng đầu phù có giảm sau Theo những hướng dẫn của Hiệp hội Thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF) và Châu Âu thì tạo cầu nối lọc máu chu kỳ. Từ tháng 1 - 2015 phù ngày càng tĩnh mạch tự thân AVF là phương pháp được lựa tăng, sau chạy thận phù cũng không giảm. chọn ưu tiên cho những chỉ định lọc máu chu kỳ Tháng 4 - 2015 bệnh nhân vào viện vì phù vĩnh viễn. Đối với những trường hợp có chỉ định căng to chân bên phải. Tình trạng lúc vào viện: Da lọc máu chu kỳ tạm thời thì đặt catheter nòng kép vùng cẳng chân phải nâu sẫm, toàn bộ chân phải tĩnh mạch trung tâm là phương pháp được khuyến phù căng cứng, ấn không lõm, vận động chân phải cáo sử dụng [3]. hạn chế vì nặng chân. Đường kính chân phải khi Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 79
Diễn đàn vào viện: Vòng đùi 59cm, bắp chân 39cm, chân trái: vòng đùi 50cm, bắp chân 32cm. Phù chân không đáp ứng với lợi tiểu và lọc máu chu kỳ. Các xét nghiệm: Ure 34mmol/L, Creatinin 930Umol/ L, Protein 62g/L, Albumin 30g/L, Na+139mmol/ L, K+ 4.51mmol/L , Cl - 102mmol/L. HC 3.74T/L, Hb 105g/L, BC 7.07G/L, TC 110.2G/L, Siêu âm doppler mạch chi dưới: Tình trạng tăng đông tĩnh mạch sâu chi dưới, không thấy huyết khối động, tĩnh mạch. Hình 3. Xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu - đùi Điều trị: Bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu. Tình trạng tĩnh mạch chậu gốc phải: viêm xơ gây hẹp tại vị trí như mô tả trên CT 64 lớp. Quá trình phẫu thuật: Tháo bỏ 1500ml máu Hình 1. Phù to đùi phải gây mất đối xứng tĩnh mạch chi dưới bên phải tránh nguy cơ suy đường kính vòng đùi hai bên qua MRI. tim cấp. Bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu bằng đoạn mạch nhân tạo. MRI tiểu khung: Bất thường tĩnh mạch chậu gốc phải (nghi ngờ teo hoặc nhỏ bẩm sinh), tuy Sau phẫu thuật 10 ngày: Tình trạng lâm sàng nhiên đã có mạng lưới tuần hoàn bàng hệ phong bệnh nhân cải thiện rõ. Chân phải đỡ phù, đường phú và hiện không thấy huyết khối ở cả tĩnh mạch kính chân phải: Vòng đùi 51cm, bắp chân 32cm. nông và tĩnh mạch sâu. Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh. Huyết động ổn định. Chân phải hết phù, vận động bình thường. Kết quả CT 64 dãy đánh giá hệ động tĩnh mạch chậu - đùi phải: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc Hình ảnh lâm sàng sau phẫu thuật 10 ngày. phải một đoạn dài 38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới do tĩnh mạch bị kẹt giữa động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài ngang ngã ba. Vôi hóa, xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu- đùi. III. BÀN LUẬN Phù một chi không do nguyên nhân bạch mạch ở bệnh nhân cao tuổi thường do bị chèn ép tĩnh mạch do u, hạch hoặc do nguyên nhân huyết Hình 2. Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải khối tĩnh mạch. Trường hợp này sau khi làm các Tạp chí 80 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX
Diễn đàn xét nghiệm đã loại trừ các nguyên nhân trên. Do gặp nhất là hẹp - tắc tĩnh mạch dưới đòn, cánh vậy, cần tìm nguyên nhân khác. tay đầu với cùng bên có AVF/AVG [5]. Khi đó sẽ Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân có hiện tượng phù nề lan tỏa mô mềm ở chi trên lọc máu chu kỳ là biến chứng thường gặp [5]. tương ứng, có thể lan đến nách, vai, nửa mặt cùng Tuy nhiên vị trí hẹp tắc ở tĩnh mạch chậu ít gặp. bên. Khi hẹp tĩnh mạch chủ trên thì sẽ có hiện Nguyên nhân của tình trạng hẹp các tĩnh mạch tượng phù áo khoác, tức là phù nề toàn bộ vùng này là do sự tổn thương lớp nội mô lòng mạch. đầu - mặt - cổ và chi trên hai bên. Khi hẹp tĩnh Trong trường hợp đặt ống thông tĩnh mạch trung mạch chậu thì sẽ biểu hiện ở chân cùng bên. Khi tâm sẽ có sang chấn cơ học trực tiếp từ đầu ống hẹp tĩnh mạch chủ dưới thì sẽ biểu hiện ở cả hai thông lên thành mạch. Trong trường hợp tạo cầu chân. Trong trường hợp này hẹp tĩnh mạch chậu nối động tĩnh mạch, áp lực cao của động mạch phải nên biểu hiện triệu chứng phù chân phải rõ. dội vào thành tĩnh mạch sẽ làm tổn thương nội mô IV. KẾT LUẬN lòng mạch. Sự tổn thương nội mô và gia tăng áp Hẹp tắc tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân lọc lực trong lòng tĩnh mạch sẽ dẫn đến sự tăng sinh máu chu kỳ là biến chứng thường gặp, đặc biệt tế bào cơ trơn thành mạch kèm phản ứng tạo xơ trên những bệnh nhân có AVF/AVG cùng bên chi hóa nhằm duy trì sự thích nghi của thành mạch ở có tiền sử can thiệp catheter. Chúng tôi báo cáo ca điều kiện mới, hậu quả cuối cùng là hẹp - tắc lòng lâm sàng không có biểu hiện tại chi đang có AVF tĩnh mạch [5,6]. mà biểu hiện ở chi có tiền sử đặt catheter trước Lâm sàng có thể là tình trạng phù nề không đây và biểu hiện lâm sàng khá muộn (sa khi can đối xứng ở nửa cơ thể có can thiệp mở đường vào thiệp caheter khoảng 6 tháng). Hình ảnh “hẹp tĩnh lòng mạch. mạch chậu gốc phải trên một đoạn dài 38,8mm Các biểu hiện lâm sàng thường gặp: ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới do • Đau vùng chi có cầu nối: là biểu hiện sớm tĩnh mạch bị kẹt giữa động mạch chậu trong và nhất, thường đau liên tục và tăng dần. động mạch chậu ngoài ngang ngã ba” có thể do phản ứng tạo xơ hóa không chỉ tại thành mạch mà • Phù nề lan tỏa mô mềm: sưng nề, tụ dịch, tại mô liên kết lân cận mạch máu tổn thương [6]. ấn lõm. Viêm xơ hóa được quan sát thấy trong quá trình • Sung huyết tĩnh mạch: da đổi màu sẫm do phẫu thuật, nó tạo nên hình ảnh “kẹt giữa động ứ máu, các tĩnh mạch nông dưới da nổi rõ. mạch chậu trong và chậu ngoài” giả tạo. • Hoại tử mô mềm: là giai đoạn nặng do tình Do vậy khi có triệu chứng phù một chi có tính trạng sung huyết, ứ đọng máu kéo dài. chất kéo dài dai dẳng, tăng dần ở bệnh nhân chạy Tùy theo vị trí tĩnh mạch trung tâm bị hẹp - tắc thận chu kỳ, việc phải tìm nguyên nhân do hẹp tĩnh mà biểu hiện lâm sàng có vị trí khác nhau. Thường mạch là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Stenosis and thrombosis in haemodialysis practice guidelines for vascular access. Am J fistulae and grafts: the surgeon’s point of Kidney Dis 2006, 48(Suppl 1):S248–S273. view. Mickley V. Nephrol Dial Transplant. 2004 4. Barrett N, Spencer S, McIvor J, Brown Feb;19(2):309-11 EA: Subclavian stenosis: A major complication 2. Post catheterisation vein stenosis in of subclavian dialysis catheters. Nephrol Dial haemodialysis: comparative angiographic study of Transplant 3:423–425, 1988. 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. 5. MacRae JM, Ahmed A, Johnson N, Levin AUSchillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent A, Kiaii M: Central vein stenosis: a common T SONephrol Dial Transplant. 1991;6(10):722. problem in patients on hemodialysis. ASAIO J 3. Vascular Access Work Group: Clinical 2005, 51:77–81. Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 81
Diễn đàn 6. Histologic changes in the human vein wall AU Forauer AR, Theoharis C SOJ Vasc Interv adjacent to indwelling central venous catheters. Radiol. 2003;14(9 Pt 1):1163. ABSTRACT Central venous stenosis is a common complication in patient on hemodialysis. Stenosed veins are usually jugular, subclavian veins, superior vena cava, but other veins are rarely mentioned. Reported in this paper, a clinical case with right leg edema treated in hospital had a history of end-stage chronic kidney disease and a catheter was installed in the right femoral vein for hemodialysis. Six months later, the male patient suffered from edema in the right foot and he was diagnosed with stenosis in the right pelvic vein. After pelvic vein bypass sugery, the lower limb edema completely disappeared. From this case, it is seen that when asymmetric edema of limbs in patient on hemodialysis is detected, attention to central venous stenosis should be taken. Tạp chí 82 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX