Biện luận tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh trên kết quả xét nghiệm in vitro

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này sẽ cung cấp được các kiến thức cần thiết và hữu dụng cho các bác sĩ. Do kiến thức cũng còn hạn chế và có thể chưa đủ cập nhật nên cũng không tránh khỏi các sai sót nên chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến phản hồi của các độc giả về nội dung được trình bày trong bài viết này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biện luận tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh trên kết quả xét nghiệm in vitro

Hướng dẫn thực hành: BIỆN LUẬN TÍNH NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH TRÊN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM IN VITRO TS.BS Phạm Hùng Vân E-mail: phhvan.nkbiotek@gmail.com 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Lưu ý đến kháng sinh bị đề kháng hơn là kháng sinh còn nhạy cảm: Kháng sinh đồ thường qui tại các phòng thí nghiệm lâm sàng tại các bệnh viện hiện nay thường được Tuy rằng kết quả kháng sinh đồ phương pháp thực hiện dựa trên kỹ thuật khuếch tán kháng sinh khuếch tán cho biết vi khuẩn gây bệnh phân lập trong thạch hay được gọi là kỹ thuật Kirby-Bauer. được có thể là kháng, nhạy hay trung gian với Nguyên tắc của kỹ thuật này là kháng sinh được kháng sinh thử nghiệm, nhưng bác sĩ điều trị chỉ tẩm lên đĩa giấy với một hàm lượng theo quy nên quan tâm đến các kháng sinh mà vi khuẩn định được đặt trên bề mặt môi trường thạch dinh đề kháng để tránh sử dụng kháng sinh đó trong dưỡng đã được trải vi khuẩn. Trong quá trình ủ, điều trị vì xác suất để điều trị thất bại sẽ rất cao. kháng sinh từ đĩa giấy khuếch tán ra môi trường Bác sĩ điều trị không nên quá quan tâm đến kháng thạch và ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhờ sinh mà vi khuẩn nhạy cảm vì trong điều trị, các vậy tạo thành một vòng không có vi khuẩn mọc kháng sinh nhạy cảm có nên chỉ định để sử dụng (gọi là vòng vô khuẩn) xung quanh đĩa kháng hay không là tùy thuộc kháng sinh này có đáp sinh. Đo đường kính vòng vô khuẩn này và so với ứng được yêu cầu dược động/dược lực (pK/pD) tiêu chuẩn đánh giá vòng vô khuẩn để biện luận để đến được và cho được nồng độ tại nơi bị nhiễm là vi khuẩn kháng, nhạy hay trung gian đối với trùng đủ để giết chết hay ức chế được vi khuẩn kháng sinh thử nghiệm. Kết quả kháng sinh đồ gây bệnh hay không (2). Chính vì vậy thử nghiệm phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch kháng sinh đồ nên được xem là thử nghiệm phát từ đĩa giấy tẩm kháng sinh (phương pháp khuếch hiện đề kháng kháng sinh, không nên xem là thử tán) là một kết quả định tính cho biết vi khuẩn là nghiệm phát hiện nhạy cảm kháng sinh[1]. kháng (R), nhạy (S), hay trung gian (I) đối với Lưu ý đến các kháng sinh mà vi khuẩn gây kháng sinh thử nghiệm. Các kết quả này cho biết bệnh thường đề kháng hay có khuynh hướng trên lâm sàng nếu sử dụng kháng sinh với liều đề kháng thông thường được khuyến cáo dành cho điều trị một nhiễm khuẩn nhất định nào đó thì vi khuẩn Trước tình hình phức tạp về đề kháng và khuynh sẽ kháng hay nhạy với kháng sinh được sử dụng hướng đề kháng các kháng sinh của các vi khuẩn tương ứng với kết quả kháng sinh đồ, nếu kết quả gây bệnh trong cộng đồng và trong bệnh viện hiện kháng sinh đồ là trung gian thì nồng độ kháng nay, khi đọc kết quả kháng sinh đồ thường quy sinh đạt trong máu hay mô nhiễm trùng có thể từ phòng thí nghiệm lâm sàng, các bác sĩ điều trị chưa vượt qua được nồng độ cần thiết để điều trị phải ưu tiên lưu ý cho được các kết quả về đề kháng các kháng sinh đó. Cụ thể là: được bệnh do vi khuẩn này gây ra (1). Khi đọc một kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ nên lưu ý các biện + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết luận sau đây: quả kháng sinh đồ Heamophilus influenzae và 33 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Moraxella catarrhalis: Đối với H. influenzae và có kháng vancomycin hay không. Riêng kháng M. catarrhalis thì cần quan tâm trước hết là vi sinh aminoglycoside thường không có hiệu quả khuẩn có tiết b-lactamase hay không vì nếu vi trong điều trị lâm sàng với enterococci mặc dù có khuẩn không tiết enzyme b-lactamase thì kháng thể có hoạt tính trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy sinh hữu hiệu vẫn là ampicillin hay amoxicillin. nhiên kháng sinh aminoglycoside lại rất có hiệu Ngược lại nếu vi khuẩn tiết b-lactamase thì các quả trên những nhiễm khuẩn nặng do enterococci kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, b-lactam phối như viêm nội tâm mạc nếu vi khuẩn enterococci hợp ức chế b-lactamase là đủ hiệu quả mà không gây bệnh phân lập được từ bệnh nhân không đề cần thiết phải đọc kết quả kháng sinh đồ[1,3]. Chỉ kháng cao với aminoglycoside. Chính vì vậy bác cần đọc kết quả kháng sinh đồ các kháng sinh sĩ nên chỉ định thêm kháng sinh đồ phát hiện khác khi bệnh nhân có tiền sử bị quá mẫn hay dị enterococci đề kháng aminoglycoside nồng độ ứng với b-lactam. cao (High level aminoglycoside resistance = + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết HLAR) (1,2), nếu không có HLAR thì có thể chỉ quả kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae: định phối hợp aminoglycoside với ampicillin Hiện nay S. pneumoniae chỉ đề kháng penicillin hay vancomycin. dạng uống (penicillin V) và có tỷ lệ cao kháng + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc các kháng sinh đầu tay sử dụng trong cộng đồng kết quả kháng sinh đồ staphylococci: Đối với như các cephalosporin thế hệ 2, macrolide, co- staphylococci bao gồm S. aureus và staphylococci trimoxazol, tetracycline, và chlroramphenicol (3); không phải S. aureus; (i) trước hết cần phải xem vi do vậy khi đọc kết quả kháng sinh đồ bác sĩ nên khuẩn có kháng penicillin hay không, nếu không để ý xem vi khuẩn S. pneumoniae có đề kháng kháng penicillin thì không cần phải xem các kháng các kháng sinh này không? Nếu vi khuẩn vẫn còn sinh khác vì chỉ cần sử dụng penicillin là điều trị nhạy cảm thì có thể sử dụng trong điều trị. Nếu hiệu quả. (ii) Nếu vi khuẩn kháng penicillin thì vi khuẩn đề kháng thì phải xét đến các kháng sinh phải xem tiếp vi khuẩn có kháng methicillin hay khác mà vi khuẩn được ghi nhận là có tỷ lệ nhạy không, nếu vi khuẩn không kháng methicillin cảm cao như penicillin, amoxicillin, ampicillin, thì có thể điều trị dễ dàng bằng các kháng sinh ceftriaxone, moxifloxacin, levofloxacin và bền vững với penicillinase như oxacillin, các ofloxacin để có thể sử dụng kháng sinh không bị cephalosporin thế hệ 2, các b-lactam phối hợp đề kháng theo đúng dược động. Tuy nhiên phải ức chế b-lactamase. (iii) Nếu vi khuẩn kháng làm kháng sinh đồ tìm MIC mới có thể phát hiện methicillin và có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn cộng các kháng sinh này kháng hay nhạy. đồng thì xem các kháng sinh aminoglycoside, + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết macrolide, lincosamide (phải xem có bị đề kháng quả kháng sinh đồ streptococci: Streptococci cảm ứng do macrolide hay không), cotrimoxazol, không phải enterococci hiện nay vẫn còn nhạy rifampicine và fluoroquinolone có kháng sinh cảm cao với penicillin và ampicillin, do vậy nào nhạy cảm không để sử dụng điều trị và phải khi đọc kết quả kháng sinh thì cần phải quan phối hợp kháng sinh. (iv) Nếu vi khuẩn kháng tâm vi khuẩn có kháng các kháng sinh này hay methicillin có nguồn gốc nhiễm khuẩn bệnh viện không? Nếu vi khuẩn đề kháng các kháng sinh hay vi khuẩn có nguồn gốc nhiễm khuẩn cộng này hay bệnh nhân dị ứng b-lactam thì mới cần đồng và kháng các kháng sinh đã xem xét ở phần thiết phải quan tâm đến các kháng sinh khác trên thì phải xem kết quả kháng sinh đồ MIC của như macrolide, fluoroquinolone, vancomycin… vancomycin, nếu ≥ 2µg/ml thì không nên sử dụng Enterococci hiện đang có thêm vấn đề đề kháng vancomycin để điều trị vì nguy cơ thất bại lâm vancomycin do vậy khi đọc kết quả kháng sinh đồ sàng và phải chuyển sang các kháng sinh đặc trị enterococci thì cần phải quan tâm thêm vi khuẩn MRS khác tùy dược động của kháng sinh đó. 34 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Trên Staphylococci còn có một kiểu hình vi thí nghiệm bỏ sót đó là đề kháng do gene AmpC khuẩn nhạy clindamycin nhưng bác sĩ vẫn có thể cảm ứng hay còn gọi là chromosomal AmpC. thất bại điều trị với clindamycin, lý do là vi khuẩn Kiểu hình của đề kháng này là kết quả kháng có thể kháng clindamycin nếu bị cảm ứng bởi sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với các macrolide. Chính vì vậy nếu kết quả kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 nhưng trong điều trị vẫn có đồ cho thấy vi khuẩn nhạy clindamycin nhưng thể bị thất bại. Lý do của sự thất bại điều trị này là thực tế điều trị là thất bại thì chúng ta có thể nghi do vi khuẩn sẽ bị các cephalosporin thế hệ 3 mà ngờ vi khuẩn đề kháng clindamycin do bị cảm ứng bác sĩ đang dùng trên bệnh nhân cảm ứng để bộc bởi macrolide và có thể yêu cầu phòng thí nghiệm lộ kiểu hình kháng cephalosporin thế hệ 3. Chính xác minh lại kiểu hình đề kháng này. Cách xác vì vậy nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi minh cũng rất đơn giản, đó là đặt đĩa kháng sinh khuẩn còn nhạy với cephalosporin thế hệ 3 nhưng erythromycin gần đĩa kháng sinh clindamycin, thực thế điều trị là thất bại thì bác sĩ phải nghi ngờ nếu kết quả vòng vô khuẩn của clindamycin bị nguyên do vi khuẩn có AmpC cảm ứng và yêu cầu hẹp lại ở phía đặt đĩa kháng sinh erythromycin thì phòng thí nghiệm xét nghiệm thêm AmpC cảm có thể kết luận là vi khuẩn bị kháng clindamycin ứng. Xét nghiệm này rất dễ thực hiện nhờ các đặt do cảm ứng bởi erythromycin và như vậy thì sẽ đĩa kháng sinh cefoxitin, một kháng sinh gây cảm không thể dùng clindamycin trong điều trị (1,2). ứng AmpC, gần các đĩa cephalosporin thế hệ 3 thì sẽ thấy vòng vô khuẩn của cephalosporin sẽ bị + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc hẹp lại ở phía có đĩa cefoxitin (1,2). Trong trường kết quả kháng sinh đồ các trực khuẩn Gram hợp này bác sĩ không nên chỉ định hay tiếp tục [-] thuộc họ Enterobacteriaceae: Đối với trực điều trị bệnh nhân với các cephalosporin thế hệ 3. khuẩn Gram [-] thuộc họ Enterobacteriaceae thì quan trọng nhất là phải xem có tiết ESBL hay + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết không vì nếu vi khuẩn tiết ESBL thì không thể quả kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa: sử dụng cephalosporin các thế hệ để điều trị, và Pseudomonas aeruginosa đề kháng các nguy cơ thất bại với aminoglycoside cũng như cephalosporin không phải chủ yếu là tiết ESBL fluoroquinolone sẽ rất cao do vi khuẩn ESBL [+] mà bằng các cơ chế khác như khép kênh porin thường có tỷ lệ cao kháng hai nhóm kháng sinh và hình thành bơm thải chủ động (1). Do vậy trên này. Khi đó kháng sinh mà lâm sàng nên sử dụng P. aeruginosa thì không cần thiết phải đọc kết là carbapenem. Nếu vi khuẩn không tiết ESBL thì quả ESBL mà trước hết nên quan tâm đến các có thể lựa chọn các kháng sinh cephalosporin thế kháng sinh cephalosporin dành cho Pseudomonas hệ 3 hay 4 tùy theo kháng sinh đồ và tùy theo như ceftazidim, cefoperazone, hay carbapenem dược động. Hiện nay CLSI đã thay đổi tiêu chuẩn (imipenem, meropenem) hoặc các phối hợp kháng biện luận các cephalosporin thế hệ 3 bằng cách sinh rất hiệu quả trên tác nhân P. aeruginosa như thay đổi điểm gãy đường kính vòng vô khuẩn và piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanic, điểm gãy MIC[1,2], do vậy các phòng thí nghiệm hay cefoperazone/sulbactam để tránh sử dụng các lâm sàng không cần thiết phải làm xét nghiệm kháng sinh mà vi khuẩn đề kháng. phát hiện ESBL và như vậy thì khi đọc kết quả + Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết kháng sinh đồ các bác sĩ điều trị nên lưu ý trước quả kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii: hết các cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4 để tránh Cũng giống như P. aeruginosa, A. baumannii sử dụng các kháng sinh khi vi khuẩn đề kháng và đề kháng các cephalosporin không phải chủ yếu chỉ lựa chọn các kháng sinh nhạy cảm và phù hợp là tiết ESBL mà bằng các cơ chế khác như khép dược động trong điều trị. kênh porin, hình thành bơm thải chủ động, hay Ngoài ra trên vi khuẩn Enterobacteriaceae sản xuất các carbapenemase[1]. Hiện nay đa số A. còn có một đề kháng mà thường hay bị các phòng baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đề kháng 35 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành diện rộng (XDR) kể cả imipenem và meropenem. thể do định danh vi khuẩn chưa chính xác (1,2 ). Các kháng sinh mà chúng ta nên quan tâm + Các đề kháng bất thường như: (i) H. trên kháng sinh đồ A. baumannii là imipenem, influenzae không nhạy (không gọi là kháng vì chưa meropenem, colistin (MIC), ripampicin, và có ghi nhận đề kháng) với aztreonam, carbepenem, doxycycline để có thể lựa chọn kháng sinh điều cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone. (ii) N. trị phù hợp. Lưu ý là vi khuẩn có thể đề kháng gonorhoeae không nhạy với các cephalosporin thế meropenem hay imipenem, nhưng kết hợp các hệ 3. (iii) E. faecalis kháng với ampicillin, penicillin, carbapenem này với colistin vẫn có thể mang lại linezolid. (iv) E. faecium kháng với linezolid. hiệu quả hiệp đồng, do vậy nếu phòng thí nghiệm (v) Staphylococcus trung gian hoặc kháng với có phương tiện làm phối hợp kháng sinh thì nên vancomycin, linezolid. (vi) S. pneumoniae kháng yêu cầu xét nghiệm phối hợp kháng sinh giữa một với fluoroquinolone, không nhạy với linezolid và carbapenem với colistin để xem có hiệp đồng hay vancomycin. (vii) Streptococcus tiêu huyết b không không? nhạy với ampicillin, penicillin, cephalosporin thế Các kết quả kháng sinh đồ bất thường cần hệ 3, linezolid, và vancomycin. (viii) Viridans phải xem lại streptococci không nhạy với vancomycin, và Một số kết quả kháng sinh đồ có thể được xem là linezolid. (ix) Acinetobacter baumannii kháng với bất thường, nên yêu cầu phòng thí nghiệm kiểm colistin. Gọi là đề kháng bất thường vì hiện nay các tra lại định danh có đúng không và kháng sinh đồ vi khuẩn này vẫn chưa bị ghi nhận là có đề kháng có chính xác không (1-3), đó là: các kháng sinh trên hay nếu có thì tỷ lệ đề kháng còn rất thấp và rất hiếm (1,2). Chính vì vậy kết quả + Các vi khuẩn E. coli, K. pneumoniae, bất thường này phải được lưu ý và yêu cầu kiểm tra Proteus spp. hay Enterobacter spp. đề kháng lại về sự chính xác trong khâu kỹ thuật kháng sinh hoặc trung gian với các kháng sinh carbapenem đồ và nhất là trong khâu định danh. (ertapenem, imipenem, meropenem hay doripenem): Lý do là hiện nay tại Việt Nam, các Từ kết quả kháng sinh đồ có thể suy ra kết quả vi khuẩn này vẫn được ghi nhận là nhạy cảm với của một số các kháng sinh trong cùng họ carbapenem nhưng đã có thấp thoáng nguy cơ Một số kết quả kháng sinh đồ có thể suy ra kháng carbapenem do sở hữu các gen như KPC kết quả của kháng sinh cùng họ hoặc cùng thế hay NDM1 giúp vi khuẩn tiết được carbapenemase hệ mà không cần thiết phải làm kháng sinh đồ và các gene này có thể lây lan nhanh trong bệnh của nhiều kháng sinh cùng thế hệ (1,2), ví dụ: (i) viện. Chính vì vậy nên việc xác định lại kết quả Kết quả kháng sinh đồ nhạy cephalothin là xem này là rất cần thiết để sớm phát hiện được nguy cơ như nhạy cephapirin, cephradine, cephalexin, hiện diện các chủng KPC hay NDM1 giúp khoa cefaclor, cefadroxil. (ii) Kết quả kháng sinh đồ chống nhiễm khuẩn bệnh viện có biện pháp ngăn của amoxicillin có thể dựa vào ampicillin. (iii) chận lây lan (1,2 ). Kết quả kháng sinh đồ nhạy erythromycin là có + Các vi khuẩn C. freundii, Enterobacter, và thể xem như nhạy azithromycin, clarithromycin, S. marcescens nhạy với ampicillin, cephalothin, dirithromycin. (iv) Vi khuẩn nhạy với tetracycline cefazolin. Vi khuẩn P. vulgaris, Providencia, và thì được xem như nhạy với doxycycline hoặc Klebsiella nhạy với ampicillin, amoxicillin. Vi minocycline (nhưng không ngược lại). khuẩn S. maltophilia nhạy với carbepenem. Vi Lưu ý là một số vi khuẩn có kết quả kháng sinh khuẩn P. aeruginosa hay A. baumannii nhạy với đồ của một số kháng sinh là nhạy nhưng sẽ ertapenem. Lý do là các vi khuẩn liệt kê trên là không có hiệu quả trong điều trị lâm sàng (1,2). có đặc điểm đề kháng nội tại với các kháng sinh tương ứng kể trên. Nếu kết quả khác biệt thì có Đó là: (i) Shigella và Salmonella trên các 36 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành cephlosporin thế hệ 1, 2, cephamycin, và sinh ngăn chặn được vi khuẩn. Nguyên tắc để xác aminoglycoside. (ii) Staphylococcus kháng với định MIC là cho vi khuẩn thử nghiệm tiếp xúc với oxacillin (MRS) là kháng đối với các b-lactam các nồng độ kháng sinh pha loãng dần trong môi khác dù kết quả kháng sinh đồ các kháng sinh trường dinh dưỡng rồi xác định nồng độ thấp nhất này là nhạy cảm. (iii) Enterococcus đối với của kháng sinh ngăn chặn không cho vi khuẩn cephalosporin, aminoglycoside (trừ trường hợp phát triển được trong môi trường dinh dưỡng đó. đề kháng cao), clindamycin, và co-trimoxazole. Nguyên tắc đơn giản như vậy, nhưng để thống nhất được cách đọc và biện luận kết quả thì các Cùng một vi khuẩn phân lập trên một bệnh phương pháp tìm MIC đòi hỏi khi thực hiện phải nhân, ban đầu vi khuẩn còn nhạy với kháng đạt được các chuẩn mực qui định về môi trường sinh nhưng sau thời gian điều trị (3 - 4 ngày) có làm kháng sinh đồ, về chuẩn bị vi khuẩn làm thử thể trở nên đề kháng kháng sinh đó. nghiệm, và về thời gian nuôi ủ trước khi đọc kết Lý do là vì có thể vi khuẩn xuất hiện đề kháng quả. Các chuẩn mực này có thể khác nhau tùy ngay trong quá trình điều trị, đặc biệt trên các thuộc phương pháp được sử dụng là phương pháp bệnh nhân nặng và suy kiệt làm cho hệ thống miễn nào. Với kết quả MIC, bác sĩ điều trị có thể tiên dịch của bệnh nhân không còn đủ sức để loại trừ đoán hiệu quả của kháng sinh mà mình điều trị các chủng đột biến kháng thuốc ngay trong quá trên bệnh nhân theo khuyến cáo bằng cách so trình điều trị. Đó là các vi khuẩn: Enterobacter, sánh nồng độ hữu dụng của kháng sinh đạt được Citrobacter, và Serratia đối với cephalosporin trong dịch cơ thể của bệnh nhân (được gọi là điểm thế hệ 3, Staphylococcus với fluoroquinolone, gãy pK/pD) với MIC của kháng sinh đối với vi A. baumannii và P. aeruginosa đối với các khuẩn. Nếu điểm gãy pK/pD của kháng sinh bằng cephalosporin hay các carbapenem (1,2). hay cao hơn MIC thì vi khuẩn nhạy với kháng sinh và điều trị kháng sinh sẽ hiệu quả, nếu thấp Một số vi khuẩn có thể cho kết quả nhạy cảm giả hơn MIC thì vi khuẩn đề kháng với kháng sinh đối với kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán và sẽ bị thất bại điều trị. Ngoài ra, dựa vào kết từ đĩa kháng sinh (1,2). quả MIC bác sĩ có thể điều chỉnh liều và cách cho Đó là: (i) Enterobacter đối với cefdinir, loracarbef, kháng sinh trên bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy (ii) Citrobacter đối với cefdinir, loracarbef. pK/pD của kháng sinh lên bằng hay cao hơn MIC (iii) Providencia đối với cefdinir, loracarbef, của kháng sinh đối với vi khuẩn để đạt được hiệu cefproxil. (iv) M. morganii đối với cefoxitin, quả điều trị. Chúng tôi xin trình bày các trường cefpodoxim, cefetamet. hợp áp dụng cụ thể như sau: Biện luận kết quả kháng sinh đồ tìm MIC Dựa trên kết quả MIC lựa chọn kháng sinh hay Kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán cho một công thức kháng sinh để điều trị là các kháng kết quả định tính và chỉ là một kết quả từ thí sinh có điểm gãy pKpD cao hơn hay bằng MIC nghiệm ngoài cơ thể sống (in-vitro) chứ không của kháng sinh đối với vi khuẩn phải là một kết quả có mối liên quan trực tiếp đến Ví dụ trên một bệnh nhân người lới bị nhiễm trùng kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân. Lý do hô hấp, vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được là kết quả này không thể nói được liều và cách có kết quả MIC của amoxicillin/clavulanic acid dùng kháng sinh trên bệnh nhân là thật sự có hiệu là 2µg/ml, bác sĩ có thể sử dụng liều amoxicillin quả hay không. Kháng sinh đồ phương pháp tìm 500/125 dùng 3 lần trong ngày (tid), hay 875/125 MIC (phương pháp MIC) không cho kết quả định dùng hai lần trong ngày (bid) vì với công thức và tính mà cho một kết quả định lượng, đó là MIC liều dùng như vậy, điểm gãy pK/pD của kháng (Minimal Inhibitory Concentration, nồng độ ức sinh vẫn đạt 2µg/ml (duy trì trong 40 - 43% liều). chế tối thiểu). MIC là nồng độ tối thiểu của kháng Nhưng nếu kết quả MIC là 4µg/ml thì bác sĩ phải 37 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành chọn công thức 1.000/125 dùng ba lần trong ngày, ngày chia hai lần để điều trị bệnh nhân trẻ em hay công thức 2.000/125 dùng hai lần trong ngày nếu MIC của ampxicillin/clavulanic acid đối với vì với công thức và liều dùng này thì điểm gãy S. pneumoniae phân lập được là 2µg/ml, còn pK/pD của kháng sinh có thể đạt đến 4µg/ml (duy công thức 600/42,9mg liều dùng 90/6,4mg/kg/ trì trong 41 - 49% thời gian liều). Cũng phân tích ngày chia hai lần chỉ cần được dùng một khi S. tương tự như vậy, trên bệnh nhân trẻ em các bác pneumoniae phân lập được có MIC đối với amox/ sĩ có thể sử dụng công thức 250/62,5mg/5ml với clav acid tăng lên 4µg/ml. Các bảng 1, 2, 3, và 4 liều 40/10mg/kg/ngày chia làm ba lần, hay công sau đây sẽ giúp các bác sĩ điều trị có thể tham khảo thức 400/57mg/5ml với liều dùng 45/6,4mg/kg/ để biết điểm gãy pK/pD của một số kháng sinh (4,5). Bảng 1. Điểm gãy pK/pD của các fluoroquinolones (4) Điểm gãy pK/ Điểm gãy pK/ Kháng sinh Liều sử dụng Kháng sinh Liều sử dụng pD pD Ciprofloxacin 500mg/bid b 1(0,5)µg/ml Levofloxacin 500mg/qd b 2(1)µg/ml Ciprofloxacin 750mg/bid b 1(1)µg/ml Sparfloxacina 200mg qd b 0.5(0,25)µg/ml Ofloxacin 400mg/bid b 2(2)µg/ml Gatifloxacin 400mg/qd b 1(1)µg/ml Moxifloxacin 400mg/qd b 2(1)µg/ml Sau khi đã cho liều ban đầu 400ug; trị số trong ngoặc () là điểm gãy pK/pD của thuốc tự do trong huyết thanh a b Bảng 2. Tỷ lệ % thời gian duy trì được nồng độ tối thiểu 1µg/ml, 2µg/ml, 4µg/ml và 8µg/ml so với thời gian liều các loại công thức amox/clav và cách cho thuốc (5) Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều Amox/Clav người lớn Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml 250/125 Tid 40% 500/125 Tid 55% → 43% 875/125 Bid 44% → 40% 875/125 Tid 69% 57% 34% 1000/125 Tid >65% 55% → 41% 2000/125 Bid >70% 60% → 49% 35% Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều Amox/Clav trẻ em Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml 125/31,25 hay 40/10 mg/kg/day 59% → 44% 250/62,5 mg/5 ml (4:1) tid 200/28,5 hay 45/6,4 mg/kg/day 50% → 41% 400/57 mg/5 ml (7:1) bid 600/42,9 mg/5 ml (14:1) 90/6,4 mg/kg/day 61% 50% → 41% bid 38 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành Bảng 3. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh β-lactam cho bằng đường chích (4) Kháng sinh Liều sử dụng Điểm gãy pK/pD Penicillin G 2 x 106 UI qid 4µg/ml Ampicillin 1g qid 2µg/ml Cefuroxime 0,75g tid 4µg/ml Cefotaxime 1g tid 2µg/ml Ceftriaxoneb 1g od 2µg/ml Cefepime 1g bid 4µg/ml Ceftazidime 1g tid 8µg/ml Meropenem 0,5g tid 1µg/ml b Dựa trên nồng độ tự do trong huyết thanh; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; qid: 4 lần/ngày; od: 1lần/ngày Bảng 4. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh β-lactam cho bằng đường uống (4) Kháng sinh Liều người lớn Liều trẻ em Điểm gãy pK/pD Amoxicillin 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amoxicillin 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Amox/Clava 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml Amox/Clava 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml Cefaclor 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 0,5µg/ml Cefuroxime 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Cefprozil 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml Loracarbef 400mg/bid 30mg/kg/ngày bid 0,5µg/ml Cefixime 400mg/qd 8mg/kg/ngày od 0,5µg/ml Dựa trên lượng amoxicillin; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; od: 1lần/ngày a Thay đổi cách sử dụng kháng sinh để nâng điểm nồng độ kháng sinh imipenem vượt qua các mức gãy pK/pD vượt trên MIC của kháng sinh đối độ MIC của vi khuẩn (6). Hay là đối với kháng sinh với vi khuẩn piperacillin/tazobactam, nếu truyền tĩnh mạch 3g trong 30 phút mỗi 4 giờ, hay 3g trong 4 giờ mỗi 8 Đặc biệt đối với các β-lactam đường chích, thay giờ thì sẽ có 100% thời gian nồng độ kháng sinh vì sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch cách đạt 2mg/L, hay 90% thời gian nồng độ kháng sinh khoảng bằng truyền tĩnh mạch liên tục và kéo dài đạt 4mg/L, hay 70% thời gian nồng độ kháng sinh có thể đưa nồng độ của kháng sinh lên cao vượt đạt 8mg/L, và 55% thời gian kháng sinh đạt nồng qua MIC90 của vi khuẩn. Hình 1 minh họa cách 16mg/L. Trong khi đó nếu truyền tĩnh mạch 9g thay đổi liều và thay đổi từ cách truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ thì 100% thời gian kháng cách khoảng sang cách truyền liên tục để đưa sinh đạt nồng độ 16mg/L. 39 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành kháng sinh đồ tự động) là MIC Các thiết bị như Vitec 2, Phoenix cho phép chúng ta định danh và làm kháng sinh đồ trên một card với nguyên tắc kháng sinh đồ là cho huyền dịch vi khuẩn vào giếng chứa các kháng sinh ở một hay hai nồng độ điểm gãy rồi đọc kết quả sau khi ủ. Nếu vi khuẩn mọc được ở nồng độ điểm gãy thì máy đọc là kháng, còn không mọc được thì máy đọc là nhạy. Chính vì vậy kết quả thường được hiển thị là MIC > nồng độ điểm gãy (kháng) hay ≤ nồng độ điểm gãy (nhạy). Chúng ta không nên lầm tưởng kết quả này là MIC vì kết quả này không khác biệt với kết quả kháng sinh đồ phương Hình 1. Thay đổi cách truyền tĩnh mạch kháng sinh imipenem sẽ thay đổi điểm gãy pK/PD của imipenem pháp khuếch tán (từ kết quả kháng hay nhạy của trên bệnh nhân phương pháp khuếch tán, phòng thí nghiệm hoàn toàn có thể đưa ra kết quả nồng độ điểm gãy (2)). Sử dụng phối hợp kháng sinh để có được hiệp Với các thiết bị định danh và kháng sinh đồ tự quả hiệu đồng làm giảm MIC của kháng sinh động này, nếu muốn thực hiện kháng sinh đồ MIC đối với vi khuẩn gây bệnh thì phòng thí nghiệm phải đặc các card làm MIC Ví dụ một kết quả vi sinh mẫu đàm từ bệnh nhân riêng cho các kháng sinh mà lâm sàng cần và như viêm phổi thở máy xác định được tác nhân là A. vậy thì chi phí sẽ cao hơn nhiều so với làm MIC baumannii kháng với tất cả các loại kháng sinh bằng phương pháp vi pha loãng hay Etest. ngoại trừ colistin với MIC là 2mg/L và MIC của Các trường hợp nào cần thiết phải làm kháng meropenem là 64mg/L. Với MIC của colistin sinh đồ MIC là 2mg/L thì các bác sĩ sẽ khó có thể đưa được nồng độ colistin trong máu lên được 2mg/L dù Với điều kiện hiện nay thì thật ra các bác sĩ cũng với khuyến cáo là liều tải ban đầu 6MU đến không nhất thiết phải yêu cầu có được kháng sinh 12MU, sau đó cho 3MUI mỗi 8 giờ hay 4,5MUI đồ làm MIC trong tất cả mọi trường hợp ngoại trừ mỗi 12 giờ như theo những nghiên cứu về pK/ các trường hợp sau đây (1): pD của colistin hiện nay (7). Tuy nhiên việc phối + Một số các trường hợp nhiễm trùng nặng hợp kháng sinh điều trị colistin + meropenem hay mà mà bác sĩ điều trị chỉ có trong tay các kháng colistin + imipenem là có thể mang đến hy vọng sinh đặc trị đã bị ghi nhận đề kháng vừa hay tác đạt hiệu quả điều trị vì theo các nghiên cứu mà nhân vi khuẩn gây bệnh là đa kháng, lúc này bác chúng tôi đã thực hiện (1,8) thì hiệu quả chỉ cần sĩ điều trị rất cần phải có MIC của các kháng sinh nồng độ colistin đạt 0.5mg/L là có thể làm cho đặc trị này để xem xét có thể nâng liều lượng của 75% (đối với meropenem) hay 73.2% (đối với kháng sinh khi sử dụng trên bệnh nhân đến mức imipenem) từ đề kháng trở nên nhạy cảm; thậm nào để có hiệu quả. chí chỉ cần colistin đạt nồng độ 0,25mg/L (là nồng + Một số trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, độ mà colistin rất dễ đạt được ngay trong những nhiễm trùng ở các vị trí thuốc khó tác động vào giờ đầu) thì cũng đã có 45.6% (meropenem) hay thì việc chỉ định kháng sinh đồ theo MIC cũng 16% (imipenem) từ đề kháng trở nên nhạy cảm. cần thiết để bác sĩ điều trị có thể duy trì thuốc ở Không nên nhầm lẫn kết quả kháng sinh đồ nồng độ hữu dụng cao hơn MIC của vi khuẩn gây từ các máy Vitec 2 hay Phoenix (định danh và bệnh. 40 Hô hấp số 19/2019
Hướng dẫn thực hành + Trên một số trường hợp cần phải chủ động cho các kháng sinh. liều lượng của kháng sinh tránh độc tính cho bệnh 2. KẾT LUẬN nhân thì thông số MIC cũng cần thiết để nhà điều trị chủ động được liều lượng kháng sinh cho bệnh Gánh nặng hiện nay mà các bác sĩ điều trị phải nhân chỉ ở mức cần thiết. đối diện hàng ngày chính là vấn đề vi khuẩn đề kháng các kháng sinh. Đây chính là nguyên do + Một số vi khuẩn mà tiêu chuẩn biện luận kháng đã làm các bác sĩ bị thất bại điều trị kháng sinh hay nhạy đối với một số kháng sinh phải dựa trên bước đầu trên các bệnh nhân bị nhiễm trùng. MIC của các kháng sinh đó vì không có tiêu chuẩn Để giảm thiểu được gánh nặng này, bác sĩ phải biện luận dựa trên đường kính vòng vô khuẩn ví dụ: điều chỉnh cho được kháng sinh bước đầu đã cho (i) A. baumannii các kháng sinh colistin, nitilmycin; trên bệnh nhân dựa vào kết quả kháng sinh đồ (ii) B. cepacia các kháng sinh ticarcillin/clavulanic, vi khuẩn phân lập được. Chính vì vậy sự hiểu levofloxacin và chloramphenicol; (iii) Staphylococci biết và biện luận được các kết quả kháng sinh đồ với vancomycin và daptomycin; (iv) Trực khuẩn là một trong các yếu tố quan trọng giúp bác sĩ non-enterobacteriaceae không phải P. aeruginosa, có được phát đồ kháng sinh điều chỉnh một cách A. baumannii, và B. cepacia với tất cả các kháng hiệu quả trên bệnh nhân và góp phần làm chậm sinh trong tiêu chuẩn phải làm kháng sinh đồ; (v) đi sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococci với daptomycin; (vi) S. pneumoniae gây bệnh. Chúng tôi mong bài viết này sẽ cung với penicillin, cephalosporin, và carbapenem; (vii) cấp được các kiến thức cần thiết và hữu dụng cho Viridans streptococci với penicillin, ampicillin, các bác sĩ. Do kiến thức cũng còn hạn chế và có daptomycin và các carbapenem; (viii) Streptococci thể chưa đủ cập nhật nên cũng không tránh khỏi tiêu huyết beta với daptomycin và carbapenem; các sai sót nên chúng tôi rất mong nhận được các (ix) N. meningitidis với penicillin, ampicillin, ý kiến phản hồi của các độc giả về nội dung được levofloxacin và sulfisoxazol; (x) vi khuẩn kỵ khí trình bày trong bài viết này. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Hùng Vân. (2013). Kháng sinh – Đề kháng kháng development of an innovative antimicrobial agent. sinh – Kỹ thuật kháng sinh đồ. Nhà xuất bản Y Học Journal of Antimicrobial Chemotherapy.53(S1): i3–i20 2. CLSI. (2013). CLSI. (2013). Performance Standards 6. Lee LS. et al. (2010). Comparison of 30-min and 3-h for Antimicrobial Susceptibility Testing; Informational infusion regimens for imipenem/cilastatin and for Supplement meropenem evaluated by Monte Carlo simulation. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 68: 3. Phạm Hùng Vân. và cộng sự. (2012). Tình hình đề kháng 251–258. các kháng sinh của S. pneumoniae và H. influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - Kết quả nghiên 7. Ami FM. et al. (2012). Application of a Loading Dose cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 – of Colistin Methanesulfonate in Critically Ill Patients: 2011. Tạp Chí Y Học Thực Hành. 12(855). Population Pharmacokinetics, Protein Binding, and Prediction of Bacterial Kill. Antimicrob. Agents 4. Jacob MR. (2001). Optimizing of antimicrobial therapy Chemother. 56(8): 4241-4249 using pharmacokinetic and pharmacodynamic characters. Clin. Microbiol. Infect. 7: 589-596. 8. Van PH. et al. (2015). Study the invitro effectivity of colistin in combination with imipenem 5. White AR. et al. (2004). Amox/Clav (amoxicillin/ and meropenem on the multidrug-resistant clavulanate) in the treatment of community-acquired Acinetobacter baumannii. Outstanding Poster respiratory tract infection: a review of the continuing Award. ISSAR 2015 41 Hô hấp số 19/2019