Cải thiện oxy máu trong thông khí một phổi: Nhân một trường hợp rách phế quản gốc trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẢI THIỆN OXY MÁU TRONG THÔNG KHÍ MỘT PHỔI:<br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RÁCH PHẾ QUẢN GỐC TRÁI<br /> Phạm Văn Đông<br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân nam, 50 tuổi, ñược chẩn ñoán: Ung thư thực quản ñoạn 1/3 giữa và có chỉ ñịnh<br /> phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống dạ dày qua nội soi. Thì nội soi qua ñường ngực phải,<br /> chúng tôi sử dụng ống nội khí quản 2 nòng với thông khí một phổi. Khi oxy máu giảm, cài PEEP<br /> phổi thông khí, nhưng tình trạng oxy máu vẫn thấp phải sử dụng CPAP cho phổi không ñược<br /> thông khí. Phối hợp hai phương cách này oxy máu của bệnh nhân trở về mức bình thường. Phát<br /> hiện thấy rách mặt sau phế quản gốc trái, ngay tại bóng chèn của ống nội khí quản 2 nòng. Sự<br /> phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật với bác sĩ gây mê ñể ñảm bảo khâu vết rách thành công là hết<br /> sức quan trọng.<br /> Từ khóa: Rách phế quản, thông khí một phổi.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> METHODS OF IMPROVING BLOOD OXYGEN IN ONE-LUNG<br /> VENTILATION: REPORT A CASE OF LEFT PROXIMAL BRONCHIAL<br /> INJURY<br /> Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 239 - 242<br /> Treat esophageal cancer by open surgery to cut esophagus via three operative position (right<br /> thorax, abdomen, left neck) is a major surgery, has serious complications. In 1998, Luketich<br /> reported preliminary results of esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy. Until 2003, he<br /> has operated 222 case of esophagectomy via endoscope with spectacular results. From 01/2006<br /> to 10/2009, we have performed 53 cases of esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy for<br /> treatment of lower two-thirds esophageal cancer in Cho Ray hospital, there were two cases of<br /> trachea injury. However, during anaesthetic process via one-lung ventilation (OLV), the best<br /> popular complication was serious hypoxemia. Besides, some of the authors had described in<br /> textbook about trachea and bronchial injuries due to inflating bronchial pilot balloon or<br /> operating. Treat hypoxemia during OLV is difficult and if trachea and bronchial injuries happen,<br /> it becomes more and more difficult. We describe a case of left proximal bronchial injury at pilot<br /> balloon which combine hypoxemia during OLV.<br /> Keywords: Bronchial injury One-lung ventilation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật mổ mở cắt thực quản với 3 ñường mổ, ngực<br /> phải, bụng và cổ trái là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến và biến chứng nặng nề. Năm<br /> 1998 Luketich thông báo những kết quả ban ñầu của cắt thực quản nội soi hoàn toàn qua<br /> ñường ngực và bụng(2). Cho tới năm 2003 tác giả này ñã thực hiện 222 trường hợp cắt thực<br /> quản qua nội soi với kết quả rất ngoạn mục(6). Tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ<br /> tháng 01/2006 tới tháng 10/2009 ñã thực hiện cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 53<br /> trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới, có hai trường hợp rách khí phế quản. Tuy nhiên<br /> trong quá trình gây mê thông khí một phổi, tai biến thường gặp nhất là giảm oxy máu trầm<br /> trọng. Ngoài ra, trong y văn có một số tác giả ñã gặp rách khí phế quản do bơm bóng chèn<br /> ống nội phế quản hoặc do bóc tách trong phẫu thuật.<br /> * Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, BV Chợ Rẫy<br /> <br /> Tác giả liên hệ: BSCKII Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391<br /> <br /> Email: donghieugmcr@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 239<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều trị giảm oxy máu trong quá trình thông khí một phổi ñã khó khăn và càng khó khăn hơn<br /> khi có thêm biến chứng rách khí phế quản. Chúng tôi mô tả một trường hợp rách phế quản gốc<br /> trái ngay tại bóng chèn, kết hợp có giảm oxy máu trong quá trình thông khí một phổi.<br /> CA LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân nam, 50 tuổi ñến khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy vì lí do nuốt nghẹn. Lúc ñầu khi ăn<br /> cháo ñặc bị nghẹn sau ñó ăn cháo lỏng cũng nghẹn, kèm theo có sụt cân, ngoài ra chưa có triệu<br /> chứng nào khác. Qua thăm khám thấy: thể trạng trung bình, cân nặng 50kg, mallampati ñộ 1, sinh<br /> hiệu ổn ñịnh. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa trong giới hạn bình thường. Đo chức năng hô<br /> hấp có hội chứng tắc nghẽn nhẹ, MVV=55%. CT-Scanner: u thực quản ñoạn 1/3 giữa, nội soi<br /> thực quản: bình thường, nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết: Carcinoma tế bào gai. Bệnh nhân ñược<br /> chẩn ñoán: Ung thư thực quản ñoạn 1/3 giữa và có chỉ ñịnh phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống<br /> dạ dày qua nội soi.<br /> Bệnh nhân ñược phẫu thuật ngày 10-12-2008, trong quá trình phẫu thuật bóc tách thực quản<br /> ñoạn ngực phát hiện thấy rách mặt sau phế quản gốc trái, ngay tại nơi bóng chèn của ống nội phế<br /> quản 2 nòng. Thực sự chúng tôi cũng chưa khẳng ñịnh ñược nguyên nhân gây rách phế quản: có<br /> thể do quá trình phẫu tích nội soi bóc tách thực quản, hay do bơm bóng chèn quá căng, nhưng sau<br /> ñó chúng tôi ñã xử lí tốt. Sau phẫu thuật bệnh nhân tỉnh, thở máy, sinh hiệu ổn ñịnh.<br /> Mô tả phẫu thuật<br /> Phẫu thuật ñược chia làm 2 thì chính: Thì nội soi qua ñường ngực phải, ñể bóc tách toàn bộ<br /> thực quản và thì mở bụng ñể tạo hình ống dạ dày. Thì ở ngực ñể tạo thuận tiện cho phẫu thuật cần<br /> phải xẹp phổi phải, do ñó bệnh nhân này ñã ñược gây mê toàn diện và ñặt nội phế quản 2 nòng.<br /> Sau ñặt, kiểm tra nội phế quản ñúng vị trí và phân lập ñược 2 phổi phải và trái tốt. Cài ñặt máy<br /> thở ban ñầu: chế ñộ CMV, Vt=400ml, f=17l/phút, áp lực ñường thở < 30cmH2O. Bệnh nhân<br /> ñược ñặt tư thế nghiêng trái và thở máy sau 15 phút thử khí máu ñộng mạch kiểm tra trong giới<br /> hạn bình thường. Khi phẫu thuật viên chuẩn bị ñưa trocars vào lồng ngực thì bắt ñầu cho xẹp phổi<br /> phải và thông khí phổi trái. Sau phân lập kiểm tra lại 2 phổi, cài ñặt máy thở thông số vẫn như<br /> trên nhưng sau ñó SpO2 giảm nhanh. Chúng tôi tiến hành cài PEEP=6cmH2O cho phổi thông khí<br /> (phổi trái), SpO2 vẫn còn thấp tiến hành cài CPAP=5cmH2O cho phổi không thông khí (phổi<br /> phải). Theo dõi SpO2, khí máu ñộng mạch thấy có cải thiện trong giới hạn bình thường, sinh hiệu<br /> ổn ñịnh. Tình huống bất ngờ xảy ra khi bóc tách thực quản ñoạn ngực, phát hiện thấy rách mặt<br /> sau phế quản gốc trái ñoạn dưới carina khoảng 2-3cm, ngay tại bóng chèn phế quản.<br /> Đánh giá ñây là tình huống khó khăn ngoài dự kiến, ảnh hưởng tới việc thông khí cải thiện<br /> oxy máu, có thể nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Quyết ñịnh khâu chỗ rách phế quản qua<br /> nội soi, yêu cầu ñặt ra cho người gây mê là bệnh nhân phải ngủ thật êm và ñảm bảo oxy máu<br /> trong giới hạn chấp nhận ñược. Do ñó, chúng tôi cho bệnh nhân ngủ bằng Diprivan với bơm ñiện<br /> TCI, theo dõi ñộ giãn cơ bằng máy TOFF Wach. Vẫn tiếp tục duy trì PEEP, CPAP như cũ và<br /> theo dõi sinh hiệu, SpO2, khí máu ñộng mạch ñể ñiều chỉnh các thông số máy thở cho phù hợp.<br /> Vấn ñề hết sức quan trọng, ñó là phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ phẫu thuật. Khi chuẩn bị ñưa<br /> mũi kim vào vị trí khâu chúng tôi xả bóng chèn phế quản từ từ ñể tạo thuận tiện cho thao tác khâu<br /> chỗ rách và tránh ñể kim làm thủng bóng chèn. Kết thúc mỗi mũi khâu, bơm bóng chèn và vẫn<br /> tiếp tục thông khí, trong quá trình khâu SpO2 có giảm nhưng ở mức chấp nhận ñược. Sau khi<br /> khâu xong chỗ rách mặt sau phế quản gốc trái và giải phóng toàn bộ thực quản ñoạn ngực, kiểm<br /> tra phổi và ñặt một dẫn lưu khoang màng phổi phải, cho phổi nở từ từ.<br /> Chuyển sang thì bụng, bệnh nhân ñổi tư thế nằm ngửa. Thay ống nội phế quản hai nòng sang<br /> ống nội khí quản. Bắt ñầu thông khí hai phổi, cũng với Vt thấp 8ml/kg, PEEP=6cmH2O, tần số<br /> 17 lần/phút. Kết quả khí máu ñộng mạch tốt.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 240<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân sau 6 giờ phẫu thuật, chuyển ICU sinh hiệu ổn ñịnh, thở máy sau 3 ngày, cai máy<br /> thành công, X-quang phổi nở tốt, bệnh nhân tỉnh táo. Sau 5 ngày chuyển về bệnh phòng.<br /> BÀN LUẬN<br /> Thông khí một phổi hiện nay ñược chỉ ñịnh tương ñối rộng rãi hơn, ñặc biệt là trong gây mê<br /> phẫu thuật lồng ngực. Người bác sĩ gây mê hồi sức khi thực hiện kĩ thuật này cần phải nắm chắc<br /> các phương cách cải thiện oxy máu, nếu không sẽ gây khó khăn cho bác sĩ phẫu thuật, khi phải<br /> thông khí hai phổi, còn nếu cứ tiếp tục thông khí một phổi có thể nguy hiểm ñến tính mạng bệnh<br /> nhân.<br /> Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực sự không khó khăn, chủ yếu dựa vào sự bão hòa<br /> oxy máu qua mạch ñập (SpO2) và xét nghiệm khí máu ñộng mạch. Tuy nhiên muốn phát hiện<br /> sớm cần phải dựa vào CO2 trong khí thở ra (EtCO2). Trong trường hợp bệnh nhân này, SpO2<br /> giảm rất nhanh, kết quả khí máu ñộng mạch suy hô hấp cấp.<br /> Theo Jo Eastwood và Ravi Mahajan, việc thông khí một phổi có nhiều nguyên nhân dẫn ñến<br /> hình thành shunt ở phổi không ñược thông khí và nó có thể tăng tới 50%. Chính vì vậy rất dễ xảy<br /> ra tình trạng giảm oxy máu trầm trọng. Ngoài ra còn một số yếu tố gây tình trạng giảm oxy máu<br /> khác, như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, viêm phế quản mạn. Bệnh nhân càng có<br /> nhiều yếu tố nguy cơ thì tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu càng nặng nề hơn khi thông khí một<br /> phổi(11,7,1).<br /> Trong trường hợp bệnh nhân này không những giảm oxy máu trong quá trình thông khí một<br /> phổi, mà còn bị rách phế quản gốc trái ngay tại bóng chèn, nên quá trình cải thiện oxy máu càng<br /> gặp nhiều khó khăn hơn. Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: áp lực dương cuối thì thở ra<br /> (PEEP) cho phổi thông khí, áp lực dương liên tục (CPAP) cho phổi không thông khí (2,9,8). Ngoài<br /> ra, còn có thể sử dụng Jet ventilation cho phổi không thông khí. Trong trường hợp này, phương<br /> pháp nào là tối ưu, vừa cải thiện ñược oxy máu vừa ñảm bảo thuận lợi cho bác sĩ phẫu thuật thực<br /> hiện ñược các thao tác, ñặc biệt khâu lại ñược chỗ rách phế quản gốc trái.<br /> Chỉ ñịnh sử dụng PEEP thấp, khoảng 5cmH2O tới 7cmH2O trong tất cả các trường hợp thông<br /> khí cơ học, ngày nay ñã ñược các nhà khoa học khuyến cáo. Với mục ñích chống xẹp phế nang,<br /> cải thiện oxy máu, giảm shunt, mà không có những biến chứng của PEEP gây ra(1,3,9). Thông khí<br /> bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu thấp (Vt=6 – 8ml/kg), thể tích này không cần phải thay<br /> ñổi khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, và tiếp tục duy trì PEEP thấp cho<br /> phổi thông khí. CPAP cho phổi không ñược thông khí, nhằm mục ñích giảm shunt, cải thiện oxy<br /> máu. Mức CPAP có thể ñược ñiều chỉnh tăng từ 3cmH2O – 7cmH2O(10,3,4,5). Theo dõi SpO2,<br /> EtCO2 và khí máu ñộng mạch ñể ñiều chỉnh các thông số cho phù hợp.<br /> Trong ñiều kiện thực tế tại Phòng mổ Bệnh viện Chợ Rẫy, các phương cách trên ñều có thể<br /> thực hiện ñược. Áp dụng thực tế trên bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện cài PEEP=6cmH2O cho<br /> phổi thông khí (phổi trái) và khi oxy máu vẫn còn thấp, cài thêm CPAP=5cmH2O cho phổi không<br /> thông khí (phổi phải). Với hai phương cách này oxy máu của bệnh nhân ñã ñược cải thiện về chỉ<br /> số chấp nhận ñược. Tuy nhiên, khi phát hiện thấy mặt sau phế quản gốc trái bị rách ngay tại vị trí<br /> bóng chèn. Thực sự chúng tôi cũng chưa khẳng ñịnh ñược nguyên nhân gây rách phế quản, vì<br /> mặt sau của phế quản gốc chỉ có một lớp cơ mỏng manh rất dễ bị rách: nguyên nhân có thể do<br /> quá trình phẫu tích nội soi bóc tách thực quản, hay do bơm bóng chèn quá căng. Đúng ra khi bơm<br /> bóng chèn phải có ñồng hồ ñể ño áp lực, kỹ thuật viên ñã chủ quan trong khâu này.<br /> KẾT LUẬN<br /> Giảm oxy máu trong quá trình gây mê, thông khí một phổi là một biến chứng thường gặp.<br /> Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh và các phương cách cải thiện oxy máu,<br /> ñặc biệt trong cắt thực quản qua nội soi thì ngực, vì rất cần phổi phải xẹp hoàn toàn. PEEP thấp<br /> cho phổi thông khí, phối hợp với CPAP cho phổi không thông khí, có thể là những lựa chọn thích<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 241<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp. Kỹ thuật này tương ñối an toàn và cải thiện tốt oxy máu. Đề phòng rách khí phế quản mà<br /> nguyên nhân có thể do bóng chèn của ống nội phế quản 2 nòng. Lưu ý khi bơm bóng chèn phải<br /> có ñồng hồ ño áp lực. Những trường hợp có rách khí phế quản tại vị trí bóng chèn, ngoài việc<br /> ñảm bảo tốt oxy máu cho bệnh nhân, hết sức cần thiết phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ phẫu thuật<br /> mới hy vọng khâu ñược chỗ rách.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Brodsky JB (2001): Approaches to hypoxemia during single-lung ventilation. Curr Opin<br /> Anaesth: 14: 71-76.<br /> 2. Cohen E, et al (1988): Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation:<br /> effects of CPAP, PEEP, and CPAP/PEEP. J Cardothorac Anesth; 2: 34-40.<br /> 3. Conacher ID (2000): 2000-time to apply Occam’s razor to failure of hypoxic pulmonary<br /> vasoconstriction during one-lung ventilation. Br J Anaesth;84: 434-436.<br /> 4. Ducros L, et al (1999): Pulmonary air trapping during two-lung and one-lung ventilation. J<br /> Cardiothorac Vasc Anaesth;13: 35-39.<br /> 5. Jo Eastwood FRCA and Ravi Mahajan DM FRCA (2002): One-lung Anaesthesia. British<br /> Journal of Anaesthesia /CEPD Reviews/ Volume 2 Number 3 (p83-87).<br /> 6. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003). Minimally Invasive<br /> Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg; 238: 486-495.<br /> 7. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003). Minimally Invasive<br /> Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg; 238:486-495.<br /> 8. Mike Wild FRCA and Ken Alagesan FRCA (2001): PEEP and CPAP. Bristish Journal of<br /> Anaesthesia / CEPD Reviews/ Volume/ number 3 (p89-92).<br /> 9. Slinger PD, et al (1998): The interaction between applied PEEP and auto-PEEP during onelung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth; 12: 133-136.<br /> 10. Wang JY, et al (2000): A comparision of the effects of desflurane and isoflurane on arterial<br /> oxygenation during one-lung ventilation. Anaesthesia;55: 167-173.<br /> 11. Watanabe S, et al (2000): Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine<br /> position during one-lung ventilation. Anesth Analg; 90:28-34.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 242<br /> <br />