Biến đổi giải phẫu cuống sống cột sống ngực và thắt lưng ở bệnh nhân vẹo cột sống vô căn trên cắt lớp vi tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sự hiểu biết về biến đổi giải phẫu của cuống sống rất quan trọng trong phẫu thuật chỉnh hình vẹo cột sống bằng cấu hình toàn vít qua cuống sống. Nghiên cứu này có mục đích chỉ ra các đặc điểm khác biệt về hình thái cuống sống ngực và thắt lưng trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn độ tuổi thanh thiếu niên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biến đổi giải phẫu cuống sống cột sống ngực và thắt lưng ở bệnh nhân vẹo cột sống vô căn trên cắt lớp vi tính

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2019 CLIA Hoa Kì thì các xét nghiệm: Albumin, HDL-C, TÀI LIỆU THAM KHẢO Kali, Glucose, AST, Protein toàn phần, HDL-C và 1. Forsman R.W. (1996). Why is the laboratory an Kali hiệu năng đạt từ mức chấp nhận trở lên. afterthought for managed care organizations?.Clin Thực tế thực hành lâm sàng cũng cho thấy các Chem, 42(5), 813–816. 2. Adiga U.S., Preethika A., và Swathi K. xét nghiệm này cũng đáp ứng yêu cầu về chất (2015). Sigma metrics in clinical chemistry lượng trong chẩn trị bệnh tại bệnh viện. Như laboratory – A guide to quality control. 8, 7. vậy, lựa chọn TEa phù hợp với điều kiện thực tại 3. Deachen Angmo, Dr. Suman Kant, và PEC phòng xét nghiệm, giúp duy trì hiệu năng University of technology (2015). Six Sigma Implementation in Healthcare Industry: Past, phương pháp ở mức chấp nhận được, đảm bảo Present and Future. Int J Eng Res, V4(06), chất lượng xét nghiệm đáp ứng các yêu cầu lâm IJERTV4IS060950. sàng là việc mà mỗi phòng xét nghiệm phải cân 4. Hens K., Berth M., Armbruster D. và cộng sự. nhắc để đưa ra quyết định thích hợp. (2014). Sigma metrics used to assess analytical quality of clinical chemistry assays: importance of V. KẾT LUẬN the allowable total error (TEa) target. Clin Chem Lab Med CCLM, 52(7). Từ kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi rút 5. Nanda S.K. và Ray L. (2013). Quantitative ra kết luận sau: việc lựa chọn TEa theo các nguồn application of sigma metrics in medical biochemistry. khác nhau ảnh hưởng đến giá trị sigma của J Clin Diagn Res JCDR, 7(12), 2689–2691. 6. Nevalainen D., Berte L., Kraft C. và cộng sự. phương pháp xét nghiệm. Phòng xét nghiệm cần (2000). Evaluating laboratory performance on lựa chọn TEa để có thể đạt được và duy trì được quality indicators with the six sigma scale. Arch hiệu năng phương pháp ở mức chấp nhận được và Pathol Lab Med, 124(4), 516–519. 7. Westgard J.O. và Burnett R.W. (1990). Precision đáp ứng với yêu cầu thực hành lâm sàng. requirements for cost-effective operation of analytical processes. Clin Chem, 36(9), 1629–1632. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU CUỐNG SỐNG CỘT SỐNG NGỰC VÀ THẮT LƯNG Ở BỆNH NHÂN VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH Đậu Lệ Thuỷ1,2, Nguyễn Duy Hùng2,3, Nguyễn Hoàng Long3, Vũ Hải Thanh3, Lê Thanh Dũng3, Nguyễn Duy Huề2,3 TÓM TẮT bên lõm của cuống sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2019 Purpose: The knowledge of the anatomic sâu đến bờ trước đốt sống lớn hơn so với bên difference of pedicle is crucial for spinal fusion using lồi, tuy nhiên vẫn tồn tại nhiều điểm mâu thuẫn pedicle screw in patients with adolescent idiopathic scoliosis. The purpose of this study was to point out và có sự biến thiên đáng kể về các số đo trung the discriminating features of thoracolumbar pedicle bình giữa các nghiên cứu(2)(3)(4). Tại Việt Nam morphometry in this patient group. Materials and chưa có nghiên cứu nào về biến thể giải phẫu methods: From October 2011 to April 2019, 30 cuống sống ngực và thắt lưng ở bệnh nhân vẹo patients with adolescent idiopathic scoliosis (27 cột sống vô căn trước phẫu thuật, do đó nghiên females, 3 males, mean age 14.2 years) were included cứu này có mục đích chỉ ra các đặc điểm khác in this study. All patients underwent thoracolumbar 64-section multidetector CT scan. The measurements biệt về hình thái cuống sống ngực và thắt lưng including inner and outer cortical pedicle width, trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn độ tuổi pedicle length, transverse pedicle angle, the depth to thanh thiếu niên trên một nhóm bệnh nhân anterior cortex on both the concave and the convex người Việt Nam. side were collected. The paired sample T-test was used to determine the difference between the concave II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU and the convex side, with statistical significance at p< Chúng tôi tiến hành hồi cứu 30 trường hợp 0.05. Results: 3840 measurements were performed from 960 pedicles of 30 patients. The inner and outer bệnh nhân vẹo cột sống vô căn độ tuổi thanh cortical pedicle widths of the concave side were thiếu niên được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật smaller than those of the convex side at all levels. The cột sống – Bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 đến transverse pedicle angle of the concave side was 2019. Các thông tin cơ bản bao gồm tuổi và giới. greater than those of the convex side except at L4. Góc Cobb và đốt sống đỉnh của các đường cong The depth to the anterior cortex was greater on the vẹo được xác định trên phim chụp Xquang tư thế concave side as compared to the convex side at all levels. Conclusion: Thoracic and lumbar pedicle thẳng sau – trước. Tất cả các bệnh nhân đều anatomy of patients with adolescent idiopathic được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trước phẫu scoliosis showed the high individual variation that thuật từ đốt sống C7 đến đốt sống S1 với lát cắt required a careful preoperative evaluation by CT scan. 3mm và tái tạo 0,625mm. Dựng hình cuống sống The pedicle of the concave side was thinner, longer đa mặt phẳng theo trục cuống sống trong từng and located more laterally than those of the convex side, particularly at the apex of scoliotic curve. mặt phẳng cho mỗi bên cuống sống các đốt Therefore, the smaller in diameter and greater in sống từ T1 đến L4. Dựa theo nhu cầu của phẫu length of the screw should be chosen for the thuật, các số đo thu thập trong mặt phẳng vertebrae of the concave side at this area. The in-out- ngang bao gồm: in technique should be considered for the thinnest - Chiều rộng trong và chiều rộng ngoài cuống pedicles on the concave side. Keywords: adolescent idiopathic scoliosis, pedicle, sống: khoảng cách nhỏ nhất của cuống sống CT scan. trong mặt phẳng ngang, với chiều rộng trong không bao gồm vỏ xương và chiều rộng ngoài I. ĐẶT VẤN ĐỀ bao gồm vỏ xương của cuống sống. Vẹo cột sống là bệnh biến dạng cột sống - Chiều dài dây cung : Khoảng cách giữa giao trong không gian ba chiều trong đó biến dạng điểm của trục cuống sống với bờ trước thân đốt cong sang bên trong mặt phẳng trán có góc sống và bờ sau cuống sống. Cobb trên 10º. Ngày nay phẫu thuật là phương - Góc cuống sống: Góc tạo bởi trục cuống sống pháp điều trị đem lại hiệu quả cao và được áp và trục đốt sống. Trong đó trục đốt sống xác định dụng ngày càng rộng rãi. Phẫu thuật đường sau bởi đường phân giác của góc tạo bởi 2 mảnh sống với cấu hình toàn vít qua cuống sống được hoặc 2 dây chằng vàng ở ngang mức. chứng minh là phương pháp đem lại hiệu quả Quá trình đo đạc được thực hiện trên phần nắn chỉnh tốt nhất cho đến hiện tại(1). mềm CARESTREAM Vue PACS (Canada), với độ Để đạt được hiệu quả điều trị tốt thì phẫu chính xác đến 0,01mm đối với công cụ đo chiều thuật viên cần nắm rõ các biến thể của cuống dài và 0,01º đối với công cụ đo góc. sống ngực và thắt lưng ở bệnh nhân vẹo cột Sử dụng phép kiểm trung bình T-test ghép sống, từ đó lựa chọn kích thước vít và hướng bắt cặp để xác định sự có sự khác biệt các số đo của vít phù hợp cho từng cuống sống và tầng đốt cuống sống bên lồi và bên lõm của đường cong sống để tránh các biến chứng lên thần kinh, khi giá trị p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2019 Hình 1 : Minh họa cách đo các kích thước cuống sống III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU hơn ở bên lõm ở tất cả các mức đốt sống ngực, Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 bệnh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với các đốt nhân nữ, 3 bệnh nhân nam, độ tuổi trung bình sống từ T1 đến T11. Sự khác biệt này không có trước phẫu thuật là 14,2 tuổi (từ 10 đến 18 tuổi). ý nghĩa thống kê ở các đốt sống thắt lưng. Giá Góc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 57,6º trị trung bình nhỏ nhất chiều rộng ngoài cuống (từ 42,5º đến 88,8º). Ở cột sống ngực, đốt sống sống ở bên lõm của đường cong tại các đốt sống đỉnh vẹo phân bố chủ yếu từ T7 tới T10 trong đó T3, T4, T5 với các giá trị tương ứng là T3 : 3,77 đốt sống đỉnh vẹo nằm ở đốt sống T8-T9 có 20 ± 1,05mm, T4: 3,6 ± 1,16mm, T5: 3,77 ± bệnh nhân chiếm 66,7% tổng số bệnh nhân. 0,99mm và ở bên lồi của đường cong tại đốt Trong đường cong thắt lưng đốt sống đỉnh vẹo sống T4, T5, T6, T7 với các giá trị lần lượt là T4: chủ yếu tại L2 chiếm 77,8%. Theo phân loại 4,98 ± 0,86mm, T5: 4,72 ± 0,91mm, T6: 4,76 ± Lenke có 20 bệnh nhân Lenke type 1, 2 bệnh 1,01mm, T7: 4,91 ± 0,96mm. Giá trị trung bình nhân Lenke type 2, 3 bệnh nhân Lenke type 3, 2 lớn nhất của chiều rộng ngoài cuống sống đều bệnh nhân Lenke type 5, 3 bệnh nhân Lenke nằm ở mức đốt sống L4 cho cả hai bên với bên type 6. Các bệnh nhân có đường cong ngực hoặc lõm là 9,6 ± 1,86mm và bên lồi là 9,95 ± ngực – thắt lưng vẹo phải trừ 2 trường hợp có 2,01mm. Chiều rộng trong và ngoài cuống sống đường cong ngực vẹo trái. có xu hướng giảm dần từ đốt sống T1 đến T4 1. Chiều rộng cuống sống: Chiều rộng sau đó tăng dần đến T12. trong và chiều rộng ngoài cuống sống bên lồi lớn Biểu đồ 1. Chiều rộng ngoài cuống sống Biểu đồ sai số chuẩn Error bar = ± 1 SD. (*) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 2: Chiều rộng trong cuống sống Biểu đồ sai số chuẩn Error bar = ± 1 SD. (*) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 111
vietnam medical journal n02 - SEPTEMBER - 2019 Có 49 cuống sống có chiều rộng trong là Chiều dài trung bình dây cung ngắn nhất tại T5 0mm hay không có xương xốp, trong đó có 45 là 29,3mm và lớn nhất ở L3 là 50,1mm. 10,3% cuống nằm ở phía bên lõm của đường cong đốt sống ngực từ T2-T12 có chiều dài dây cung chiếm 91,8%, 38 cuống nằm trong khoảng từ T3 cuống sống bên lồi nhỏ hơn 25mm. 6,7% đốt đến T6 ở cả bên lồi và bên lõm đường cong sống thắt lưng có chiều dài dây cung cuống sống chiếm 77,6% tổng số cuống sống không có bên lồi nằm trong khoảng từ 35 đến dưới 40mm xương xốp. so với bên lõm là 4,2%. 2. Chiều dài dây cung. Chiều dài dây cung Chiều dài dây cung của cuống sống bên lõm lớn tương đương chiều sâu của cuống sống đến mặt hơn ở bên lồi ở tất cả các mức đốt sống, trong đó trước thân đốt sống, có xu hướng giảm dần từ sự sai khác có ý nghĩa thống kê ở các đốt sống T1 đến T4-T5 và tăng dần đến đốt sống T12. T4,T5, T7, T8, T9 và ở cột sống thắt lưng. Biểu đồ 3. Chiều dài dây cung cuống sống Biểu đồ sai số chuẩn Error bar = ± 1 SD. (*) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3. Góc cuống sống. Góc cuống sống ở cả bên lồi và bên lõm của đường cong đều có xu hướng giảm dần từ T1 đến T11 và tăng dần ở cột sống thắt lưng. Góc cuống sống trung bình bên lõm của đường cong thì lớn hơn bên lồi và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các mức đốt sống ngực từ T4 đến T10 và tại đốt sống thắt lưng L2. Xuất hiện các giá trị âm của góc cuống sống từ T5 đến T12 trong đó giá trị trung bình góc cuống nhỏ nhất tại đốt sống T10. Biểu đồ 4. Góc cuống sống Biểu đồ sai số chuẩn Error bar = ± 1 SD. (*) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 IV. BÀN LUẬN phương pháp đo tương tự tác giả Davis(4) đến Các nghiên cứu lâm sàng trên thế giới nói gần với giải phẫu thực sự của cuống sống hơn, chung và tại Việt Nam nói riêng đã chứng minh thay vì một số cách đo dựa vào hướng bắt vít dự tính ưu việt của phẫu thuật chỉnh vẹo sử dụng kiến hoặc lấy mặt phẳng đo chung cho một tầng vít cuống sống so với các phương pháp phẫu đốt sống đi qua hai cuống sống. Ngoài ra chúng thuật trước đây. Đặc điểm giải phẫu quan trọng tôi nhận thấy ở các đường cong phục hồi tại cột nhất liên quan đến lựa chọn kích thước vít cuống sống ngực cao hoặc cột sống thắt lưng có hiện là chiều rộng của cuống sống trong mặt phẳng tượng xoay đốt sống tương tự như đường cong ngang. Những nghiên cứu trước đây sử dụng vẹo thực sự, do đó chúng tôi cũng tính là một nhiều phương pháp đo đường kính cuống sống đường cong và phân loại cuống sống thành bên khác nhau trong đó điểm khác biệt cơ bản là lồi và bên lõm đường cong. Suk chứng minh cách lựa chọn mặt phẳng đo và xác định các rằng ở bệnh nhân độ tuổi thanh thiếu niên do mốc đo. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đặc điểm xương đang phát triển mà cuống sống 112
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 482 - THÁNG 9 - SỐ 2 - 2019 có thể chịu được vít có đường kính lớn hơn chiều được vít dài từ 25mm, ở bên lồi đường cong cột rộng cuống ngoài đến 1,15 lần(1). Dù vậy ở sống thắt lưng có 6,7% số đốt sống không bắt những cuống sống không có phần xương xốp thì được vít dài từ 40mm. không thể thực hiện bắt vít trong cuống được. Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều dài dây Những cuống sống quá nhỏ với đường kính dưới cung lớn hơn ở bên lõm so với bên lồi ở tất cả các 3mm khi tính cả độ giãn nở đến 1,15 lần theo mức đốt sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nghiên cứu của Suk cũng không thể chịu được tại các đốt sống đỉnh vẹo và xung quanh đỉnh. vít đường kính 3,5mm. Trong những trường hợp Điều này cũng được ghi nhận bởi tác giả khác(4) cuống quá nhỏ này phẫu thuật viên sẽ lựa chọn và được giải thích rằng do thân đốt sống bị biến phương pháp bắt vít ngoài cuống theo kỹ thuật dạng xoay về phía bên lõm của đường cong(2). in-out-in hoặc không bắt vít. Giả thuyết biến dạng do nội xoay bên trong Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng cuống thân đốt sống cũng đồng thời giải thích kết quả sống bên lồi lớn hơn đáng kể so với bên lõm của góc cuống sống bên lõm lớn hơn bên lồi của đường cong vẹo từ đốt sống T1 đến đốt sống đường cong (2). Trong nghiên cứu của chúng tôi T11, tương tự như trong một số báo cáo trước điều này thể hiện ở tất cả các tầng đốt sống với đây(2)(3)(4). Cuống sống từ đốt sống T3 đến đốt sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các đốt sống sống T9 có chiều rộng ngoài trung bình nhỏ nhất ngực từ T4 đến T10 và tại đốt sống thắt lưng L2 3,6±1,16mm, lớn nhất 5,44±1,17mm. Trong là những đốt sống đỉnh vẹo và xung quanh đỉnh khoảng T3-T9 cuống sống có thể chịu được vít vẹo. Điều này tương đồng với kết quả của Davis đường kính 3,5mm tuy nhiên cần thận trọng với và cộng sự(4), tuy nhiên Liljenqvist không thấy sự những cuống nằm trong khoảng T3-T6 là khoảng khác biệt đáng kể giữa góc cuống bên lồi và bên tồn tại những cuống sống không có phần xương lõm của đường cong ngoại trừ tại T8 và T12, góc xốp bên trong, đặc biệt ở bên lõm của đường cuống bên lồi lại lớn hơn bên lõm(2). Điều này có cong từ T3-T5 có những cuống rất nhỏ với đường thể được giải thích do cách xác định mặt phẳng kính dưới 3mm. Điều này liên quan đến một thực đo và điểm bắt đầu của cuống sống của tế là ở người bình thường cuống sống của các đốt Liljenqvitst khác với nghiên cứu của chúng tôi và sống từ T3-T6 là những cuống nhỏ nhất ở cột Davis. Sự biến thiên góc cuống sống ở bệnh sống ngực(5). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết nhân vẹo cột sống vô căn cũng tương tự như ở quả tương tự nghiên cứu của Hu và cộng sự thấy người bình thường là giảm dần từ T1 về 0º hoặc rằng những cuống nhỏ nhất nằm ở mức T4-T5, giá trị âm tại T11-T12(5) và tăng dần ở cột sống tuy nhiên trong nghiên cứu của Hu những cuống thắt lưng tương tự như nghiên cứu của này nằm ở bên lồi của đường cong, điều này có Liljenqvist và Hu(2)(3). Giá trị âm của góc cuống thể được giải thích do sự xác định bên lồi của sống thể hiện sự xoay ngoài của cuống sống so với đường cong tại cột sống ngực cao trong nghiên trục đốt sống về mặt giải phẫu, trên thực tế không cứu của Hu(3) chính là bên lõm của đường cong sử dụng làm hướng bắt vít vì vít cuống sống luôn hồi phục trong nghiên cứu của chúng tôi. phải hướng vào trong thân đốt sống. Trong những Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng đề trường hợp xuất hiện góc cuống sống âm, một vít xuất sử dụng vít đường kính 4mm cho các đốt có đường kính nhỏ hơn đường kính giải phẫu hoặc sống đoạn ngực cao (T1,T2) và vít đường kính kỹ thuật bắt vít ngoài cuống nên được cân nhắc. 4,5mm cho các đốt sống đoạn ngực thấp (từ T10-T12), tương tự kết quả của Davis(4). V. KẾT LUẬN Kích thước quan trọng thứ hai là chiều dài Giải phẫu cuống sống ở các bệnh nhân vẹo dây cung cuống sống, tương ứng với chiều dài cột sống có nhiều biến thể và đòi hỏi sự đánh tối đa của vít mà không làm tổn thương bờ trước giá cẩn trọng trước mổ bằng cắt lớp vi tính. thân đốt sống. Nghiên cứu của chúng tôi tương Cuống sống bên lõm mỏng hơn, dài hơn và đồng với nghiên cứu của Liljenqvist khi thấy rằng hướng vào trục đốt sống hơn, đặc biệt là ở đỉnh chiều dài dây cung ngắn nhất và dài nhất lần của đường cong vẹo, do đó nên lựa chọn những lượt quan sát được ở đốt sống T5 và đốt sống L3 vít có đường kính nhỏ hơn và dài hơn cho bên với kích thước 29,3mm và 50mm so với của tác lõm so với bên lồi đối với những đốt sống xung giả này là 37mm và 50mm(2), trong khi nghiên quanh đỉnh vẹo. Cân nhắc phương pháp bắt vít cứu của Hu thấy rằng chiều dài dây cung ngắn ngoài cuống đối với những cuống sống quá nhất tại T1 là 32,4mm và tăng dần đến 54,3mm mỏng bên phía lõm của đường cong cột sống. tại L3(3). Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy TÀI LIỆU THAM KHẢO rằng ở bên lồi của đường cong ngực trong 1. Suk S.I., Lee C.K., Kim W.J. et al. (1995). khoảng T2-T12 có 10,3% số đốt sống không bắt Segmental pedicle screw fixation in the treatment 113