Bệnh học tim mạch part 8

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:126

Thêm vào BST

Báo xấu

159
lượt xem 41
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

thương thân chung ĐMV trái hay tương đương, một vùng lớn cơ tim có nguy cơ thiếu máu, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận có từ trước, và các nhánh tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho một vùng cơ tim lớn xuất phát ở phía sau tổn thương được can thiệp. 3.3. Nữ giới So sánh với nam giới, bệnh nhân nữ được can thiệp ĐMV qua a thường lớn tuổi hơn và có tỷ lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholestorol máu và các bệnh l{ khác đi kèm cao hơn....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh học tim mạch part 8

thương thân chung ĐMV trái hay tương đương, một vùng lớn cơ tim có nguy cơ thiếu máu, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận có từ trước, và các nhánh tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho một vùng cơ tim lớn xuất phát ở phía sau tổn thương được can thiệp. 3.3. Nữ giới So sánh với nam giới, bệnh nhân nữ được can thiệp ĐMV qua a thường lớn tuổi hơn và có tỷ lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholestorol máu và các bệnh l{ khác đi kèm cao hơn. Các nghiên cứu ban đầu với nong ĐMV bằng bóng qua da cho thấy có tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn ở bệnh nhân nữ giới, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật cũng như các biến chứng như NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu tương tự nhau ở hai giới. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở bệnh nhân nữ giới và nguy cơ tử vong sớm sau can thiệp ĐMV qua a ở bệnh nhân nữ giới độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. 3.4. Bệnh nhân lớn tuổi Tuổi > 75 là một trong các đặc điểm lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ bị biến chứng. Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ bị các bệnh nặng đi kèm và có nguy cơ bị biến chứng chảy máu cao hơn, o vậy nên được cân nhắc cẩn thận khi xem xét chỉ định can thiệp ĐMV qua a. Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh chiến lược can thiệp sớm với điều trị nội khoa bảo tồn ở 2.220 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên. Trong số các bệnh nhân > 65 tuổi, can thiệp sớm làm giảm 4,8% nguy cơ tuyệt đối (giảm nguy cơ tương đối 39%) về tử vong và NMCT sau 6 tháng. Các bệnh nhân > 75 tuổi giảm nguy cơ tử vong và NMCT tuyệt đối 10,8% (giảm 56% nguy cơ tương đối) sau 6 tháng với can thiệp sớm. Tuy nhiên tỷ lệ chảy máu nặng cao hơn một cách đáng kể ở các bệnh nhân > 75 tuổi được can thiệp so với điều trị nội khoa bảo tồn (16,6% so với 6,5%, P = 0,009). Tỷ lệ bị đột quỵ và chảy máu nặng cũng tăng cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi sau 1 năm. 3.5. Bệnh nhân đái tháo đường Trong nghiên cứu TIMI-IIB về NMCT, các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ tử vong trong 6 tuần (11,6% so với 4,7%), sau 1 năm (18,0% so với 6,7%), và sau 3 năm (21,6% so với 9,6%) cao hơn so với các bệnh nhân khônh bị đái tháo đường. Trong nghiên cứu BARI (không đặt stent và không dùng thuốc abciximab) cho thấy tỷ lệ sống còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành so với nong ĐMV bằng bóng qua da. Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Kể từ khi hoàn thành nghiên cứu BARI, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp với đặt stent so với phẫu thuật bắc cầu ở các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu và can thiệp ĐMV qua a không có sự khác biệt có { nghĩa thống kê cả trong nghiên cứu ARTS hay AWESOME. Tỷ lệ tái tạo mạch lại cao hơn ở nhóm can thiệp bị đái tháo đường ở cả 2 nghiên cứu. Các nghiên cứu ngẫu nhiên, phân tích tổng hợp cho thấy tính ưu việt của stent giải phóng thuốc tại chỗ so với stent thường trong làm giảm tỷ lệ tái can thiệp muộn. Các kết quả ban đầu cho thấy kết quả lâu
dài của các bệnh nhân đái tháo đường sau can thiệp ĐMV qua a tương tự như các bệnh nhân không đái tháo đường nếu HbA1C uy trì < 7%. Điều trị các nguy cơ tim mạch khác, đặc biệt là rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân đái tháo đường cho thấy rất có hiệu quả qua theo dõi lâu dài. Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị đái tháo đường và phòng ngừa thứ phát sau can thiệp ĐMV qua da. 3.6. Can thiệp ĐMV qua da sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành Can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân sau khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có kết quả tương tự như ở các bệnh nhân không được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trước đó. Can thiệp các cầu nối tĩnh mạch có tỷ lệ thành công 90%, tử vong 1,2%, NMCT có sóng Q < 2,5%. Tỷ lệ bị NMCT không sóng Q cao hơn khi can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân. Các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc bị tổn thương trầm trọng các cầu nối tĩnh mạch nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành có chuẩn bị lại hơn là can thiệp ĐMV qua da. 3.7. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có nguy cơ cao Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị cho các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tiến hành an toàn mà không cần ùng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) hay máy hỗ trợ tim phổi (CPS). Can thiệp ĐMV qua a cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao như can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có thể được tiến hành một cách thường quy không cần đến sự hỗ trợ của AIBP hay CPS. CPS chỉ nên giành các cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, như rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốc tim. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là đối với các bệnh nhân ở gianh giới của tình trạng không ổn định về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim, hay sốc tim đặt bóng đối xung trong ĐMC ngay trước khi can thiệp ĐMV qua da sẽ làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Do vậy, trước khi can thiệp cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nên đặt một đường vào ở động mạch đùi ở bên đối diện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối xung trong ĐMC nếu cần thiết. Khi can thiệp các bệnh nhân có nguy cơ cao nên xem x t các phương pháp điều trị thay thế như phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, nên có ngoại khoa hỗ trợ, hoặc ùng các phương tiện hỗ trợ huyết động trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua a. 4. TIÊU CHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỢC PHÉP CAN THIỆP ĐMV QUA DA 4.1. Tiêu chuẩn bác sĩ và trung tâm tim mạch được phép can thiệp ĐMV qua da Chỉ định nhóm I 1. Can thiệp ĐMV qua a có chuẩn bị nên được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ³ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm, có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ và nên được tiến hành bởi các bác sĩ và trung tâm có tỷ lệ thành công của thủ thuật tương tự như các trung tâm khác trong nước.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm tiến hành ³ 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, và l{ tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm. L{ tưởng là các thủ thuật này nên được tiến hành ở các trung tâm can thiệp > 150 trường hợp có chuẩn bị/năm, > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp ĐMV qua a có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ³ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít 100 - 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. 2. Can thiệp ĐMV qua a có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện < 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Các bác sĩ này cần có sự giám sát của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm thực hiện ³ 150 thủ thuật/năm. Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cần cân nhắc khi được tiến hành bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm, tiến hành < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm (hoặc < 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm). Chỉ định nhóm III 1. Không khuyến cáo can thiệp ĐMV có chuẩn bị bởi các bác sĩ ít kinh nghiệm (< 75 thủ thuật/năm) ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít (< 100 trường hợp/năm) và không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. 2. Không khuyến cáo can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh viện không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ hay không thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật hay không có đầy đủ các phương tiện hồi sức cấp cứu để vận chuyển. 4.2. Vai trò của phẫu thuật tim mạch hỗ trợ tại chỗ Chỉ định nhóm I Can thiệp ĐMV qua a có chuẩn bị và can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành ở các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ. Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV thì đầu cần cân nhắc khi tiến hành tại bệnh viện không có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ. Chỉ định nhóm III
Can thiệp ĐMV qua a có chuẩn bị không nên tiến hành ở các bệnh viện không có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ. 5. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 5.1. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định 5.1.1. Can thiệp cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II và có ³ 1 tổn thương có { nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp ĐMV qua a: có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Nhánh ĐMV này cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm ò không xâm lấn. 2. Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua a, nhánh ĐMV này tưới máu cho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc có nguy cơ cao qua các thăm ò không xâm lấn. 3. Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị tổn thương có { nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua a nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái có tổn thương 2-3 nhánh ĐMV trong đó có tổn thương có { nghĩa đoạn gần ĐMLTTr, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Chỉ định nhóm III: khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau: 1. Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ. 2. Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim. 3. Tổn thương ự đoán có tỷ lệ thành công thấp. 4. Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng. 5. Tổn thương thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. 6. Tổn thương không { nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch). 5.1.2. Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III
Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có { nghĩa ³ 1 nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua a được dự đoán có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa. Can thiệp ĐMV qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ: Tổn thương thân chung ĐMV trái vẫn cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Can thiệp ĐMV qua a tổn thương thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ (đã bắc cầu nối chủ-vành) có thể được tiến hành, cho dù tỷ lệ bị biến chứng tim mạch chính sau 1 năm là 25% vẫn còn khá cao, điều đó phản ảnh tỷ lệ tử vong tăng cao ở các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV trầm trọng đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tỷ lệ tử vong xung quanh thủ thuật là 2% và 95% sống còn sau 1 năm đặt stent thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ tương tự như tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, trong khi tránh được nguy cơ o tái phẫu thuật có thể gặp phải. Đặt stent thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ chỉ nên được tiến hành khi không còn sự lựa chọn nào khác. Do vậy, can thiệp ĐMV qua a có thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật rất cao. Các số liệu ban đầu của việc ở dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ trong điều trị các tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ rất khả quan. Đặt stent tạm thời hay chọn lọc ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Không còn nghi ngờ rằng stent là một dụng cụ rất giá trị trong điều trị bóc tách thành ĐMV đe oạ tắc mạch cấp hoặc có kết quả nong ĐMV bằng bóng không đạt yêu cầu. Nhìn chung, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần và các phương pháp khác vì các lý do sau: - Các mảng xơ vữa bị gẫy và bóc tách gây ra bởi nong bằng bóng thường làm thủ thuật có vẻ thành công và hạn chế sự rộng ra của lòng mạch. - Tắc mạch cấp trong vòng 48 giờ sau nong ĐMV bằng bóng khá thường gặp (tới 15% ở các tổn thương có bóc tách thành ĐMV nặng sau can thiệp), đặt stent làm ổn định lại tổn thương. - Kết quả trên chụp mạch đạt được sau khi đặt stent có thể dự đoán trước được bất chấp mức độ phức tạp của tổn thương. - Tỷ lệ tắc mạch hay tái tắc mạch ít hơn và tỷ lệ tái hẹp trên lâm sàng thấp hơn ở nhóm được đặt stent qua theo dõi trung hạn và lâu dài. Phân tích tổng hợp 29 nghiên cứu với 9.918 bệnh nhân, đặt stent so với nong bằng bóng đơn thuần làm giảm tỷ lệ tái hẹp và sự cần thiết phải tái can thiệp tới 50%. Các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy đặt stent làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch chính một cách đáng kể so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Lợi ích của việc đặt stent một cách thường qui thậm chí còn rõ ràng hơn ở các mạch nhỏ. Các lợi ích thu được tương tự khi can thiệp mảnh gh p tĩnh mạch (SAVED, VENESTENT). Sau khi đặt stent thường, kết quả sau 5 năm theo õi liên quan đến sự tiến triển của bệnh ĐMV hơn là vị trí được đặt stent thường vẫn ổn định.
Tăng troponin sau can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Tăng troponin sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân đau ngực ổn định thường liên quan đến các biến chứng của thủ thuật, bao gồm tắc nhánh bên, hình thành huyết khối, can thiệp mảnh gh p tĩnh mạch, đặt nhiều stent, và sử dụng GP IIb/IIIa. Ở các bệnh nhân không bị NMCT cấp, tăng troponin I sau can thiệp không dự đoán tỷ lệ tử vong và tăng troponin gấp 3 lần giới hạn bình thường sau thủ thuật không làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau 8 tháng theo dõi lâm sàng. Phân tích tổng hợp 2.605 bệnh nhân gợi ý rằng tăng nhẹ các dấu ấn sinh học tim mạch sau can thiệp không liên quan đến tăng tỷ lệ các biến chứng gộp (tử vong do tim mạch, NMCT, phẫu thuật bắc cầu, hay tái can thiệp mạch đích). Trong nghiên cứu gần đây, thậm trí troponin-I tăng gấp 5 lần giới hạn cao của bình thường không dự báo các biến chứng sau khi ra viện. Do vậy, tăng các ấu ấn sinh học xung quanh thủ thụât thì chỉ có tăng CK-MB > 5 lần giới hạn cao của bình thường làm tăng tỷ lệ tử vong qua theo õi, trong khi tăng CK-MB nhẹ (1-5 lần) có liên quan ít đến tiên lượng. Tóm lại, can thiệp ĐMV qua a có thể được xem là phương pháp tái tưới máu ban đầu có giá trị ở tất cả các bệnh nhân đau ngực ổn định và có vùng cơ tim rộng bị thiếu máu với hầu hết các loại tổn thương ĐMV, trừ một ngoại lệ: tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa ụng cụ can thiệp qua chỗ tắc được. Trong các nghiên cứu trước đây, phẫu thuật bắc cầu chỉ có một ưu điểm nhỏ về tỷ lệ sống còn so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Việc sử dụng stent và sự phối hợp các thuốc mới đã làm cải thiện kết quả can thiệp ĐMV qua a. Việc quyết định can thiệp ĐMV qua a hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành tuz theo sự tiến bộ về kỹ thuật can thiệp hay phẫu thuật, khả năng của các bác sĩ, và sự ưa thích của bệnh nhân. Tuy nhiên, can thiệp ĐMV qua a là lựa chọn cuối cùng của các bệnh nhân đái tháo đường bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và các bệnh nhân bị tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có thể làm thay đổi chỉ định trong các tình huống này. 5.2. Các chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên Chỉ định nhóm I 1. Can thiệp ĐMV qua a sớm được chỉ định cho các bệnh nhân không có các bệnh l{ đi kèm trầm trọng có thể gây tử vong và tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMV qua a. Bệnh nhân phải có một trong các đặc điểm có nguy cơ cao sau: - Tái thiếu máu cơ tim mặc ù đã được điều trị chống thiếu máu cơ tim tích cực. - Tăng troponin. - Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện. - Có triệu chứng suy tim hay hở van hai lá nặng hơn. - Có rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%). - Có tình trạng huyết động không ổn định.
- Nhịp nhanh thất bền bỉ. - Mới can thiệp ĐMV qua a trong vòng 6 tháng. - Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. - Có nguy cơ cao qua các thăm ò không chảy máu. 2. Can thiệp ĐMV qua a (hay bắc cầu nối chủ-vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1-2 nhánh ĐMV có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một vùng cơ tim lớn còn sống và có nguy cơ cao qua các thăm ò không chảy máu. 3. Can thiệp ĐMV qua a (hay bắc cầu nối chủ-vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức năng thất trái bình thường, và không bị đái tháo đường. 4. Thuốc GP IIb/IIIa đường tĩnh mạch có lợi cho các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua a. 5. Chiến lược can thiệp sớm (chụp ĐMV với dự định tái tưới máu) được chỉ định cho ácc bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực kháng trị hay có huyết động, điện học không ổn định. Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh gh p tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đang được điều trị nội khoa và có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật. 2. Can thiệp ĐMV qua a (hay bắc cầu nối chủ-vành) được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1-2 nhánh ĐMV có hay không tổn thương đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một phần cơ tim vừa phải có nguy cơ và có ấu hiệu thiếu máu cơ tim qua các thăm ò không xâm lấn. 3. Can thiệp ĐMV qua a (hay bắc cầu nối chủ-vành) có thể có lợi khi so sánh với điều trị nội khoa ở các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr đơn thuần. 4. Can thiệp ĐMV qua a được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với tái tưới máu nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu do tình trạng huyết động không ổn định. Chỉ định nhóm IIb
1. Bệnh nhân không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua a cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân có tổn thương ³ 1 nhánh ĐMV, đang được điều trị nội khoa và tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp. 2. Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái đang được điều trị nội khoa, bị tổn thương 2-3 nhánh ĐMV bao gồm cả tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp. Chỉ định nhóm III 1. Can thiệp ĐMV qua a (hay bắc cầu nối chủ-vành) không được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn thương 1-2 nhánh ĐMV, nhưng không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hay những người không có triệu chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm ò không xâm. 2. Các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua a không được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị tổn thương ³ 1 nhánh và chưa được điều trị nội khoa, hay người có một trong các đặc điểm sau: a. Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ. b. Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp. c. Thủ thuật có nguy cơ tử vong cao. d. Tổn thương không { nghĩa (h p < 50%). e. Tổn thương có { nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật. f. Chiến lược canh thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân ổn định có ĐMV liên quan đến vùng NMCT bị tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không được chỉ định. 5.2.1. Phân tầng nguy cơ Tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên cho thấy lợi ích rõ ràng của việc chụp và can thiệp ĐMV chỉ có ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Các dấu hiệu bệnh lý nặng đi kèm giúp ích trong đánh giá nguy cơ: - Tuổi > 65-70 tuổi - Tiền sử bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV qua a, hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. - Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới. - Tăng các ấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6). - Tăng BNP hay NT-proBNP > 4 lần.
- Suy thận. Nghiên cứu TACTICS-TIMI 18 chứng minh can thiệp ĐMV sớm một cách thường qui làm cải thiện đáng kể tiên lượng các bệnh nhân lớn tuổi bị hội chứng ĐMV cấp. 5.2.2. Điều trị bảo tồn, can thiệp sớm, hay can thiệp cấp cứu Một thăm ò gần đây cho thấy có < 50% bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp được can thiệp (GRACE và CRUSADE). Khuyến cáo chiến lược điều trị bảo tồn trong điều trị đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên dựa trên các kết quả của nghiên cứu TIMI IIIB, MATE, và VANQWISH. Một số sai lầm về mặt phương pháp học của các nghiên cứu này (tỷ lệ chuyển chéo cao, không dùng hoặc dùng tối thiểu stent, không dùng thuốc ức chế GP IIb/IIIa), đã làm cho kết luận của các nghiên cứu này không cập nhật. Trong nghiên cứu GUSTO IV-ACS, tái tưới máu trong vòng 30 ngày làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong tương đối cao trong nhóm các bệnh nhân điều trị nội khoa có thể liên quan một phần đến việc lựa chọn bệnh nhân. Việc ưa thích can thiệp sớm so với bắt đầu điều trị bảo tồn dựa trên kết quả của 3 nghiên cứu lớn với 6.487 bệnh nhân: FRISC II, TACTIC-TIMI 18, và RITA-3. Có khá nhiều nghiên cứu đang tiến hành với các chế độ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả hơn và do vậy thách thức các khuyến cáo can thiệp hiện nay. Nghiên cứu ISAR-COOL so sánh điều trị nội khoa (làm mát) so với can thiệp ĐMV qua a ngay ở các bệnh nhân có nguy cơ cao trong đó 65% có đoạn ST chênh xuống và 67% có tăng troponin T. Thời gian trung bình chụp ĐMV là 86 giờ ở nhóm điều trị làm mát và 2,4 giờ ở nhóm can thiệp ngay. Mục tiêu chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT không tử vong sau 30 ngày, xuất hiện 11,6% ở nhóm bệnh nhân được làm mát (điều trị chống đông k o ài trước can thiệp) so với 5,9% ở nhóm can thiệp ngay (P = 0,04). Kết quả này có thể qui cho các biến chứng xuất hiện trước khi can thiệp. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng ở các bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cơ cao trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả và điều trị chống đông trước can thiệp nên trong thời gian tối thiểu cần thiết để tổ chức phòng thông tim và tiến hành tái tưới máu. Trong các nghiên cứu sử dụng can thiệp ĐMV qua a ở bệnh nhân đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên, hầu hết các bệnh nhân được đặt stent. Tóm lại, các bệnh nhân có đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên phải được phân tầng nguy cơ trước tiên. Lợi ích rõ ràng từ việc chụp ĐMV sớm trong vòng 48 giờ và can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành nếu cần thiết chỉ thấy ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả. Đặt stent một cách thường qui được khuyến cáo dựa trên kết quả tốt có thể dự đoán trước và sự an toàn của thủ thuật. 5.3. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 5.3.1. Can thiệp ĐMV thì đầu Can thiệp ĐMV thì đầu được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực hay có các triệu chứng khác, mà không được dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó. Can thiệp ĐMV thì đầu lần đầu tiên được thực hiện vào năn 1979, chỉ 2 năm sau khi phương pháp can thiệp ĐMV qua a được áp dụng. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên
có kiểm soát cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn ùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (có hiệu quả hơn trong khôi phục lại dòng chảy trong ĐMV, ít bị tái thiếu máu cơ tim, tắc lại ĐMV, tái NMCT và đột quỵ hơn, cải thiện chức năng thất trái rõ rệt hơn). Đặc biệt bệnh nhân nữ giới và người lớn tuổi có lợi hơn khi được can thiệp ĐMV thì đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chỉ định nhóm I Chỉ định chung Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm cả NMCT thành sau thực sự) hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực, và được can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sĩ có kinh nghiệm (làm > 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, l{ tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu/năm). Thủ thuật được sự hỗ trợ bởi các kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở một trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn (> 150 ca can thiệp/năm, trong đó > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu) và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt, với mục tiêu thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV trong vòng 90 phút. Chỉ định đặc biệt 1. Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới xuất hiện blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc. 2. Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực. Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp ĐMV thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ³ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trên điện tâm đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc. 2. Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12-24 giờ và có ³ 1 đặc điểm sau: - Suy tim ứ huyết nặng. - Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định. - Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim. Chỉ định nhóm IIb
Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trường hợp/năm. Chỉ định nhóm III 1. Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu trong khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. 2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT > 12 giờ không còn triệu chứng, có tình trạng huyết động và điện học ổn định. Can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đòi hỏi một đội ngũ các bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm với sự giúp đỡ của các kỹ thuật viên lành nghề. Điều đó có nghĩa rằng chỉ các bệnh viện tổ chức tốt chương trình can thiệp mới nên làm can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên thay vì sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Hầu hết các nghiên cứu so sánh sử dụng thuốc tiêu sợi huyết với can thiệp ĐMV qua a thì đầu được tiến hành tại các trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp lớn bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm với thời gian chuẩn bị ngắn. Do vậy, các kết quả này không thể áp dụng cho các tình huống khác. Các bằng chứng cho thấy có sự khác biệt rất lớn giữa các trung tâm với nhau. Nhìn chung, để can thiệp ĐMV thì đầu, kinh nghiệm của bác sĩ và số lượng bệnh nhân đòi hỏi cao hơn can thiệp cho các bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định. Với các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, can thiệp ĐMV thì đầu nên can thiệp nhánh ĐMV gây nhồi máu (ĐMV thủ phạm), quyết định can thiệp các nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu được hướng dẫn bởi các bằng chứng thiếu máu tồn lưu qua theo õi sau đó. Việc áp dụng hướng dẫn can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT cấp đã làm cải thiện chất lượng điều trị. Trong một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp ngoài giờ hành chính có tỷ lệ thất bại cao hơn và hậu quả là kết quả lâm sàng k m hơn các bệnh nhân được can thiệp trong giờ hành chính. Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu ngẫu nhiên với 7.739 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết được điều trị ngẫu nhiên tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV thì đầu, cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết về làm giảm tỷ lệ tử vong sớm (4-6 tuần) 9,3% so với 7,0% (P = 0,0002), tái NMCT không tử vong 6,8% so với 2,5% (P < 0,0001), đột quỵ 2,0% so với 1,0% (P = 0,0004), và các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ 14,5% so với 8,2% (P < 0,0001). Trong quá trình theo dõi lâu dài (6-18 tháng), can thiệp ĐMV thì đầu vẫn tốt hơn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ tử vong 12,8% so với 9,6%, NMCT không tử vong 10,0% so với 4,8%, và tỷ lệ các biến chứng gộp bao gồm tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ là 19,0% so với 12,0%. Sự khác biệt ấn tượng nhất giữa điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV thì đầu là làm giảm đáng kể tỷ lệ tái thiếu máu cơ tim từ 21% với điều trị tiêu sợi huyết xuống 6% với can thiệp ĐMV thì đầu qua theo dõi ngắn hạn cũng như ài hạn (39% so với 22%, P < 0,0001). Chuyển bệnh nhân đến trung tâm có thể can thiệp ĐMV thì đầu: Không còn nghi ngờ gì rằng bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ đến bệnh viện không có khả năng can thiệp và có chống chỉ định với dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi chụp và can thiệp ĐMV thì đầu ở bệnh viện khác bởi vì can thiệp ĐMV qua a là cơ hội duy nhất để mở thông nhánh ĐMV gây NMCT
nhanh chóng nhất. Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết có bệnh suất và tử suất cao hơn các bệnh nhân phù hợp với tiêu sợi huyết. Can thiệp ĐMV thì đầu chưa được đánh giá một cách chính thức bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên ở nhóm các bệnh nhân này, nhưng phần lớn các bệnh nhân đều có kết quả tốt. Việc quyết định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu cũng phụ thuộc vào sự đánh giá nguy cơ trên lâm sàng của từng bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn cho ù phải chuyển bệnh nhân từ bệnh viện không có khả năng can thiệp tới bệnh viện có khả năng can thiệp. Nghiên cứu DANAMI-2 lần đầu tiên cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, tái NMCT và đột quỵ sau 30 ngày với can thiệp ĐMV qua a cho ù có bị chậm trễ hơn o phải di chuyển. Nghiên cứu PRAGUE-2 phải ngừng lại sớm vì tăng tỷ lệ tử vong lên 2,5 lần với điều trị thuốc tiêu sợi huyết sau 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực so với can thiệp ĐMV thì đầu. Trong số các bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên sau 3 giờ, tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị thuốc tiêu sợi huyết lên tới 15,3% so với 6% ở nhóm can thiệp ĐMV qua a (P < 0,02). Các bệnh nhân bị NMCT trong vòng 3 giờ không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa điều trị tiêu sợi huyết (7,4%) so với can thiệp ĐMV qua a (7,3%). Trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, cả 2 chiến lược tái tưới máu có hiệu quả tương tự như nhau trong làm giảm kích thước vùng nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Can thiệp ĐMV qua a trong 3 giờ đầu tốt hơn điều trị tiêu sợi huyết được đưa ra bởi phân tích gộp trong nghiên cứu STOPAMI-1 và 2. Tuy nhiên "chỉ số cứu vãn cơ tim" không có sự khác biệt có { nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trong vòng 165 phút đầu tiên, can thiệp ĐMV qua da tốt hơn rõ rệt sau 165-280 phút và sau 280 phút. Kết quả tốt hơn phụ thuộc thời gian của can thiệp ĐMV qua a so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng được ghi nhận qua phân tích tổng hợp PCAT trước đây với 2.635 bệnh nhân Nguyên nhân chính khiến can thiệp ĐMV thì đầu được ưu tiên lựa chọn hơn điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị NMCT cấp trong vòng 3 giờ đầu tiên là phòng ngừa đột quị. Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu so với thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ toàn bộ (2,0% so với 1,0%). Theo phân tích tổng hợp PCAT, ưu điểm giảm tỷ lệ đột quỵ của can thiệp ĐMV thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết là 0,7% đối với bệnh nhân bị NMCT trong vòng 2 giờ, 1,2% với bệnh nhân bị NMCT từ 2-4 giờ, và 0,7% đối với bệnh nhân từ 4-12 giờ. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp cho thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ từ 1,88% với thuốc tiêu sợi huyết xuống còn 0,64% với can thiệp ĐMV qua a. Do vậy, lý do chủ yếu của việc ưu tiên lựa chọn can thiệp ĐMV qua a so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị NMCT từ 3-12 giờ không chỉ cứu vãn cơ tim mà còn phòng ngừa đột quị. Can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết Chỉ định nhóm I Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết. Chỉ định nhóm IIa
Có thể tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12-24 giờ, có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và có ³ 1 đặc điểm sau: - Suy tim ứ huyết nặng. - Có tình trạng huyết động hay điện học không ổn định. - Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim. 5.3.2. Can thiệp ĐMV được tạo thuận Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV được tạo thuận không sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết có thể được tiến hành như là một chiến lược tái tưới máu ở các bệnh nhân có đầy đủ các yếu tố sau: a. Bệnh nhân có nguy cơ cao. b. Can thiệp ĐMV qua a sẵn sàng trong vòng 90 phút. c. Nguy cơ chảy máu thấp. Chỉ định nhóm III Chiến lược tái tưới máu theo kế hoạch sau khi sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết tiến hành can thiệp ĐMV ngay có thể có hại. Can thiệp ĐMV tạo thuận được định nghĩa là có kế hoạch can thiệp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, sớm sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết như là cầu nối cho sự chậm chễ kể từ khi tiếp xúc với y tế đầu tiên đến khi được can thiệp ĐMV thì đầu. Tuy nhiên, thuật ngữ can thiệp ĐMV được tạo thuận "facilitated PCI" không thống nhất sử dụng để xác định: được sử dụng như là kế hoạch can thiệp ban đầu, sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc thuốc ức chế GP IIb/IIIa. Do vậy, trong các nghiên cứu ngẫu nhiên thử nghiệm khái niệm can thiệp ĐMV được tạo thuận, tất cả các bệnh nhân (có hoặc không được điều trị trước) đều được tiến hành can thiệp ĐMV qua a thì đầu. Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết: Can thiệp ĐMV được tạo thuận được thử nghiệm với số lượng bệnh nhân nhỏ trong nghiên cứu PRAGUE-1 và SPEED (GUSTO-4). Các khái niệm mới với việc dùng nửa liều thuốc t-PA trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua a một cách có hệ thống cho thấy có sự cải thiện mức độ dòng chảy TIMI-3 trong ĐMV thủ phạm trước khi can thiệp, nhưng kết quả đó không chuyển đổi sang thành các lợi ích trên lâm sàng (nghiên cứu PACT). Trong nghiên cứu BRAVE, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên dùng một nửa liều reteplase và thuốc abciximab hoặc abciximab đơn thuần trước khi can thiệp hay chuyển bệnh nhân đi can thiệp ĐMV thì đầu với đặt stent, các bệnh nhân được dùng reteplase và abciximab sớm không làm giảm diện tích vùng nhồi máu so với ùng abciximab đơn thuần. Mặc dù khái niệm "liều thuốc tiêu sợi huyết thấp" kết hợp với thuốc ức chế GP IIb/IIIa và clopidogrel một thời gian ngắn trước khi đặt stent trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên rất hấp dẫn, các nghiên cứu về can thiệp ĐMV được tạo thuận không thấy có lợi và thậm chí
còn có hại. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết. Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa: Trong nghiên cứu ADMIRAL, phân tích các phân nhóm nghiên cứu được sử dụng abciximab tại phòng cấp cứu hay trên xe cứu thương có kết quả tốt hơn nhóm bệnh nhân được dùng thuốc muộn hơn, gợi { ưu điểm của "sự tạo thuận". Trong nghiên cứu ONTIME, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm được dùng tirofiban sớm (trước khi đến viện) hoặc muộn (tại phòng chụp mạch). Trước can thiệp, 19% đạt dòng chảy trong ĐMV mức độ TIMI-3 ở nhóm dùng thuốc sớm và 15% ở nhóm dùng thuốc muộn (không có { nghĩa thống kê). Không thấy có lợi ích gì trên hình ảnh chụp mạch sau can thiệp hay kết quả trên lâm sàng. Tại thời điểm này chưa có các bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa để cải thiện kết quả của bệnh nhân. 5.3.3. Can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại Chỉ định nhóm I Chiến lược chụp ĐMV x t can thiệp ĐMV qua a (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và có một trong các đặc điểm sau: a. Sốc tim ở các bệnh nhân < 75 tuổi phù hợp với tái tứơi máu. b. Suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (killip III). c. Huyết động không ổn định gây ra nhịp nhanh thất. Chỉ định nhóm IIa 1. Chiến lược chụp ĐMV x t can thiệp ĐMV qua a (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân ³ 75 tuổi, đã được điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có sốc tim, phù hợp với tái tưới máu. 2. Tiến hành can thiệp ĐMV cứu vãn cho các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau: a. Tình trạng huyết động và điện học không ổn định. b. Còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim. 3. Chiến lược chụp ĐMV x t can thiệp ĐMV cứu vãn được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST đỡ chênh < 50% sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 90 phút) và có một vùng cơ tim vừa đến rộng có nguy cơ (NMCT thành trước, NMCT thành ưới bao gồm cả thất phải hay đoạn ST ở các chuyển đạo trước tim chênh xuống). Chỉ định nhóm III
Chiến lược chụp ĐMV x t can thiệp ĐMV qua a (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) không được chỉ định cho các bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khi các thủ thuật thăm ò xâm lấn có chống chỉ định hay bệnh nhân không không muốn thăm ò chảy máu. Can thiệp ĐMV cứu vãn được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV vẫn bị tắc sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Thất bại sau dùng thuốc tiêu sợi huyết được nghi ngờ khi vẫn còn đau ngực và đoạn ST không đỡ chênh 45-60 phút sau khi dùng thuốc. Sau đó được khẳng định trên chụp ĐMV (tổn thương nặng ĐMV thượng tâm mạc có ảnh hưởng đến dòng chảy trong ĐMV, TIMI < 3). Nghiên cứu ở Clevelan Clinic đánh giá vai trò của can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng ASA, heparin và thuốc giãn ĐMV (nhóm điều trị bảo tồn) và nhóm thứ 2 dùng các thuốc tương tự đồng thời được can thiệp ĐMV qua a. Tỷ lệ tử vong hoặc suy tim ứ huyết giảm một cách có { nghĩa từ 17% xuống 6% ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu RESCUE I và RESCUE II và các kinh nghiệm lâm sàng khác chứng minh những lợi ích của can thiệp ĐMV cứu vãn. REACT, nghiên cứu các bệnh nhân sau 90 phút đoạn ST không đỡ chênh > 50% trên điện tâm đồ, cho thấy rằng can thiệp ĐMV cứu vãn tốt hơn ùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn. Sau 6 tháng, tỷ lệ các biến chứng tim mạch giảm xuống gần một nửa ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn so với tiếp tục dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn (tử vong 18% so với 9%). Cũng tương tự như can thiệp ĐMV thì đầu, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần. 5.3.4. Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân bị sốc tim Chỉ định nhóm I Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim. Chỉ định nhóm IIa Can thiệp ĐMV thì đầu cho một số bệnh nhân được lựa chọn ³ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện, bị sốc tim trong vòng 36 giờ sau khi bị nhồi máu và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim. Sốc tim là một tình trạng lâm sàng huyết áp thấp đặc trưng bởi HA tâm thu < 90 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít > 20 mmHg hoặc chỉ số tim < 1,8 l/phút/m2. Can thiệp ĐMV qua a hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu có thể cứu sống được bệnh nhân và nên xem x t trong giai đoạn sớm. Nếu cả can thiệp ĐMV qua a và phẫu thuật đều không sẵn sàng hay chỉ có thể thực hiện được sau một thời gian trì hoãn dài thì nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao hơn nam giới cho dù được điều trị theo phương pháp nào. Có 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (SHOCK và SMASH) đánh giá chiến lược tái tưới máu sớm (can thiệp ĐMV qua a hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) ở các bệnh nhân sốc tim do rối loạn chức năng thất trái sau NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân sốc tim được đặc trưng bởi 2 sự khác biệt khi so với các bệnh nhân không bị sốc tim khác: thời gian cửa sổ (thông thường
là 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực) rộng hơn và can thiệp nhiều nhánh ĐMV. Tất cả các nghiên cứu về can thiệp ĐMV qua a thì đầu đã đánh giá chiến lược tái tưới máu cấp giới hạn ở nhánh ĐMV thủ phạm. Chỉ trong tình trạng NMCT cấp có sốc tim có sự nhất trí thử tiến hành can thiệp nhiều nhánh ĐMV trong các bệnh nhân bị tổn thương nặng nhiều nhánh ĐMV. Việc sử dụng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) được khuyến cáo mạnh mẽ. Nếu tổn tương nhiều nhánh ĐMV không thể tái tạo mạch một cách khá hoàn thiện, phẫu thuật có thể được xem xét trong những trường hợp này. Trong nghiên cứu Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry với 25.136 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở các bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần (32,5%) so với các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua a (18,8%) và phẫu thuật (19,2%). Cũng cần phải nhớ rằng các bệnh nhân NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên bị sốc tim có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tương tự như các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân NMCT cấp bị biến chứng cấp là sốc tim hãy còn cao, cho ù được can thiệp ĐMV qua da sớm. Trong số các bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim > 75 tuổi, tỷ lệ sống còn cao hơn người ta nghĩ trước đây khi tái tạo mạch được tiến hành sớm. Trong số các bệnh nhân này, 56% các bệnh nhân sống sót ra viện được, và 75% trong số đó vẫn còn sống sau 1 năm. Trong vòng vài năm gần đây, tỷ lệ các bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim được tái tạo mạch đã tăng lên, có thể là do các bệnh nhân này thường được đưa đến các bệnh viện có khả năng thực hiện các thủ thuật tái tạo mạch. 5.3.5. Can thiệp ĐMV qua da sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu Chỉ định nhóm I 1. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có bằng chứng bị tái NMCT. 2. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng thiếu máu cơ tim từ vừa đến nặng trong giai đoạn hồi phục. 3. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định. Chỉ định nhóm IIa 1. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua a một cách thường qui cho các bệnh nhân có EF < 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất trầm trọng. 2. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua a khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bị suy tim trong giai đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF > 40%). Chỉ định nhóm IIb Can thiệp các ĐMV thủ phạm gây NMCT bị hẹp có { nghĩa 24 giờ sau NMCT cấp có thể là một phần trong chiến lược xâm lấn. Chỉ định nhóm III
Can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT bị tắc hoàn toàn 24 giờ sau NMCT cấp không được khuyến cáo ở các bệnh nhân không có triệu chứng bị tổn thương 1-2 nhánh ĐMV nếu tình trạng huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng. Chụp ĐMV thường quy sớm sau khi điều trị tiêu sợi huyết Chỉ định nhóm IIa Chụp và can thiệp ĐMV qua a thường qui (nếu thích hợp) cho các bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công trong vòng 24 giờ đầu. ALKK, nghiên cứu ngẫu nhiên 300 bệnh nhân (dự kiến ban đầu là 800) được can thiệp ĐMV qua a hay điều trị nội khoa. Trước khi phân chia ngẫu nhiên, 63% bệnh nhân trong nhóm can thiệp ĐMV qua a và 57% bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa được dùng thuốc tiêu sợi huyết. Can thiệp ĐMV qua được tiến hành trung bình 24 ngày sau khi bị NMCT cấp. Tỷ lệ sống còn không bị biến chứng sau 1 năm cao hơn ở nhóm can thiệp ĐMV qua a (90% so với 82%). Phân tích nhiều mức độ các bệnh nhân trong nghiên cứu ASSENT-2 cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở các quốc gia có tỷ lệ can thiệp ĐMV qua a sau điều trị tiêu sợi huyết cao hơn. Phân tích tổng hợp 20.101 bệnh nhân từ nghiên cứu TIMI 4, 9 và 10B và InTIME-II cho thấy can thiệp ĐMV qua a trong thời gian nằm viện có tỷ lệ bị tái NMCT trong bệnh viện thấp hơn (4,5% so với 1,6%, P < 0,001) và tỷ lệ tử vong sau 2 năm cũng thấp hơn (11,6% so với 5,6%, P < 0,001). Hồi cứu từ nghiên cứu Swedish National Cause of Death ủng hộ chiến lược can thiệp sớm sau khi bị NMCT cấp. Trong nghiên cứu GUSTO-I, tỷ lệ bệnh nhân được thông tim can thiệp trong thời gian nằm viện tại Hoa Kz cao > 2 lần các bệnh nhân Canada. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 19,6% trong số các bệnh nhân Hoa Kz và 21,4% trong số các bệnh nhân Canada (P = 0,02). Do vậy, tái tạo ĐMV sớm có hiệu quả hơn điều trị nội khoa bảo tồn về tỷ lệ sống còn lâu dài. 5.3.6. Can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết Chỉ định nhóm I 1. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua a nên tiến hành khi có bằng chứng NMCT tái phát. 2. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua a nên tiến hành khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim vừa đến nặng tự phát hay thiếu máu cơ tim qua các thăm ò trong quá trình hồi phục sau NMCT. 3. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua a nên tiến hành khi có sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định. Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp cho các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái £ 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất nặng.
2. Có thể tiến hành can thiệp cho các bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong giai đoạn cấp mặc dù chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (EF > 40%). Chỉ định nhóm IIb Can thiệp ĐMV được xem là một phần của chiến lược xâm lấn sau khi điều trị tiêu sợi huyết. Nghiên cứu DANAMI-1 là nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đầu tiên và duy nhất so sánh chiến lược xâm lấn can thiệp ĐMV qua a/phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành với chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết trước khi ra viện. Kết quả ban đầu về tỷ lệ tử vong, tái NMCT và đòi hỏi phải nhập viện do đau thắt ngực không ổn định giảm đi một cách rõ rệt sau 1 năm (15,4% so với 29,5%), sau 2 năm (23,5% so với 36,6%) và sau 4 năm (31,7% sơ với 44,0%). Do vậy, các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo ĐMV kết hợp với điêu trị nội khoa tối ưu. 5.3.7. Can thiệp ĐMV qua a cho bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ) Các bệnh nhân thường đến viện quá muộn và không được tái tưới máu hay tái tưới máu thất bại. Điều trị tái tưới máu muộn được định nghĩa là bắt đầu điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua a > 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực. Điều trị tiêu sợi huyết muộn cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên không làm giảm kích thước ổ nhồi máu hay bảo tồn chức năng thất trái, có thể là do không có hiệu quả trong viêc tái thông nhánh ĐMV bị tắc. Phân tích một cách thận trọng nghiên cứu PCAT, PRAGUE-2 và CAPTIM có thể thấy lợi ích của can thiệp ĐMV muộn. Trong nghiên cứu DECOPI, 212 bệnh nhân bị NMCT cấp lần đầu tiên và có nhánh ĐMV gây nhồi máu bị tắc được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp ĐMV qua a được tiến hành 2-15 ngày sau nhồi máu hoặc điều trị nội khoa. Tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, nhịp nhanh thất. Mặc dù sau 6 tháng, phân số tống máu thất trái cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp (5%) và tỷ lệ bệnh nhân có nhánh ĐMV gây nhồi máu còn mở thông cao hơn (82,8% so với 34,2%), tại thời điểm theo dõi trung bình 34 tháng, các biến chứng tim mạch chính tương tự nhau giữa nhóm can thiệp ĐMV qua a và nhóm điều trị nội khoa (8,7% so với 7,3%). Giả thuyết mở động mạch muộn gợi ý rằng việc mở các nhánh ĐMV gây NMCT muộn làm cải thiện chức năng thất trái, tăng ổn định điện học, chuẩn bị nhánh tuần hoàn bàng hệ cho các giường động mạch khác phòng ngừa khi các biến có khác xảy ra trong tương lai. Nghiên cứu OAT (Occluded Artery Trial) kiểm nghiệm giả thuyết bằng cách tiến hành can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm bị tắc hoàn toàn từ ngày 3- 28 sau NMCT sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng gộp bao gồm tử vong, tái NMCT hay suy tim độ IV. 2166 bệnh nhân ổn định có ĐMV gây NMCT tắc hoàn toàn (khoảng 20% sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết) được phân chia ngẫu nhiên điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp ĐMV hay chỉ được điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Kết quả sau 4 năm, tỷ lệ bị biến chứng gộp là 17,2% ở nhóm can thiệp so với 15,6% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (p =0,2). Tỷ lệ tái NMCT có xu hướng cao hơn ở nhóm can thiệp, điều này có thể làm mất lợi ích của phương pháp can thiệp trên tái cấu trúc thất trái.
5.3.8. Giảm thiểu thời gian trì hoãn Với tất cả các thể can thiệp ĐMV qua a trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên mọi người đều nhất trí là với tất cả cố gắng để làm giảm thiểu sự trì hoãn từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác đến khi bắt đầu tiến hành chiến lược điều trị tái tưới máu an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Rút ngắn thời gian thiếu máu là điều chủ chốt, không phải chỉ với điều trị tiêu sợi huyết mà còn đối với can thiệp ĐMV thì đầu. Giảm thiểu thời gian chậm trễ bắt đầu điều trị làm cải thiện đáng kể kết quả, trong khi kéo dài thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị làm tồi hơn sự tưới máu cơ tim độc lập với dòng chảy của ĐMV thượng tâm mạc. Sự cố gắng bắt đầu với việc giáo dục bệnh nhân và cải thiện việc tổ chức vận chuyển cấp cứu cũng như việc tổ chức tối ưu tiến hành thủ thuật trong bệnh viện. Như can thiệp ĐMV qua a, mọi sự cố gắng nên giữ thời gian trung bình từ khi bệnh nhân tiếp cận với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV qua a < 90 phút. Bỏ qua phòng cấp cứu, chuyển ngay bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đến phòng chụp mạch sẽ làm giảm thời gian trì hoãn. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thời gian trì hoãn k o ài hơn cũng nên được điều trị bằng can thiệp ĐMV thì đầu thậm chí trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Chỉ khi sự trì hoãn quá lâu (> 2-3 giờ) mới bắt đầu can thiệp ĐMV thì đầu, điều trị tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 nên được xem xét. Tóm lại, can thiệp ĐMV thì đầu là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên ở các bệnh viện có khả năng can thiệp và với một đội ngũ bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm. Các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi can thiệp ĐMV thì đầu, vì đây là cơ hội cuối cùng để có thể mở thông nhánh ĐMV gây nhồi máu. Với các bệnh nhân bị sốc tim, can thiệp ĐMV qua a cấp cứu để tái tạo mạch máu toàn bộ có thể cứu sống bệnh nhân và nên xem x t trong giai đoạn sớm. So với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy chuyển bệnh nhân đi can thiệp ĐMV thì đầu có tiên lượng tốt hơn cho ù thời gian vận chuyển có làm chậm trễ đáng kể thời gian bắt đầu điều trị. Can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn so với điều trị thuốc tiêu sợi huyết đặc biệt ở các bệnh nhân đến viện trong khoảng 3-12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực. Hơn thế nữa, cùng với thời gian bị NMCT tăng lên, các biến chứng tim mạch chính tăng lên với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, nhưng vẫn khá ổn định với can thiệp ĐMV thì đầu. Trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác, cả 2 chiến lược điều trị tái tưới máu đều có hiệu quả tương tự nhau trong làm giảm kích thước ổ nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Do vậy, thuốc tiêu sợi huyết vẫn là một chiến lược điều trị tái tưới máu thay thế cho can thiệp ĐMV thì đầu, nếu có thể được tiến hành trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác. Can thiệp ĐMV thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết làm giảm tỷ lệ đột quỵ một cách có { nghĩa. Nhìn chung, chúng ta ưa thích can thiệp ĐMV thì đầu hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác để phòng ngừa đột quị, và các bệnh nhân khởi phát cơn đau ngực từ 3-12 giờ để cứu vãn cơ tim đồng thời cũng để phòng ngừa đột quị. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận. Can thiệp ĐMV cứu vãn được khuyến cáo, nếu thuốc tiêu sợi huyết thất bại trong vòng 45-60 phút sau khi bắt đầu dùng thuốc. Sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công, việc tiến hành chụp ĐMV thường qui trong vòng 24 giờ và can thiệp ĐMV qua a nếu phù hợp được khuyến cáo cho dù bệnh
nhân không có triệu chứng hay có biểu hiện thiếu máu cơ tim để làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nếu trung tâm can thiệp không sẵn sàng trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết thành công có bằng chứng thiếu máu cơ tim tự nhiên hay qua các thăm ò trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo ĐMV, độc lập với điều trị nội khoa tối đa. 5.4. Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Chỉ định nhóm I 1. Can thiệp ĐMV qua a nên tiến hành cho các bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sớm (trong vòng 30 ngày) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành nếu kỹ thuật cho phép. 2. Nên sử dụng các dụng cụ bảo vệ đoạn xa khi can thiệp mảnh gh p tĩnh mạch hiển nếu kỹ thuật cho phép. Chỉ định nhóm IIa 1. Can thiệp ĐMV qua a có thể tiến hành cho các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành từ 1-3 năm và có chức năng thất trái bảo tồn với các tổn thương khu trú ở mảnh ghép. 2. Can thiệp ĐMV qua a có thể tiến hành cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực thứ phát do các tổn thương mới xuất hiện trên hệ ĐMV của bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. 3. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân bị tổn thương ở mảnh gh p tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành > 3 năm. 4. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua a (nếu kỹ thuật cho phép) ở các bệnh nhân có mảnh gh p động mạch vú trong còn thông và có tổn thương nặng ở những mạch máu khác. Chỉ định nhóm III 1. Không tiến hành can thiệp ĐMV qua a cho các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tĩnh mảnh gh p tĩnh mạch. 2. Không nên tiến hành can thiệp ĐMV qua a cho các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh động mạch, tổn thương nhiều mảnh gh p tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành và có rối loạn chức năng thất trái, trừ khi tái phẫu thuật có nguy cơ rất cao do các tình trạng bệnh l{ khác đi kèm trầm trọng. 6. CÁC THUỐC DÙNG PHỐI HỢP Việc tiêm vào ĐMV một cách thường quy thuốc nitroglycerin trước khi can thiệp được khuyến cáo nhằm nhóm trừ sự co thắt mạch để đánh giá kích thước thực của mạch máu, và làm giảm nguy cơ bị phản ứng co thắt mạch trong quá trình làm thủ thuật (khuyến cáo dùng thuốc nitroglycerin: chỉ định nhóm I). Việc tiêm nitroglycerin vào ĐMV có thể được nhắc lại trong và khi kết thúc thủ thuật, tùy thuộc vào huyết áp