Báo cáo loạt ca bệnh tràn khí trung thất tự phát được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH TRÀN KHÍ TRUNG THẤT TỰ PHÁT<br /> ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI<br /> TRUNG ƯƠNG<br /> Nguyễn Kim Cương, Lê Tuấn Long<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Tràn khí trung thất tự phát (Spontaneous pneumomediastinum) là sự xuất hiện của khí tự do trong trung thất<br /> mà không có nguyên nhân rõ ràng. Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015,<br /> có 7 trường hợp tràn khí trung thất tự phát, trong đó nam giới chiếm 6/7 trường hợp, trẻ tuổi (trung bình 22 tuổi,<br /> trong khoảng 15 - 41 tuổi), biểu hiện lâm sàng phổ biến là đau ngực và khó thở (6/7 trường hợp), tràn khí dưới<br /> da (5/7 trường hợp). Dấu hiệu X-quang tràn khí trung thất trên phim thẳng thường quy (7/7 trường hợp). Điều trị<br /> bảo tồn (7/7 trường hợp). Thời gian điều trị trung bình 8,86 ngày (6 - 14 ngày). Tràn khí trung thất tự phát lành<br /> tính, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, tuy hiếm gặp nhưng cần được nghĩ tới đặc biệt khi có dấu hiệu tràn khí<br /> dưới da. Chẩn đoán xác định bằng hình ảnh khí trung thất trên phim X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính.<br /> Từ khóa: Tràn khí trung thất tự phát, khó thở, đau ngực, tràn khí dưới da, nam giới trẻ tuổi<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tràn khí trung thất tự phát được định nghĩa<br /> là sự xuất hiện của khí tự do trong trung thất<br /> mà không có nguyên nhân rõ ràng [1; 2].<br /> Những trường hợp mà nguyên nhân của tràn<br /> khí trung thất rõ ràng như tràn khí trung thất<br /> liên quan tới chấn thương, thủng tạng rỗng,<br /> sau các thủ thuật/ can thiệp trên bệnh nhân,<br /> nhiễm trùng hoặc phẫu thuật… không được coi<br /> là tràn khí trung thất tự phát [2]. Tràn khí trung<br /> thất tự phát đã được mô tả bởi Louis Hamman<br /> vào năm 1939, đó là lý do tràn khí trung thất<br /> tự phát được gọi là hội chứng Hamman [1; 2].<br /> Tràn khí trung thất có thể xảy ra theo 3 cơ chế<br /> khác nhau: (1) khí đi vào trung thất thông qua<br /> Địa chỉ liên hệ: Lê Tuấn Long, Trường Đại học Y<br /> Hà Nội<br /> Email: letuanlong.hmu@gmail.com<br /> Ngày nhận: 31/8/2017<br /> Ngày được chấp nhận: 29/9/2017<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> sự phá vỡ hàng rào dưới da hoặc cơ (thường<br /> ở cây phế quản hoặc thực quản); (2) Các sinh<br /> vật sống sinh khí có trong ổ nhiễm trùng ở<br /> trung thất hoặc vùng lân cận; (3) sự chênh lệch<br /> áp suất giữa các phế nang và tổ chức kẽ phổi<br /> dẫn đến vỡ phế nang. Cơ chế cuối cùng chính<br /> là cơ sở sinh lý bệnh của tràn khí trung thất tự<br /> phát [1].<br /> <br /> Hình 1. Khí bên ngoài phế nang di chuyển<br /> vào bao phế quản mao mạch [6]<br /> Vỡ phế nang có thể xuất hiện bởi tăng áp<br /> lực phế nang khi làm nghiệm pháp Valsalva;<br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> hoặc giảm áp suất khoảng kẽ khi thở mạnh và<br /> co thắt mạch máu; hoặc giảm áp suất khoang<br /> màng phổi khi nghiệm pháp Mueller được tiến<br /> hành trong hen phế quản. Các bất thường của<br /> màng phế nang - mao mạch và các bệnh phổi<br /> kẽ cũng có thể làm vỡ phế nang. Vỡ phế nang<br /> dẫn đến sự tích tụ khí trong khoảng kẽ, sau<br /> đó khí sẽ đi qua bao phế quản mao mạch vào<br /> rốn phổi và trung thất (hiệu ứng Macklin). Điều<br /> này xảy ra vì áp suất trong trung thất thấp hơn<br /> vùng ngoại vi của phổi. Một khi vào trung thất,<br /> khí sẽ bị nén đẩy vào phần mềm vùng cổ và<br /> các phần mềm xung quanh khác, hoặc thậm<br /> chí tới cả khoang sau phúc mạc [1; 7].<br /> Tràn khí trung thất tự phát hiếm gặp, lành<br /> tính và chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi [1 - 3]. Đau<br /> ngực, khó thở và tràn khí dưới da là những<br /> biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất. Do tỉ lệ mắc<br /> thấp nên y văn trong và ngoài nước liên quan<br /> chủ yếu được công bố đều là những ca lâm<br /> sàng, loạt ca bệnh.<br /> Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả<br /> đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả<br /> điều trị các trường hợp tràn khí trung thất tự<br /> phát tại Bệnh viện Phổi Trung ương; bàn luận<br /> cơ chế và cách tiếp cận xử trí.<br /> <br /> II. GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp tràn khí<br /> trung thất tự phát được chẩn đoán và điều trị<br /> tại Bệnh viện Phổi Trung ương. Các bệnh nhân<br /> vào viện trực tiếp hoặc được chuyển đến từ<br /> bệnh viện khác. Các thông tin được thu thập từ<br /> bệnh nhân gồm: thông tin hành chính và nhân<br /> <br /> khẩu học, các yếu tố thuận lợi, các yếu tố khởi<br /> phát, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng,<br /> các thăm dò chẩn đoán, thời gian nằm viện,<br /> phương pháp điều trị trong thời gian nằm viện,<br /> kết quả điều trị [1].<br /> Yếu tố thuận lợi được xem xét là những thói<br /> quen hoặc bệnh lý trong tiền sử mà tạo điều<br /> kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của tràn khí<br /> trung thất tự phát. Trong khi đó, yếu tố khởi<br /> phát được định nghĩa là những hoạt động hoặc<br /> sự kiện gần (trong vòng 1 tuần) được mô tả<br /> trong bệnh án như là nguyên nhân tức thì có<br /> khả năng gây tràn khí trung thất [2; 3].<br /> Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện<br /> Phổi Trung ương. Thông tin trong hồ sơ bệnh<br /> án được giữ bí mật, chỉ phục vụ mục đích<br /> nghiên cứu.<br /> Trong thời gian từ tháng 5 năm 2012 đến<br /> tháng 10 năm 2015, chúng tôi ghi nhận 7<br /> trường hợp được chẩn đoán và điều trị tràn<br /> khí trung thất tự phát tại Bệnh viện Phổi Trung<br /> ương với các đặc điểm như sau:<br /> Lâm sàng<br /> Trong số 7 bệnh nhân, chủ yếu là nam giới<br /> (6/7, 85,7%). Tuổi trung bình là 22,0 (trong<br /> khoảng 15 - 41 tuổi). Một số yếu tố thuận lợi<br /> được xác định: 2 bệnh nhân hen phế quản<br /> (28,6%) và 2 bệnh nhân có hút thuốc lá<br /> (28,6%). Trong các yếu tố có thể khởi phát tràn<br /> khí trung thất, ho là yếu tố hay gặp nhất (5/7,<br /> 71,4%), cơn hen phế quản (2/7, 28,6%) và vận<br /> động gắng sức (1/7, 14,3%).<br /> <br /> Bảng 1. Tuổi, giới, yếu tố thuận lợi trong tiền sử, yếu tố khởi phát và lý do vào viện của<br /> bệnh nhân<br /> TT<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Yếu tố thuận lợi<br /> <br /> Yếu tố khởi phát<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> <br /> 1<br /> <br /> 41<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> Ho<br /> <br /> Khó thở, đau ngực<br /> <br /> 2<br /> <br /> 22<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> Vận động gắng sức<br /> <br /> Khó thở, đau ngực<br /> <br /> 2<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> TT<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Yếu tố thuận lợi<br /> <br /> Yếu tố khởi phát<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> <br /> 3<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nam<br /> <br /> -<br /> <br /> Ho<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> 4<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Hen phế quản<br /> <br /> Ho, cơn hen phế quản<br /> <br /> Khó thở, đau ngực<br /> <br /> 5<br /> <br /> 16<br /> <br /> Nam<br /> <br /> -<br /> <br /> Ho<br /> <br /> Khó thở, đau ngực<br /> <br /> 6<br /> <br /> 30<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Hen phế quản<br /> <br /> Cơn hen phế quản<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> 7<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nam<br /> <br /> -<br /> <br /> Ho<br /> <br /> Ho ra máu<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân đều có một hoặc nhiều triệu chứng cơ năng có thể liên quan tới tràn khí<br /> trung thất. Đau ngực và khó thở là các triệu chứng chủ yếu (6/7, 85,7%), ho (5/7, 71,4%), 1 trường<br /> hợp ho ra máu. Sốt (3/7, 42,9%).<br /> Tràn khí dưới da là dấu hiệu thực thể thường gặp nhất (5/7, 71,4%). Tất cả đều ở vùng cổ, có<br /> 2 trường hợp tràn khí dưới da vùng ngực (2/7, 28,6%). Dấu hiệu co thắt phế quản (2/7, 28,6%).<br /> Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân<br /> <br /> TT<br /> <br /> Đau<br /> ngực<br /> <br /> Khó<br /> thở<br /> <br /> Ho<br /> <br /> Ho ra<br /> máu<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> Thở nhanh<br /> (> 25 ck/<br /> phút)<br /> <br /> Mạch nhanh<br /> (> 100 lần/<br /> phút)<br /> <br /> Tràn khí<br /> dưới da<br /> <br /> Co thắt<br /> phế quản<br /> <br /> 1<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> 2<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> 3<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> 4<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 5<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> 6<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> 7<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X-quang ngực, 6/7 ca được chụp CT ngực.<br /> Bảng 3. Các dấu hiệu hình ảnh X-quang ngực thẳng thường quy<br /> Dấu hiệu<br /> <br /> *<br /> <br /> **<br /> <br /> ***<br /> <br /> Tràn khí dưới<br /> da vùng cổ<br /> <br /> Dấu hiệu vòm<br /> hoành liên tục<br /> <br /> Hình ảnh<br /> xẹp phổi<br /> <br /> Tràn khí<br /> màng phổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 2<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 3<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 4<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> TT<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 5<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> <br /> 6<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 7<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Chú thích<br /> (*): dải sáng (hyperlucency) (dải khí) chạy song song với bờ trái hoặc bờ phải của bóng tim,<br /> cùng với một đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên.<br /> (**): những dải sáng từ trung thất chạy lên phía cổ.<br /> (***): hình sáng (khí) quanh các cấu trúc của trung thất như động mạch chủ, khí quản, thực quản<br /> hoặc tuyến ức.<br /> Dấu hiệu thấy được trên phim X-quang: dải sáng chạy song song với bờ trái hoặc bờ phải của<br /> bóng tim cùng với một đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên (7/7,100%); tràn khí dưới<br /> da vùng cổ (5/7, 71,4%); những đường sáng từ trung thất chạy lên phía cổ (5/7, 71,4%); hình ảnh<br /> khí quanh các cấu trúc của trung thất như động mạch chủ, khí quản, thực quản hoặc tuyến ức (4/7,<br /> 57,1%), dấu hiệu vòm hoành liên tục (1/7, 14,3%). Ngoài ra, 1 trường hợp có xẹp phổi và 1 trường<br /> hợp có tràn khí màng phổi một bên kèm theo. Tất cả các dấu hiệu tràn khí trung thất đều thấy được<br /> trên phim CT ngực (7/7, 100%). Hai trường hợp nghi ngờ căn nguyên do thủng thực quản được<br /> chụp phim có uống thuốc cản quang nhưng không thấy bất thường.<br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh X-quang và CT ngực<br /> Hình ảnh X-quang: dải sáng chạy song song với bờ trái của tim và đường mờ của màng phổi<br /> trung thất bị đẩy lên (mũi tên màu da cam); dải sáng chạy từ trung thất lên phía cổ và hình ảnh khí<br /> quanh khí quản (mũi tên màu xám); tràn khí dưới da vùng cổ (mũi tên màu xanh).<br /> Hình ảnh CT ngực: khí dưới da vùng nền cổ (mũi tên màu trắng), khí quanh cung động mạch<br /> chủ (mũi tên màu đỏ), hình xẹp nhu mô phổi (mũi tên màu vàng).<br /> <br /> 4<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Điều trị<br /> Thời gian nằm viện trung bình là 8,86 ngày<br /> (trong khoảng 6 - 14 ngày). Phương pháp điều<br /> trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ, gồm: nghỉ ngơi,<br /> giảm đau, oxy liệu pháp, kháng sinh dự phòng,<br /> giãn phế quản, vitamin. Tất cả các bệnh nhân<br /> đều ra viện trong tình trạng ổn định, không ghi<br /> nhận trường hợp nào tái phát.<br /> <br /> III. BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu này cho thấy tràn khí trung thất<br /> tự phát chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi. Kết<br /> quả này tương tự với rất nhiều báo cáo lâm<br /> sàng khác [1; 2; 4; 5].<br /> Những động tác tương tự nghiệm pháp<br /> Valsalva có thể là yếu tố khởi phát tràn khí<br /> trung thất tự phát đã được mô tả như: ho, hắt<br /> hơi, nôn, rặn, hít cocaine, thổi bóng. Trong các<br /> nghiên cứu trước đây, cơn hen phế quản được<br /> mô tả là yếu tố khởi phát trong 8 - 39% trường<br /> hợp và là một trong những yếu tố thường<br /> gặp nhất. Sử dụng các chất kích thích (như<br /> cocaine, cần sa) cũng được cho là có liên quan<br /> tới tràn khí trung thất tự phát. Cuối cùng, động<br /> tác thở mạnh khi thăm dò chức năng hô hấp<br /> hoặc vận động gắng sức cũng có liên quan<br /> tới tràn khí trung thất tự phát [1]. Trong nghiên<br /> cứu này, yếu tố khởi phát ho hay gặp nhất (5/7<br /> ca, 71,4%), cơn hen phế quản (2/7 ca, 28,6%)<br /> và vận động gắng sức (1 ca, 14,3%).<br /> Những triệu chứng thường gặp nhất được<br /> mô tả trong y văn là đau ngực, khó thở và cảm<br /> giác đau hoặc khó chịu ở cổ. Đau ngực là triệu<br /> chứng được thấy nhiều nhất trong các báo cáo<br /> và có đặc điểm là đau cấp tính, sau xương ức,<br /> kiểu màng phổi và có thể lan lên cổ, vai hoặc ra<br /> sau lưng. Những triệu chứng ít gặp hơn gồm<br /> ho, nuốt khó, nuốt đau, đau lưng hoặc đau<br /> bụng. Trong loạt ca bệnh này, 4 biểu hiện lâm<br /> sàng hay gặp nhất là: đau ngực, khó thở, ho và<br /> tràn khí dưới da, nhận xét này tương tự những<br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> nghiên cứu khác [1; 2; 4].<br /> Toàn trạng của các bệnh nhân tràn khí<br /> trung thất tự phát thường tốt, huyết động ổn<br /> định. Tràn khí dưới da – đặc biệt là ở cổ - gặp ở<br /> 40 - 100% trường hợp là dấu hiệu thực thể hay<br /> gặp nhất [1; 2; 4]. Đặc điểm này phù hợp với<br /> nghiên cứu của chúng tôi khi tất cả 7/7 trường<br /> hợp có tràn khí dưới da đều ở vùng cổ, trong<br /> đó 2 trường hợp có cả tràn khí dưới da vùng<br /> ngực (2/7, 28,5%).<br /> Chẩn đoán tràn khí trung thất có thể được<br /> xác định dựa trên phim X-quang ngực thẳng và<br /> nghiêng thường quy. Phim chụp nghiêng cần<br /> thiết vì một số tác giả thấy có tới 50% số ca có<br /> thể không chẩn đoán được nếu chỉ chụp phim<br /> ngực thẳng [4]. Tràn khí trung thất có các dấu<br /> hiệu trên phim X-quang như: dải sáng chạy<br /> song song với bờ trái của bóng tim cùng với<br /> một đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị<br /> đẩy lên; những đường sáng từ trung thất chạy<br /> lên phía cổ; hình ảnh khí quanh các cấu trúc<br /> của trung thất như động mạch chủ, khí quản,<br /> thực quản hoặc tuyến ức; và dấu hiệu vòm<br /> hoành liên tục [2], hình khí dưới da (đặc biệt<br /> là ở cổ và ít gặp hơn ở ngực) cũng được quan<br /> sát thấy ở nhiều trường hợp. Trong nghiên cứu<br /> này, chúng tôi thấy các dấu hiệu X-quang gợi ý<br /> tràn khí trung thất trong cả 7 ca. Tuy nhiên, một<br /> nghiên cứu trên 33 bệnh có đến 30% trường<br /> hợp bị tràn khí trung thất tự phát có hình ảnh<br /> X-quang bình thường, những trường hợp này<br /> được phát hiện dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp<br /> vi tính lồng ngực [8]. Phim CT ngực có khả<br /> năng phát hiện tràn khí trung thất ở những<br /> bệnh nhân có ít khí trong trung thất [1; 2].<br /> Chẩn đoán phân biệt của tràn khí trung<br /> thất tự phát gồm: hội chứng vành cấp, viêm<br /> màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, nhồi máu<br /> phổi, thủng/ vỡ cây khí phế quản và hội chứng<br /> Boerhaave. Hội chứng Boerhaave, thủng<br /> thành thực quản tự phát do nôn, là tình trạng<br /> 5<br /> <br />