VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và phân loại bệnh viêm tiểu phế quản cấp
2. Kể được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tiểu phấ quản cấp.
3. Nêu được hướng điều trị và điều trị cụ thể các thể viêm tiểu phế quản cấp.
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:
1.1. Định nghĩa
VTPQ là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc
nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè.
Trong hội thảo về điều trị VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp 21/09/2000 định nghĩa tạm thời được
chấp nhận gồm các biểu hiện sau:
- Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dịch RSV.
- Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi.
- Diễn tiến 48-72 giờ sau viêm mũi họng có sốt nhẹ hoặc không sốt.
- Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng hoặc
x quang), khò khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thì thở ra (trường hợp rất nặng,
không nghe được âm phế bào).
Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ chủ yếu là triệu chứng khò khè. Triệu
chứng này chứng tỏ có đàm ở đường hô hấp dưới, di chuyển theo nhịp thở, gây ho và ói sau
khi ho. Nếu lượng đàm tăng nhanh sẽ gây tăng nhịp thở, khó thở biểu hiện bằng co lõm ngực,
co kéo gian sườn. Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di động,
phế âm giảm…
1.2. Phân loại độ nặng:
Cho đến nay trên thế giới cũng chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của
VTPQ. Vấn đề chính là chưa có “tiêu chuẩn vàng”. Những yếu tố để đánh giá vẫn còn đang bàn
cãi là dựa vào tỉ lệ nhập viện và thời gian nằm viện, hoặc tỉ lệ nhập vào ICU và thời gian nằm tại
ICU, hoặc tỉ lệ và thời gian cần thở oxy và/hoặc thở máy hoặc tử vong.
1.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá của bệnh viện Nhi Denver:
VTPQ nặng (bắt buộc nhập viện):
- Bỏ bú
- Li bì
- Giảm oxy mô cần phải thở oxy lưu lượng cao
- Ngưng thở
VTPQ trung bình (theo dõi hoặc nhập viện):
- Bú kém
- Cần oxy nhưng không thể cung cấp tại nhà
VTPQ nhẹ (không nhập viện):
- Bú tốt
- Hô hấp ổn định
- Tuổi > 6 tuần
- Không có yếu tố nguy cơ
- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt
Sa02 > 90% với khí trời hoặc cần cung cấp lưu lượng oxy thấp tại nhà.
1.2.2. Theo Tạ Thị Ánh Hoa, độ nặng của VTPQ tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường
thở:
VTPQ nhẹ:
- Lâm sàng: tăng nhịp thở < 60 l/ph, không co lõm ngực.
- X quang: hình ảnh viêm phế quản
- Khí máu: PaC02 tăng < 50 mmHg
- Xử trí: hút đàm, theo dõi.
VTPQ vừa:
- Lâm sàng: tăng nhịp thở 60 – 80 l/ph, co lõm ngực.
- X quang: hình ảnh ứ khí
- Khí máu: PaC02 tăng 50 – 70 mmHg
- Xử trí: giảm tiết đàm bằng Prednisone uống.
VTPQ nặng:
- Lâm sàng: tăng nhịp thở >80 l/ph, lồng ngực kém di động.
- X quang: hình ảnh ứ khí toàn bộ
- Khí máu: PaC02 tăng > 70 mmHg
- Xử trí: hỗ trợ hô hấp, Methyl prednisolone truyền tĩnh mạch.
2. DỊCH TỂ HỌC
- 1957: Chanock và Finberg đã phân lập virút hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus:
RSV) từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp dưới
- Bệnh xảy ra khắp nơi, tuy nhiên ở các nước đang phát triển dễ bị bội nhiễm vi trùng.
- Sau này RSV đã trở thành tác nhân thường gặp nhất gây NKHHDCT, đặc biệt là VTPQ ở
nhũ nhi trên toàn thế giới 45-90%
- Bệnh tăng cao vào thời điểm chuyển mùa, nguyên nhân có thể do yếu tố ẩm nóng, gió
mùa ở Việt Nam.
- Các yếu tố làm giảm sức đề kháng của cơ thể và của bộ máy hô hấp dể đưa đến nhiễm
bệnh.
- Tổn thương tiểu phế quản có thể để lại di chứng lâu dài, tạo điều kiện thuận lợi để hình
thành bệnh suyển sau này.
- VTPQ ít gặp sau 1 tuổi. Những đợt khò khè cấp tính sau tuổi này thường được gọi là
“viêm phế quản khò khè”,” viêm phế quản dạng hen” hoặc cơn hen.
- Thời gian ủ bệnh là 4 ngày. Thời gian bài tiết virút khác nhau, phụ thuộc vào độ nặng của
bệnh và tình trạng miễn dịch. Hầu hết trẻ bị VTPQ thải virút từ 5-12 ngày sau nhập viện,
có thể kéo dài 3 tuần hoặc lâu hơn.
- Tái nhiễm có thể xảy ra sớm, sau khi hết bệnh vài tuần nhưng thường hơn vào năm sau.
Khi tái nhiễm, bệnh thường nhẹ hơn, do tuổi lớn hơn và chức năng miễn dịch từng phần
tăng dần. Tuy nhiên điều này không chắn chắn.
3. LÂM SÀNG
- Hầu hết các trẻ đều có tiếp xúc với trẻ lớn hoặc người lớn bị viêm hô hấp nhẹ trong vòng
1 tuần trước khi bắt đầu bệnh. Đầu tiên trẻ chảy mũi trong và hắt hơi. Những triệu chứng
này thường kéo dài nhiều ngày, có thể đi kèm với biếng ăn và sốt nhẹ, có thể sốt cao
410C. Sau đó, trẻ ho, khò khè, khó thở và kích thích. Trẻ bú khó vì việc thở nhanh cản trở
việc mút và nuốt, gây mất nước. Trong những trường hợp nhẹ, các triệu chứng biến mất
trong vòng 1-3 ngày. Trong những trường hợp nặng, diễn tiến nhanh trong vòng vài giờ
và bệnh kéo dài hơn. Thường không có các biểu hiện toàn thân như nôn, tiêu chảy.
- Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, lồng ngực căng phồng và khó thở rõ. Nhịp thở
thay đổi từ 60-80 lần/phút. Tăng nhịp thở là dấu chỉ điểm cho tình trạng trao đổi khí kém
và nhịp thở ( 60l/phút sẽ đi kèm với giảm áp lực oxy và tăng áp lực C02 trong máu động
mạch. Dù có bất thường trao đổi khí nhưng tím tái chỉ gặp trong một số nhỏ trường hợp.
Phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ gây co kéo gian sườn và hạ sườn. Triệu
chứng này trỡ nên không rõ do phổi dãn nở liên tục vì nhốt khí. Gan và lách bị đẩy xuống
nên có thể sờ thấy dưới bờ sườn. Có thể nghe được ran ẩm nhỏ hạt lan tỏa vào cuối thì hít
vào và đầu thì thở ra. Thì thở ra kéo dài, có thể nghe thấy tiếng khò khè. Trong những
trường hợp nặng, không nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản .
- Ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sinh thiếu tháng, thở không đều và có cơn ngưng thở là dấu hiệu
thường gặp của suy hô hấp, ngay cả khi VTPQ nhẹ. Ngưng thở gặp trong nhiễm RSV là
20% trước 6 tháng tuổi. Ngưng thở có thể là nguyên nhân gây đột tử ở nhũ nhi. Khảo sát
giải phẫu và nghiên cứu virút cho thấy một số đột tử xảy ra đồng thời với nhiễm RSV.
Checchia đã phát hiện ra 54,5% trẻ nhiễm RSV nhập vào PICU (Pediatric Intensive Care
Unit) có tổn thương cơ tim (đo nồng độ cardiac troponin I), dẫn đến những bất ổn tim
mạch và cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim.
- Không có sự phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa viêm phổi và viêm tiểu phế quản.
Tổn thương hô hấp dưới trong hầu hết trẻ em bao gồm cả hai biểu hiện này. Trong đa
số các báo cáo, sự hiện diện của khò khè đưa đến phân loại là viêm tiểu phế quản đều có
hoặc không có viêm phế nang đi kèm.
4. CẬN LÂM SÀNG:
- X quang cho thấy phổi tăng sáng và tăng đường kính trước sau của lồng ngực trên phim
nghiêng. Những vùng đông đặc rãi rác chiếm 30%, gây ra do xẹp phổi thứ phát sau tắc
nghẽn hoặc do viêm phế nang. Không thể loại trừ viêm phổi do vi khuẩn khi chỉ dựa duy
nhất vào X quang. X quang của trẻ nhập viện vì VTPQ do RSV hoàn toàn bình thường
trong 10%; ứ khí hoặc ngực căng phồng 50%, trong đó ứ khí đơn thuần chiếm 2-4%; dày
quanh phế quản hoặc viêm phổi kẽ 50-80%; đông đặc phân thùy 10-25%; tràn dịch màng
phổi ít gặp hơn.
Xẹp phổi thùy giữa hoặc thùy trên cũng thường gặp trong bệnh hô hấp dưới do RSV. Xẹp
thùy trên phổi phải là vị trí thường gặp nhất, nhưng xẹp toàn bộ chỉ thấy khoảng 2% các
trường hợp. Thùy giữa là vị trí thường gặp kế tiếp 22%, sau đó là thùy lưỡi 16%, xẹp
những thùy dưới và thùy trên trái ít gặp hơn, khoảng 5% cho mỗi vị trí. Trong hầu hết
trường hợp, xẹp phổi liên quan đến nhiều thùy, phân thùy hoặc tiểu thùy; như vậy tỉ lệ
trích dẫn chồng chéo nhau và không thể loại trừ lẫn nhau được.
- Bạch cầu và công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường. Số lượng bạch cầu, CRP và
tốc độ lắng máu tăng có ý nghĩa ở dạng viêm phổi thùy kèm RSV so với viêm tiểu phế
quản và viêm phế quản phổi.
- Cấy dịch mũi họng chỉ có vi khuẩn thường trú.
- Virút có thể tìm thấy trong chất tiết mũi họng nhờ miễn dịch huỳnh quang, ELISA, PCR
hoặc canh cấy.
- RT-PCR (Realtime-PCR) là phương pháp nhạy hơn rất nhiều trong việc phát hiện RSV
so với canh cấy hoặc RT-PCR-hybridization định tính và không gây phản ứng chéo với
bất cứ virút nào được tìm thấy tại đường hô hấp với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 90%, giá
trị tiên đoán dương 92% và giá trị tiên đoán âm 100%. Nested PCR giúp phát hiện các
phân nhóm A &B của RSV khi miễn dịch huỳnh quang cho kết quả âm tính cũng như các
tác nhân đường hô hấp ít gặp khác.
- David Gozal & cs báo cáo 22/23 bệnh nhi VTPQ có tăng độ thẩm thấu nước tiểu, giảm
độ thẩm thấu huyết tương, tăng ADH, tăng renin máu và cường Aldosteron thứ phát
(giảm bài tiết sodium và tăng bài tiết potassium). Nồng độ sodium trong huyết thanh bình
thường. Trong khi Hanna tìm thấy tỉ lệ giảm Na/máu ở trẻ VTPQ nặng là 33%.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán:
- Dựa vào lâm sàng, tuổi của trẻ, đang có dịch RSV trong cộng đồng và lấy chất tiết mũi
họng để xác định KN virút.
5.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Khám lâm sàng cẩn thận và X quang giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây co lõm ngực
và tắc nghẽn hô hấp: tắc nghẽn mũi hầu do phì đại amydal hoặc áp xe thành sau họng,
tắc nghẽn thanh quản do bất thường thanh quản, viêm thanh quản, dị vật hoặc khí
thủng thùy. Đôi khi thở nhanh do toan chuyển hóa trong ngộ độc Salicylate. Suy tim
sung huyết thứ phát sau bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm cơ tim do virút có thể có biểu
hiện lâm sàng tương tự như VTPQ. Việc sờ thấy gan, lách trong VTPQ cũng dễ gây lầm
lẫn. Bệnh sử tăng trưởng và phát triển bình thường đồng thời không có âm thổi tim giúp
loại trừ chẩn đoán. Tuy nhiên, trẻ bệnh tim thường bị suy tim sung huyết trong khi
nhiễm siêu vi và 2 tình trạng này có thể cùng tồn tại. Đợt viêm phổi trên bệnh xơ nang
có thể biểu hiện như VTPQ cấp. Một số nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt là
trào ngược dạ dày-thực quản, bất thường phổi, bất thường mạch máu lớn bẩm sinh, ho
gà, ngộ độc phospho hữu cơ và viêm phế quản phổi vi trùng đi kèm với ứ khí phổi do
tắc nghẽn.
- VTPQ cấp thường được chẩn đoán lầm với hen. Hen được nghĩ đến khi có một hoặc
nhiều hơn các biểu hiện sau đây: bệnh sử hen của gia đình, trẻ bị nhiều đợt khò khè tái
phát, bắt đầu đột ngột không có nhiễm trùng đi trước, tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng
nhanh với một liều khí dung Salbutamol. Tái phát là điểm phân biệt quan trọng. VTPQ
tái phát sau nhiễm siêu vi ít hơn 5%[74].
6. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
6.1. Theo phác đồ của bệnh viện Nhi Denver, nhập viện khi không có 1 trong những yếu tố
sau:
- Hô hấp ổn định
- Ăn, bú bình thường
- Tuổi > 6 tuần
- Không có yếu tố nguy cơ
- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt
6.2. Theo Gold, tiêu chuẩn nhập viện ngay:
- Tuổi < 3 tháng
- Bỏ bú hoặc bú kém gây mất nước
- Có một trong năm dấu hiệu nặng:
+ Nhịp thở > 60 l/ph
+ Tím tái
+ Phập phồng cánh mũi
+ Co kéo lồng ngực
+ Dấu hiệu tăng C02 máu
6.3. Tiêu chuẩn không nhập viện của Peristein & cs:
Tình trạng hô hấp:
- Nhịp thở < 80 l/ph
- Cha mẹ trẻ làm tốt việc thông thoáng và hút sạch chất tiết mũi.
- Bệnh nhi không cần thở oxy hoặc cần dưới ½ lít 02 hơn 1 ngày.
Tình trạng dinh dưỡng:
- Bệnh nhi bú đủ để bù mất nước.
Cách điều trị:
- Có thể điều trị tại nhà được.
Yếu tố xã hội:
- Đủ kinh phí để điều trị.
- Cha mẹ hiểu được cách điều trị.
- Gia đình đồng ý với quyết định điều trị tại nhà.
Theo dõi:
- Theo dõi để xác định cách chăm sóc và tham vấn đúng.
- Bác sĩ gia đình được báo trước và đồng ý với điều này.
6.6. Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, các tiêu chuẩn nhập viện của Dawson, Horst, Gold, Leroux là
quá muộn. Tác giả cho nhập viện khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co
lõm ngực, có hình ảnh ứ khí trên x quang và khí máu cho thấy PaC02 > 50 mmHg.
6.7. Theo Jacques Marchal, độ nặng của VTPQ được chia ra 3 dạng:
- Dạng diễn tiến thuận lợi: điều trị tại nhà
- Dạng nặng: nhập viện
- Dạng dung nạp kém và diễn tiến không chắc chắn: sau khi điều trị tại phòng cấp cứu sẽ
quyết định nhập viện hay điều trị tại nhà.
7. ĐIỀU TRỊ
- VTPQ nhẹ thường được điều trị ở nhà. Đối với trẻ khó thở nhẹ phải theo dõi sát và bù đủ
dịch.
- Trẻ có khó thở trung bình hoặc nặng phải nhập viện.
- Mục đích điều trị trong bệnh viện là:
Điều trị hỗ trợ cho trẻ
Phát hiện và điều trị các biến chứng
Điều trị thuốc kháng virút đặc hiệu nếu có chỉ định. Vẫn còn nhiều bàn cãi về việc
dùng thuốc kháng virút đặc hiệu, dãn phế quản, corticosteroid và vật lý trị liệu hô
hấp.
7.1. Điều trị các trường hợp nhẹ, không có chỉ định nhập viện.
- Chỉ cần điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho, tiếp tục cho bú, hướng dẩn dấu hiệu khám
lại ngay. Tái khám lại 2 ngày sau.
- Không chỉ định kháng sinh, corticoides, dãn phế quản.
7.2. Điều trị các trường hợp nặng nhập viện.
a. Cung cấp oxy: đảm bảo SaO2 >92%.
b. Kháng sinh:
- Kháng sinh được chọn lựa ban đầu tương tự như trường hợp viêm phổi.
- Đối với các nước đang phát triển, TCYTTG, cần điều trị như 1 cas viêm phổi
do có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp với vi trùng.
c. Thuốc dãn phế quản:
- Khi bệnh nhân có khó thở, có thể cho Ventoline khí dung 3 lần mỗi 20 phút, đánh giá sự
đáp ứng sau 1 giờ:
Nếu có đáp ứng sau 1 giờ: dùng tiếp tục.
Nếu không đáp ứng: không cần dùng tiếp.
- Liều lượng Salbutamol khí dung: 0,15mg/kg/lần ( tối thiểu 1,25mg, tối đa 5mg/lần).