BỆNH HỌC NỘI KHOA part 4

Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

268
lượt xem 96
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

- IgE trong máu tăng. 4. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN 4.1. Hen ngoại sinh (hen dị ứng) có đặc điểm - Bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ. - Có tiền sử gia đình. - Tiền sử bản thân có mắc bệnh dị ứng (chàm...). - Cơn hen có liên quan với dị nguyên đặc hiệu. - Test da: dương tính. - IgE trong máu tăng. - Điều trị bằng giải mẫn cảm có hiệu quả. - Tiên lượng tốt, ít tử vong. 4.2. Hen nội sinh (hen nhiễm khuẩn) có đặc điểm - Bệnh xảy ra...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA part 4

- IgE trong máu tăng. 4. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN 4.1. Hen ngoại sinh (hen dị ứng) có đặc điểm - Bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ. - Có tiền sử gia đình. - Tiền sử bản thân có mắc bệnh dị ứng (chàm...). - Cơn hen có liên quan với dị nguyên đặc hiệu. - Test da: dương tính. - IgE trong máu tăng. - Điều trị bằng giải mẫn cảm có hiệu quả. - Tiên lượng tốt, ít tử vong. 4.2. Hen nội sinh (hen nhiễm khuẩn) có đặc điểm - Bệnh xảy ra ở người lớn thường trên 35 tuổi. - Không có tiền sử gia đình. - Tiền sử bản thân không mắc bệnh dị ứng. - Cơn hen liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp. - Test da: âm tính. - Điều trị bằng giải mẫn cảm không kết quả. - Tiên lượng không tốt hay có biến chứng. 4.3. Phối hợp giữa hen dị ứng và nhiễm khuẩn Bệnh nhân ho kéo dài, khạc đờm đặc. 4.4. Hen ác tính có đặc điểm Cơn hen kéo dài hơn 24 giờ, có suy hô hấp nặng, dùng các thuốc thông thường không có kết quả, có thể tử vong. 4.5. Các thể hen khác - Viêm phế quản mạn thể hen: vừa viêm phế quản mạn, vừa có cơn hen. - Hen do gắng sức. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Chẩn đoán xác định. Dựa vào: - Cơn hen phế quản. - Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ban đêm, khi thay đổi thời 59
tiết. - Chứng kiến được cơn hen. - Thời gian: có các cơn hen xuất hiện trong 2 năm. Như vậy có thể chẩn đoán xác định được cơn hen phế quản từ tuyến cơ sở. 5.2. Chẩn đoán phân biệt - Hen tim: bệnh nhân có cơn khó thở kịch phát, khó thở hai thì, khó thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi lan nhanh lên đỉnh phổi. Chiếu hoặc chụp phổi thấy phổi mờ do ứ huyết. Có thể xảy ra ở người bị bệnh hẹp van 2 lá, tăng huyết áp. - Viêm phế quản mạn đợt cấp: thường ở người lớn tuổi, người già, người có viêm phế quản nặng, có cơn khó thở giống như hen, có biểu hiện nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Khối u và polyp khí phế quản: bệnh nhân khó thở liên tục, cò cử. Cần soi phế quản để xác định. - Dị vật phế quản: cần khai thác tiền sử kết hợp soi phế quản để xác định. - Hạch trung thất và khối u trung thất: chèn ép vào khí phế quản gây khó thở, nghe phổi có ran rít. Cần chụp phổi, chụp phế quản để xác định. - Cơn khó thở do gắng sức: nghỉ ngơi sẽ hết. 5.3. Chẩn đoán mức độ 5.3.1. Trước đây - Cơn hen mức độ nhẹ: bệnh nhân khó thở nhẹ, nghe phổi thấy có ran rít lan toả. - Cơn hen mức độ trung bình: bệnh nhân khó thở nhanh, nghe phổi có ran rít rõ, có biểu hiện suy hô hấp nhẹ. PaO2 giảm, PaCO2 tăng. - Cơn hen mức đô nặng: biểu hiện suy hô hấp rõ, rì rào phế nang mất. Tinh thần lú lẫn, mạch đảo ngược. PaO2 giảm nhiều, PaCO2 tăng nhiều, pH máu giảm. 60
5.3.2. Hiện nay (theo Tổ chức Y tế thế giới) Triệu chứng Lưu lượng Dao động lưu Bậ c Triệu chứng về đêm đỉnh lượng đỉnh 1. Nhẹ < 2 lần/ tuần. cách - Không triệu chứng và bình thường các < 2 lần/ tháng ≥ 80% < 20% quãng cơn đột phát. - Các cơn đột phát ngắn. 2. Nhẹ ≥ 2 lần/ tuần. dai dẳng - Các cơn đột phát có thể ảnh hưởng đến ≥ 2 lần/ tháng ≥ 80% 20 - 30% sinh hoạt 3. Trung - Triệu chứng xảy ra hàng ngày. bình dai - Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày. dẳng - Các cơn đột phát ảnh hưởng đến sinh > 1 lần 1 tuần > 60-80% > 30% hoạt. - Cơn đột phát > 2 lần/ tuần và kéo dài cả ngày. 4. Nặng - Triệu chứng xảy ra liên tục. Thường dai dẳng - Giới hạn hoạt động hàng ngày. ≤ 60% > 30% xuyên - Các cơn đột phát xảy ra thường xuyên. 5.4. Chẩn đoán nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây hen phế quản nhưng hay gặp là do dị ứng và do nhiễm khuẩn. 5.4.1. Dị ứng: (chiếm 50 - 60%). - Hít phải những chất và mùi gây kích thích như: phấn hoa, bụi nhà, lông da cầm, bụi bông, bụi gỗ, bụi kim loại, xăng dầu, khói thuốc lá, hóa chất, nấm mốc, vi khuẩn... - Thức ăn: tôm, cua, cá, trứng... - Thuốc: Aspirin, penicillin, vacxin... còn gọi hen dị ứng và hen ngoại sinh (Atopi). 5.4.2. Nhiễm khuẩn Nguyên nhân nhiễm khuẩn làm khởi phát cơn hen được nói đến nhiều mặc dù cơ chế còn chưa rõ gồm virus, vi khuẩn, các ổ nhiễm khuẩn mạn tính như: viêm xoang, viêm amydal, đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp làm bệnh nặng thêm. 5.4.3. Do yếu tố vật lý Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm... 5.4.4. Do gắng sức 61
Sau gắng sức (chạy...) xuất hiện cơn hen, hay có ở trẻ em, người trẻ tuổi. Cơ chế chưa rõ ràng, cho rằng khi gắng sức sẽ làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quản. 5.4.5. Stress tinh thần Yếu tố tinh thần rất quan trọng, những Stress tinh thần làm khởi phát cơn hen, có thể làm bệnh nặng lên hoặc giảm nhẹ. Người ta cho rằng do rối loạn cân bằng thần kinh - thể dịch. 5.4.6. Các yếu tố khác như: cơ địa di truyền (trong gia đình có người mắc hen phế quản). 5.5. Chẩn đoán biến chứng - Nhiễm khuẩn phổi do tạp khuẩn hoặc lao phổi. - Giãn phế nang. - Tràn khí màng phổi. - Tâm phế mạn tính (có thể 5 - 10 năm sau). 6. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 6.1. Điều trị trong cơn Nguyên tắc: - Tăng khả năng thông khí. - Giãn cơ trơn phế quản. - Điều hoà nước và điện giải. Cụ thể: - Với cơn hen nhẹ: + Theophyllin 0,1g x 4 - 6 viêm 24h (hiện nay ít dùng). + Khí dung Ventolin. + Seduxen 2,5 mg - 5mg /24h. + Có thể châm cứu hoặc bấm huyệt. - Với cơn hen trung bình: + Nằm đầu cao, hút đờm dãi. + Thở oxy qua bình nước, thở hỗn hợp oxy 70 - 75% qua ống thông. + Aminophyllin 0,24g x 1 ống (tiêm tĩnh mạch chậm 5 - 10 phút). + Hoặc Adrenalin 1mg x 1 ống (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da). 62
+ Nếu không đỡ, sau một giờ tiêm nhắc lại. + Khí dung Ventolin. + Khi điều trị cơn hen nhẹ và trung bình, phương thức điều trị này là phù hợp với tuyến cơ sở. - Với cơn hen nặng: + Nằm đầu cao, hút đờm dãi, thở oxy. Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy. + Corticosteroid: Depersolon hoặc Solumedrol truyền tĩnh mạch, có thể kết hợp Aminophyllin. + Điều hoà nước và điện giải: qua đường uống và truyền dịch: dung dịch Glucose 5%, dung dịch Natribicarbonat 14‰ + Nếu không đỡ, phải chuyển tuyến trên điều trị tránh suy hô hấp và nguy cơ tử vong. 6.2. Điều trị ngoài cơn (dự phỏng) - Hạn chế và loại bỏ tiếp xúc với dị nguyên: thuốc lá, thuốc lào, bụi... - Giải mẫn cảm bằng dị nguyên đặc hiệu. - Kháng viêm Corticoid dạng hít. - Điều từ các ổ nhiễm trùng ở mũi, họng, xoang... - Thay đổi nơi làm việc và sinh sống, làm sạch môi trường sống. - Tránh mọi sang chấn tinh thần. - Tập thể dục liệu pháp. - Bảo vệ sự bền vững của màng tế bào Mastocyte: Coromolyn ơntal, Zaditen). - Điều trị ngoại khoa: cắt hạch giao cảm ngực (kết quả không rõ). Kết luận: hen phế quản rất phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân phức tạp, cơ chế chưa thật rõ ràng, chưa có thuốc điều trị khỏi bệnh. Điều trị HPQ thường lâu dài, đòi hỏi cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân để dự phòng xuất hiện cơn khó thở, nhận biết sớm cơn hen, biết theo dõi tình trạng bệnh để đến bệnh viện kịp thời. Cần phải phối hợp nhiều phương pháp, giáo dục sức khỏe quản lý bệnh nhân để hạn chế biến chứng của bệnh và tai biến do điều trị. 63
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP, MẠN Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và phế quản trung bình. Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, nhưng gặp nhiều ở trẻ em và người già, thường vào mùa lạnh và đầu mùa xuân. Biểu hiện lâm sàng chính là ho và khạc đờm nhầy mủ, khi khỏi không để lại di chứng, nhưng cũng có thể làm khởi phát cơn hen phế quẫn nhiễm khuẩn. Viêm phế quản mạn là bệnh thường gặp, chiếm 5% dân số (Pháp), khoảng 47% người ở độ tuổi 55 (Anh). Còn gọi là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và được định nghĩa như sau: “Viêm phế quản mạn tính là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản, gây ho và khạc đờm liên tục hay tái phát ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và ít nhất là 2 năm liền”. 1. NGUYÊN NHÂN 1.1. Viêm phế quản cấp - Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do vi khuẩn và virus: viêm mũi, viêm xoang, viêm amydal. Thường do Staphylococus, hoặc do Streptococus pneumonia (68,5% theo Nguyễn Văn Thành). Adenovirus, Hemophylus... - Do bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà... - Hít phải hơi độc: Chlore, amoniac, khói thuốc lá, dung môi công nghiệp... - Yếu tố dị ứng: cơ địa dị ứng. - Yếu tố thuận lợi: cơ thể suy yếu, suy tim, ẩm, lạnh, khói bụi... 1.2. Viêm phế quản mạn - Thuốc lá, thuốc lào. - Bụi trong không khí, khí hậu ẩm ướt. - Nghề nghiệp: công nhân mỏ than, luyện kim, dệt, nhựa... - Nhiễm khuẩn, dị ứng. - Tuổi, giới: thường trên 40 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ. - Yếu tố xã hội: sinh hoạt thiếu thốn. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Triệu chứng của viêm phế quản cấp 2.1.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh bắt đầu bằng viêm long đường hô hấp trên, sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan. Khi viêm nhiễm lan xuống đường hô hấp dưới là bệnh toàn phát, gồm 2 giai 64
đoạn: * Giai đoạn khô: Bệnh nhân cảm thấy cảm giác rát bỏng sau xương ức, tăng khi ho. Ho khan hoặc ông ổng, ho từng cơn, khản tiếng. Triệu chứng toàn thân: sốt có thể sốt cao 39-40oC, nhức đầu, mệt mỏi, biếng ăn. Khám phổi có rải rác ran rít và ran ẩm to hoặc vừa hạt. * Giai đoạn ướt: Cảm giác rát bỏng sau xương ức giảm và hết, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy, đờm vàng mủ. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm to và vừa hạt. Diễn biến 4 - 10 ngày thì khỏi hẳn. Có trường hợp ho khan kéo dài vài tuần. Có thể bệnh bắt đầu rầm rộ biểu hiện sốt cao, ho nhiều, ho ra máu... 2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Xquang phổi: rốn phổi đậm. - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng. 2.2. Triệu chứng của viêm phế quản mạn 2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Đa số gặp ở độ tuổi 50, nam giới, nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh thường diễn biến âm thầm, sau đó biểu hiện các triệu chứng sau: Ho và khạc đờm vào buổi sáng, đờm nhầy, trong, dính hoặc xanh vàng, đục mủ. Lượng đờm khoảng 200ml. Mỗi đợt kéo dài 3 tuần vào những tháng đông - xuân. - Đợt cấp của viêm phế quản mạn thường có các biểu hiện sau: + Ho, khạc đờm có mủ. + Khó thở như cơn hen. + Phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm. + Sốt hoặc không. + Có thể có suy hô hấp. 2.2.2. Triệu chúng cận lâm sàng - Xquang: rốn phổi đậm, có thể thấy cung động mạch phổi phình ra. Nếu có giãn phế nang còn thấy hình ảnh ứ khí, hình tim dài và bé. Nếu chụp phế quản có chất cản quang (Lipiodol) thấy vách phế quản không đều có chỗ tắc. Chụp động mạch phế quản thấy giãn. - Soi phế quản: vách phế quản dày, niêm mạc nhạt màu, xung huyết và viêm nhiễm từng vùng. Kết hợp hút dịch tìm tế bào, sinh thiết nếu nghi ngờ khối u. 65
- Thăm dò chức năng hô hấp: + VEMS giảm. + VC giảm. + Tiffeneau giảm. + RV (thể tích cặn) tăng khi giãn phế nang. - Xét nghiệm: + Đờm: tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ. Nên tìm trực khuẩn BK nhiều lần. + Máu: thấy hồng cầu tăng, hematocrit tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng (khi có đợt bội nhiễm). 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định * Viêm phế quản cấp dựa vào: - Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên: + Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi. + Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amydal, viêm tai giữa. - Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới: + Nhẹ: ho, khản tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên, nghe phổi có ran rít. + Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp thở nhanh trên 50 lần/ phút. Nghe phổi thấy có ran rít, ran ẩm ở vùng đáy phổi phía sau lưng. * Viêm phế quản mạn dựa vào: - Nam giới, tuổi 40-50, tiền sử nghiện thuốc lá thuốc lào, ho và khạc đờm về buổi sáng từng đợt 3 tuần, 3 tháng trong năm và trong 2 năm liền. - Có đợt kịch phát. - Xquang: rốn phổi đậm hai bên. Tại tuyến cơ sở thường chẩn đoán xác định được ngay là viêm phế quản cấp. Đối với viêm phế quản mạn phải hỏi kỹ tiền sử giúp chẩn đoán. 3.2. Chẩn đoán phân biệt 3.2.1. Cần phân biệt viêm phế quản cấp với - Hen phế quản tăng tiết dịch: sau cơn hen thì hết các triệu chứng. - Ứ đọng phổi trong suy tim: có biểu hiện suy tim. 66
- Một số bệnh phổi có biểu hiện viêm phế quản: lao phổi, bệnh bụi phổi, ung thư phổi... không nghĩ đến viêm phế quản nếu triệu chứng nghe phổi chỉ ở một bên. 3.2.2. Cần phân biệt viêm phế quản mạn với - Giãn phế nang: có thể viêm phế quản mạn tính mà không có hoặc chưa có giãn phế nang, hoặc giãn phế nang mà không có triệu chứng của viêm phế quản mạn tính, để phân biệt nên dựa vào một số đặc điểm sau: Xem bảng 3.1. Bảng 3.1. Giãn phế nang Viêm phế quản mạn tính - Khó thở: nặng - Vừ a - Ho: xuất hiện sau khó thở - Xuất hiện nước khó thở - Viêm đường hô hấp ít - Rất thường gặp - Suy hô hấp: vào giai đoạn cuối - Từng đợt cấp - Xquang: lồng ngực căng, phổi quá sáng - Các nhánh phế huyết quản tăng đậm - R (sức cản đường thở) tăng nhẹ - Tăng nhiều - Khuếch tán khí của phổi: giảm nhiều - Giảm ít - Lao phổi: tìm BK (+), có tổn thương trên phim chụp phổi. - Hen phế quản: cần hỏi kỹ tiền sử hen, hoặc chứng kiến có cơn hen phế quan. - Ung thư phế quản: điều trị kháng sinh không đỡ, cần phải chụp phổi, soi phế quản để phân biệt. - Giãn phế quản: chụp phế quản thấy giãn hình ống, hình túi. 3.3. Chẩn đoán giai đoạn viêm phế quản mạn tính * Giai đoạn O: - Không khó thở - Không có rối loạn chức năng hô hấp. * Giai đoạn l: - Ho dai dẳng 3 tuần. - Khạc đờm dai dẳng 3 tuần. - Khó thở độ 2 (khi leo tầng 2- theo Sadoul) * Giai đoạn 2: giống giai đoạn 1 và - Ho, khạc đờm trên 3 tuần trong năm. - Khó thở độ 3 (khi đi bình thường) - Phổi có ran rít, ran ngáy. 67
- Khó thở giống hen. - Thay đổi thông khí phổi. * Giai đoạn 3: giống giai đoạn 2 và - Rối loạn chức năng hô hấp. - Khó thở nhiều. * Giai đoạn 4: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng. * Giai đoạn 5: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, rối loạn chức năng thông khí nặng. Bệnh tiến triển 5-10-20 năm, thành từng đợt, trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể có những biến chứng sau: - Bội nhiễm phổi - Giãn phế nang, suy hô hấp. - Suy tim phải. 4. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH 4.1. Điều trị và phòng bệnh viêm phế quản cấp * Thể nhẹ: nghỉ ngơi tại giường. Uống đủ nước Cho Codein Không cần dùng kháng sinh * Thể nặng: có viêm mũi mủ, viêm amydal, viêm VA, viêm tai giữa, viêm phế quản: - Cho kháng sinh: có thể dùng Erythromycin 1- 2 gam/ ngày cho 10 ngày. - Nên cho kháng histamin khi có dấu hiệu co thắt phế quản. - Hạ sốt, giảm đau. - Long đờm: Natri Benzoat - Điều trị nguyên nhân. - Phòng bệnh: + Loại bỏ các yếu tố kích thích: tránh khói bụi, môi trường ô nhiễm. + Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm trong mùa lạnh. + Tiêm vacxin chống virus, vi khuẩn. + Dùng kháng sinh từng đợt, nhất là những người có viêm đường hô hấp mạn 68
tính. 4.2. Điều trị và phòng bệnh đối với viêm phế quản mạn tính 4.2.1. Trong đợt cấp - Dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực. - Dùng thuốc long đờm: Natri Benzoat, Mucomyst. - Nếu có suy hô hấp: thở oxy ngắt quãng. - Nếu có tắc nghẽn, co thắt phế quản: cho Aminophyllin tiêm tĩnh mạch, Ventolin khí dung... - Corticoid: Depersolon, hoặc Prednisolon 30mg/24 giờ. - Kháng sinh: dùng nhóm Cyclin, hoặc Erythromycin 1-2 gam/ ngày. .2.2. Ngoài đợt cấp - Tiêm vacxin phòng cúm mùa thu- đông. Vacxm chống vi khuẩn. - Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Tập thở bụng. - Bỏ thuốc lá, thuốc lào. 4.2.3. Phòng bệnh - Bỏ, hạn chế các yếu tố kích thích: thuốc lá, thuốc lào. - Bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường có nhiều bụi như công nhân làm việc ở hầm mỏ... - Xây dựng các xí nghiệp xa vùng dân cư và ngược chiều gió. - Tiêm phòng cúm vào mùa thu - đông. - Điều trị tất các ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên. Dùng kháng sinh vào những tháng lạnh mỗi đợt 10 ngày (có thể dùng nhóm cyclin, hoặc Erythromycin) - Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng, quản lý bệnh nhân tốt. 69
VIÊM PHỔI THÙY 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh vật. * Đặc trưng của thương tổn là khối đông đặc nhu mô phổi. Ở Việt Nam viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi. Bệnh gặp ở cả nam và nữ. * Tổn thương giải phẫu bệnh: Thường gặp ở thùy dưới phổi phải hơn, ít khi bị cả hai bên. Theo Laennec, có ba giai đoạn: - Giai đoạn xung huyết: vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, giãn mạch máu, thoát hồng cầu, bạch cầu vào phế nang, nếu cấy dịch ở ổ viêm này thấy có nhiều vi khuẩn. - Giai đoạn gan hóa đỏ: sau bị bệnh 1 - 2 ngày, vùng phổi đó có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thấy chìm. Trong phế nang chứa nhiều hồng cầu, bạch cầu. Nếu cấy dịch phế nang có nhiều phế cầu. - Giai đoạn gan hóa xám: vùng tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đại thực bào. 2. NGUYÊN NHÂN - Do phế cầu Gr(+) được phân lập từ 1883 (Talamon). Hiện nay có > 75 chủng loại, typ 1, 2, 3 gây bệnh ở người lớn, typ 4 gây bệnh ở trẻ em. - Điều kiện thuận lợi: + Lạnh. + Có thể suy yếu, còi xương, già yếu. + Nghiện rượu. + Chấn thương sọ não, hôn mê. + Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu. + Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống. + TMH: viêm xoang, viêm amydal. + Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp. - Đường vào: thường do 70
+ Hít phải vi khuẩn ở môi trường, không khí. + Hít phải vi khuẩn do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. + Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn xa. 3. TRIỆU CHỨNG * Cơ năng: bệnh thường xảy ra đột ngột ở người trẻ tuổi. - Bắt đầu bằng cơn rét run khoảng 30 phút, nhiệt độ 39 – 40oC, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thấy khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpet ở môi, mép. - Ở người già, người nghiện rượu có lú lẫn, trẻ em có co giật. - Đau ngực bên tổn thương. - Ho: lúc đầu ho khan, sau có đờm hoặc màu gỉ sắt. - Có khi nôn mửa, trướng bụng. * Thực thể. - Lúc đầu thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, gõ và sờ bình thường. Có thể có tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào. - Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ, có tiếng thổi ống. * Cận lâm sàng: - X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thuỳ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong. - Xét nghiệm máu: BC tăng 15.000 - 25.000/mm, 80 - 90% là BC đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu tăng. Cấy máu có khi có phế cầu. - Nước tiểu: có protein thoáng qua. * Tiến triển: thường sốt khoảng một tuần, sau đó giảm sất, ra nhiều mồ hôi, đái được nhiều, bệnh nhân dễ chịu và khỏi bệnh. Khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại vài tuần nữa. Nếu có biến chứng thì triệu chứng nặng lên. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào: - Khởi phát đột ngột ở người trẻ. - Cơn rét run, sốt cao 39 – 40oC. - Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, đái ít. - Đau ngực bên tổn thương. 71
- Ho, khạc đờm màu gỉ sắt. - Hội chứng đông đặc phổi. - X quang phổi có đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài. Tại cơ sở chẩn đoán thường dựa vào hai biểu hiện : + Hội chứng nhiễm khuẩn + Hội chứng đông đặc. Do vậy việc thăm khám lâm sàng là rất quan trọng. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Xẹp phổi: trung thất bị kẻo về bên xẹp, cơ hoành lên cao. - Tràn dịch màng phổi: vừa viêm vừa tràn dịch (chọc dò để chẩn đoán). - Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, sốc, sốt, ho ra máu. Thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu. - Áp xe phổi giai đoạn đầu: dựa vào diễn biến của bệnh. - Ung thư phổi: sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương còn tồn tại > 1 tháng nhất là ở người có tuổi, nghiện thuốc lá. - Giãn phế quản bội nhiễm: ho, khạc đờm kéo dài, nên chụp phế quản có cản quang để chẩn đoán. 5. BIẾN CHỨNG 5.1. Biến chứng tại phổi - Bệnh lan rộng hai hoặc nhiều thuỳ phổi: khó thở tăng lên, tím môi, mạch nhanh, có thể chết. - Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm gây tắc phế quản một thuỳ. - Áp xe phổi: sốt dai dẳng, đờm nhiều mủ, X quang có một hoặc nhiều hình hang có mức nước mức hơi. - Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương xơ hóa. 5.2. Biến chứng ngoài phổi - Tràn dịch màng phổi: thường nhẹ, chóng khỏi. - Tràn mủ màng phổi: sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ. - Viêm màng ngoài tim: đau vùng trước tim, có tiếng cọ màng ngoài tim. - Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: (ít gặp): sốt rét run, lách to. - Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng đỏ, nóng, đau. - Viêm màng não do phế cầu ít gặp. - Viêm phúc mạc: hay gặp ở trẻ em. 72
- Viêm tai xương chũm. - Loạn nhịp ngoại tâm thu, suy tim. - Sốc 6. ĐIỀU TRỊ * Chống nhiễm khuẩn. - Nên dùng kháng sinh sớm. - Penicillin 2 - 3 triệu đơn vị/24h tiêm bắp thịt 3 - 4 lần. - Kết hợp với Gentamycin 80 - 120 mg/24 h. Đến khi hết sất 4 - 5 ngày hoặc dùng Ampicillin 2 - 3 g/24h. * Điều trị triệu chứng. - Giảm đau ngực: cho Codein 2 - 4v/24h. Đau quá có thể dùng Morphin 0,01g x 1 ống (tiêm dưới da). - Nếu có trướng bụng. Prostigmin 1ml dung dịch 0,05%, 1 - 2 lần/24h (tiêm dưới da). - Nếu có mất nước: cho ăn lỏng, bồi phụ nước và điện giải bằng dung dịch đẳng trương (Ringer Lactat, dung dịch Glucose 5%). * Với thể nặng (khó thở nhiều, tím, mạch nhanh...) - Thở oxy. - Kháng sinh liều cao: Penicillin 5 triệu đơn vị/24 h kết hợp Gentamycin 80 - 120mg/24h. - Nếu có truỵ mạch. Truyền dịch. Prednisolon (Depersolon). Dopamin. - Chuyển tuyến trên nếu điều trị không đỡ hoặc có biến chứng. 7. PHÒNG BỆNH - Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng, nhất là viêm xoang có mủ, viêm amydal có mủ viêm họng: bằng kháng sinh hoặc khí dung - Điều trị tốt đợt cấp của viêm phế quản mạn tính: bằng kháng sinh uống mỗi tháng 10 ngày trong 5 tháng mùa đông. - Loại bỏ yếu tố kích thích có hại: bỏ thuốc lá, thuốc lào. - Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. - Tiêm vacxin phòng bệnh. (Vacxin phế cầu đa giá). 73
ÁP XE PHỔI 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC - Định nghĩa: áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khỏi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm không do lao). - Dịch tễ học: trước đây bệnh gặp nhiều hơn do có ít kháng sinh, hiện nay áp xe phổi là bệnh gặp ít hơn so với các bệnh phổi khác do được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. 2. NGUYÊN NHÂN * Viêm nhiễm hoại tử. - Do vi khuẩn làm mủ: tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A và những Cocci yếm khí khác. - Mycobacteria: Mycobacterium, tuberculosis... - Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi. * Ổ nhồi máu ở phổi do: - Tắc mạch. - Tắc mạch nhiễm khuẩn. - Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch). * Ung thư nguyên phát ở phế quản. * Nguyên nhân khác. - Kén hơi nhiễm khuẩn. - Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi. - Ở Việt Nam áp xe phổi thường do tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, amíp (áp xe gan vỡ lên phổi). * Các điều kiện thuận lợi: - Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn nằm trong phổi. - Sau gây mê đặt nội khí quản, thở máy. - Sau phẫu thuật vùng TMH, RHM. - Bị bệnh khác: đái đường, suy mòn. - Có bệnh phổi mạn tính: giãn phế quản. - Nghiện rượu, nghiện thuốc lá. 74
- Đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày. Các nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi này có thể gây áp xe phổi theo đường phế quản (do hít vào), hoặc theo đường máu, theo đường kế cận (áp xe dưới cơ hoành...). 3. GIẢI PHẪU BỆNH Vị trí tổn thương ở 3/4 thùy dưới phổi, 1/4 là ở thuỳ trên. Có thể bị cả hai phổi. - Đại thể: + Áp xe cấp: vùng tổn thương là một khối đặc, màu hơi vàng, khi cắt ngang ở mặt trong thẳng các lớp mủ, có phế quản thông ra ngoài. + Áp xe mủ thối: tổn thương rộng, lan toả, cắt ngang mặt cắt có màu xám, mật độ không đều, mủ rất thối. - Vi thể: + Áp xe cấp: vách ổ áp xe có các lớp mủ, thanh tơ, phế nang viêm phủ, thành ổ áp xe có tổ chức hạt, viêm nội mạc, có huyết khối mạch máu lân cận. + Áp xe mạn: thành ổ áp xe có tổ chức xơ dày có khi 2 cm, xơ phổi, phế nang, viêm mủ chứa nhiều tơ huyết và bạch cầu, phế nang thành dày và xơ hóa. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Áp xe phổi diễn biến qua ba giai đoạn: 4.1. Giai đoạn viêm * Hội chứng nhiễm khuẩn: đa số là bắt đầu như viêm phổi nặng, sất cao 39-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít và nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp biểu hiện giống tình trạng cúm. * Triệu chứng ở phổi: ho và khạc đờm đặc, có khi có máu. Đau ngực bên bệnh, có thể khó thở, khám phổi có hội chứng đông đặc một vùng, có ran nổ ở một vùng, có khi có hội chứng ba giảm. 4.2. Giai đoạn ộc mủ Triệu chứng ộc mủ có khi xuất hiện sớm 5 - 6 ngày, sau khi bệnh bắt đầu, có khi xuất hiện muộn 50 - 60 ngày sau. Mủ có thể ộc ra nhiều một lúc 300 - 500ml/24h, hoặc mủ khạc ra ít một nhưng kéo dài. Tính chất mủ tuỳ theo nguyên nhân: nếu do vi khuẩn yếm khí thì hôi thối, do amíp thì có màu chocolate, do áp xe đường mật thông lên phổi thì có màu vàng. Cần phải cấy mủ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sau khi ộc mủ sẽ giảm sốt, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Nếu mủ ra ít, hoặc còn ổ áp xe khác chưa vỡ thì bệnh nhân vẫn sốt cao. 75
Khám phổi thấy có có ran nổ một vùng, có hội chứng đông đặc hoặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ. 4.3. Giai đoạn thành hang Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có thể nhiệt độ tăng cao (khi mủ còn ứ nhiều trong phổi). Trường hợp điển hình có thể thấy hội chứng hang: nghe thấy tiếng thổi hang rõ. Cũng có thể chỉ thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch (do hang ở sâu hoặc còn chứa nhiều mủ). 5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng. - Xét nghiệm mủ, cấy mủ tìm thấy vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh. - X quang phổi: + Giai đoạn viêm: thấy đám mờ như viêm phổi. + Giai đoạn thành hang: thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước và hơi. Cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay sau, sâu hay nông so với thành ngực, nếu cần thiết thì cho chụp cắt lớp. 6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu thấy: - Hội chứng nhiễm khuẩn. - Triệu chứng ộc mủ. - X quang phổi có mức nước, mức hơi. Như vậy cần chú ý những triệu chứng ban đầu để chẩn đoán sớm áp xe phổi là: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, hình ảnh X quang phổi thấy đám mờ, kéo dài một tuần cần nghi ngờ áp xe phổi vì nếu chờ đến triệu chứng ộc mủ là muộn. 7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT * Giai đoạn viêm: chẩn đoán phân biệt với viêm phổi nhưng nhiều khi khó khăn, do vậy nếu nghi ngờ là áp xe phổi thì dùng kháng sinh mạnh thích hợp ngay. * Giai đoạn ộc mủ: phân biệt với. - Giãn phế quản bội nhiễm: là bệnh rất hay gặp thường có biểu hiện: + Có hội chứng nhiễm khuẩn. + Khạc mủ kéo dài, có thể ho ra máu. 76
+ Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày. + X quang: hình mờ không đều. + Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có cản quang thấy giãn phế quản hình ống hoặc túi. - Kén hơi phổi bị bội nhiễm: + Thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và ở hai bên phổi. + Có hội chứng nhiễm khuẩn. + Có khạc mủ. + X quang có hình mức nước, mức hơi, sau điều trị hết nhiễm khuẩn hình ảnh kén hơi vẫn giữ nguyên. Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân và tìm những dị dạng bẩm sinh khác. - Ung thư phổi (khi u bị hoại tử bội nhiễm): chẩn đoán thường dựa vào các biểu hiện như ở người lớn tuổi 45-55 tuổi, nghiện thuốc lá, có ho khan, ho ra máu trong tiền sử, triệu chứng lâm sàng và X quang giông áp xe phổi, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng triệu chứng X quang vẫn còn tồn tại. - Lao hang: dựa vào tiền sử, có hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính, X quang có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn, cần tìm BK trong đờm nhiều lần để xác định. - Áp xe thực quản: nguyên nhân do hóc xương gây áp xe thực quản có thể gây lỗ rò với khí phế quản, để chẩn đoán xác định cần hỏi tiền sử hóc xương, chụp thực quản có cản quang hoặc soi phế quản, thực quản. - Rò màng phổi- phế quản: cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán. - Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành - phế quản. - Nang tụ máu do chấn thương lồng ngực. - Kén sán chó: X quang thấy đám mờ, có thể tìm đầu sán trong bệnh phẩm. Trên thực tế: giai đoạn đầu thường chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, ung thư phổi. Giai đoạn sau thường chẩn đoán phân biệt với hang lao, kén hơi phổi. 8. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG Mặc dù hiện nay đã có nhiều kháng sinh phổ rộng để điều trị nhưng nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tích cực vẫn có thể có những biến chứng sau: - Tràn mủ màng phổi (do ổ áp xe thùy dưới thông với màng phổi), có khi kèm theo tràn khí, tràn dịch. - Ho ra máu nhiều do vỡ mạch máu lớn. 77
- Nhiễm trùng máu. - Viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ. - Giãn phế quản và xơ phổi. - Áp xe não, thận nhiễm bột. - Bội nhiễm lao, suy mòn. - Tử vong. 9. ĐIỀU TRỊ 9.1. Nguyên tắc - Dùng kháng sinh liều cao phối hợp, dựa vào kháng sinh đồ, điều trị theo nguyên nhân. - Điều trị triệu chứng và biến chứng (nếu có). 9.2. Cụ thể 9.2.1. Điều trị nội khoa - Dùng kháng sinh liều cao phối hợp theo kháng sinh đồ, nếu không làm được kháng sinh đồ thì chọn: Penicillin 5 - 10 triệu đơn vị/24h tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Hoặc Cephalosporin thế hệ mới như Cefotaxim 2-4g/24h kết hợp với Gentainycin 160mg/24h. Thời gian dùng thuốc đến khi hết triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang chỉ còn những dải mờ nhỏ. - Dẫn lưu tư thế. cho bệnh nhân nằm ở tư thế thích hợp (ví dụ: ổ áp xe ở đỉnh phổi phải thì cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, đầu cao, áp xe thùy đáy thì cho bệnh nhân nằm đầu dốc xuống, bụng gập vào thành giương). Kết hợp gõ, lắc, rung lồng ngực. - Thuốc long đờm: Acemuc 4-6 gói/24h. Natribenzoat: 4-6g/24h. - Soi hút phế quản chỉ làm khi có tắc phế quản do dị vật hoặc mủ không thoát ra được. - Chọc hút mủ qua thành ngực nếu ổ áp xe ở gần thành ngực. - Điều trị đặc hiệu: cho Emetyl, Flagyl trong áp xe do amíp. - Nếu áp xe phổi do tắc mạch nhiễm khuẩn: cần trích rạch ổ nhiễm khuẩn bên ngoài. 78