Báo cáo y học: "Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trong điều trị U Tế bào ưa CROM thượng thận"

Chia sẻ: Nguyễn Phương | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

124
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến thượng thận (TTT) trong điều trị u tế bào ưa crom thượng thận cho 186 bệnh nhân (BN), tuổi trung bình của BN 38,6 ± 14,7 (từ 17 - 75 tuổi). Kích thước khối u trung bình 45,46 ± 24,32 mm (từ 10 - 108 mm). Thời gian mổ trung bình 92,5 ± 52,3 phút (từ 40 - 240 phút). Thời gian nằm viện trung bình 5,2 ± 1,6 ngày. Kết quả cho thấy: phẫu thuật cắt bỏ u tế bào ưa crom qua...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo y học: "Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trong điều trị U Tế bào ưa CROM thượng thận"

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trong điều trị U Tế bào ưa CROM thượng thận Nguyễn Đức Tiến* TãM T¾T Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến thượng thận (TTT) trong điều trị u tế bào ưa crom thượng thận cho 186 bệnh nhân (BN), tuổi trung bình của BN 38,6 ± 14,7 (từ 17 - 75 tuổi). Kích thước khối u trung bình 45,46 ± 24,32 mm (từ 10 - 108 mm). Thời gian mổ trung bình 92,5 ± 52,3 phút (từ 40 - 240 phút). Thời gian nằm viện trung bình 5,2 ± 1,6 ngày. Kết quả cho thấy: phẫu thuật cắt bỏ u tế bào ưa crom qua nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả giống như các PTNS khác. Cần điều trị tích cực huyết động trước, trong và sau mổ, đặc biệt kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính sớm trong mổ với sự phối hợp chặt chẽ của gây mê hồi sức. * Từ khoá: U tế bào ưa crom thượng thận; Cắt u tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi. Laparoscopic adrenalectomy in treating pheochromocytoma SUMMARY Study of clinical characteristics and outcomes of laparoscopic adrenalectomy in treating pheochromocytoma was carried out on 186 patients. The mean age was 38.6 ± 14.7 years (ranged 17 – 75 years old). The mean size of tumor was 45.46 ± 24.32 mm (ranged 10 - 108 mm). The mean time of operation was 92.5 ± 5 2 . 3 minutes (ranged 40 - 240 minutes). The mean hospital stay was 5.2 ± 1.6 days. Antihypertensive therapy was eliminated or reduced for pheochromocytoma (89%) This study showed that the feasibility of adrenalectomy for pheochromocytoma using laparoscopic surgery, subject to specific medical preparation to reduce the consequences of preoperative about of hypertension and sinus tachycardia during peritoneal insufflations and manipulation of the adrenal gland despite initial ligature the main adrenal vein. * Key words: Pheochromocytoma; Adrenalectomy; Laparoscopic surgery. ho¸ phøc t¹p, ®Æc biÖt catecholamin cña tuû ®Æt vÊn ®Ò th−îng thËn cã t¸c dông ®iÒu hoµ huyÕt ¸p TuyÕn th−îng thËn lµ tuyÕn néi tiÕt, n»m ®éng m¹ch. Hướng ®iÒu trị tèt nhÊt víi u s©u sau phóc m¹c, cã vai trß quan träng ®èi tế bào ưa crom lµ phÉu thuËt cắt bỏ u. víi ho¹t ®éng sèng cña c¬ thÓ. Hormon Tr−íc những năm 1950, tỷ lệ tử vong trong cña TTT tham gia nhiÒu vào qu¸ tr×nh chuyÓn * BÖnh viÖn ViÖt §øc Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. Lª Trung H¶i
vµ sau mæ u TTT từ 20 - 50% [8] do kh«ng kiểm so¸t ®−îc t×nh trạng huyết động tr−íc mổ, ®Æc biệt trong mổ, đã t¸c ®éng vµo khối u, kÝch thÝch lµm tăng nồng độ catecholamin trong m¸u. PhÉu thuËt c¾t bá u g¾n liÒn víi viÖc ®iÒu trÞ chung gåm ®iÒu trÞ néi khoa tr−íc, trong vµ sau mæ. ChuÈn bÞ tr−íc mæ, ®iÒu trÞ t¹m thêi t¸c dông lµm co m¹ch gióp gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoµn cña catecholamin. Trong qu¸ tr×nh g©y mª, håi søc cÇn theo dâi s¸t huyÕt ®éng, ®iÒu chØnh rèi lo¹n t¨ng huyÕt ¸p, rèi lo¹n nhÞp tim khi th¨m dß, phÉu tÝch u, hoÆc trôy tim m¹ch, tôt huyÕt ¸p sau khi c¾t bá u. Ngµy nay, ®iÒu trÞ khái vµ triÖt ®Ó u tế bào ưa crom b»ng phÉu thuËt c¾t bá toµn bé u vµ tuyÕn víi tû lÖ khái 90% [7]. Tuy nhiªn, do vÞ trÝ vµ chøc n¨ng sinh lý phøc t¹p, phÉu thuËt më kinh ®iÓn vÉn cßn lµ mét th¸ch thøc: ®−êng tiÕp cËn u TTT khã, rèi lo¹n huyÕt ®éng cao trong mæ, hËu phÉu phøc t¹p, thêi gian n»m viÖn dµi (12 - 16 ngµy), nhÊt lµ tû lÖ tö vong rÊt cao (10 - 20%) nªn phÉu thuËt më c¾t u TTT vÉn lµ mét phÉu thuËt nÆng nÒ. N¨m 1992, Gagner [5] thùc hiÖn thµnh c«ng ca phÉu thuËt c¾t bá u TTT qua néi soi ®Çu tiªn, đã khắc phục được nh÷ng vÊn ®Ò khã kh¨n cña mæ më, tõ ®ã më ra trang míi trong lÞch sö ®iÒu trÞ ngo¹i khoa u TTT. Víi nhiÒu n¨m kinh nghiÖm trong phÉu thuËt c¾t u TTT, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu nµy nh»m chỉ ra nh÷ng mÆt −u, nh−îc ®iÓm cña PTNS c¾t u TTT trong ®iÒu trÞ u tế bào ưa crom t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 1. Đối tượng nghiên cứu. 186 BN u tế bào ưa crom ®−îc mæ t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc. Thời gian từ 1998 đến giữa 2010. 2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu. M« t¶, tiÕn cứu (44 BN), kết hîp håi cøu (142 BN). ChÈn ®o¸n x¸c ®ịnh u tế bào ưa crom dùa trªn b¶ng dÊu hiÖu l©m sµng, sinh hãa m¸u (catecholamine m¸u vµ niÖu) vµ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh (siªu ©m, chôp c¾t líp vi tÝnh). Thêi gian mæ tÝnh tõ lóc r¹ch da ®Õn lóc kh©u mòi chØ cuèi cïng. TÊt c¶ BN tr−íc mæ ®−îc kh¸m ®iÒu trÞ tÝch cùc néi khoa m¹ch, huyÕt ¸p t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai. BN ®−îc g©y mª néi khÝ qu¶n, sö dông hai ®−êng truyÒn ngo¹i vi vµ trung t©m. Theo dâi chÆt chÏ m¹ch, huyÕt ¸p qua mornitor. §Æt sonde đường tiết niệu theo dâi n−íc tiÓu. PhÉu thuËt c¾t bá u TTT ®−îc thùc hiÖn qua ®−êng néi soi trong phóc m¹c. Đặt BN nằm nghiªng 60o so mÆt bµn, ch©n s¸t mÆt bµn gÊp 90o, ch©n kia duçi th¼ng, tay treo cao. Bªn ph¶i ®Æt 4 trocar, bªn tr¸i ®Æt 3 trocar. PhÉu tÝch th× ®Çu gi¶i phãng béc lé tÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh, kiÓm so¸t ngay nhằm h¹n chÕ tèi ®a nh÷ng rèi lo¹n huyÕt ®éng cã thÓ x¶y ra trong mæ. Sau ®ã, kiÓm so¸t c¸c bã m¹ch cßn l¹i. Th× sau cïng, gi¶i phãng u, kiÓm tra cÇm m¸u, nÕu nghi ngê ®Æt mét dÉn l−u t¹i lç trocar thø 3 ®−êng n¸ch gi÷a. LÊy bÖnh phÈm ra lç trocar thứ nhất, tïy kÝch th−íc u cã thÓ më réng thªm. Sau mæ 24 giê ®Çu, BN ®−îc theo dâi t¹i phßng håi søc tÝch cực. Cho ¨n ngay sau khi cã trung tiÖn. Rót dÉn l−u sau 24 giê. BN cã thÓ xuÊt viÖn ngµy thứ 3 sau mæ. KÕt qu¶ NGHIªN CøU * Đặc điểm BN:
Trong số 186 BN, 102 nữ (55%), 84 nam (45%), tuổi thấp nhất 16, cao nhất 75 tuổi. Kích thước u trung bình 45,46 ± 24,32 mm, u nhỏ nhất 10 mm, lớn nhất 108 mm. * §Æc ®iÓm BN: Trong sè 186 BN, 102 n÷ (55%), 48 nam (45%), tuæi thÊp nhÊt 16, cao nhÊt 75 tuæi. KÝch th−íc u trung b×nh 45,46 ± 24,32 mm, u nhá nhÊt 10 mm; lín nhÊt 108 mm. * Mét sè dÊu hiÖu l©m sµng: - T¨ng huyÕt ¸p th−êng xuyªn: 120 BN (64,5%); t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t: 66 BN (35,5%); đau ®Çu: 139 BN (75%); ra må h«i: 136 BN (73,5%); nhÞp nhanh lo l¾ng: 134 BN (72%); run ch©n tay: 102 BN (55%); mÖt mái, suy nh−îc: 61 BN (33%); khã thë: 47 BN (25%); thay ®æi thÞ lùc: 32 BN (17%); gµy sót: 19 BN (10%). 100% BN bị cao huyÕt ¸p, đây lµ dÊu hiÖu gîi ý BN ®i kh¸m bÖnh, trong ®ã: 64,5% cao huyÕt ¸p th−êng xuyªn, 35,5% cao huyÕt ¸p kÞch ph¸t (110 - 140/200 ®Õn 300 mmHg). B ảng 1: Catecholamine m¸u ë 178 BN u t ế bào ư a crom. X Ðt D ao ∂ n X ⎯ n ghi Öm ® éng C a t e c h o l a m i n e 1 7 8 0 ,158 ( mmol/l) 0 ,009 0,0568 Catecholamine t¨ng cao ®Òu ë 178 BN ®−îc lµm xÐt nghiÖm, víi trÞ sè trung b×nh 0,158 mmol/l. Bảng 2: Catecholamine nước tiểu ở 60 BN u t ế bào ưa crom. D opamin 60 2 15,5 pg/ml 1 ,2 5 1,2 N oadren a l i n 60 7 22,2 p g / m l 1,8 1 98,3 Adrenalin 60 1 68,4 p g / m l 1,6 42,5 Tû lÖ catecholamine trong 60 BN ®−îc thö ®Òu t¨ng cao. Thêi gian mæ trung b×nh 92,5 ± 52,3 phót, l−î ng m¸u mÊt trong mæ 9 5,9 ml, tai biÕn ch¶y m¸u trong mæ 2 tr−êng hîp, t¨ng huyÕt ¸p khi phÉu tÝch 58,8%, tôt huyÕt ¸p gÆp sau kÑp tĩnh mạch thượng thận chính 41,2%. ChuyÓn mæ më 4 BN, thêi gian n» m ®iÒu trÞ trung bình 5,2 ± 1,6 ng µy. Kh¸m kiÓm tra l¹i thÊy 15,2% tr−êng hîp huyÕt ¸p cßn cao. 1 tr−êng hîp tö vong sau mæ 8 th¸ng có bÖnh c¶nh ung th− gan thø ph¸t. Bµn luË n N¨m 1992, Garner thùc hiÖn thµnh c«ng ca c¾t bá u TTT qua néi soi ®Çu tiªn. Tõ đó ®Õn nay, đây lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc lùa chän trong ®iÒu trÞ bÖnh lý do u TTT. Smith coi PTNS c¾t bá u TTT nh− tiªu chuÈn vµng [11]. MÆc dï tr−íc ®©y, kỹ thuật này được coi là chống chỉ định. Vì vậy, phương pháp này ph¸t triÓn mét c¸ch tù nhiªn víi sù an toµn thËn träng và ®· cã nhiÒu b¸o c¸o chøng minh tính an toµn vµ hiÖu qu¶ cña PTNS u tế bào ưa crom. Theo nhiều tác giả [1, 3, 5], u tế bào ưa crom thường có biểu hiện cao huyết áp thường xuyên hay thành cơn kịch phát. Xét nghiệm cathecholamine máu tăng cao trong hầu hết các trường hợp. Định lượng cathecholamie nước tiểu cao hơn giới hạn cho phép. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận định trên. T¸c ®éng cña b¬m h¬i æ phóc m¹c cã ¶nh h−ëng đến phãng thÝch catecholamine do u TTT tiÕt ra, lµm ¶nh h−ëng huyÕt ®éng trong mæ. Chóng ta biÕt r»ng khi b¬m h¬i, ¸p lùc æ bông sÏ t¨ng lªn, lµm c¶n trë tuÇn hoµn tÜnh m¹ch, thậm chÝ cã thÓ g©y ¶nh h−ëng tíi hÖ
giao c¶m, lµm t¨ng co th¾t m¹ch ngo¹i vi, ®iÒu nµy dÔ chÊp nhËn cho nhiÒu chØ ®Þnh kh¸c nhau. ViÖc t¨ng tiÕt catecholamine trong khi c¾t bá u tế bào ưa crom qua néi soi Ýt nhiÒu lµm t¨ng nguy c¬ bÊt æn ®Þnh huyÕt ®éng. Tuy nhiªn, cã thÓ kiÓm so¸t tèt khi phẫu thuËt viªn vµ b¸c sü g©y mª phèi hîp ăn ý với nhau. Inabet [7] so s¸nh c¾t bá u tế bào ưa crom qua néi soi vµ mæ më víi kÝch thÝch ë møc ®é cho phÐp: BN ®−îc b¬m h¬i ¸p lùc 12 - 15 mmHg, kh«ng thÊy cã thay ®æi lín vÒ tuÇn hoµn còng nh− h« hÊp trong mæ. ĐiÒu nµy gîi ý cho chóng ta thÊy b¬m h¬i phóc m¹c cã thÓ chÊp nhËn ®−îc vµ kh«ng ph¶i lµ mét chèng chØ ®Þnh trong c¾t bá u tế bào ưa crom qua néi soi. Trong nghiªn cøu này, mÊt m¸u trong mæ nhiÒu h¬n so víi nh÷ng tr−êng hîp kh¸c. §iÒu nµy cã thÓ gi¶i thÝch bëi 2 lý do: thø nhÊt, mÆc dï huyÕt ®éng ®· ®−îc kiÓm so¸t, nhưng kh«ng thÓ tr¸nh thêi gian t¨ng huyÕt ¸p ng¾n lµm m¸u ch¶y rØ r¶ tõ nh÷ng m¹ch nhá h¬n n÷a (b¶n chÊt cña u lµ giµu m¹ch m¸u); thø hai, b¶n th©n u tế bào ưa crom lu«n cã xu h−íng x©m lÊn ph¸t triÓn hÖ m¹ch ra xung quanh t¹o dÝnh vµ tæ chøc xơ hóa, v× thÕ khi phÉu tÝch, nguy c¬ ch¶y m¸u t¨ng, phï h¬p víi nghiªn cøu cña Kalady vµ CS [7, 8, 9]. MÆc dï l−îng m¸u mÊt trong mæ cã thÓ cao h¬n, nhưng thêi gian mæ vµ chuyÓn mæ më kh«ng cã sù kh¸c biÖt. Kh«ng cã thèng kª nµo chøng minh cã sù kh¸c biÖt vÒ thêi gian mæ gi÷a bªn ph¶i vµ tr¸i. T−¬ng tù, l−îng m¸u mÊt trong mæ cã thÓ cao h¬n, nh−ng tû lÖ biÕn chøng, tai biÕn trong mæ và thêi gian n»m viện kh«ng cã sù kh¸c biÖt víi c¸c nghiªn cøu kh¸c. Mét vÊn ®Ò kh¸c ®Æt ra trong nghiªn cøu là chØ ®Þnh mæ néi soi cho nh÷ng u kÝch th−íc thÕ nµo lµ hîp lý? Mét sè t¸c gi¶ chØ ®Þnh cho nh÷ng u < 6 cm víi lý do nguy c¬ ung th− cao. Tuy nhiªn, cã t¸c gi¶ ®· thực hiÖn cho khèi u cã kÝch th−íc tíi 10 cm. Trong nghiªn cøu này, kÝch th−íc trung b×nh u tế bào ưa crom lµ 45,46 ± 24,32 mm, lín nhÊt 10,8 cm. VÊn ®Ò ung th− TTT cã chØ ®Þnh mæ néi soi hay kh«ng hiÖn cßn bµn c·I, ®· cã kh«ng Ýt nghiªn cøu chøng minh ®iÒu nµy [9]. KÕt luËn PTNS c¾t bá u tế bào ưa crom hoµn toµn cã thÓ thùc hiÖn an toµn vµ hiÖu qu¶ gièng nh− c¸c PTNS kh¸c, vÊn ®Ò quan träng lµ ®iÒu trÞ tích cùc huyÕt ®éng tr−íc trong vµ sau mæ, ®Æc biÖt kiÓm so¸t tÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh sím trong mæ víi sù phèi hîp chÆt chÏ cña g©y mª håi søc. Tµi liÖu tham kh¶o 1. §Æng V¨n Chung. U tuyÕn th−îng thËn. BÖnh häc néi khoa. 1971, tr. 37-45. 2. TrÇn B×nh Giang, NguyÔn §øc TiÕn. 100 tr−êng hîp c¾t u TTT qua néi soi æ bông t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc. Y häc thùc hµnh. C«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc. Héi nghÞ Ngo¹i khoa toµn quèc. 2004, tr. 246-249. §Æng T©m. U tế bào ưa crom ngoµi th−îng thËn. 3. NguyÔn §×nh Hèi, NguyÔn V¨n §øc, Ngo¹i khoa. 1990, sè 4, tr.1-3. 4. Clellan M, et al. Laparoscopic partial adrenalectomy in patient with hereditary forms of pheochromocytoma. J Urol. 2000, N0164, pp.14-17. 5. Gagner M, Lacroix A, Bolte A. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing s syndrome and pheochromocytoma. N Eng J Med. 1992, pp.327-1033. 6. Henry J.F, et al. Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive cases.
World J Surg. 2000, N024, pp.1342-1346. 7. Kazaryan A.M, N.S. Kuznetsov, A.M. Shulutko. Evaluation of endoscopic and traditional open approaches to pheochromocytoma. Surg Endosc. 2004, N018, pp.937-941. 8. Klady M.F, Mckilay R. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. Surg Endosc. 2004, 0 N 18, pp.621-625. 9. Moinzadeh A., Gill I.S. Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients. J Urol. 2005, N0173, p.519-525. 10. Pinz R.A. A comparison of laparoscopic and open adrenalectomy. Arch Surg. 1995, N0130, pp.489-492. 11. Smith C.D, Weber C.J, Amerson R.A. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. Word J Surg. 1999, N023, pp.389-396.