Báo cáo khoa học: Xây dựng hệ thống y tế đảm bảo an toàn người bệnh

Chia sẻ: Đỗ Thị Hồng Quỳnh | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:260

Thêm vào BST

Báo xấu

211
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích bài báo cáo nhằm: cung cấp thông tin về tần suất sự cố y khoa, tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa, các giải pháp tổ chức y tế thế giới và các quốc gia tiên phong đã thực hiện trong lĩnh vực an toàn người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo khoa học: Xây dựng hệ thống y tế đảm bảo an toàn người bệnh

XÂY DỰNG HỆ THỐNG Y TẾ ĐẢM BẢO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH Ths. Phạm Đức Mục, Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam TÓM TẮT Một nghiên cứu tổng quan về sự cố y khoa không mong muốn (medical adverse event) đã được thực hiện nhằm mục đích: (1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các Tạp chí y học quốc tế; (2) Tìm hiểu nguyên nhân và các y ếu t ố liên quan t ới s ự c ố y khoa; (3) Kinh nghiệm của các quốc gia trong việc đảm bảo an toàn người bệnh. Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu qua tổng hợp các nghiên cứu và báo cáo được đăng t ải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc về an toàn ng ười b ệnh và m ột s ố T ạp chí y học trong nước. Kết quả nghiên cứu cho thấy: (1) Đã có nhiều công trình nghiên c ứu y h ọc c ủa các n ước đi tiên phong như Mỹ, Úc, Anh quốc, Canada, New Zealand trong lĩnh v ực an toàn ng ười b ệnh. Tuy nhiên chưa có sự thống nhất cao về thuật ngữ cũng như tiêu chu ẩn trong vi ệc phân lo ại và xác đ ịnh các sai sót, sự cố y khoa; (2) Bệnh viện là nơi có nhiều r ủi ro v ề sai sót và s ự c ố y khoa t ừ 3,8%- 16,7% người bệnh nhập viện 11-18; (3) Nguyên nhân của các sai sót sự cố y khoa chủ yếu do l ỗi h ệ thống (70%) và chỉ có khoảng 30% sai sót và sự cố liên quan t ới cá nhân ng ười hành ngh ề 11-18; (4) Tổ chức y tế Thế giới và các nước tiên phong đã nỗ lực thực hiện nhiều gi ải pháp quan tr ọng nh ư thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh toàn cầu, thành lập các Ủy ban an toàn ng ười b ệnh qu ốc gia, các Viện nghiên cứu an toàn người bệnh và ban hành các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, cũng như thiết lập các hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và t ự nguy ện đ ể nâng cao nh ận th ức và đưa ra các giải pháp làm giảm thiểu sai sót, sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh. Trên cơ sở kinh nghiệm của các nước, tác giả khuyến nghị Việt Nam cần: (1) Thành lập Hội đồng quốc gia về chất lượng dịch vụ y tế và an toàn người bệnh để tư v ấn cho B ộ Y t ế ban hành các chính sách, các hướng dẫn và giải pháp đảm bảo an toàn ng ười bệnh; (2) Tăng c ường nghiên cứu sự cố y khoa; (3) Xây dựng các quy định và quy trình báo cáo b ắt bu ộc sai sót s ự c ố y khoa; (4) Triển khai sớm hệ thống bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp theo Luật Khám ch ữa b ệnh; (5) Ban hành các tiêu chí quốc gia về an toàn người bệnh để các cơ sở khám chữa b ệnh ph ấn đ ấu và t ự theo dõi giám sát. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Y văn đã sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả những rủi ro trong thực hành y khoa như: “Bệnh do thầy thuốc gây nên - Iatrogenics”, “Sai sót y khoa -Medical Error”, và ngày càng sử dụng phổ biến thuật ngữ “ Sự cố y khoa – Medical Adverse Event”. Theo định nghĩa của WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế. Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa23. Ở nước ta, một số sự cố y khoa không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế. Khi sự cố y khoa không mong muốn xảy ra, người bệnh và gia đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh ch ịu hậu quả tổn hại tới sức khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn. Và các cán bộ y tế liên quan tới sự cố y khoa không mong muốn cũng là nạn nhân trước những áp lực của dư luận xã hội và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro nghề nghiệp xảy ra. 1
Mục đích bài báo cáo nhằm: (1) Cung cấp thông tin về tần suất sự cố y khoa; (2) Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa; (3) Các giải pháp Tổ chức y tế Thế giới và các quốc gia tiên phong đã thực hiện trong lĩnh vực ATNB. Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu thông qua việc tổng hợp các đề tài nghiên cứu, nghiên cứu các báo cáo trong nước và quốc tế lĩnh vực ATNB được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc được Thế giới ghi nhận đi tiên phong trong lĩnh vực an toàn người bệnh. 2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1. Tần suất sự cố y khoa Bảng 1. Tổng hợp sự cố y khoa tại các nước phát triển Số NB Số Tỷ Nghiên cứu Năm NC sự cố lệ (%) 1. Mỹ (Harvard Medical Practice Study ) 1984 30.195 1.133 3,7 2. Mỹ (Utah-Colorado Study)* 1992 14.565 787 5,4 3. Úc (Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14.179 2.353 16,6 4. Úc (Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14.179 1.499 10,6 5. Anh (Adverse event in British hospitals) 2000 1.014 119 10,8 6. Canada (The incidence of adverse events among 2000 3.745 255 7,5 hospital patients in Canada) 7. Đan Mạch 1998 1.097 176 9,0 8. Hà Lan (Adverse Events and potentially 2004 7.926 5,7 preventable deaths in Dutch hospitals) * Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc; ** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ. Bảng 1 cho thấy các nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa của các quốc gia tiên phong đã bắt đầu từ những năm 2000s, các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp hồi cứu trên bệnh án và giống nhau về tiêu chí dánh giá cho thấy tần suất sự cố y khoa từ 3,7%-16,6% người bệnh nhập viện6,7,8,9,10,11,12. Các nghiên cứu so sánh áp dụng cùng phương pháp của Mỹ và của Úc cho thấy tần suất sự cố y khoa trong kho ảng t ừ 5,4% - 10,6%10,22. Viện nghiên cứu y học Mỹ hồi cứu 30.195 bệnh án đã công bố tỷ lệ người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa là 3,7% 10. Các chuyên gia y tế Mỹ ước tính ít nhất có 44.000 - 98.000 người bệnh tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố y khoa. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ cao hơn tử vong do tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đ ề sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay 17-22. Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc (1994) do Bộ Y tế và dịch vụ con người tiến hành (1994) đã công bố tần suất sự cố y khoa đối với các bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện của Úc là 16,6%11. Nghiên cứu sự cố y khoa trong các bệnh viện Anh Quốc ghi nhận tần suất người bệnh gặp sự cố y khoa chiếm 10,8% người bệnh nhập viện và một nửa sự cố có thể phòng ngừa12. Nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa tại các bệnh viện Canada báo cáo tần suất sự cố y khoa 7,5% người 2
bệnh nhập viện, 36,9% sự cố có thể phòng ngừa. Hàng năm Canada có 2,5 triệu người bệnh nhập viện và ước tính có 185.000 người bệnh gặp sự cố y khoa 13. Nghiên cứu về sự cố y khoa tại Đan Mạch (1998) báo cáo tần suất sự cố y khoa 9% đối với người bệnh nhập viện, 40% sự cố có thể phòng ngừa 14.Nghiên cứu tại 21/101 bệnh viện Hà Lan (2004) báo cáo tần suất sự cố y khoa 5,7% người bệnh nhập viện, >50% sự cố không mong muốn liên quan tới người bệnh có phẫu thuật 15. Nghiên cứu sự cố y khoa tại New Zealand (1998) trên tổng số 6.579 bệnh án của 13 bệnh viện đại diện công bố tần suất sự cố y khoa 6,3%. Trong đó, >50% sự cố liên quan tới người bệnh có phẫu thuật và gần 50% sự cố có thể phòng ngừa, 1/3 sự cố liên quan tới sử dụng thuốc, lỗi hệ thống có thể phòng ngừa chiếm 50%16. Sự cố y khoa do phẫu thuật theo ước tính của WHO : cứ 25 người có một người có phẫu thuật, hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật, tử vong liên quan tới phẫu thuật từ 0,4%-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3%-16% 19. Sự cố y khoa không mong muốn có tần suất cao trên những người bệnh có phẫu thuật (50%)23,25. Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện: WHO công bố NKBV từ 5%-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích cực từ 9%-37%; Tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5%17. Năm 2002, theo ước tính của CDC tại Mỹ có 1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417.946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi sức tích cực (24,6%)23,25. Bảng 2. Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam Nghiên cứu Năm NKBV % Phạm Đức Mục và cộng sự. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 2005 5,8 11 bệnh viện TƯ Nguyễn Thanh Hà và cộng sự. Nhiễm khuẩn bệnh viện 2005 5,6 tại 6 bệnh viện phía Nam. Nguyễn Việt Hùng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh 2006 7,8 viện phía Bắc. Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện 2013 5,4 đa khoa tỉnh Khánh Hòa.. Trần Hữu Luyện. Giám sát NKVM của 1.000 NB có phẫu 2008 4,3 thuật tại BVTW Huế. Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát NKVM của 622 NB 2012 8,4 có phẫu thuật tại BVĐK Bình Định Mai Thị Tiết. Giám sát NKVM của 810 NB có phẫu thuật 2013 2,5 tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai Lê Thị Anh Thư. Giám sát VPBV liên quan thở máy của 2011 39,4 170 NB tại BV Chợ Rẫy. Phạm Thái Dũng, Kiều Chí Thành. Giám sát VPBV liên 2012 51,6 quan tới thở máy của 122 NB tại khoa HSCC BV103 Tình hình NKBV tại các bệnh viện Việt Nam đã triển khai nhiều đề tài nghiên cứu trong nhưng xnăm gần đây và đã thiết lập được những bằng chứng khá đ ầy đ ủ. Qua các báo cáo đã được đăng trên các tạp chí y học ghi nhận NKBV hiện mắc từ 3
5,4%-8% người bệnh nội trú, NKVM trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5%-8,45% và viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40%-50%2-9. 2.2. Phân loại sự cố y khoa 2.2.1. Phân loại theo lỗi cá nhân và hệ thống Lỗi hoạt động (active errors) Nguy cơ Sự c ố Lỗi hệ thống (Latent conditions) Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa Nguồn: Reason J. Carthey, Diagnosing vulnerable system sysdrome Trong y tế, lỗi hoạt động (active errors) liên quan trực tiếp tới người hành nghề vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh. Khi sự cố xảy ra, người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…) dễ bị gán lỗi. Tuy nhiên, các yếu tố hệ thống (latent factors) có vai trò rất quan trọng liên quan tới các sự cố đó là công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trường làm việc và những yếu tố này thường ít được chú ý xem xét về sự liên quan khi phân tích nguyên nhân sự cố y khoa. Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề 6, 12. Trong thực tế vấn đề sự cố y khoa hiện nay đã trở thành vấn đề y tế công cộng, không thể thành công nếu chỉ trông chờ vào sự khắc phục của các cá nhân người hành nghề. Kinh nghiệm cho thấy, cứ có một lỗi cá nhân thường liên quan tới 3-4 lỗi hệ thống. Quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật sẽ ít hiệu quả trong việc mang lại những kết quả dài hạn. 2.2.2. Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm gồm: - Nhầm tên người bệnh - Thông tin bàn giao không đầy đủ - Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật - Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao - Nhiễm trùng bệnh viện - Người bệnh ngã 2.2.3 Phân loại sự cố y khoa theo các yếu tố liên quan a. Yếu tố con người Sai sót không chủ định: (1) Do thói quen công việc như người pha thuốc và người tiêm; Điều dưỡng hành chính sao y lệnh thuốc; (2) Do dựa vào trí nhớ như bác 4
sĩ khám bệnh cho tất cả các bệnh nhân phụ trách sau đó về phòng hành chính ghi bệnh án, điều dưỡng cuối ngày mới ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh nhân…; (3) Do quên như quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không cho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi bệnh án…; (4) Do tình cảnh của người hành nghề như mệt mỏi, ốm đau, tâm lý…; (5) Do kiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề. Tuy nhiên, trong một số trường hợp sự cố y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm với người bệnh. Sai sót do cố ý: (1) Người hành nghề cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn (chưa tuân thủ vệ sinh tay, mang găng tay..); (2) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, lợi ích của người bệnh không được đặt lên hàng đầu dẫn đến lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không bảo đảm chất lượng. b. Yếu tố chuyên môn Cho đến nay, bên cạnh những thành tựu y của y, học hạn chế của y học trong việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh, y học còn mang tính xác xuất và bất định. Bên cạnh đó người bệnh trong các cơ sở y tế phải trải qua nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể dễ gây phản ứng dẫn đến rủi ro bất kh ả kháng. c. Yếu tố môi trường chăm sóc y tế Hiện nay, môi trường chăm sóc y tế có rất nhiều áp lực do chế độ làm việc ca kíp trái với sinh lý bình thường (trong khi mọi người ngủ thì cán bộ y tế phải trực). Nơi làm việc, phòng khám, buồng bệnh chật chội trong khi có quá nhiều người đi lại và quá nhiều tiếng ồn trong các khoa phòng và bệnh viện (1 người bệnh vào viện có 2-3 người đi theo chăm sóc). Hầu hết các bệnh viện quá tải bệnh nhân trong khi nhân lực và phương tiện thiếu, cán bộ y tế nhiều khoa/bệnh viện phải làm việc với cường độ rất cao và áp lực tâm lý luôn căng thẳng. d. Yếu tố chính sách, quản lý và điều hành - Một số chính sách, những quy định cần nghiên cứu điều chỉnh để khắc phục những mặt trái tác động tới sự an toàn người bệnh như: Quy định cho thuốc 2-3 ngày; quy định đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dẫn đến giữ người bệnh ở tuy ến dưới; thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật cao, nhân bản xét nghiệm v.v. - Cơ chế vận hành bệnh viện tự chủ cũng mang theo những tiềm ẩn có thể gây rủi ro cần kiểm soát như: Bệnh viện chủ động giảm chi phí đầu vào đặc biệt là giảm nhân lực điều dưỡng chăm sóc người bệnh, giảm sử dụng vật tư, hàng tiêu hao y t ế, thầy thuốc trước khi chỉ định thuốc, xét nghiệm cho người bệnh phải xem xét khả năng chi trả của người bệnh, v.v… - Mô hình và cách thức cung cấp dịch vụ chưa thực sự hợp lý như: Hoạt động bệnh viện tập trung nhiều vào buổi sáng; ca-kíp kéo dài (24 giờ/ngày); bố trí nhân lực trực đêm và ngày nghỉ, ngày lễ còn nhiều bất cập chưa thực hiện đ ược nguyên tắc “Bệnh viện hoạt động 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần". Nhiều bệnh viện tuy ến huyện, bố trí 1 bác sĩ trực theo khối (nội - ngoại) dẫn đến nhiều trường hợp bác sĩ không đáp 5
ứng tốt được yêu cầu chuyên môn mang tính chất chuyên khoa (bác sĩ chuyên khoa mắt trực khối ngoại phải khám, chẩn đoán, giải quyết sản phụ vào bệnh viện sinh con!). - Dây chuyền khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắt quãng, nhiều đầu mối, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt, thông tin chưa đầy đủ và chưa kịp thời. - Ít quan tâm giải rquyết lỗi hệ thống: Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm triệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều d ưỡng, h ộ sinh..); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi các chỉ số tài chính, lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa r ời mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm (xem sơ đồ 1) Sơ đồ phân tích các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí nguồn lực, đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát. YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆC Môi trường vật lý (ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn, nơi làm việc chật hẹp), quá tải công việc, áp lực tâm lý. YẾU TỐ CHUYÊN MÔN Bệnh bất định, rủi ro do thuốc, phẫu thuật, thủ thuật dễ gây phản ứng. YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ Thói quen, kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp, sức khỏe, tâm lý SỰ CỐ XẢY RA Sơ đồ 1. Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa 2.2.4 Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nghiêm trọng đối với người bệnh Chưa sai sót A Hoàn cảnh hoặc tình huống có khả năng gây sai sót B Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gây C Sai sót không tổn hại gây tổn hại Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát D và báo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có biện pháp can thiệp làm giảm tổn hại. 6
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu có E can thiệp Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu Sai sót, gây F nằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện. tổn hại G Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh, Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết đ ể H duy trì cuộc sống của người bệnh. Sai sót dẫn I Sai sót xảy ra gây tử vong. đến tử vong Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing Errors, June 12,2001. 2.2.5 Phân loại danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo bắt buộc 1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật - Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh - Phẫu thuật nhầm người bệnh - Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh - Sót gạc dụng cụ - Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy 2) Sự cố do môi trường - Bị shock do điện giật - Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện - Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại.. 3) Sự cố liên quan tới chăm sóc - Dùng nhầm thuốc ( sự cố liên quan 5 đúng) - Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu - Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp - Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện - Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện - Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng - Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời - Hạ đường huyết - Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu - Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống 4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh - Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện - Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế - Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại 5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị 7
- Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học - Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc - Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí 6) Sự cố liên quan tới tội phạm - Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm - Bắt cóc người bệnh - Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế Nguồn: NQF, Serious Reportable Event in Health Care 2006 update. 2.3. Kinh nghiệm quốc tế và các quốc gia tiên phong 1. Tổ chức Y tế Thế giới Ban hành Nghị quyết số WHA55.18 kêu gọi các quốc gia thành viên giành sự quan tâm cao nhất có thể để cải thiện sự an toàn người bệnh. Đồng thời, yêu cầu Giám đốc của Tổ chức y tê thế giới đưa ra các hướng dẫn, các chuẩn toàn cầu về an toàn người bệnh, hỗ trợ thiết lập hệ thống các đo lường, báo cáo sự cố y khoa và thực hiện những giải pháp để làm giảm rui rro cho người bệnh24. Thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới “ Patient Safety Alliance-WPSA” từ 2004. WPSA đã đưa ra các hướng dẫn toàn cầu về an toàn người bệnh như: Bảng kiểm an tòan phẫu thuật “surgical check list”, phát động chiến dịch toàn cầu vệ sinh bàn tay (ngày 5/5 hàng năm) với thông điệp “ Vì cuộc sống hãy vệ sinh tay - Clean your hands - save lives” và phát động ngày thế giới phòng chống vi khuẩn kháng thuốc với Thông điệp: “ Nếu không hành động ngay từ bây giờ sẽ không còn cách cứu chữa trong tương lai- No action today-no cure tomorrow”. Các tổ chức thẩm định chất lượng dịch vụ y tế (JCI, HAS) đã xây dựng tiêu chí an toàn người bệnh và đưa vào Bộ tiêu chuẩn đánh giá công nhận chất lượng bệnh viện. 2. Nghiên cứu thiết lập bằng chứng sự cố y khoa. Mặc dù bệnh do thầy thuốc gây nên “Iatrogenics”, nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, sai sót y khoa “ medical errors”, sự cố y khoa “ medical adverse Events” là những vấn đề không mới, tuy nhiên bức tranh dịch tễ về sự cố y khoa chưa được nghiên cứu đầy đủ, thiếu thông tin khoa học. Các quốc gia Châu Âu từ những năm cuối c ủa Th ế kỷ XX và thập niên đầu của Thế kỷ XXI đã cảnh giác và đầu tư hàng nhiều triệu Đô la để tiến hành các nghiên cứu quốc gia và đa quốc gia về vấn đ ề trên. Các bằng chứng về sự cố y khoa đã giúp các quốc gia đưa ra các chính sách ưu tiên và thiết lập các tổ chức an toàn người bệnh trên phạm vi mỗi quốc gia và toàn cầu. 3. Thành lập các tổ chức quốc gia về an toàn người bệnh. Lĩnh vực an toàn người bệnh không phải là vấn đề riêng lẻ của mỗi quốc gia mà là vấn đề y tế toàn cầu, các quốc gia tiên phong như Mỹ, Úc, Anh, Canada, New Zealand từ thập kỷ đầu của thế kỷ XXI đã thành lập các tổ chức chuyên trách để tư vấn, giám sát, thực hiện các can thiệp nhằm giảm rủi ro cho người bệnh như: Ủy ban quốc gia về chất lượng y tế và an toàn người bệnh (Mỹ, Úc, Malaysia ); Viện nghiên cứu quốc 8
gia an toàn người bệnh ( Mỹ, Canada, ); Hiệp hội an toàn người bệnh (Úc, ); Cơ quan an toàn người bệnh quốc gia (Anh quốc, Mỹ); Liên minh an toàn người bệnh Đ ức (German Coalition for Patient Safety) v,v. Các tổ chức trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc tham mưu, tư vấn, điều phối các nỗ lực để giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh. 4. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và báo cáo tự nguyện . Theo kinh nghiệm của các nước, hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố sau: (1) Cơ sở pháp lý cần có thông tư quy định pháp lý về báo cáo và sử dụng thông tin về sự cố y khoa; (2) Xây dựng và ban hành danh mục các sự cố y khoa phải báo cáo bắt buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế; (3) Chuẩn hóa khung Báo cáo định kỳ của từng cơ sở cung cấp dịch vụ y tế và báo cáo quốc gia về các sự cố y khoa, phân tích nguyên nhân gốc và các giải pháp khắc phục. 2.4 Kiến nghị Sự cố y khoa mang tính toàn cầu là mối quan tâm của mọi hệ thống y tế. Sự cố y khoa có đặc điểm : (1) Có thể xảy ra mọi lúc, mọi nơi, mọi cơ sở y tế và mọi người bệnh; (2) Có quy mô rộng, vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người hành nghề và trở thành một vấn đề y tế công cộng (public health issue); (3) Liên quan trực tiếp tới sự an toàn tính mạng người bệnh; uy tín, an toàn và an ninh của cả cơ sở y tế và người cung cấp dịch vụ và là tiêu chí hàng đầu của chất lượng; (4) Mọi nỗ lực của hệ thống y tế chỉ có thể làm giảm nhẹ sự cố y khoa mà không có thể phòng ngừa được mọi sự cố y khoa. Qui mô của sự cố y khoa vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người hành nghề và trở thành một vấn đề y tế công cộng (public health issue). Tác giả khuyến nghị: 1. Lĩnh vực an toàn người bệnh cần phát triển thành một chuyên ngành chuyên môn và cần có sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế và ngoài y tế, đặc biệt là các cơ quan báo chí, truyền thông trong việc cung cấp thông tin đ ể tăng c ường nhận thức của cộng đồng và người hành nghề về an toàn người bệnh. 2. Ngành y tế xem xét thành lập các tổ chức có qui mô quốc gia như Ủy ban ch ất lượng và an toàn người bệnh, viện nghiên cứu an toàn người bệnh, các hiệp hội an tòan người bệnh, các tổ chức đánh giá độc lập và thiết lập các hệ thống theo dõi, đánh giá hiệu quả của các can thiệp để kiểm soát hiệu quả sự cố y khoa trong các cơ sở y tế. 3. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc: Những sự cố y khoa đã biết chỉ là phần nổi của tảng băng chưa rõ kích thước. Bộ y t ế nghiên c ứu ban hành danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng yêu cầu các cơ sở y tế phải chủ động báo cáo bất cứ khi nào về cơ quan có trách nhiệm của Bộ Y tế. Việc xác định nguyên nhân gốc cần coi trọng các yếu tố liên quan tới các cá nhân và các yếu tố hệ thống, khi cả yếu tố cá nhân (lỗi hoạt động) và các yếu tố nguy cơ gián tiếp (lỗi hệ thống) được loại bỏ thì sẽ giảm được sự cố y khoa. Minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng của các hệ thống y t ế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ thống y tế khi sự cố xảy ra. Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh bạch thông tin về sự cố y khoa làm giảm áp l ực của cộng đồng cho ngành y t ế và ngành y tế nhận được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức tạp và đa dạng của sự cố y khoa. 9
4. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp. Các quốc gia đều đã có hệ thống bảo hiểm nghề nghiệp và việc giải quyết sự cố y khoa thường được đưa ra tòa án đ ể quy ết. Những trải nghiệm đối với các cá nhân và cơ sở hành nghề ở nước ta trong thời gian qua rất phức tạp: (1) Cán bộ y tế bị hành hung, thậm trí bị bắn chết, bị đâm chết ngay trong khi làm nhiệm vụ. Nhiều trường hợp phải trốn, phải rời bỏ vị trí làm việc trong khi đang phải thường trực cấp cứu người bệnh; (2) Gây rối loạn trật tự xã hội như đưa quan tài vào bệnh viện, vào nhà lãnh đạo bệnh viện, vào nhà bác sĩ trực, đưa quan tài diễu phố; (3) Đập phá tài sản, máy móc trong bệnh viện và lực lượng bảo vệ hầu như rơi vào tình trạng mất kiểm soát; (4) Gây áp lực bồi thường tài chính theo mức tăng dần, trong khi bệnh viện chỉ thu một phần viện phí./. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế. Thông tư Số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện. 2. Nguyễn Thanh Hà (2005), “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía Nam”. 3. Nguyễn Việt Hùng (2005). “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc”. 4. Trần Hữu Luyện. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên NB có phẫu thuật”. 5. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005). “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2005”. 6. Lê Anh Thư. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thở máy”. 7. Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh hòa, 2013. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 65-69. 8. Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát NKVM của 622 NB có phẫu thuật tại BVĐK Bình Định. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 57-64. 9. Mai Thị Tiết. Giám sát NKVM của 810 người bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Tạp Chí y học thực hành (2014), số 904: 53-56. 10. Results of Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991,323:377.384. 11. Wilson, R.M., Runciman W.B., Gibberd R.w., Newby,L., & Hamilton, J.D. (1995). The quality in Austrailia health care Study. The medical Journal of Australia,163 (9), 458-471. 12. Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych,M. (2001). An adverse events in British hyospitals: Preliminary retrospective record review. British Medical Journal, 322 (7285), 517-519. 13. Baker, G.R., Norton P.G., Flintoft, W., Blais, R., Cox,J., et al. (2004). The Canadian adverse event study: The incident of adverse events among hospital patient in Canada, CM Ạ,170 (11), 1678-1686 14. Mette Lundgaard, Louise Raboel, Elizabeth Broegger Jensen. Danish Society for patient Safety. The Danish patient experience: the Act on patient safety in the Danish health care system. 15. M Zegers, M C de Bruijne, C Wagner. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals. Results of retrospective patient record review study. 16. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals II: preventability and clinical context. 17. Adverse Health Event- Minnesota. Ninth annual public report, January 2013 18. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine, Korn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000). “To errors is human: Building a safer health system”. This report can be viewed on line at http://books,nap,edu/boooks/0309068371/inde4x.html. 19. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine (2001). “Crossing a quality chasm, a new health system for 21 century”. This report can be viewed on line at http://books,nap,edu/boooks/0309072808/html/index.html 20. Department of health and Human Services-USA. “Adverse Event in hospitals: national Incidents among Medicare the beneficiaries”. Daniel R levinson, Inspector Genral. 21. Department of Health (2000). “An organization with memory. Report of an expert group on learning from adverses events in the NHS” 22. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 23. WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multi-professional Edition,2011, 96-97. 24. WHO (2002). Fifty fifth World health Assembly WHA55. 10
25. Vincent C et al. “Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement”. Annals of Surgery , 2004, 239:475–482. 26. R. Monina Klevens, Jonathan R. Edwards, Chesley L. Richards (2002). “Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals” 27. Shimizu. “Report of Japan’s courts of medical adverse Events leading to courts” 28. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2013), NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors. 11
CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Nguyễn Việt Trường, Nguyễn Minh Tiến TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 1. Thiết kế: mô tả tiến cứu loạt ca Kết quả chính: 48 trẻ bệnh nặng với tuổi trung bình là 2,9 tuổi, nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với lý do để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 27,5%, lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%. Các qui trình kỹ thuật chăm sóc quyết định hiệu quả tối ưu, tuổi thọ catheter như thay băng catheter, lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ thông catheter, truyền dịch/truyền, giảm thiểu các biến chứng và nhiễm trùng liên quan đến catheter. Kết luận: Cùng với tiến bộ điều trị bệnh nhân nặng, người điều dưỡng phải nắm vững qui trình kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo cung cấp cho bệnh nhân nặng can thiệp điều trị hiệu quả tối ưu nhất đó là c ửa ngõ nhằm cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân nặng. CARE AND MONITOR OF PATIENTS WITH CENTRAL VENOUS CATHETER ABSTRACT Objective: To explore techniques of care and monitor of critically ill patients with central venous catheter (CVC) admitted at PICU, PH1. Design: Prospective case series study Main results: 48 critically ill patients with mean age of 2.9 years old, youngest age of 2 months old have been inserted central venous catheters for CVP monitor, 27.5%, CRRT 41.9%, unable peripheral venous access 30.6%. Key technical protocol for care and monitor of central venous catheters determining optimal effectiveness and catheter life such as CVC dressing, blood drawing from CVC, CVC heparin flush, drugs/IV fluid administration via CVC would minimize CVC related complications and risk of blood stream infection associated CVC. Conclusion: With advance in treatment of critically ill patients, nurses should master technical protocol for caring CVC to make sure to provide critically ill patients effective and optimal therapeutic interventions for saving more critically ill patients. Key words: CVC central venous catheter, CVP central venous pressure. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 hàng năm nhận điều trị từ 700 - 900 các trường hợp bệnh nặng, trong đó hơn 1/3 số trường hợp biểu hiện sốc, mà việc đ ặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp ích rất nhiều cho công tác hồi sức tích cực để cứu sống bệnh nhân bệnh nặng như sốc, sốt xuất huyết, sốc nhiễm trùng, bệnh tay chân miệng độ 3,4,...Ngoài ra một số trường hợp bệnh nặng cần cho nhiều loại thuốc, hay biểu hiện suy đa cơ quan cần lọc máu liên tục hay cần cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nhưng lại xảy ra ở trẻ nhỏ khó thiết lập đ ường truy ền ngoại biên, nên bác sĩ phải đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm như ở tĩnh mạch đùi, 12
tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch dưới đòn,...nhằm đảm bảo bệnh nhân nhận được đầy đủ các điều trị thích hợp nhất hay để lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo, để cải thiện khả năng sống còn. Để sử dụng được hiệu quả và lâu dài catheter tĩnh mạch trung tâm, giữ cho catheter luôn thông, không bị tắc, nhiễm trùng,...người điều dưỡng phải thành thạo cách chăm sóc và theo dõi chúng, thông qua huấn luyện và kinh nghiệm thực tế lâm sàng. Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung ương” nhằm rút ra một số nhận xét, kinh nghiệm góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân sốc hay bệnh nặng nói chung ngày càng hiệu quả và an toàn. II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Mục tiêu tổng quát: khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1. 2. Mục tiêu chuyên biệt: a. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. b. Xác định tỉ lệ các đặc điểm trong kỹ thuật chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm: kỹ thuật thay băng, lấy máu, tiêm thuốc, tiêm heparine qua catheter tĩnh mạch trung tâm. c. Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, thời gian lưu catheter. III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu loạt ca. 2. Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. 3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ 01/05 – 30/06/2013, tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện nhi đồng 1 4. Phương pháp tiến hành: bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm, đ ược quan sát cách chăm sóc và theo dõi về: qui trình thay băng đúng kỹ thuật: phần in đậm là điểm quan trọng trong qui trình • Báo và giải thích thân nhân • Chuẩn bị dụng cụ thay băng • Rửa tay và mang găng sạch • Gỡ bỏ băng cũ từ ngoài đến vị trí đầu của catheter, tránh kéo ngược catheter ra. Quan sát băng cũ xem có dính máu mũ, dịch rỉ viêm vàng hay xanh, mùi. Quan sát vị trí catheter bị tụt vặn xoắn, rỉ dịch, vết khâu, viêm đỏ xung quanh • Sát trùng vị trí catheter từ trung tâm bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất 3 lần • Mở băng mới và thay găng vô trùng • Áp băng mới lên vị trí đường ra catheter • Cố định băng và catheter • Ghi ngày giờ và tên trên băng thay • Ghi chép hồ sơ: các ghi nhận trong lúc thay băng 13
Thay băng ngay khi: • Băng ướt, dơ hay lỏng lẻo hoặc • khi trẻ sốt – cấy dịch, mủ vết thương nếu có • Ít nhất mỗi 3 ngày dù băng sạch Nên thay băng trong để nhìn thấy thay đổi bên dưới. qui trình lấy máu từ catheter đúng kỹ thuật: phần in đậm là điểm quan trọng trong qui trình Trường hợp không truyền dịch qua catheter • Báo và giải thích thân nhân • Chuẩn bị dụng cụ • Rửa tay • Rút 5-10ml NS vào ống tiêm 5-10ml • Mang găng: • Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng alcool hoặc povidine • Đợi 30” – 1 phút cho khô • Dùng ống tiêm 3ml rút bỏ 1-2ml tùy thể tích mồi trong mỗi catheter • Dùng ống tiêm 5-10ml để rút lượng máu cần cho xét nghiệm • Dùng ống tiêm có rút sẵn 5-10ml NS, tiêm vào catheter để đuổi máu đọng trong catheter • Tiêm lượng heparine giữ thông catheter theo qui trình • Sát trùng lại đầu catheter • Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy Trường hợp có truyền dịch qua catheter • Báo và giải thích thân nhân • Chuẩn bị dụng cụ: 3 Ống tiêm 3-5-10ml • Rửa tay • Rút 5-10ml NS vào ống tiêm 5-10ml • Gỡ bỏ băng trong che chỗ nối dây dịch truyền với catheter • Mang găng • Sát trùng chỗ nối dây dịch truyền với catheter bằng alcool hoặc povidine • Đợi 30” – 1 phút cho khô • Kẹp khoá catheter, kẹp khoá dây dịch truyền • Tháo rời dây dịch truyền ra khỏi catheter, gắn với nắp đậy (kim tiêm có nắp) • Dùng ống tiêm 3ml gắn với catheter, mở khoá catheter và rút bỏ 1-2ml tùy thể tích mồi trong mỗi nòng của catheter • Khoá catheter, dùng ống tiêm 5-10ml gắn catheter và mở khoá để rút lượng máu cần cho xét nghiệm, sau đó khoá catheter • Dùng ống tiêm có rút sẵn 5-10ml NS, gắn vào catheter, mở khoá và tiêm NS vào catheter để đuổi máu đọng trong catheter, sau đó khoá catheter. • Nối đầu catheter với dây dịch truyền, mở các khóa để tiếp tục truyền dịch. • Sát trùng lại chỗ nối dây dịch truyền với catheter và dán băng trong • Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy qui trình tiêm heparine giữ thông catheter đúng kỹ thuật 14
• Báo và giải thích thân nhân • Chuẩn bị dụng cụ: Ống tiêm 3ml • Rửa tay • Rút 0,5-1ml dung dịch heparin 10-100 đv/1ml NS vào ống tiêm 3ml 10đv/ml cho catheter nuôi ăn tĩnh mạch 100đv/ml cho catheter lọc máu • Mang găng: • Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng alcool hoặc povidine • Đợi 30” – 1 phút cho khô • Đâm kim ống tiêm 3ml chứa dung dịch heparine vào catheter qua heparin lock • Bơm dung dịch heparine vào catheter: 1ml cho catheter ≥ 6F, 0,5ml cho catheter < 6F cho mỗi nòng. Bơm dung dịch heparin đến còn lại 0,1ml cuối. • Vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml dung dịch heparin còn lại. • Sát trùng lại vị trí đầu catheter • Báo BS khi thấy bơm nặng tay • Ghi chép hồ sơ: giờ tiêm, số ml dung dịch heparin bơm, các bất thường khác. qui trình truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ thuật • Báo và giải thích thân nhân • Chuẩn bị dụng cụ, thuốc, dịch truyền • Rửa tay • Rút 2 lần 5ml NS vào 2 ống tiêm 10ml • Mang găng • Mở nắp đậy đầu catheter • Sát trùng đầu catheter bằng alcool 70 hoặc povidine • Đợi 30” – 1 phút cho khô • Dùng ống tiêm 10ml chứa NS để rút thể tích mồi và máu trong catheter ra xem nếu có cục máu đông, lấy bỏ cục máu đông và dùng ống tiêm 10ml có chứa NS khác, bơm thông catheter • Nối dây bơm thuốc hoặc dây dịch truyền với catheter và bắt đầu bơm thuốc hoặc truyền dịch theo y lệnh. • Sát trùng lại chỗ nối với đầu catheter, băng kín chỗ nối • Ghi chép hồ sơ: giờ bắt đầu bơm thuốc hoặc truyền dịch, liều, tốc độ 5. Thu thập dữ liệu: thu thập dữ liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chỉ định, vị trí đặt catheter trung tâm, kích cỡ, loại catheter tĩnh mạch trung tâm, quan sát điều dưỡng thực hiện kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, biến chứng liên quan đến catheter, thời gian lưu catheter, theo biểu mẫu soạn sẵn. 6. Xử lý dữ liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 for window, với số thông kê trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ. IV. KẾT QUẢ: Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013 có 48 trường hợp tr ẻ bệnh nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng như sau: 15
1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (tuổi), giới hạn 2,9 ± 2,1 (2 tháng - 15 tuổi) ≤ 3 tuổi 36 (75%) Giới: Nam/nữ 28 (58,3%)/20 (41,7%) Địa phương: Thành phố/tỉnh 8 (16,7%)/40 (83,3%) Chẩn đoán bệnh lý Nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng 12 (25%) Viêm phổi nặng 10 (20,8%) Viêm ruột 6 (12,5%) Bệnh tay chân miệng 4 (8,3%) Sốc sốt xuất huyết 2 (4,2%) Viêm não – màng não 2 (4,2%) Ngộ độc 2 (4,2%) Ong đốt 2 (4.2%) Khác (viêm cơ tim, hội chứng thận hư, ...) 8 (16,6%) 2.Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm: Bảng 2: Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm Đặc điểm Kết quả Tổng số catheter được sử dụng 62 Chỉ định đặt catheter trung tâm Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 17 (27,5%) Lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo 26 (41,9%) Không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại 19 (30,6%) biên Kích cỡ catheter trung tâm 3F (1 nòng) 8 (12,9%) 4F (2 nòng) 20 (32,2%) 6.5F (2 nòng) 10 (16,1%) 11F (2 nòng) 8 (12,9%) 11.5F (2 nòng) 8 (12,9%) Cavafix 32 (đo CVP từ ngoại biên) 4 (6,5%) Cavafix 45 (đo CVP từ ngoại biên) 4 (6,5%) Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Tĩnh mạch đùi phải 32 (51,6%) Tĩnh mạch đùi trái 2 (3,2%) Tĩnh mạch cảnh trong phải 18 (29,1%) Tĩnh mạch cảnh trong trái 1 (1,6%) Tĩnh mạch dưới đòn phải 1 (1,6%) 16
Tĩnh mạch nền tay phải 8 (12,9%) Số catheter trên một bệnh nhân 01 34 (70,8%) 02 14 (29,2%) CVP: central venous pressure 3. Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm: Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm Đặc điểm Kết quả Thay băng đúng qui trình kỹ thuật/không đúng 42 (87,5%) / 6 (12,5%) • Không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm 4 (8,3%) bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất 3 lần • Không thay găng vô trùng trước khi băng 6 (12,5%) catheter Lấy máu từ catheter đúng qui trình kỹ thuật/không 44 (91,7%) / 4 (8,3%) đúng • Không đợi 30” – 1 phút cho dung dịch sát trùng 4 (8,3%) khô • Không tiêm lượng heparine giữ thông catheter sau 3 (6,3%) lấy máu Tiêm heparine catheter đúng qui trình kỹ thuật/không 40 (83,3%) / 8 (16,7%) đúng • Không vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 8 (16,7%) 0,1ml dung dịch heparin còn lại. • Không sát trùng lại vị trí đầu catheter 3 (6,3%) Truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ 43 (89,6%) / 5 (10,4%) thuật/không đúng • Không đợi 30” – 1 phút cho dung dịch sát trùng 5 (10,4%) khô • Không kiểm tra và lấy bỏ cục máu đông nếu có 2 (4,2%) 4. Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm: Bảng 4: Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm Đặc điểm Kết quả Biến chứng Chảy máu chỗ chích catheter 4 (6,5%) Thoát mạch / Sưng bầm tại chỗ 3 (4,8%) Nghẹt catheter một phần/toàn phần 3 (4,8%) / 1 (1,6%) Tụt catheter một phần/toàn phần 2 (3,2%) / 0 (0%) Đứt catheter 0 (0%) Huyết khối tĩnh mạch đùi 1 (1,6%) Nhiễm trùng tại chỗ/nhiễm trùng huyết liên quan 0 (0%) / 0 (0%) catheter Thời gian lưu catheter (ngày) 7,4 ± 3,7 (2-10) 17
V. BÀN LUẬN Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013 có 48 trường hợp tr ẻ bệnh nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với tuổi trung bình 2,9 tuổi, nhỏ nhất 2 tháng, lớn nhất 15 tuổi, phần lớn (75%) trẻ dưới 3 tuổi – là những trẻ khó tiếp cận đường tĩnh mạch ngoại biên hơn trẻ lớn, trong khi nhu cầu nhận điều trị thuốc, dịch truyền qua đường tĩnh mạch khá cao, không có sự khác biệt về giới tính. Đa số trẻ (83,3%) ở tỉnh, là những trường hợp nặng quá khả năng điều trị tuyến trước, phải chuyển viện lên bệnh viện nhi đồng 1. Bệnh lý thường gặp cần tiếp cận tĩnh mạch trung tâm (bảng 1) là nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng (25%), sốc sốt xuất huyết (4,2%), bệnh tay chân miệng độ 3, độ 4 (8,3%), hoặc khó thiết lập đường truyền ở trẻ nhỏ để truyền thuốc và dinh dưỡng đường tĩnh mạch như viêm phổi (20,8%), viêm ruột (12,5%), viêm cơ tim,... Các trường hợp biểu hiện suy thận cấp hay suy đa cơ quan, hay ngộ đ ộc nặng đ ược chỉ định chạy thận nhân tạo hay lọc máu liên tục hay thay huyết tương như hội chứng thận hư, ong đốt (4,2%), nhiễm trùng huyết, ngộ độc nặng, cần phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Lý do đặt catheter trung tâm (bảng 2) bao gồm: để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 27,5% (1), lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%(4). Kích cỡ catheter thường dùng là số 3F (12,9%), 4F (32,2%) để đo CVP hay truyền thuốc hay dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ nhỏ. Các catheter có kích cỡ lớn hơn như 6.5F (16,1%), 11F (12,9%), 11.5F (12,9%) dùng cho chạy thận nhân tạo, lọc máu liên tục, thay huyết tương. Có 8 trường hợp dùng catheter 32, 45 để chích tĩnh mạch nền luồn vào tĩnh mạch trung tâm trong lồng ngực để đo CVP (1). Đa số catheter được đặt ở vị trí tĩnh mạch đùi phải 51,6%, kế đến là tĩnh mạch cảnh trong phải 29,1%, tĩnh mạch nền phải 12,9%. Các vị trí ít đặt hơn gồm tĩnh mạch đùi trái 3,2%, tĩnh mạch cảnh trong trái 1,6%, tĩnh mạch dưới đòn phải 1,6%. Có 34 bệnh nhân được đặt một catheter, 14 bệnh nhân còn lại được đặt 2 catheter. Đây là những bệnh nhân biểu hiện sốc, kèm suy thận cấp hoặc suy đa cơ quan cần theo dõi CVP và được chạy thận nhân tạo hay lọc máu liên tục. Về đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng tôi ghi nhận thay băng đúng qui trình kỹ thuật 87,5% (2), 6 trường hợp (12,5%) không đúng qui trình kỹ thuật, bao gồm không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm ra ngoại vi (8,3%) và không thay găng vô trùng trước khi băng cố định catheter (12,5%). Đây là động tác quan trọng trong thay băng catheter tĩnh mạch trung tâm, tránh lây nhiễm catheter, cần được huấn luyện và giám sát chặt chẽ để trở thành thói quen tốt cho điều dưỡng, an toàn cho bệnh nhân. Lấy máu từ catheter đúng qui trình kỹ thuật 91,7%, 4 trường hợp (8,3%) không đúng qui trình kỹ thuật như không đợi 30 giây – 1 phút để dung dịch sát trùng khô (8,3%), không tiêm lượng heparine giữ thông catheter (6,3%). Về kỹ thuật tiêm heparine lưu giữ catheter có 83,3% thực hiện đúng qui trình kỹ thuật, 8 trường hợp không đúng qui trình kỹ thuật, trong đó không làm động tác vừa bơm vừa rút kim ra khỏi catheter trung tâm 0,1ml heparine còn lại (16,7%) (2), không sát trùng lại đầu catheter (6,3%). Động tác vừa bơm vừa rút kim ra khỏi catheter trung tâm 0,1ml heparine còn lại, giúp không để máu phụt ngược vào catheter, gây tăng nguy cơ làm cục máu đông hay nghẹt tắc catheter một phần hay toàn phần. Đây là điểm mốc kỹ thuật quan trọng mà người điều dưỡng phải nắm vững trong thực hành để gìn giữ catheter thông thoáng lâu dài, tăng hiệu quả hoạt động cho các điều trị liên quan đ ến 18
catheter như truyền thuốc, truyền dịch, lọc máu,... Về truyền thuốc/truyền dịch qua catheter trung tâm, chúng tôi ghi nhận thực hiện đúng qui trình kỹ thuật trong 89,6% các trường hợp, không đúng qui trình kỹ thuật 5 trường hợp (10,4%) gồm không đợi 30 giây – 1 phút để dung dịch sát trùng khô (10,4%), không kiểm tra xem có cục máu đông trong catheter hay không (4,2%). Đây là động tác bắt buộc vì nếu thực sự có cục máu đông trong catheter mà không được kiểm tra lấy ra thì khi truyền dịch hay thuốc sẽ đẩy cục máu đông vào hệ tuần hoàn gây thuyên tắc mạch, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Như vậy, người điều dưỡng cần phải nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm từ việc thay băng, lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ thông catheter cho đến truyền dịch hay truyền thuốc qua catheter để đảm bảo sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm hiệu quả, lâu dài và an toàn cho bệnh nhân. Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm chảy máu tại chỗ chích catheter 6,5%, thoát mạch – sưng bầm tại chỗ 4,8%, nghẹt catheter một phần 4,8%, nghẹt tắc hoàn toàn 1,6%, tụt catheter một phần 3,2%, huyết khối tĩnh mạch đùi 1,6%(2),(3),(5). Không ghi nhận đứt catheter hay nhiễm tại chỗ hoặc nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter. Thời gian lưu catheter tĩnh mạch trung tâm trung bình 7,4 ngày. VI. KẾT LUẬN: Qua nghiên cứu 48 trường hợp bệnh nhân nặng có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm rất cần thiết cho người điều dưỡng công tác tại khoa cấp cứu, hồi sức nhi, cũng như tại phòng bệnh nặng của mỗi chuyên khoa. Chính người điều dưỡng hỗ trợ tích cực cho bác sĩ thiết lập và duy trì đường truyền tĩnh mạch – con đường trọng yếu để cung cấp những điều trị đặc hiệu, thích hợp và tối ưu nhất đó là cửa ngõ nhằm cứu sống bệnh nhân nặng. Đây là kỹ thuật tương đối mới đối với điều dưỡng nhi khoa, nên cần phải huấn luyện kỹ lưỡng, để công tác thực hành lâm sàng áp dụng trên bệnh nhân có hiệu quả và an toàn, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân nặng. VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặt catheter tĩnh mạch trung ương. Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa. BV Nhi Đồng I – NXB Y học 2001-2007 trang 121-124. 2. Carol Hatler, RN, PhD, Linda Buckwald, RN, BS, MPH, Zoraida Salas-Allison, 3. RN, BS, and Cathleen Murphy-Taylor, RN, BS. Evaluating central venous catheter care in a pediatric intensive care unit ajcc AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, November 2009, Volume 18, No.6 4. Chathas M, Paton J & Fisher D (1990) Percutaneous central venous catheterisation PCVC Three years' experience in a neonatal intensive care unit. Am J Dis Child. 144: 1246 – 50 5. Ainsworth SB.Clerihew L,McGuire W. (2007)Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in neonates (Cochrane Review) CDSR Issue 3 6. Chathas M & Paton J (1997) Meeting the special nutritional needs of sick infants with percutaneous central venous catheter: Quality assurance program. J Perinatal Neonatal Nursing. 10: 72 – 87 7. Guideline for Percutaneous Central Venous Catheters Centre for Healthcare Related Infection Surveillance and Prevention & Tuberculosis Control, Version 2 – March 2013. 19
SO SÁNH HIỆU QUẢ KINH TẾ CỦA PHƯƠNG PHÁP HÚT NKQ KÍN VỚI HÚT NKQ HỞ TẠI KHOA HSCC SƠ SINH Vũ Thị Mai Hương, Nguyễn Thuý Hà, Nguyễn Mai Hương, Bùi Thị Linh, Hoàng Nguyễn Thuỳ Linh, Hoàng Thị Thuỷ, Đỗ Thị Hiền, Vũ Thanh Hà, Đào Thị Vân, Nguyễn Thị Huy, Nguyễn Thị Thư, Khu Thị Ngọc Hà Người hướng dẫn: Khu Thị Khánh Dung, Lê Thị Hà, Phạm Thu Hà Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả kinh tế của phương pháp hút NKQ kín với phương pháp hút NKQ hở tại khoa HSCC Sơ Sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên 130 trẻ suy hô hấp thở máy từ 1/7 đến 31/7 /2013 sử dụng catheter hút NKQ hở và 117 trẻ suy hô hấp thở máy từ 1/8 đến 31/8/2013 sử dụng catheter hút kín tại khoa HSCC Sơ Sinh - Bệnh viện Nhi TƯ. Kết quả: VPTM thở máy ở nhóm hút kín 13 trường hợp (11,1%) thấp hơn nhóm hút hở 34 trường hợp (26,2%) với p< 0,01, số ngày thở máy ngắn hơn (5,2 so với 9,1 ngày)(p< 0,01). Chi phí cho việc sử dụng găng tay nhóm hút kín thấp hơn nhóm hút hở (39.840 so với 309.120 VND), số catheter hút thải ra môi trường ít hơn (2,1 so với 55,6 cái), thời gian một lần hút NKQ ngắn hơn (120,1 so với 164,2 s) (p