Bệnh Cushing

Chia sẻ: Nbguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

141
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sự gia tăng mãn tính hormone Glucocorticoid do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra hội chứng Cushing. Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là hội chứng Cushing do thuốc. Các nguyên nhân khác do rối loạn ở tuyến yên, thượng thận hoặc do sự tiết ACTH lạc chỗ. Danh từ bệnh Cushing để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng tiết ACTH

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh Cushing

Bệnh Cushing 1/. Đại Cương: Sự gia tăng mãn tính hormone Glucocorticoid do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra hội chứng Cushing. Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là hội chứng Cushing do thuốc. Các nguyên nhân khác do rối loạn ở tuyến yên, thượng thận hoặc do sự tiết ACTH lạc chỗ. Danh từ bệnh Cushing để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng tiết ACTH 2/. Phân loại: 2.1 Hội chứng Cushing do thuốc: Thường gặp nhất 2.2 Hội chứng Cushing tuỳ thuộc ACTH - Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới vì thế có tăng tiết cortisol, androgen và D.O.C (Deoxy Corticosterone) 2.1.1 Bệnh Cushing:
Chiếm 2/3 trường hợp hội chứng Cushing không phải do thuốc, gặp ở đàn bà nhiều hơn đàn ông (tỷ lệ8/1), tuổi trung bình khởi bệnh 20 – 40 tuổi. Tuy nhiên bệnh có thể được chẩn đoán từ lúc trẻ đến 70 tuổi. 2.1.2 U không thuộc tuyến yên: Do bướu hệ nội tiết tăng tiết ACTH, rất hiếm gặp bướu tăng tiết CRH, chiếm 15 - 20% hội chứng Cushing tuỳ thuộc ACTH, tỷ lệ nam/nữ = 3/1, tuổi trung b ình khởi bệnh: 40 – 60 tuổi, 50% trường hợp là do u tế bào nhỏ ở phổi (tuy nhiên chỉ có 0,5 – 2% u tế bào nhỏ ở phổi có tiết ACTH lạc chỗ). Các u khác có thể là: u carcinoma ở phế quản, tuyến ức, ruột, tuỵ, buồng trứng, tế bào đảo tuỵ, carcinoma dạng tuỷ tuyến giáp, u tuỷ thượng thận 2.3 Hội chứng Cushing không tuỳ thuộc ACTH: - Do chính tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, do đó sẽ ức chế sự tăng tiết ACTH ở tuyến yên. Chiếm 10% hội chứng Cushing, gặp ở nữ nhiều hơn nam, adenoma nhiều hơn carcinoma 3/. Sinh lý bệnh: 3.1 Bệnh Cushing:
- Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhi ên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% Bệnh Cushing gây ra do adenoma tuyến yên - Sự tiết ACTH không thể ức chế được bởi nồng độ glucocorticoid sinh lý; vì thế dù nồng độ glucocorticoid tăng cao, ACTH vẫn tiết ra đưa đến sự tăng tiết glucocorticoid mãn tính, nồng độ ACTH cao cả ngày lẫn đêm từng đợt. - Ngoài ACTH có thể tăng tiết beta LPH, beta endorphin, nhưng không đủ để gây ra xạm da. Sự tăng tiết ACTH và cortisol không tăng thêm như khi có stress h ạ đường huyết, phẩu thuật, có lẽ do cortisol tăng cao ức chế vùng hạ khâu não và giảm tiết CRH, nên hạ khâu não không thể kiểm soat vùng tuyến yên nữa. Nồng độ cortisol tăng cao cũng ảnh hưởng đến sự tiết TSH, GH và Gonadotropin - Trong bệnh Cushing cũng có cả sự tăng tiết androgen từ tuyến thượng thận, DHEA, DHEA sulfat, androstenedione cũng tăng, được chuyển thành dihydrotestosterone ở mô ngoại vi. Ơ phụ nữ sẽ gây rậm lông, mụn trứng cá, tắt kinh. Ơ nam giới bị bệnh Cushing, cortisol tăng cao có thể ức chế sự tiết LH làm dịch hoàn giảm tiết testosterone, gây bất lực, giảm libido, dù thượng thận tăng tiết androgen cũng không bù lại được. - Một số trường hợp bệnh Cushing do tăng sản toàn bộ tuyến yên hoặc không thấy có sự thay đổi rõ rệt về giải phẩu bệnh tại vùng hạ khâu não tuyến yên. Đôi khi có sự tăng tiết CRH do gangliocytoma vùng hạ khâu não.
3.2 Hội chứng ACTH lạc chỗ: - Do u không thuộc tuyến yên tổng hợp và tiết ra các chất ACTH có đặc tính sinh học, cũng có u tiết beta LPH, beta endorphin và cả ACTH không có hoạt tính, có thể u tiết ACTH và tiết CRH hoạt tính không r õ. - Một số ít u tiết CRH lạc chỗ. Các u thường gây tiết ACTH lạc chỗ là: carcinoma tế bào nhỏ ở phổi, u carcinoid ở phổi, u tuyến ức, ruột, tuỵ, buồng trứng, u tuỷ thượng thận - Sự tiết ACTH và cortisol trong những trường hợp này thường cao hơn trong bệnh Cushing nhiều và cũng liên tục hơn. Sự tiết ACTH và cortisol cũng không được ức chế bằng cortisol dù với liều dược lý, ngoại trừ một số ít trường hợp. Tuy nhiên các hội chứng điển hình của hội chứng Cushing lại ít gặp vì sự tăng tiết cortisol xảy ra nhanh và bệnh nhân thường kém ăn, ngoài ra còn có các biểu hiện khác của bệnh ác tính che lấp triệu chứng Cushing. Triệu chứng th ường gặp là cơn tăng huyết áp và hạ kali máu 3.3 U tuyến thượng thận: - U tuyến thượng thận do tăng tiết cortisol tự phát, tuyến yên sẽ bị ức chế và sự tiết ACTH sẽ giảm, do đó phần tuyến thượng thận còn lại bình thường sẽ bị teo - Adenoma tuyến thượng thận thường chỉ tiết cortisol
- Carcinoma tuyến thượng thận thường tiết nhiều hormone thượng thận 4/. Triệu chứng: 4.1 Lâm sàng: - Mập phì + Là triệu chứng thường gặp nhất + Tụ mỡ chủ yếu ở cổ, mặt, thân bụng. Mặt bệnh nhân th ường tròn như mặt trăng, da ửng đỏ, gáy có bướu mỡ + Tăng cân thường là triệu chứng đầu tiên - Thay đổi trên da + Da mỏng teo, mặt đỏ, dễ xuất hiện những vết bầm trên da sau khi va chạm nhẹ + Nứt da thường có màu đỏ tím, thường xuất hiện ở bụng, đùi và mông + Vết thương chậm lành + Hay bị nấm da + Xạm da, hay gặp ở hội chứng tăng tiết ACTH lạc chỗ hơn - Rậm lông:
+ Do tăng Androgen + Gặp ở 80% bệnh nhs6n nữ Lông mọc nhiều nhất ở mặt nh ưng cũng có thể gặp ở bụng, ngực, vú, đùi và trên tóc cũng mọc rậm hơn + Mụn ở mặt thường đi kèm với rậm lông + Triệu chứng nam hoá thường gặp ở carcinom tuyến thượng thận, khoảng 20% trường hợp - Cao huyết áp: + Gặp trong 75% trường hợp và huyết áp tâm trương hơn 100mmHg trong 50% trường hợp + Cao huyết áp và các biến chứng liên hệ góp phần làm cho bệnh nặng hơn và dễ gây tử vong - Rối loạn sinh dục: + Do tăng Androgen ở phụ nữ và tăng cortisol ở nam giới + Thường gặp 75% phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh dục bị tắt kinh
+ Nam giới thường bị giảm libido, một số co 1lông mọc thưa và và dịch hoàn mềm - Rối loạn thần kinh tâm lý: + Gặp ở 40% bệnh nhân, hầu hết đều có giấc ngủ bị rối loạn, hoặc mất ngủ, hoặc thức dậy rất sớm vào buổi sáng + Triệu chứng nhẹ là dễ bị xúc động, nóng nảy + Cũng có thể gặp tình trạng lo lắng, trầm cảm, kém chú ý, kém trí nhớ. + Một số có thể có trạng thái hưng phấn, có thể gây tự sát - Yếu cơ: Thường gặp trên 60% trường hợp, thường yếu cơ gốc chi, rõ rệt nhất là ở chi dưới - Loãng xương: + Gặp ở hầu hết bệnh nhân, đau lưng là triệu chứng khởi đầu trên 58% bệnh nhân + 15% bị xẹp đốt sống được phát hiện trên Xq + Có thể gây gãy xương bệnh lý ở xương sống, xương sườn hay xương chi + Người trẻ mà bị loãng xương phải nghĩ đến hội chứng Cushing
- Sạn niệu: + Do tăng thải Canxi qua đường tiểu + Khoảng 15% bệnh nhân bị sản niệu, đôi khi có cơn đau quặn thận là triệu chứng nổi bật - Khát và tiểu nhiều: + Phản ánh tình trạng tăng đường huyết xảy ra khoảng 10% bệnh nhân + Hiếm khi có nhiễm ceton acid, rối loạn dung nạp glucose th ường gặp hơn 4.2 Cận lâm sàng: 4.2.1 Huyết học và sinh hoá: - Huyết sắc tố và hồng cầu thường giới hạn trên mức bình thường, hiếm khi gặp đa hồng cầu - Bạch cầu thường bình thường, lympho bào giảm và đa nhân ái toan giảm - Ion đồ thường bình thường trong đa số trường hợp, tuy nhiên kiềm máu và giảm kali máu có thể gặp trong hội chứng tiết ACTH lạc chỗ hoặc carcino tuyến thượng thận
- Tăng đường huyết khi đói chỉ xảy ra 10 – 15% trường hợp. Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh hơn. Hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng tăng tiết insulin thứ phát và rối loạn dung nạp glucose. Đường niệu xuất hiện trên bệnh nhân có tăng đường huyết khi đói hoặc sau khi ăn. - Canxi máu bình thường, canxi niệu tăng trong 40% trường hợp, phospho máu bình thường hay hơi giảm 4.2.3 X quang: - Bóng tim có thể hơi lớn do hậu quả của tăng huyết áp - Xq xương có thể xẹp đốt sống, gãy xương sườn - Xq bụng có thể thấy sỏi niệu 4.2.3 Điện tâm đồ: - Có thể cho thấy dấu hiệu dầy thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu 4.2.4 Các xét nghiệm đặc hiệu: - Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp qua đêm kết hợp với đo cortisol trong nước tiểu - Đo cortisol tự do trong nước tiểu
- Khảo sát sự thay đổi cortisol theo nhịp điệu trong ngày - Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone liều thấp - Đo cortisol, ACTH trong máu 4.2.5 Chẩn đoán hình ảnh: - CT Scan, MRI vùng sọ não, bụng, tuyến thượng thận 5. Chẩn đoán: Có thể tóm tắt trong sơ đồ sau: LÂM SÀNG Loãng xương, mập phì vùng trung tâm, tiểu đường, tăng huyết áp tâm trương, rậm lông, tắt kinh TẦM SOÁT Dexa 1mg lúc 23 giờ, Cortisol huyết thanh 8 giờ>140nmol/l (5microgam%), Cortisol trong nước tiểu 24 giờ >275nmol (100microgam) Ưc chế bằng dexa liều thấp
Bình thường Bất thường: Hội chứng Cushing ỨC CHẾ BẰNG DEXA LIỀU CAO ĐO ACTH 5. Điều trị 5.1 Bệnh Cushing: - Tốt nhất là điều trị phẩu thuật, thành công cao >80%, tai biến thấp
- Chiếu xạ - Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên, phương pháp kém hiệu quả, chỉ dùng khi các phương pháp trên thất bại - Thuốc ức chế sự tiết cortisol: Ketoconazol, Metyrapone, Mitotane, các thuốc n ày có thể gây nhiều tác dụng phụ - Thuốc ức chế sự tăng tiết ACTH: Reserpin, Bromocriptin, Cyproheptadin, Valproate sodium, nhưng chỉ có một số ít bệnh nhân đáp ứng 5.2 Bướu tiết ACTH lạc chỗ: Điều trị tận gốc là cắt bỏ bướu, nếu bướu đã di căn xa không cắt bỏ được thì có thể dùng các thuốc ức chế tiết cortisol 5.3 Bướu tuyến thượng thận: - Chủ yếu là phẩu thuật. Trường hợp Carcinoma tuyến thượng thận, nếu còn tàn dư sau mổ thì dùng Mitotan để ức chế sự tổng hợp tiết cortisol