zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Báo cáo kế hoạch chăm sóc trường hợp lâm sàng ghép tế bào gốc đồng loài với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy có sử dụng phương pháp xạ trị toàn thân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả một trường hợp chăm sóc bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy có sử dụng tia xạ toàn thân. Đây là trường hợp ghép tế bào gốc đồng loài kết hợp tia xạ toàn thân đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy đã được lên kế hoạch từ trước và có sự kết hợp từ nhiều bộ phận. Sau thời gian theo dõi, bệnh nhân hồi phục, xuất viện và đạt lui bệnh sau ghép.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo kế hoạch chăm sóc trường hợp lâm sàng ghép tế bào gốc đồng loài với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy có sử dụng phương pháp xạ trị toàn thân

T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 BÁO CÁO KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI VỚI PHÁC ĐỒ ĐIỀU KIỆN HÓA DIỆT TỦY CÓ SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ TOÀN THÂN Trương Nguyễn Kim Hằng1 , Trần Thanh Tùng1 , Lê Phước Đậm1 , Trương Phạm Hồng Diễm1 , Nguyễn Thị Ngọc Sang1 , Nguyễn Thị Bé Út1 , Hoàng Thị Ngọc Anh1 , Phùng Thị Tố Trang1 , Trần Kim Thoa1 , Nguyễn Thị Hà Giang1 TÓM TẮT 39 phục, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau ghép và Mục tiêu: Mô tả một trường hợp chăm sóc được xuất viện. bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài (TBGĐL) Kết luận: Đây là trường hợp ghép TBGDL với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy có sử dụng tia kết hợp TXTT đầu tiên được thực hiện tại bệnh xạ toàn thân (TXTT). viện Chợ Rẫy đã được lên kế hoạch từ trước và Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: có sự kết hợp từ nhiều bộ phận. Sau thời gian Báo cáo một trường hợp theo dõi, bệnh nhân hồi phục, xuất viện và đạt lui Kết quả: Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, nhập viện bệnh sau ghép. ngày 09/5/2023 với chẩn đoán U lympho tế bào Từ khóa: ghép tế bào gốc đồng loài, tia xạ áo nang tái phát – kháng trị với nhiều phác đồ toàn thân, U lympho tế bào áo nang hóa trị, không thể ghép tế bào gốc máu tự thân. Phương án điều trị là ghép tế bào gốc đồng loài SUMMARY với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy phác đồ REPORT ON CARE PLAN FOR A Cyclophosphamide liều 60mg/kg/ngày phối hợp CLINICAL CASE OF ALLOGENEIC tia xạ toàn thân 2Gy cách mỗi 12 tiếng trong 3 STEM CELL TRANSPLANTATION ngày. Trong quá trình chăm sóc có ghi nhận các WITH A CONDITIONING REGIMEN vấn đề sau: buồn nôn và nôn, loét miệng độ II, INCLUDING TOTAL BODY đau bụng, ăn uống kém, lo âu, căng thẳng, thiếu IRRADIATION máu giảm tiểu cầu, nhiễm trùng, xuất huyết. Sau Objective: To describe a case of an 41 ngày theo dõi các triệu chứng loét nhiễm allogeneic stem cell transplantation (ASCT) with trùng do tác dụng phụ của xạ trị và hóa trị được a conditioning regimen involving total body khắc phục, các chỉ số cận lâm sàng được hồi irradiation (TBI). Case and Methods: Report of a case. Results: A 46-year-old female patient was admitted to the hospital on May 9, 2023, with a 1 Bệnh viện Chợ Rẫy diagnosis of relapsed and refractory mantle cell Chịu trách nhiệm chính: Trương Nguyễn Kim Hằng lymphoma, resistant to multiple chemotherapy SĐT: 0981863185 regimens, and ineligible for autologous stem cell Email: kimhang2992@gmail.com transplantation. The treatment plan was Ngày nhận bài: 16/8/2024 allogeneic stem cell transplantation with a Ngày phản biện khoa học: 16/8/2024 myeloablative conditioning regimen using Ngày duyệt bài: 30/9/2024 325
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Cyclophosphamide at a dose of 60mg/kg/day cao kết hợp liệu pháp miễn dịch, theo sau là combined with total body irradiation at 2Gy/12 ghép tế bào gốc tự thân và điều trị duy trì sau hours/3 days. Inpatients, some acute toxicities đó. BN tái phát kháng trị thất bại với huy such as parotitis, nausea, vomiting, diarrhoea, động tế bào gốc tự thân sẽ được điều trị với xerostomia, mucositis, oesophagitis, skin ghép tế bào gốc đồng loại từ người cho phù erythema, headache, alopecia, loss of appetite, hợp HLA. Phác đồ điều kiện hóa được sử and fatigue. After 41 days of monitoring, the dụng là phác đồ diệt tủy có phối hợp tia xạ symptoms of infection and mucosal ulceration toàn thân [2]. TXTT được sử dụng trong điều due to the side effects of radiation and trị một số bệnh, bao gồm đa u tủy, bệnh bạch chemotherapy were resolved, laboratory indices cầu, u lympho và một số khối u đặc [3]. recovered, and the patient fully recovered after TXTT được sử dụng phổ biến như một phần the transplant and was discharged from the của phác đồ điều kiện hóa trước khi ghép tế hospital. bào gốc tạo máu [3][4].TXTT cung cấp một Conclusion: This is the first case of stem lượng bức xạ đồng đều cho toàn bộ cơ thể, cell transplantation combined with total body có thể xuyên đến các khu vực hóa trị liệu khó irradiation performed at Cho Ray Hospital, có tác dụng như hệ thần kinh trung ương và which had been planned in advance with the tinh hoàn [4]. Mục đích của TXTT gồm ba collaboration of multiple departments. After a phần: loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại, period of monitoring, the patient recovered, was tạo không gian cho việc cấy ghép tế bào gốc discharged from the hospital, and achieved thông qua sự suy giảm tủy xương và ngăn remission after the transplant. chặn sự đào thải tế bào gốc của người hiến Keywords: allogeneic stem cell tặng thông qua ức chế miễn dịch [6]. Nếu transplantation, total body irradiation, Mantle không có sự theo dõi y tế cẩn thận và ghép tế cell lymphoma bào gốc tạo máu, TXTT là một liệu pháp có khả năng gây tử vong [6]. Ngay sau xạ trị, I. ĐẶT VẤN ĐỀ các triệu chứng cấp tính phổ biến nhất bao U lympho tế bào áo nang (ULPTBAN) là gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy, ban một dạng ít gặp của u lympho không đỏ nhẹ, ngứa, nhức đầu, khô miệng, viêm Hodgkin, chiếm tỉ lệ khoảng 6% (Nhóm tuyến mang tai [7]. Các biến chứng lâu dài Nghiên cứu U lympho Quốc tế, 1997). của TXTT bao gồm các khối u ác tính thứ ULPTBAN được đặc trưng bởi cyclin D1 do phát, vô sinh, bệnh tim mạch, viêm phổi, chuyển đoạn nhiễm sắc thể t (11;14). Tỷ lệ viêm thận, đục thủy tinh thể, suy giảm khả mắc 1-2/100,000 người dân. Tỷ lệ nam/nữ là năng học tập và suy giảm tăng trưởng ở trẻ 3:1[1]. ULPTBAN được phân thành hai dạng em. diễn tiến chậm hoặc diễn tiến nhanh tùy thuộc vào bất thường sinh học phân tử và II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG mức độ lactate dehydrogenase trong huyết Bệnh cảnh lâm sàng: thanh. Biểu hiện bệnh đa dạng. Phần lớn Bệnh nhân nữ 46 tuổi nhập viện lần đầu bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh ở Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán tiến triển, cần điều trị hóa trị. Điều trị tiêu ULTBAN tái phát kháng trị. Chẩn đoán chuẩn ở bệnh nhân < 65 tuổi là hóa trị liều ULTBAN tái phát kháng trị nhiều phác đồ 326
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 (RCEOP 6 đợt, năm 2017 – RB 6 đợt, năm Sau ghép TBG: chăm sóc và theo dõi tình 2019 – RCEOP 6 đợt, năm 2021 – ICE 2 đợt, trạng BN đến khi xuất viện. năm 2022). BN kháng trị phác đồ ICE nên sử Trước ghép: dụng Irutinib + Venetoclax, đạt lui bệnh Chăm sóc bệnh nhân xạ trị: N-6 đến N-4: nhưng không đủ điều kiện sử dụng lâu dài. BN được xạ trị tổng liều là 12Gy trong 3 Bệnh nhân lựa chọn phương án ghép ngày với liều tia xạ là 2Gy/ 2 lần/ ngày. TBGDL. Trong quá trình xạ trị phải đảm bảo nguyên Chăm sóc bệnh nhân: Vì đây là bệnh tắc vô khuẩn và môi trường vô khuẩn: BN nhân đầu tiên thực hiện ghép TBG kết hợp được mặc đồ bảo hộ Tyvec, mang khẩu với xạ trị toàn thân nên tất cả các quy trình trang, đeo kính râm trên đường đến khoa xạ đều được hội chẩn thông qua khoa và có sự trị, sử dụng thang máy riêng đã được khử kết hợp từ nhiều bộ phận hỗ trợ. Gồm 3 giai khuẩn và dùng xe lăn đưa bệnh nhân đi xạ tại đoạn: phòng xạ trị đã được khử khuẩn. BN được Trước ghép TBG: chăm sóc BN xạ trị và đưa về đơn vị ghép với quy trình như lúc đưa truyền thuốc hóa chất trong phác đồ điều đi. Sau xạ trị, BN về lại đơn vị sẽ được tắm, kiện hóa. thay trang phục và chườm lạnh bằng đá khô Trong ghép TBG: chăm sóc BN trong lúc có lót khăn tại hai vị trí góc hàm. ghép TBG. Chăm sóc bệnh nhân hóa trị: N-3 đến N- ghép phải được phun khử khuẩn, đảm bảo vô 2. trùng. TBG được vận chuyển đến đơn vị phải Bệnh nhân được truyền thuốc hóa chất trong tình trạng đông lạnh trong Ni tơ lỏng. với phác đồ điều kiện hóa: TBG được rã đông và truyền qua buồng tiêm Cyclophosphamide liều 3700mg dưới da với tổng thể tích 656ml với số lượng Natri Clorid 0.9% 500ml x 2 ngày tế bào CD34 là 5,72 x 106 /kg. Trong quá Trong ghép: N-0. trình truyền TBG theo dõi sinh hiệu liên tục BN được truyền TBG của người cho là qua máy. em gái ruột có HLA đạt 10/10. Chuẩn bị Sau ghép: ghi nhận bệnh nhân có các dụng cụ và phòng ghép trước một ngày. Tất biến chứng và lên kế hoạch chăm sóc theo cả dụng cụ, trang thiết bị, vật dụng và phòng từng vấn đề. 327
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Buồn nôn, nôn ói: Theo dõi màu sắc, tính da niêm mỗi ngày, hạn chế lấy máu nhiều chất, lượng nôn. Theo dõi xuất nhập mỗi 24 lần. Luôn duy trì và kiểm tra nhiệt độ phòng giờ. Thực hiện thuốc chống nôn và áp lực phòng đảm bảo trong giới hạn cho “Ondansetron” theo y lệnh của bác sĩ. phép. Theo dõi sát dấu dinh hiệu ít nhất 5 Loét miệng độ II: Điều dưỡng thăm lần/ ngày. khám và bàn giao mỗi ca trực tại vị trí niêm Thiếu hụt dinh dưỡng do bệnh nhân ăn mạc má 2 bên, dưới lưỡi, vòm họng. Chăm kém: BN được cung cấp khẩu phần ăn vô sóc hỗ trợ bệnh nhân súc miệng ít nhất 5 khuẩn theo hội chẩn của khoa dinh dưỡng lần/ngày; dùng gạc rơ lưỡi thay cho bàn chải gồm súp bí đỏ, sữa Ensure và nước đậu nành; đánh răng sau đó súc họng bằng dung dịch chia nhỏ khẩu phần ăn 6 lần/ ngày cách nhau Natri bicarbonat 1,4% trong 30 giây, sau đó mỗi 3 giờ. Thức ăn khi đưa đến khu ghép dùng Betadin xanh lá 1% và Natri clorua phải chiếu tia UV và hâm nóng lại bằng lò vi 0,9% dung dịch dùng ngoài pha với tỷ lệ 1:1 sóng trước khi mang vào cho bệnh nhân. để súc họng lại đến khi cảm thấy sạch. Đảm Điều dưỡng động viên tinh thần và giải thích bảo răng miệng bệnh nhân luôn sạch sẽ. tầm quan trọng của dinh dưỡng cho BN hiểu Đau vùng thượng vị: Điều dưỡng đánh và hợp tác. giá mức độ đau của BN theo thang điểm đau. Theo dõi dấu hiệu GVHD: Điều dưỡng Cho BN nằm tư thế cảm giác thoải mái, dễ cần chú ý theo dõi các dấu hiệu: cân nặng và chịu.Thực hiện thuốc dạ dày: thuốc ức chế vòng bụng 2 lần/ ngày; tình trạng hồng ban bơm proton, Succralfate, Aluminum xuất huyết ở da và màu sắc da, phân; xét phosphate; thuốc giảm đau Tramadol 100mg, nghiệm chức năng gan thận, xét nghiệm Drotaverin. Clyclosporin A để thông báo bác sỹ điều Nguy cơ xuất huyết do giảm số lượng chỉnh liều thuốc chống thải ghép. Thực hiện tiểu cầu: Điều dưỡng cần kiểm tra sự vẹn y lệnh thuốc Sandimmum Neoral đúng liều toàn của da niêm mỗi ngày, hạn chế lấy máu và đúng giờ. nhiều lần và bàn giao sau mỗi ca trực. Chăm sóc hỗ trợ vệ sinh, vận động khi tiểu cầu < III. BÀN LUẬN 20 G/L, theo dõi chỉ số tiểu cầu và luôn duy Trên một bệnh nhân điều trị đồng thời hai trì tiểu cầu > 30G/L. Trong quá trình ghép kỹ thuật cao là ghép tế bào gốc đồng loài kết BN được truyền 04 khối tiểu cầu chiếu xạ hợp với việc xạ trị thì việc xảy ra một số tác qua bộ lọc. dụng phụ là điều không thể tránh khỏi. Trong Nguy cơ nhiễm trùng sau ghép: Nhân vài ngày đến vài tuần sau khi chiếu xạ toàn viên vào ghép phải tuân thủ rửa tay đúng quy thân liều cao, bệnh nhân có thể gặp phải các định, thực hiện y lệnh thuốc phòng và điều tác dụng phụ như viêm tuyến mang tai, buồn trị nhiễm vi nấm, vi khuẩn và vi rút; nhân nôn, nôn, tiêu chảy, khô miệng, viêm niêm viên y tế có vấn đề về sức khoẻ như cảm mạc, viêm thực quản, đỏ da, đau đầu, rụng cúm không được vào đơn vị để tránh tiếp xúc tóc, mất cảm giác thèm ăn, và mệt mỏi với bệnh nhân. Cho BN tắm, vệ sinh bằng [5],[6]. Viêm phổi mô kẽ (còn gọi là hội dung dịch Clohexidine 4%. Chăm sóc buồng chứng viêm phổi mô kẽ vô căn/viêm phổi mô tiêm dưới da và các thủ thuật bắt buộc phải kẽ) là một biến chứng bán cấp có thể gây tử vô khuẩn tuyệt đối, kiểm tra sự vẹn toàn của vong, phát triển trong vòng vài ngày đến vài 328
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 tháng sau khi ghép TBGDL, với tỷ lệ mắc Vấn đề về dinh dưỡng của bệnh nhân cao nhất từ 60 – 90 ngày sau ghép [7]. So cũng được chú trọng vì các biến chứng trên sánh thực tế trên lâm sàng thì bệnh nhân của đường tiêu hoá thường xảy ra cùng lúc làm chúng tôi có ghi nhận một số vấn đề sau: hạn chế dinh dưỡng đường miệng của bệnh buồn nôn và nôn, loét miệng độ II, đau bụng nhân và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình và đau vết loét với mức độ đau ghi nhận phục hồi của bệnh nhân. Chúng tôi hội chẩn 7/10, ăn uống kém, lo âu, căng thẳng, thiếu với khoa dinh dưỡng tại bệnh viện để đưa ra máu giảm tiểu cầu, nhiễm trùng, xuất huyết. chế độ ăn phù hợp với từng giai đoạn của Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận tình bệnh và phải đảm bảo vô khuẩn từ khâu chế trạng viêm phổi mô kẽ và viêm tuyến mang biến, qua hệ thống khử khuẩn bằng tia cực tai trên bệnh nhân. Theo một nghiên cứu của tím trước khi đưa vào đơn vị ghép và được Sampath và cộng sự cho biết rằng ở liều tia hâm nóng bằng lò vi sóng. Trong giai đoạn xạ 12Gy thì tỉ lệ gây ra biến chứng viêm phổi bệnh nhân loét miệng thì bệnh nhân được là 11% [9]. Còn trên bệnh nhân của chúng tôi chia nhỏ 5 bữa trong ngày với súp xay và đã được trang bị đồ phòng hộ, khử khuẩn sữa. Ngoài ra việc chăm sóc răng miệng cũng đường đi và việc vận chuyển bệnh nhân phải góp phần phòng ngừa tình trạng khô miệng, an toàn và nhanh chóng để tránh các nguy cơ khó nuốt, thay đổi hương vị. ngoại nhiễm và tránh được biến chứng này. Đối với vấn đề loét miệng trên bệnh nhân IV. KẾT LUẬN của chúng tôi ghi nhận tình trạng loét miệng Đây là trường hợp ghép TBGDL kết hợp độ II và tình trạng đau vùng thượng vị phản TXTT đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện ánh độc tính của thuốc hoá chất và phóng xạ Chợ Rẫy. Sau thời gian theo dõi, bệnh nhân trên niêm mạc đường tiêu hoá. Biến chứng hồi phục, xuất viện và đạt lui bệnh sau ghép. này gây ra tình trạng đau và làm hạn chế Qua đây chúng tôi nhận thấy rằng, ngoài việc dinh dưỡng bằng đường miệng của bệnh phải tuân thủ việc chăm sóc bệnh nhân ghép nhân. Chúng tôi can thiệp thuốc giảm đau theo đúng quy định thì việc phối hợp giữa Tramadol, Drotaverin và thuốc dạ dày cho các bộ phận và sử dụng trang bị phòng hộ bệnh nhân và đồng thời hỗ trợ bệnh nhân vệ cho bệnh nhân, khử khuẩn đường đi là vô sinh răng miệng, tư thế nằm thoải mái, dễ cùng cần thiết để tránh các tác nhân ngoại chịu. nhiễm cho bệnh nhân. Tình trạng nôn và buồn nôn của bệnh nhân xảy ra từ khi bệnh nhân được điều kiện TÀI LIỆU THAM KHẢO hoá và kéo dài đên 10 ngày sau ghép. Có 1. Dreyling, M. Mantle Cel Lymphoma: nhiều nguyên nhân gây ra biến chứng này Biology, Clinical Presentation, and như việc hoá, xạ trị. Biến chứng này kéo dài Therapeutic Approaches. Am. Soc. Clin. gây ra sự khó chịu và ảnh hưởng đến tâm lý Oncol. Educ. Book 2014, 34, 191–198. của bệnh nhân rất nhiều. Bệnh nhân của 2. Jain, P.; Wang, M.L. Mantle cell lymphoma chúng tôi được thực hiện thuốc in 2022—A comprehensive update on Dexamethason và Ondasetron từ trước khi molecular pathogenesis, risk stratiﬁcation, bắt đầu điều kiện hoá để ngăn ngừa và giảm clinical approach, and current and novel cường độ của biến chứng này. 329
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU treatments. Am. J. Hematol. 2022, 97, 638– during fractionated total body irradiation as 656. conditioning for bone marrow 3. Levitt, SH, Purdy JA, Perez CA, transplantation. Radiother Oncol. (2000) eds. Technical Basis of Radiation Therapy: 7. Vogel J, Hui S, Hua C-H, Dusenbery K, Practical Clinical Applications. Berlin, Rassiah P, Kalapurakal J, et al. Pulmonary Germany: Springer; 2006. toxicity after total body irradiation – critical 4. Seung S, Larson D, Galvin J, et al. review of the literature and recommendations American College of Radiology (ACR) and for toxicity reporting. Front Oncol. (2021) American Society for Radiation Oncology 8. Vogel J, Hui S, Hua CH, Dusenbery K, (ASTRO) Practice Guideline for the Rassiah P, Kalapurakal J, Constine L, Performance of Stereotactic Radiosurgery Esiashvili N. Pulmonary Toxicity After Total (SRS). Am J Clinoncol 2013;36(3):310-315. Body Irradiation - Critical Review of the 5. Oya N, Sasai K, Tachiiri S, Sakamoto T, Literature and Recommendations for Nagata Y, Okada T, et al. Influence of Toxicity Reporting. Front Oncol. 2021 Aug radiation dose rate and lung dose on 26; interstitial pneumonitis after fractionated 9. Sampath S, Schultheiss TE, Wong J. Dose total body irradiation: acute parotitis may response and factors related to interstitial predict interstitial pneumonitis. Int J pneumonitis after bone marrow Hematol. (2006) 83:86–91.10.1532 transplant. Int J Radiat Oncol Biol 6. Buchali A, Feyer P, Groll J, Massenkeil G, Phys. (2005) Arnold R, Budach V. Immediate toxicity 330

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.