Nội dung Text: BIỂU MẪU " DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH HỒ SƠ CẤP SỔ BHXH , THẺ BHYT "
Mã đơn vị: Mã KCB: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH HỒ SƠ CẤP SỔ BHXH, THẺ BHYT Mẫu số 03b-TBH
Tên đơn vị: (Kèm công văn số ………… ngày … tháng … năm …… )
Địa chỉ:
Nội dung thay đổi
STT Họ tên Số sổ BHXH Số thẻ KCB Cũ M ới Lý do điều chỉnh
(điều chỉnh)
1 2 3 4 5 6 7 8
ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THẺ BHYT:
- Số thẻ BHYT gia hạn:.............. thẻ; Trong đó ngoại tỉnh:............... thẻ.
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____
Ngày..... tháng...... năm.......... Ngày..... tháng...... năm..........
Cán bộ thu Giám đốc BHXH Người lập biểu Người sử dụng lao động