BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH
Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm:
- Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi
chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh
sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi
lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện
thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình.
- Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện,
ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương
pháp điều trị đã được áp dụng.
Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng,
theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị
đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh về sản xuất. Và
cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có thể
tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng
để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay
lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường
hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút
được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác
phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các người bệnh khác sau này.
Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người
bệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số
liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn
đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị
liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.
Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp
lý nữa. Về phương diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu
người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh,
không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và
nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều
trị cho sát. Về phương diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần
thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của
người bệnh.
Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án
và bệnh lịch cần phải:
1. Làm kịp thời:
- Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.
- Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh.
2. Chính xác và trung thực:
Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật
cụ thể.
3. Đầy đủ và chi tiết:
Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng
riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là
không nhưng ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự
không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định
(∆ +) và nhất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p)
của bệnh.
Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian,
tính chất và tiến triển của nó.
Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là:
- Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh
(chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch,
gan, đo huyết áp tĩnh mạch…).
- Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần
làm trước có kết quả không bình thường.
4. Được lưu trữ lại:
Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác người bệnh phải vào
nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều
khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ
hồ sơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết
hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực.
Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn
nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với bệnh nhân,
có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt
của mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu
bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ
bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt.
NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH
Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các
triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai loại:
1. Triệu chứng chủ quan:
Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy.
Các triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khó
đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời
khai của người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó
gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi;
nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng
như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ
mắt.
2. Triệu chứng khách quan:
Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu
chứng khách quan này, có các triệu chứng:
- Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng
khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to… Tuy vậy, người ta không xác định
vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc
có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách khách quan.