Báo cáo nghiên cứu khoa học " TIẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO HƯỚNG CỘNG ĐỒNG "

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

149
lượt xem 22
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo nghiên cứu khoa học " TIẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO HƯỚNG CỘNG ĐỒNG "

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 49, 2008 TIẾP CẬN PHÒNG CHỐNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO HƯỚNG CỘNG ĐỒNG Nguyễn Vũ Quốc Huy Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế TÓM TẮT Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết. Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý trong cộng đồng đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập thể”, phối hợp nhịp nhàng và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các tuyến trong hệ thống y tế. Trong chương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã được sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều điểm hạn chế khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng kỹ thuật và nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên cứu và bước đầu đề xuất một phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (Visual Inspection after application of Acetic acid - VIA. Đây là phương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng trong việc áp dụng tầm soát và phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng. Bài tổng quan trình bày chi tiết và thảo luận về các nguyên lý, chỉ định, các bước thực hiện, phân loại và diễn giải kết quả VIA. Phần cuối được dành cho việc giới thiệu về vaccin HPV và các hướng dẫn xử trí thương tổn tiền ung thư cổ tử cung - đặc biệt dành cho các nước đang phát triển - của các tổ chức y tế quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Hội Soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) và Cơ quan giáo dục quốc tế về Sản phụ khoa của Đại học Johns Hopkins (JHPIEGO). I. Mở đầu Tổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 520.000 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung (UTCTC), trên 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Trong năm 2005, trên 260.000 phụ nữ đã chết do UTCTC, gần 95% từ các nước đang phát triển, vì vậy UTCTC là một trong những bệnh lý nguy hiểm nhất cho sức khoẻ phụ nữ. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy UTCTC hiếm gặp ở độ tuổi dưới 30 và thường gặp nhất từ độ tuổi 40 trở lên, với tỷ lệ tử vong cao nhất nằm trong khoảng 50 - 69 tuổi. Tại nhiều nước đang phát triển, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế, không có chương trình sàng lọc UTCTC hoặc chương trình chỉ tiếp cận được một lượng nhỏ các khách hàng cần thiết. 43
Nguyên nhân tiên phát của UTCTC đã được khẳng định là nhiễm một hoặc nhiều chủng Human Papillomavirus (HPV) nguy cơ cao, là một tác nhân lây truyền theo đường tình dục. Đại đa số các trường hợp nhiễm sẽ tự khỏi, nếu vẫn tồn tại có thể dẫn đến các thương tổn tiền ung thư và nếu vẫn không được điều trị có thể dẫn đến ung thư xâm lấn. Thông thường tiến trình này kéo dài từ 10 đến 20 năm, chính vì vậy đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư. Bằng chứng và kinh nghiệm từ các nước phát triển đã cho thấy nếu được tổ chức tốt và có tỷ lệ tham gia cao, các chương trình sàng lọc UTCTC tại cộng đồng có thể làm giảm đáng kể số trường hợp mắc mới cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC. Bên cạnh đó sự hiểu biết rộng rãi và chính xác của cộng đồng cũng như một hệ thống cung cấp dịch vụ hoàn chỉnh cũng có thể làm giảm gánh nặng của UTCTC đối với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và hệ thống y tế. Có sự khác biệt rất lớn về tần suất cũng như tỷ lệ tử vong do UTCTC giữa các nước đã và đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế thế giới, các lý do chủ yếu dẫn đến tỷ lệ rất cao ở các nước đang phát triển là: - Thiếu hụt kiến thức, hiểu biết về UTCTC trong cộng đồng và các nhà cung cấp dịch vụ y tế. - Không có hoặc có chương trình sàng lọc nhưng chất lượng thấp. Thực tế đã chứng minh ung thư ở các đối tượng chưa bao giờ được sàng lọc thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, làm hạn chế khả năng điều trị. - Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế bị hạn chế. - Hệ thống thông tin, chuyển bệnh lên tuyến trên hoạt động không hiệu quả. Trong hai thập kỷ vừa qua, nhiều quốc gia đã cố gắng thiết lập các chương trình sàng lọc cấp quốc gia hoặc cấp vùng, tuy nhiên, nhiều chương trình đã không đạt được thành công như mong đợi. II. Kiểm soát ung thư cổ tử cung - vai trò của các tuyến chăm sóc trong hệ thống y tế Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để đạt đến mức độ kiểm soát được bệnh lý trong cộng đồng đòi hỏi sự nỗ lực từ nhiều phía và đặc biệt là một cách tiếp cận “tập thể”, phối hợp nhịp nhàng và thông tin đầy đủ giữa nhà cung cấp dịch vụ và tất cả các tuyến trong hệ thống y tế. Trong một chương trình kiểm soát ung thư cổ tử cung có hiệu quả, các nhà cung cấp dịch vụ ở các tuyến khác nhau cần làm việc bằng cách phối hợp chặt chẽ với nhau dưới dạng một “nhóm công tác” và đảm bảo việc trao đổi thông tin một cách thông suốt trong một tuyến và giữa các tuyến với nhau. 44
Vai trò của các nhà cung cấp dịch vụ từ các tuyến khác nhau có thể được khuyến cáo như sau: - Cộng tác viên y tế tại cộng đồng: có thể tham gia vào việc nâng cao sự hiểu biết về UTCTC trong cộng đồng, động viên và giúp đỡ phụ nữ tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế liên quan, đồng thời giúp theo dõi các đối tượng sau khi đã được điều trị ở tuyến cao và quay trở về cộng đồng. Họ cần trao đổi thông tin với bác sĩ và y tá, nữ hộ sinh của y tế cơ sở và đôi khi cả với các bác sĩ chuyên khoa và xét nghiệm ở cấp huyện và cao hơn. - Cán bộ y tế cơ sở có thể tuyên truyền về dịch vụ, cung cấp dịch vụ sàng lọc, theo dõi và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu thấy cần thiết. - Cán bộ y tế tuyến huyện có thể thực hiện nhiều dịch vụ sàng lọc và điều trị, chuyển bệnh nhân đến tuyến cao hơn hoặc thấp hơn. - Cán bộ y tế tuyến tỉnh và trung ương thực hiện các biện pháp điều trị, chăm sóc cho các bệnh nhân ung thư xâm lấn và chuyển họ về lại tuyến thấp hơn khi thấy phù hợp. Một số điểm chú ý trong xây dựng “nhóm làm việc” - Đảm bảo thông tin liên lạc tốt giữa các thành viên thông qua các phiên họp định kỳ và liên lạc hai chiều. Trao đổi thông tin trong và giữa các cơ sở y tế với nhau cũng như với các cộng tác viên y tế tại cộng đồng, đặc biệt là thông tin hai chiều cực kỳ quan trọng để có thể cung cấp dịch vụ tốt nhất cho người phụ nữ, nhất là trong trường hợp các bệnh nhân ung thư xâm lấn. Các nhân viên y tế tuyến huyện và cao hơn như phẫu thuật viên, bác sĩ xạ trị và y tá, nữ hộ sinh cần trao đổi bằng thông tin dễ hiểu với nhân viên y tế cơ sở và cộng tác viên y tế cộng đồng. Các thầy thuốc chuyên khoa cũng cần có các chuyến đi về cộng đồng để trao đổi với các cộng tác viên y tế và tận mắt chứng kiến các vấn đề thực tế trong điều kiện làm việc hạn chế. - Củng cố sự tin cậy và quan tâm lẫn nhau giữa các thành viên kỹ thuật và chuyên gia. - Duy trì lòng nhiệt tình thông qua các đợt huấn luyện, cập nhật, giám sát lồng ghép. - Cố gắng đảm bảo môi trường làm việc thoải mái, an toàn, có đủ trang thiết bị và nhân lực cần thiết. - Có biện pháp động viên, khuyến khích và khen thưởng các thành viên kịp thời. III. Cập nhật về phương pháp sàng lọc – phương pháp VIA 3.1. Giới thiệu và giá trị ch n đoán Trong chương trình tầm soát UTCTC, làm tế bào học hàng loạt là xét nghiệm đã được sử dụng để sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư nhưng còn nhiều 45
điểm hạn chế khi thực hiện ở các nước đang phát triển, nơi đang còn thiếu thốn hạ tầng kỹ thuật và nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây, người ta đã nghiên cứu và bước đầu đề xuất một phương pháp bổ sung/thay thế, đó là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (Visual Inspection after application of Acetic acid – VIA), đây là phương pháp dễ thực hiện và có nhiều triển vọng trong việc áp dụng tầm soát và phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng. Trong gần một thập kỷ vừa qua, trên thế giới đã có trên 250 đề tài nghiên cứu về VIA trên số lượng rất lớn các đối tượng đã được công bố. Năm 1994, một nghiên cứu ở Ấn Độ đã cho kết quả VIA có độ nhạy 78% trong phát hiện HSIL, gấp 3,5 lần so với tế bào học. Năm 1996, một nghiên cứu ở Nam Phi với VIA có độ nhạy 65% (HSIL và ung thư xâm lấn), năm 1999 ở Zimbabue với VIA có độ nhạy 64-77% (HSIL) so với tế bào học là 43-91% và ở Ấn Độ, VIA có độ nhạy 96% (CIN2) trong khi tế bào học chỉ có độ nhạy 62%. Năm 2002, khi nghiên cứu ở Mêhico cho thấy VIA có độ nhạy 66-96%, độ đặc hiệu 64-84%, tương đương với TBH có độ nhạy 59-82%, độ đặc hiệu 75-82%. Năm 2003, một nghiên cứu nữa ở Ấn Độ cho kết quả VIA có độ nhạy 93,4%, độ đặc hiệu 85,1% còn tế bào học có độ nhạy 72,1%, độ đặc hiệu 91,6%. Một số nghiên cứu khác cho thấy VIA có độ nhạy tương đương với TBH nhưng độ đặc hiệu thấp hơn. Với những kết quả thu được nói trên, VIA có thể được sử dụng như một phương pháp bổ sung/thay thế có hiệu quả cho tế bào học trong lĩnh vực tầm soát UTCTC ở các nước trên toàn thế giới. 3.2. Nguyên lý của test VIA - Acid acetic làm kết tủa và căng phồng các tế bào biểu mô bất thường (tế bào có nhân lớn, tăng nhân, chứa nhiều protein). - Acid acetic làm đông vón và sạch chất nhầy ở cổ tử cung giúp chúng ta quan sát tốt hơn. Bình thường khi quan sát CTC, ta thấy biểu mô lát trơn láng có màu hồng, biểu mô tuyến có màu đỏ, màu sắc đó là sự phản ánh của mô đệm giàu mạch máu bên dưới. Nếu biểu mô bất thường (CIN, ung thư) thì sau bôi acid acetic, dung dịch này sẽ làm đông và kết tủa protein của tế bào biểu mô và cho ta hình ảnh vùng màu trắng dày và tăng sinh khi quan sát bằng mắt thường. Màu trắng của protein đã kết tủa che lấp không cho thấy màu hồng đỏ của mô đệm giàu mạch máu bên dưới nữa. Khi đánh giá cần phải chú ý là biểu mô màu trắng không chỉ xuất hiện duy nhất ở vùng CIN hay ung thư mà còn thấy ở một số tổn thương khác như tế bào chuyển sản non, bạch sản, u nhú, viêm nhiễm..., do đó, cần phân biệt 2 hình ảnh này khi thực hiện VIA. Biểu mô trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp còn của tổn thương ung thư thì thường lan toàn bộ CTC với tính chất là trắng đục, dày và tăng sinh, có ranh giới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm (3-5 phút đối với CIN, 2-3 phút đối với ung thư). Biểu mô trắng do các nguyên nhân 46
lành tính khác khác thì không chỉ giới hạn ở vùng chuyển tiếp mà còn có thể tìm thấy ở khắp CTC với tính chất là trắng mờ hay sáng, thưa hơn, ranh giới không rõ với biểu mô xung quanh và biến mất nhanh trong vòng 1 phút. 3.3. Chỉ định Trong trường hợp được đưa vào Chương trình sàng lọc quốc gia, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo chỉ định VIA cho tất cả các đối tượng của chương trình thoả mãn các điều kiện: - Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục. - Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp. Các bệnh nhân không đảm bảo các điều kiện trên cần được giới thiệu đến cơ sở có thể xét nghiệm tế bào học. 3.4. Ưu và nhược điểm của test VIA 3.4.1. Ưu điểm - VIA tương đối đơn giản và có thể huấn luyện cho y tá, nữ hộ sinh cũng như các cán bộ y tế khác. - Việc đánh giá diễn ra tức thời, không cần vận chuyển bệnh phNm, trang thiết bị và nhân lực phòng xét nghiệm. - Giá thành thấp hơn so với các test khác được sử dụng một cách thường quy. - Kết quả có ngay tức thời, không cần tái khám và do đó giảm số bệnh nhân không được theo dõi. - Có thể đuợc xem xét để xây dựng chiến lược sàng lọc và điều trị trong cùng một lần khám. 3.4.2. Nhược điểm - Do có giá trị dự báo dương tính thấp, một số đáng kể các bệnh nhân có test dương tính sẽ không có bệnh lý ác tính, dẫn đến việc áp dụng điều trị quá mức và gây lo lắng cho bệnh nhân. - Không thể áp dụng ở phụ nữ mãn kinh, do vùng chuyển tiếp ở đối tượng này đã lên cao trong ống cổ tử cung. - Không có kết quả khách quan có thể lưu trữ để đánh giá lại về sau. - Cho đến nay VIA chủ yếu được khảo sát trong các nghiên cứu sử dụng test để sàng lọc bệnh lý ở các đối tượng chỉ được sàng lọc lần đầu, hiệu quả của nó trong điều kiện sàng lọc định kỳ cần được tiếp tục khảo sát. 47
3.5. Thực hiện test VIA 3.5.1. Người thực hiện Y tá, nữ hộ sinh, bác sĩ đã được huấn luyện và được hỗ trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép đều có thể thực hiện test VIA. Một khoá huấn luyện thường kéo dài 5 - 10 ngày và sử dụng phương pháp đào tạo dựa trên năng lực (competency-based training). Công tác giám sát lồng ghép cần được thực hiện đều đặn. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương tính giả cao hơn trong thời gian đầu thực hiện, sau đó giảm dần xuống theo kinh nghiệm tích luỹ được của người thực hiện. 3.5.2. Chu n bị - Nước, xà phòng để rửa tay. - Nguồn sáng đủ mạnh để quan sát cổ tử cung - Mỏ vịt được sát khuNn tốt (không nhất thiết phải vô khuNn) - Găng khám phụ khoa - Bàn khám phụ khoa có trải săng sạch - Tăm bông - Dung dịch acetic acid (3 –5%) hoặc dấm trắng - Dung dịch Lugol - Dung dịch chlorine 0,5% để sát khuNn - Phiếu ghi kết quả 3.5.3. Thực hiện Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả. Bước 2. Khám phụ khoa bằng mỏ vịt. Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung. Bước 4. Sử dụng một tăm bông để chùi sạch các khí hư, máu hoặc chất nhầy trên cổ tử cung. Bước 5. Xác định vùng chuyển tiếp và các vùng phụ cận. Bước 6. Bôi dung dịch acid acetic lên bề mặt cổ tử cung; chờ khoảng 60 giây (tối đa 2 phút) để có thể xuất hiện thay đổi màu sắc. Quan sát mọi thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp. Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp, đảm bảo có thể quan sát được toàn bộ 100% vùng chuyển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu. Tìm kiếm các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ. Trong quá trình quan sát cần chùi sạch máu hoặc khí hư xuất hiện trên bề mặt cổ tử cung. 48
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch acid còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo. Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra. Bước 10. Ghi chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát hiện được. Bảng 1: Phân loại VIA và biểu hiện lâm sàng Phân loại VIA Biểu hiện lâm sàng VIA (+) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát VIA (-) Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt; lộ tuyến, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth VIA (+), Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu (nghi ngờ) ung thư khi tiếp xúc. Bước 11. Trao đổi với bệnh nhân về kết quả của test. Nếu test âm tính có thể khuyên bệnh nhân tái khám sau 2 - 3 năm. Nếu test dương tính hoặc nghi ngờ ung thư cần thông tin cho bệnh nhân về các bước xử trí tiếp theo. Nếu cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên cần lên lịch chuyển cụ thể trong thời hạn sớm nhất và cung cấp đầy đủ các giấy tờ cần thiết. Ranh giới vùng chuyển tiếp Biểu mô trắng với acid acetic Lỗ ngoài cổ tử cung Hình 1: Ghi chép kết quả test VIA Chú ý: Test VIA không được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh, do vùng chuyển tiếp đã đi lên ống cổ tử cung và không quan sát được khi đặt mỏ vịt. 3.6. Thái độ xử trí sau test VIA - Không đủ điều kiện áp lạnh: thương tổn rộng >75% bề mặt cổ tử cung, lan đến tận thành âm đạo, đường kính vượt quá 2 mm so với bề rộng đầu áp hoặc lan vào trong ống cổ tử cung. Phụ nữ mang thai cũng cần được chuyển lên tuyến trên. 49
Sơ đồ 1: Test VIAvà thái độ xử trí các thương tổn (WHO, 2006) Quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA) Âm tính Dương tính Nghi ngờ ung thư Đủ điều kiện áp lạnh Không đủ điều kiện áp lạnh Áp lạnh Chuyển tuyến, soi CTC và sinh thiết Tiền ung thư Ung thư Bình thường LEEP, khoét chóp Điều trị Theo dõi sau điều trị Tái khám & VIA sau 2-3 năm Bảng 2: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở (JHPIEGO, 2005) Phân loại VIA Biểu hiện lâm sàng Thái độ xử trí Áp lạnh Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc (chú ý điều kiện) VIA (+) biểu mô trắng với acid acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát. hoặc chuyển tuyến trên Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và Hẹn tái khám + VIA VIA (-) không có hình ảnh đặc biệt; lộ tuyến, polyp, sau 2-3 năm viêm cổ tử cung, nang Naboth. VIA (+) Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô (nghi ngờ) ung Chuyển tuyến trên trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc. thư IV. Vaccin HPV Trong thời gian gần 10 năm trở lại đây, công cuộc nghiên cứu vaccin dự phòng HPV đã có nhiều bước tiến nhảy vọt. Mặc dù việc nghiên cứu chủ yếu diễn ra ở các quốc gia phát triển nhưng một khi thành công chúng tỏ ra là những ứng viên đầy hứa hẹn dành cho các quốc gia đang phát triển, nơi đang phải chịu gánh nặng cao nhất về 50
UTCTC. Các công ty Merck và Glaxo Smith Kline (GSK) đã song song phát triển hai loại vaccin dự phòng HPV thế hệ đầu tiên. Nhiều thử nghiệm lâm sàng pha I và II đã được thực hiện từ những năm 1997 đến 2004. Các loại vaccin dự phòng hiện đang được phát triển và thử nghiệm đều dựa trên cơ sở capsid của virus, được gọi là “thể tương tự virus” (Virus-like particle - VLP). Protein L1 của HPV có khả năng tự kết hợp thành VLP nếu được hình thành từ một nguồn sản xuất mạnh trong môi trường không có các sản phNm protein khác của virus. Protein L2 của HPV cũng gắn kết với L1 theo tỷ lệ 1:30 như trong tự nhiên để tạo thành VLP. Về mặt hình thái các VLP giống hệt virion lây nhiễm. Sau khi tiêm, L1 VLP kích thích tạo hiệu giá kháng thể cao, có thể trung hoà HPV in vitro; một lượng vừa phải VLP có khả năng gây đáp ứng miễn dịch và chống lại việc gây nhiễm HPV thực nghiệm. Đến nay Merck đã kết thúc hai thử nghiệm lâm sàng pha III (vaccin Gardasil™) với số lượng bệnh nhân lên đến trên 25.000 phụ nữ trong độ tuổi 16 - 23, một thử nghiệm pha III khác (vaccin Cervarix™) do GSK thực hiện trên hơn 18.000 phụ nữ có độ tuổi từ 18 - 25 đang đi vào giai đoạn kết thúc. Ngày 8/6/2006, Cơ quan quản lý thuốc và dược phNm Hoa Kỳ đã chính thức cấp phép lưu hành cho vaccin Gardasil™ của Merck. Vaccin này được chỉ định đối với trẻ em gái và phụ nữ trong độ tuổi 9 - 26 và được sản xuất để chống lại 4 chủng HPV 6, 11, 16 và 18, trong đó 2 chủng 6 và 11 chịu trách nhiệm cho trên 90% các trường hợp sùi mào gà sinh dục và các chủng 16 và 18 chịu trách nhiệm cho trên 70% các UTCTC. Vaccin sẽ được tiêm bắp thành 3 liều vào các tháng 0, 2 và 6 với tổng chi phí tại Hoa Kỳ là 360 USD / 3 liều. Bên cạnh các thành quả vượt bậc nói trên, nhiều vấn đề liên quan đến vaccin HPV đang được làm rõ và cần được trả lời trong thời gian đến, chúng bao gồm: - Độ tuổi, số liều và thời điểm tối ưu để chủng ngừa. - Khả năng chủng ngừa vaccin HPV đồng thời với các loại vaccin khác trong một lần chủng. - Hiệu quả và độ an toàn khi chủng ngừa ở trẻ nam và nam giới. Cần chú ý rằng các vaccin hiện tại chỉ chống lại 2 chủng HPV nguy cơ cao là 16 và 18, trong khi có khoảng gần 30% các UTCTC do các chủng khác gây ra và sự phân bố các chủng này có các khác biệt nhỏ giữa các vùng trên thế giới, do vậy trong nhiều thập kỷ sắp đến vẫn cần đến các phương pháp sàng lọc kinh điển hiện đang được áp dụng. V. Một số khuyến cáo và bài học kinh nghiệm 5.1. Liên minh phòng chống ung thư cổ tử cung, 2005 (ACCP) - Phương pháp “một lần khám” (single visit) trong đó công tác sàng lọc và điều trị được thực hiện đồng thời là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều kiện 51
hạn chế nguồn lực. Đây là một trong những bước ngoặt quan trọng trong công tác dự phòng ung thư cổ tử cung. - VIA có độ nhạy tương đương hoặc thậm chí cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn tế bào học cổ điển. Có thể thực hiện VIA ở nhiều tuyến khác nhau, tuy nhiên, do mang tính chủ quan nên cần được theo dõi và đảm bảo chất lượng đều đặn. - Một số quốc gia có đủ cơ sở hạ tầng và có công tác đảm bảo chất lượng có thể triển khai thành công chương trình sàng lọc dựa trên tế bào học. - Các chương trình dự phòng bằng VIA hoặc xét nghiệm HPV có thể có hiệu quả tốt so với chi phí. - Áp lạnh là một phương pháp an toàn và hiệu quả, có thể được cung cấp bởi một loạt các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau, kể cả y tá, nữ hộ sinh. 5.2. Tổ chức Y tế thế giới, 2006 * Giáo dục sức khoẻ là một thành tố bắt buộc của mọi chương trình kiểm soát ung thư cổ tử cung. * Nếu có đủ nguồn lực cần thực hiện chương trình sàng lọc UTCTC trên diện rộng bằng xét nghiệm tế bào học. * Khuyến cáo về độ tuổi và tần suất sàng lọc UTCTC: - Cần bắt đầu sàng lọc cho các đối tượng từ 30 tuổi trở đi hoặc các đối tượng nhỏ tuổi hơn nếu có nguy cơ. Các chương trình hiện có không nên đưa các đối tượng dưới 25 tuổi vào nhóm đích.. - Nếu người phụ nữ chỉ có duy nhất một cơ hội được sàng lọc trong cuộc đời thì độ tuổi tốt nhất để sàng lọc là 35 - 45 tuổi. - Đối với phụ nữ trên 50 tuổi khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm là 5 năm. - Đối với phụ nữ từ 25 - 49 tuổi, khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm là 3 năm. - Không khuyến cáo sàng lọc hàng năm đối với mọi lứa tuổi. - Nếu có hai phiến đồ liên tiếp âm tính thì phụ nữ trên 65 tuổi không cần tiếp tục xét nghiệm. * Sàng lọc bằng các phương pháp quan sát trực tiếp sử dụng dung dịch acid acetic (VIA) hoặc dung dịch Lugol (VILI) chỉ được khuyến cáo đối với các cơ sở được kiểm định chất lượng hoặc các thử nghiệm được theo dõi chặt chẽ. Các phương pháp này không được khuyến cáo đối với phụ nữ hậu mãn kinh. * Cho đến nay các test phát hiện và định danh ADN HPV chỉ được khuyến cáo tại các cơ sở được đảm bảo chất lượng. Có thể sử dụng test này phối hợp với tế bào học hoặc các xét nghiệm sàng lọc khác. Sàng lọc đơn thuần bằng ADN HPV chỉ nên thực hiện sau độ tuổi 30. 52
* Không cần hạn chế việc sử dụng thuốc tránh thai nội tiết, do các lợi ích do chúng mang lại vượt xa sự gia tăng tối thiểu nguy cơ UTCTC phối hợp với việc sử dụng dài ngày thuốc tránh thai nội tiết dạng kết hợp. * Soi cổ tử cung là một phương pháp chNn đoán cần được thực hiện bởi các thầy thuốc được huấn luyện và thành thạo. * Nếu có thể, các thương tổn tiền ung thư cần được điều trị ngoại trú. Cả hai phương pháp áp lạnh lẫn cắt bằng vòng điện (Loop Electrosurgical Excision Procedure - LEEP) đều phù hợp , tuỳ theo các tiêu chuNn điều trị và nguồn lực hiện có. * Cần khẳng định chNn đoán bằng mô học và phân giai đoạn trước khi tiến hành các biện pháp thăm dò tiếp theo và điều trị. * Cho đến nay hai phương pháp điều trị tiên phát được khuyến cáo là phẫu thuật và xạ trị. * Xạ ngắn là thành tố bắt buộc trong điều trị triệt để ung thư cổ tử cung. 5.3. Khuyến cáo về xét nghiệm ADN HPV bổ sung sau tế bào học trong sàng lọc và xử trí các đối tượng có bất thường tế bào học (ASCCP) 5.3.1. Cần xác định type HPV khi thực hiện test phát hiện ADN HPV Xét nghiệm HPV thường quy cần định hướng đối với nhóm nguy cơ cao, có nguy cơ sinh ung thư. Xét nghiệm phát hiện các type nguy cơ thấp không có ý nghĩa lâm sàng. 5.3.2. Sàng lọc thường quy - Sàng lọc song song bằng ADN HPVvà tế bào học chỉ được khuyến cáo đối với phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Phụ nữ trẻ tuổi hơn có tỷ lệ nhiễm HPV cao và tỷ lệ tự khỏi cũng cao. - Không cần phải sàng lọc phụ nữ từ 30 tuổi trở lên có ADN HPV nguy cơ cao (-) và tế bào học (-) trong vòng 3 năm tiếp sau đó, do độ nhạy cao của kết quả âm tính có nghĩa là nguy cơ hình thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 3 (CIN 3) hoặc ung thư rất thấp, thực hiện sàng lọc dày hơn sẽ tốn kém và ít lợi ích. 5.3.3. Xử trí căn cứ trên kết quả xét nghiệm HPV và tế bào học - Phụ nữ từ 30 tuổi trở lên với tế bào học có kết quả “không có thương tổn trong biểu mô hoặc ung thư” (Negative for an intraepithelial lesion or malignancy – NILM) và ADN HPV nguy cơ cao (+) không cần phải được soi cổ tử cung một cách thường quy mà nên được lặp lại sau 6 -12 tháng. Nếu một trong hai kết quả dương tính trong lần lặp lại này mới cần tiến hành soi cổ tử cung. Đa số HPV nguy cơ cao sẽ tự biến mất trong khoảng thời gian 6-12 tháng này, chỉ những trường hợp tồn tại nhiễm trùng mới thực sự là yếu tố nguy cơ của sự hình 53
thành CIN3 và ung thư. Chờ đợi 6-12 tháng cho phép cơ thể bệnh nhân tự đào thải các tác nhân “lành tính” và chính xác hơn soi cổ tử cung tức thời trong dự báo nguy cơ ung thư. Nếu cả hai xét nghiệm đều âm tính trong hai lần sau đó, đối tượng sẽ được quay trở về chu kỳ sàng lọc bình thường. - Phụ nữ có tế bào học “tế bào lát bất điển hình - ý nghĩa không xác định” (ASC- US) và ADN HPV nguy cơ cao (+) cần được soi cổ tử cung. Giá trị của việc soi cổ tử cung tức thời đã được khẳng định qua nhiều thử nghiệm lâm sàng và các phân tích tổng hợp. - Phụ nữ có tế bào học ASC-US và ADN HPV nguy cơ cao (-) cần được tái khám sau 12 tháng với tế bào học và/hoặc ADN HPV. Nguy cơ hình thành CIN3 trong vòng 2 năm trong trường hợp này là dưới 2 - 3%. - Phụ nữ có tế bào học “thương tổn trong liên bào lát mức độ thấp” (LSIL), “thương tổn trong liên bào lát mức độ cao” (HSIL), ung thư trong liên bào hoặc ung thư xâm lấn không cần phải xét nghiệm HPV mà phải được soi cổ tử cung tức thời. Đối với nhóm LSIL, một số xét nghiệm bổ sung như định danh HPV, khảo sát biểu hiện ARN hoặc p16INK4a có thể hữu ích để phân biệt giữa nhóm mới nhiễm và nhóm có khả năng nhiễm tồn tại, tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có test nào được phép lưu hành để sử dụng thường quy. - Phụ nữ có tế bào học “tế bào lát bất điển hình – không loại trừ HSIL” (ASC-H) hoặc “tế bào tuyến bất điển hình” (AGC) cũng cần được soi cổ tủ cung mà không cần chờ đợi kết quả ADN HPV. 5.3.4. Xử trí sau soi cổ tử cung Phụ nữ với tế bào học LSIL hoặc ASC-US + ADN HPV nguy cơ cao (+) được soi cổ tử cung + sinh thiết mà không tìm thấy thương tổn từ CIN 2 trở đi có thể được theo dõi bằng cách xét nghiệm lại ADN HPV sau 1 năm, nếu vẫn dương tính cần được soi cổ tử cung lại. Nguy cơ hình thành thương tổn CIN 3 trong trường hợp này sau 2 năm là 10% cho tất cả các nhóm tế bào học âm tính, ASC-US hoặc LSIL, nguy cơ này chỉ tăng lên trong trường hợp tế bào học có kết quả HSIL. Trong điều kiện đó, test ADN HPV lặp lại sau 1 năm có độ nhạy >90% để phát hiện CIN3. Khi soi cổ tử cung lại có thể phải sinh thiết nhiều vị trí, kể cả nạo ống cổ tử cung và khảo sát kỹ lưỡng thành âm đạo. 5.3.5. Xử trí sau điều trị Có thể sử dụng song song xét nghiệm ADN HPV và tế bào học để theo dõi bệnh nhân sau cắt bỏ vùng chuyển tiếp (bằng LEEP hoặc khoét chóp) để đảm bảo lành bệnh và phát hiện tái phát một cách đủ nhạy cảm. HPV nguy cơ cao âm tính là một dấu hiệu tốt của sự lành bệnh. 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACOG Executive Board, American College of Obstetricians and Gynecologists et al. ACOG statement of policy: cervical cancer prevention in low-resource settings. Obstet Gynecol 103(3), (2004), 607 – 9. 2. American Society of Colposcopy and Cervical Cytology, 2006 Consensus Conference Bulletin Board, http://www.asccp.org/consensus/bulletin/ (truy cập 30.06.2006). 3. Barr E (2005). Gardasil quadrivalent HPV (types 6, 11, 18, 18) L1 VLP vaccine. Presented at: the Advisory Committee on Immunization Practices, U.S Center for Diseases Control and Prevention, October 27, 2005; Atlanta, GA. 4. Belinson JL, Pretorius RG, Zhang WH, Wu LY, Qiao YL, Elson P. Cervical cancer screening by simple visual inspection after acetic acid. Obstet Gynecol 98, (2001), 441 - 4. 5. Blumenthal P, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranayayanan R. Training for cervical cancer prevention programs in low-resource settings: focus on VIA and cryotherapy. Int J Gynecol Obstet 89S2, (2005), S30- 7. 6. Harper DM, Franco EL, Wheeler C et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 364, (2004), 1757-65. 7. Harper DM, Franco EL, Wheeler C et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet. 367(9518), (2006), 1247-55. 8. JHPIEGO (2005). Cervical Cancer Prevention for Low-Resource Settings Manual. JHPIEGO, Baltimore, USA. 9. Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. Efficacy of human papillomavirus- 16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 107(1), (2006), 18-27. 10. Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG), JHPIEGO Corporation Cervical Cancer Prevention Group. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. Lancet 361, (2003), 814- 20. 11. Sankaranarayanan R, Basu P, Wesley R, Mahe´ C, et al. Accuracy of visual screening for cervical neoplasia: results from an IARC multicentre study in India and Africa. Int J Cancer 110, (2004), 907- 13. 12. Sankaranarayanan R, Nene BM, Dinshaw KA, et al. A cluster randomized controlled trial of visual, cytology and human papillomavirus screening for cancer of the cervix in rural India. Int J Cancer. 10;116(4), (2005), 617-23. 55
13. Sankaranarayanan R, Wesley R, Thara S et al. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid (VIA) and Lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala, India. Int. J. Cancer:106, (2003), 404-408. 14. Sankaranarayanan R, Wesley RS (2003). A practical manual on visual screening for cervical neoplasia. IARC Press, Lyon, France. 15. Villa LL Costa R, Petta CA. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double- blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 6, (2005), 271-78. 16. WHO (2006). Comprehensive Cervical Cancer Control - A guide to essential practice. WHO Press, Geneva, Switzerland. THE COMMUNITY-ORIENTED, LIMITED-RESOURCE APPROACH FOR CERVICAL CANCER PREVENTION Nguyen Vu Quoc Huy College of Medicine and Pharmacy, Hue University SUMMARY According to epidemiologic data from World Health Organization, more than 520,000 new cases of invasive cervical cancer have been diagnosed annually in the world, over 90% of the cases are from developing countries, such as Vietnam. In many of these countries, health care access possibility is limited, screening program doesn’t exist or is able to reach only a very small number of individuals from target groups. Within the limited-resources settings, the disease control at community level requires efforts and contributions from different sectors and a team approach with synchronization of client’s information flow between the service providers and health care organizations from different levels. In previous cervical cancer screening program in developed countries, mass screening by cervical cytology has been used for early detection or preinvasive lesions. In low-resource setting, there are some limitations of screening by cytology, due to the lack in personals and facilities. During recent years, an alternative method - Visual Inspection after application of Acetic acid (VIA) – has been intensively investigated and confirmed to be as efficient as cytology in the detection of preinvasive cervical lesion, an easy application in a community- oriented implementation manner. Principles, indication, implementation steps, interpretation and classification of findings have be extensively presented and discussed. Finally, the introduction of HPV vaccine and management guidelines for preinvasive cervical lesions, especially in low-resource setting from international health agencies (WHO, JHPIEGO, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of Colposcopy and Cervical Cytology) have been presented. 56