Báo cáo nhân một trường hợp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư D IV tế bào nhẫn tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT<br /> CẮT ĐOẠN TÁ TRÀNG DO UNG THƯ D IV TẾ BÀO NHẪN<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> *<br /> <br /> *<br /> <br /> *<br /> <br /> ần M<br /> <br /> ù<br /> <br /> **<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Ung thư tá tràng (UTTT) là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,3% ung thư đường tiêu hóa, chẩn đoán<br /> sớm gặp nhiều khó khăn, phẫu thuật là giải pháp thích hợp để điều trị bệnh. Có 3 phương pháp<br /> lựa chọn cho phẫu thuật, gồm cắt khối tá tụy, cắt đoạn tá tràng và phẫu thuật tạm thời.<br /> Chúng tôi giới thiệu 1 bệnh nhân (BN) nữ, 52 tuổi, khởi phát bệnh 30 ngày với triệu chứng không<br /> ăn được, nôn ra thức ăn cũ, người mệt mỏi, sút cân nhanh. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết, giải<br /> phẫu bệnh là ung thư tế bào nhẫn. Chụp CT ổ bụng và X quang dạ dày thấy hình ảnh hẹp DIV tá<br /> tràng. BN được phẫu thuật cắt đoạn DIV tá tràng, nối tá tràng hỗng tràng bên bên và nối vị tràng,<br /> thắt ống môn vị. BN hồi phục nhanh, cho ăn ngày thứ 5 và xuất viện ngày thứ 12 sau mổ.<br /> * Từ khóa: Ung thư D IV tế bào nhẫn; Phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư.<br /> <br /> case report: The fourth portion duodenal<br /> segmentectomy for signet - ring cell carcinoma<br /> at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Duodenal carcinoma is very rare disease, accounting for 0.3% of gastrointestinal cancers,<br /> early diagnosis is difficult. Surgery is the right solution for the treatment. There are 3 methods of<br /> surgeries: pancreatico- duodenectomy, duodenal segmentectomy and palliative surgery.<br /> We introduce one female patient, 52 years of age with 30-day onset. Its symptoms include<br /> vomiting, fatigue and fast weight-loss. Gastroduodenoscopy and biopsy specimen showed a<br /> signet-ring cell carcinoma, abdominal computed tomography scan and X-ray showed duodenum<br /> stenosis at the fourth portion. The fourth portion duodenal segmentectomy, duodenojejunostomy<br /> with side to side, gastroenterostomy and pyloric canal was obstructed. The patient recovered<br /> th<br /> th<br /> quickly, oral feeding at 5 day and discharged at 12 day after surgery.<br /> * Key words: Signet-ring cell carcinoma; Duodenal segmentectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp,<br /> chiếm khoảng 0,3 - 1% trên tổng số ung<br /> thư đường tiêu hóa. Chẩn đoán bệnh gặp<br /> khó khăn do triệu chứng ban đầu nghèo<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện 121<br /> N ườ p ả<br /> (<br /> esp d<br /> N y ậ b : 13/05/2014 N<br /> N<br /> <br /> nàn, người bệnh vào viện với chẩn đoán<br /> viêm dạ dày tá tràng cấp. Khi xuất hiện các<br /> triệu chứng như ăn kém, nôn nhiều ra thức<br /> ăn cũ, người mệt mỏi, gày sút cân nhanh,<br /> rối loạn nước và điện giải, suy thận cấp thì<br /> bệnh đã ở giai đoạn muộn [1, 3, 5, 6, 8].<br /> <br /> ):<br /> ( c<br /> 76@y<br /> .c m)<br /> yp ả b<br /> đá<br /> á b bá : 20/05/2014<br /> y b bá được đă : 04/06/2014<br /> <br /> 167<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuât, các<br /> phương pháp phẫu thuật thường được áp<br /> dụng là: nối vị tràng, cắt khối tá tụy hoặc<br /> cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, nạo vét<br /> hạch. Tùy thuộc vào vị trí khối u và giai<br /> đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp<br /> phẫu thuật thích hợp [1, 4, 8, 10].<br /> Chúng tôi báo cáo 1 BN ung thư tế<br /> bào nhẫn đoạn D IV tá tràng, được cắt<br /> đoạn tá tràng bảo tồn tụy.<br /> <br /> Hình 2: Cắt lớp vi tính.<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> * Bệnh sử: BN nữ, 52 tuổi, bệnh khởi<br /> phát với triệu chứng ăn kém, đầy bụng,<br /> khó tiêu, sau đó nôn nhiều ra thức ăn cũ,<br /> người mệt mỏi, gày sút 5 kg trong 1 tháng.<br /> * Chẩn đoán:<br /> Nội soi dạ dày tá tràng thấy thức ăn<br /> đọng lại trong lòng dạ dày và tá tràng,<br /> khối u nằm ở D IV tá tràng gây hẹp lòng<br /> tá tràng (hình 1). Sinh thiết chẩn đoán mô<br /> bệnh học là ung thư biểu mô tế bào nhẫn<br /> (hình 5).<br /> <br /> Hình 3: X quang.<br /> <br /> Chụp cắt lớp vi tính xác định khối u<br /> nằm ở D IV tá tràng, đoạn D II - DIII giãn,<br /> chưa phát hiện di căn và xâm lấn các<br /> tạng xung quanh (hình 2).<br /> Chụp X quang dạ dày thấy dạ dày giãn<br /> to, khung tá tràng giãn rộng, barryte dừng<br /> tại D IV tá tràng (hình 3).<br /> Hình 4: Đại thể.<br /> <br /> Hình 1: Nội soi.<br /> <br /> Hình 5: Mô bệnh học.<br /> 169<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> và bờ dưới tụy, bó mạch mạc treo tràng<br /> trên, di động góc Treitz.<br /> <br /> Hình 6: phương pháp nối.<br /> Bảng 1: Kết quả xét nghiệm máu trước<br /> và sau mổ.<br /> CHỈ SỐ XN<br /> MÁU<br /> <br /> TRƯỚC MỔ<br /> <br /> SAU MỔ<br /> 48 GIỜ<br /> <br /> Ure<br /> <br /> 30,4 mmol/l<br /> <br /> 5,7 mmol/l<br /> <br /> Creatinin<br /> <br /> 235 µmol/l<br /> <br /> 97 µmol/l<br /> <br /> Protein<br /> <br /> 93,8 g/l<br /> <br /> 60 g/l<br /> <br /> Albumin<br /> <br /> 50,3 g/l<br /> <br /> 31 g/l<br /> <br /> 119 mmol/l<br /> <br /> 135 mmol/l<br /> <br /> 3,5 mmol/l<br /> <br /> 4 mmol/l<br /> <br /> 78 mmol/l<br /> <br /> 102 mmol/l<br /> <br /> Na<br /> <br /> +<br /> <br /> +<br /> <br /> K<br /> <br /> Cl<br /> <br /> -<br /> <br /> Ca<br /> <br /> +<br /> <br /> 2,4 mmol/l<br /> <br /> 2,7 mmol/l<br /> <br /> 6,444 tera/l<br /> <br /> 5,3 tera/l<br /> <br /> Huyết sắc tố<br /> <br /> 180 g/l<br /> <br /> 142 g/l<br /> <br /> Hematocryte<br /> <br /> 0,55<br /> <br /> 0,47<br /> <br /> 551,6 G/l<br /> <br /> 181 G/l<br /> <br /> Hồng cầu<br /> <br /> Tiểu cầu<br /> <br /> Các xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy<br /> BN rối loạn nước và điện giải, tình trạng<br /> suy thận cấp, các chỉ số máu cô, thiếu<br /> nước.<br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> BN được phẫu thuật cắt đoạn D IV tá<br /> tràng, nối tá hỗng tràng bên-bên có dẫn<br /> lưu giảm áp miệng nối. Đưa quai hỗng<br /> tràng cách góc Treitz 60 cm lên nối vị tràng<br /> có làm miệng nối Braun lưu thông quai tới<br /> và quai đi, dẫn lưu túi mật và thắt ống<br /> môn vị (hình 6). Cụ thể các bước như sau:<br /> - Giải phóng đại tràng phải, đại tràng<br /> ngang, cắt bỏ mạc nối lớn, bộc lộ DIII-IV<br /> <br /> - Cắt ngang gối DIII-DIV tá tràng bằng<br /> stapler, phía dưới cắt hỗng tràng dưới<br /> góc Treitz 30 cm. Vét toàn bộ nhóm hạch<br /> vùng tá tràng, đầu tụy và rễ mạc treo tiểu<br /> tràng, tổng số 17 hạch, di căn 3 hạch (pN2).<br /> - Đưa hỗng tràng lên nối với DII tá<br /> tràng bên-bên, đảm bảo miệng nối không<br /> xì rò, chúng tôi làm thêm các biện pháp sau:<br /> + Giảm áp miệng nối bằng 1 sonde<br /> dẫn lưu đặt vào lòng hỗng tràng, phúc<br /> mạc hóa lên thành bụng bên phải.<br /> + Thắt ngang ống môn vị bằng chỉ safil<br /> 2/0 và nối vị tràng để thức ăn không đi<br /> qua tá tràng, tạo miệng nối bên-bên lưu<br /> thông quai tới và quai đi.<br /> - Dẫn lưu túi mật ra ngoài (hình 6).<br /> * Kết quả điều trị:<br /> BN hồi phục nhanh, các xét nghiệm<br /> cho thấy chỉ số sinh hóa và công thức<br /> máu trở về giới hạn bình thường sau 48<br /> giờ (bảng 1).<br /> BN trung tiện 52 giờ sau mổ, cho BN<br /> tập ăn nhẹ ngày thứ 5 sau mổ, rút dẫn lưu<br /> giảm áp và dẫn lưu túi mật ở ngày thứ 10<br /> sau mổ, BN xuất viện ngày 12 sau mổ.<br /> * Điều trị hóa chất sau mổ:<br /> Sau 1 tháng, BN kiểm tra lại, các xét<br /> nghiệm trong giới hạn bình thường, chụp<br /> kiểm tra lại miệng nối lưu thông tốt. Siêu<br /> âm ổ bụng không có dịch. BN được chỉ<br /> định điều trị hóa chất định kỳ theo phác<br /> đồ FUFA.<br /> BÀN LUẬN<br /> Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp,<br /> chiếm từ 0,3 - 1% ung thư đường tiêu hóa,<br /> phần lớn nằm ở DII tá tràng (50 - 75%),<br /> u ở D IV chiếm khoảng 10% [1, 2, 5, 8, 10].<br /> Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chẩn<br /> đoán sớm gặp nhiều khó khăn. BN thường<br /> 170<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> nhập viện với bệnh cảnh của hẹp môn vị,<br /> nôn nhiều thức ăn cũ, mệt mỏi, sút cân và<br /> có biểu hiện suy thận cấp [7]. Trên phim<br /> chụp dạ dày thấy barryte không lưu thông,<br /> khung tá tràng giãn rộng, thuốc dừng lại ở<br /> tá tràng. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết<br /> chẩn đoán UTTT thường đã ở giai đoạn<br /> tiến triển của bệnh. Để tăng tỷ lệ chẩn<br /> đoán đúng, cần lấy nhiều mẫu sinh thiết ở<br /> các vị trí và kiên trì làm nhiều lần [8].<br /> Kawano giới thiệu 1 ca bệnh ung thư D IV<br /> tá tràng sử dụng kỹ thuật chụp X quang<br /> đối quang kép cho kết quả khả quan [2].<br /> Có thể chụp CT ổ bụng, chụp PET CT và<br /> siêu âm qua đầu rò nội soi để chẩn đoán<br /> mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch<br /> nhằm xác định giai đoạn bệnh trước mổ<br /> [1, 5, 9].<br /> Điều trị UTTT chủ yếu bằng phẫu<br /> thuật, có 2 phương pháp được lựa chọn<br /> là phẫu thuật tạm thời nối vị tràng hoặc<br /> phẫu thuật triệt để. Trong phẫu thuật triệt<br /> để có hai lựa chọn được đặt ra là cắt tá<br /> tràng bảo tồn tụy hoặc cắt khối tá tụy [1,<br /> 8]. Cắt khối tá tụy là phẫu thuật triệt để,<br /> tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, tiềm ẩn<br /> nhiều biến chứng, rủi ro. Do vậy, khi khối<br /> u khu trú ở tá tràng chưa xâm lấn vào tụy,<br /> các tác giả đưa ra phương án cắt tá tràng<br /> bảo tồn tụy. Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ<br /> sống 5 năm sau mổ của nhóm cắt khối tá<br /> tụy không cải thiện hơn so với nhóm cắt<br /> đoạn tá tràng, trong khi tỷ lệ biến chứng<br /> và tử vong sau mổ cao hơn [8, 10].<br /> Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn<br /> tụy được Chung và CS báo cáo đầu tiên<br /> năm 1995. Hiện nay, có nhiều tác giả đã<br /> thực hiện [1]. Tsiotos (1998) báo cáo 4<br /> trường hợp cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn<br /> tụy. Kết quả phẫu thuật rất khả quan, theo<br /> dõi sau mổ cả 4 BN sống khỏe với chức<br /> <br /> năng tuyến tụy hoạt động tốt [9]. Sita,<br /> Sarmiento và Paluszkiewicz đều thấy cắt<br /> toàn bộ tá tràng bảo tồn tụy là an toàn,<br /> khả thi và có thể thực hiện được [5, 6, 7].<br /> Năm 2003, Tocchi nghiên cứu 47 BN<br /> ung thư D III và D IV tá tràng được điều<br /> trị phẫu thuật, 46,8% được nối vị tràng;<br /> 19,1% cắt tá tụy và 34% BN cắt đoạn tá<br /> tràng. Theo tác giả, kỹ thuật cắt đoạn tá<br /> tràng gồm các bước sau: giải phóng và<br /> cắt bỏ mạc nối lớn sát đại tràng ngang, di<br /> động đại tràng phải, giải phóng hỗng<br /> tràng và góc Treitz, chú ý di động hỗng<br /> tràng tách rời bó mạch mạc treo tràng,<br /> sau đó, giải phóng D III và D IV tá tràng.<br /> Thời gian phẫu thuật cắt đoạn tá tràng là<br /> 130 ± 12,8 phút. Tỷ lệ biến chứng trong<br /> cắt tá tụy 33,3% và cắt đoạn tá tràng<br /> 18,7%, tỷ lệ tử vong sau mổ của cắt khối<br /> tá tụy 33,3% và cắt đoạn tá tràng 6,2%.<br /> Theo dõi sống 5 năm sau mổ của toàn<br /> nhóm nghiên cứu là 23%, không có sự<br /> khác biệt giữa 2 nhóm cắt tá tụy và cắt tá<br /> tràng bảo tồn tụy với p = 0,13 [8].<br /> BN của chúng tôi có khối u ở D IV,<br /> kích thước 3 x 4 cm, sùi làm chít hẹp<br /> hoàn toàn lòng tá tràng, xâm lấn T3,<br /> di căn hạch pN2 (hình 4), suy thận cấp với<br /> ure máu 30,4 mmol/l, creatinin 235 µmol/l<br /> (bảng 1). Do vậy, giải pháp cắt đoạn D IV<br /> tá tràng kết hợp nạo hạch là phù hợp.<br /> Nakano và CS báo cáo 1 trường hợp ung<br /> thư D IV tá tràng, BN được phẫu thuật cắt<br /> đoạn tá hỗng tràng, bảo tồn tụy. Kết quả:<br /> BN tiến triển tốt, sống 5 năm sau mổ.<br /> Theo tác giả, khi u ở D IV tá tràng, cắt<br /> đoạn tá hỗng tràng bảo tồn tụy hợp lý<br /> hơn cắt khối tá tụy [4]. Kawano báo cáo<br /> 1 trường hợp ung thư D IV tá tràng, được<br /> phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, BN ổn<br /> định xuất viện ngày thứ 14 sau mổ [2].<br /> 171<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> Nguy cơ rò miệng nối cao, do vậy,<br /> chúng tôi chủ động dẫn lưu giảm áp bằng<br /> 1 sonde pezzer và thắt môn vị, nối vị<br /> tràng có miệng nối Braun lưu thông quai<br /> tới và quai đi. Nguy cơ viêm tụy cấp sau<br /> phẫu thuật cắt đoạn tá tràng tương đối<br /> cao, do vậy, chúng tôi dẫn lưu túi mật để<br /> giảm áp đường mật (hình 6), dịch mật lưu<br /> thông qua dẫn lưu những ngày đầu dao<br /> động 300 - 500 ml. Rút cả 2 dẫn lưu này<br /> 10 ngày sau mổ. Các biến chứng rò<br /> miệng nối, viêm tụy cấp không gặp.<br /> Markogiannakis báo cáo 1 BN ung thư<br /> D IV tá tràng, phẫu thuật cắt đoạn tá<br /> tràng, ngày thứ 4 sau mổ xuất hiện viêm<br /> tụy cấp, BN tử vong sau mổ ngày 30 [3].<br /> Yamashita và CS báo cáo 1 trường hợp<br /> cắt đoạn DI-II tá tràng, bảo tồn tụy và nhú<br /> lớn tá tràng, nối vị tràng kiểu Roux-en-Y,<br /> dẫn lưu đường mật, BN không xuất hiện<br /> rò miệng nối hay viêm tụy cấp [10]. Nên<br /> thực hiện giải pháp dẫn lưu đường mật<br /> để giảm nguy cơ viêm tụy cấp trong phẫu<br /> thuật cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy.<br /> Sau mổ, BN được điều trị hóa chất<br /> theo phác đồ FUFA và tiếp tục theo dõi,<br /> tuy nhiên, tiên lượng BN UTTT sau mổ<br /> vẫn còn nhiều khó khăn. Theo dõi chung<br /> 30 BN UTTT được phẫu thuật, tỷ lệ sống<br /> 1 năm, 2 năm và 5 năm là 46,7%, 16,7%<br /> và 10% [1].<br /> KẾT LUẬN<br /> Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp,<br /> chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn. Để<br /> chẩn đoán sớm bệnh, ngoài nội soi, chụp<br /> CT và chụp X quang dạ dày có thể chụp<br /> X quang đối quang kép để xác định vị trí<br /> chính xác hơn. Khối u ở D IV tá tràng có<br /> thể cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, sau<br /> phẫu thuật kết hợp truyền hóa chất. Tuy<br /> nhiên, kết quả lâu dài cần được nghiên<br /> cứu sâu hơn để kiểm chứng và đánh giá.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Chung W.C. et al. Prognostic factors<br /> associated with survival in patients with<br /> primary duodenal adenocarcinoma. The Korean<br /> Journal of Internal Medicine. 2011, Vol 26, (1),<br /> pp.34-40.<br /> 2. Kawano S, Sato K. et al. Primary<br /> duodenal adenocarcinoma of the fourth portion<br /> diagnosed using double-balloon enteroscop<br /> and surgically resected: A case report IJCRI International Journal of Case Reports and<br /> Images. 2012, Vol 3 No 11, pp.35-39.<br /> 3. Markogiannakis H, Theodorou D. et al.<br /> Adenocarcinoma of the third and fourth<br /> portion of the duodenum: a case report and<br /> review of the literature. Cases Journal. 2008,<br /> Vol 1, (98), pp.1-4.<br /> 4. Nakano T, Sugawara K, Hirau K. Hirano<br /> Y, Hashimoto M, Kaiho T, Ohuchi N. Primary<br /> adenocarcinoma of the fourth portion of the<br /> duodenum: A case report and literature<br /> review. Int J Surg Case Rep. 2013, 4 (7),<br /> pp.619-622.<br /> 5. Paluszkiewicz P, Dudek W, Lowery K,<br /> Hart C. Pancreas sparing duodenectomy as<br /> an emergency procedure. World Journal of<br /> Emergency Surgery. 2009, 4, 19, pp.1-6.<br /> 6. Sarmiento J. et al. Pancreas - sparing<br /> duodenectomy for duodenal pyloposis. Arg<br /> Surg. 2004, 137, pp.557-563.<br /> 7. Sista F, Santis G.D, Giuliani A et al.<br /> Adenocarcinoma of the third duodenal portion:<br /> Case report and review of literature. World J<br /> Gastrointest Surg. 2012, January 27, 4 (1),<br /> pp.23-26.<br /> 8. Tocchi A, Mazzoni G et al. Adenocarcinoma<br /> of the third and fourth portions of the Duodenum.<br /> Arch Surg. 2003, Vol 138, pp.80-85.<br /> 9. Tsiotos G, Sarr M. Pancreas-preserving<br /> total duodenectomy. Dig Surg. 1998, 15, pp.<br /> 398-403.<br /> 10. Yamashita S, Sakamoto Y, Kaneko J.<br /> et al. Resection of the second portion of the<br /> duodenum sacrificing the minor papilla but<br /> preserving the pancreas for a recurrent duodenal<br /> adenocarcinoma: Report of a case. Bio<br /> Science Trends. 2012, Vol 6 (1), pp.44-47.<br /> <br /> 172<br /> <br />