Bronchioalveolar carcinoma

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chiều thứ năm vừa rồi, đồng nghiệp bên rheumatology gọi hỏi ý kiến: Bnhân 75 tuổi osteoarthritis đã nhiều năm, vào nhà thuơng cách đây 10 ngày vì sưng phổi. Đã chữa sưng phổi này trong hai tháng qua ở office, nhưng không khỏi, bnhân lại tiếp tục sụt kí, cho nên đưa vào nhà thuơng. Sau khi đọc lại CAT scan cuả phổi với chuyên viên XR, Bạn nghi là có thể sưng phổi vì ung thư (post obstructive pneumonia) nên đề nghị đồng nghiệp pulmonology vào làm bronchoscopy. Họ đồng ý, bronchoscopy làm sáng thứ sáu tuần...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bronchioalveolar carcinoma

Bronchioalveolar carcinoma Chiều thứ năm vừa rồi, đồng nghiệp bên rheumatology gọi hỏi ý kiến: Bnhân 75 tuổi osteoarthritis đã nhiều năm, vào nhà thuơng cách đây 10 ngày vì sưng phổi. Đã chữa sưng phổi này trong hai tháng qua ở office, nhưng không khỏi, bnhân lại tiếp tục sụt kí, cho nên đưa vào nhà thuơng. Sau khi đọc lại CAT scan cuả phổi với chuyên viên XR, Bạn nghi là có thể sưng phổi vì ung thư (post obstructive pneumonia) nên đề nghị đồng nghiệp pulmonology vào làm bronchoscopy. Họ đồng ý, bronchoscopy làm sáng thứ sáu tuần rồi. Sáng thứ ba (hôm qua), bạn review pathology slides (bronchial biopsy) với pathologists thì thấy có lẽ là Bronchioalveolar carcinoma. Câu hỏi cho oncologist: 1. Bronchioalveolar carcinoma có khác gì với ung thư phổi khác ? 2. Có tin tức gi mới nhất về cách chưã trị ?
Trả lời: thật sự thì cũng hơi ngạc nhiên, vì loại ung thư này chỉ chiếm khoảng 4 % trong các ung thư không phải tế bào nhỏ (non small cell) cuả phổi. Điểm đặc thù cuả loai ung thư này (về chưã trị): có thể chưã đuợc bằng cách dùng các thuốc trong nhóm EGFR-TKÍs (epidermal growth factor-tyrokinase inhibitors). Đây là tiến bộ mới nhất trong việc chưã ung thư phổi bằng thuốc trong medical oncology hiện nay... Những thuốc này toxicity không bao nhiêu, nhưng thuốc rất đắt (chẳng hạn gefitinib hay erlotinib). Note: (tôi) đã có dịp dùng (cho các bnhân khác), thấy side effects thuờng nhất là mẩn ngứa (rash) khá khó chưã. (Ref: Seminars in Resp and critical care med Vol 26, number 3, 2005, pp342-352, 81 refs.)(một bài comprehensive review đáng liếc qua). (tiếp theo) Trường Hợp Cuối Tuần Trở Nặng Chiều hôm qua đi rounds, bnhân than rất đau lưng, và tê chân - sợ spinal cord compression - cho xuống làm MRI cột xương sống ngay tức thì.
Đọc phim với radiologist: ung thư ăn vào xương sống T6, T8 "và hầu như tất cả các lumbar spines". Không thấy spinal cord compression..Có lẽ ung thư chứ không phải gãy xương sống vì osteo -porosis. Gọi đồng nghiệp giải phẫu thần kinh xem họ có cần biopsy xương sống truớc khi radiotherapy xuơng sống. Trong khi đó đã nói chuyện với các đồng nghiệp pathologists, họ đã gửi biopsy đi đo EGFR rồi, kết quả chưa về ... Dự hậu rất kém . Chiều nay, khoảng 3 PM, bệnh nhân đột nhiên nguy kịch, cho chỉ thị chuyển xuống ICU. Bệnh nhân khó thở, và CAT scan phổi cho thấy phổi bên phải bị "thấm nhập" hẳn, thoracic surgeon nhét ống vào ngực, nhưng không trích đuợc nước màng phổi (pleural effusion). Ðộ bào hoà oxygen trong máu giảm nhanh, phải nhét ống vào khí quản (intubation of the trachea) và cho lên máy thở. Pulmonologist yêu cầu oncologist/hematologist cho ý kiến về chuyệri đặc biệc quyết định về chemotherapy vì các chuyên viên khác không làm thêm gì đuợc nữa . Trong khi đó, thận bắt đầu không tiết đuợc nước tiểu, bnhân đi vào suy thận cấp
tính (acute renal failure). Chuyên viên thận (nephrologist) cho rằng trong vòng 24-48 giờ có thể phải bắt đầu lọc máu (hemodialysis). Lời bàn : Có lẽ suy thận cấp tính là do cirrhosis (triệu chứng "gan-thận") (hepato-renal syndrome) vì có bệnh sử uống ruợu. Prognosis khá kém trong truờng hợp hepatorenal synd. Tuy nhiên đây có thể chỉ cấp tính mà thôi, và chỉ cần hemodialysis một thời gian ngắn (vài tuần) và biết đâu cơ năng thận sẽ trở lại bình thuờng, sau khi đã "đánh" đuợc lymphoma. Nếu không chữa (lympho -ma) bnhân sẽ chết, chữa có lẽ cũng chết, nhưng chữa thì còn có hy vọng sống. Bnhân đang nguy kịch: yếu tay (cho chemo không đủ liều; không "đánh" xuể - không kiểm soát đuợc-control- ung thư) bnhân cũng chết mà qúa mạnh tay (cho chemo qúa mạnh) thì bnhân cũng chết (vì side effects cuả thuốc và complications: chẳng hạn nhiễm trùng rồi chết). Vì vậy tối nay đã giải thích cho gia đình : sẽ chữa bằng chemotherapy và Rituximab sáng mai. Xác suất chết rất cao (có lẽ hơn 80% -đoán vậy thôi- ở thời ðiểm này). Sẽ phải đối đầu với tumor lysis syndrome, và sẽ làm suy thận trở thành nguy kịch hơn; nhưng không ngại, đã có hemodialysis. Vì thế
sẽ chỉ cho 50% liều Cyclophosphamide và Adriamycin và 100% liều Vincristine (2 mg). Không có side effects gì lắm ở thời điểm này- peripheral neuropathy, 100% liều steroid (dùng Dexamethasone IV thay vì Prednisone PO). Có thể sẽ có phản ứng (shock) với liều đầu tiên của Rituximab, cho nên sẽ cho tests dose rất chậm. Và sẽ cho Dexamethasone liều rất cao (tương đương với 100 mg Prednisone chẳng hạn để ngừa shock) Ðã yêu cầu cardio/critical care đặt Swan Ganz tối nay để theo dõi phản ứng với các chemotherapy agents ngày mai, và để theo dõi luợng nuớc cho vào truớc chemotherapy để ngưà chảy máu bọng đái do Cyclophosphamide. Trong khi đó Hematocrit xuống 24%: cho truyền hai đơn vị máu tối nay. Tế bào máu trắng sẽ xuống nhưng nadir sẽ ở khoảng 7-10 ngày, bây giờ chưa cần lo. Platelet thì cũng chưa cần lo vài tháng nữa mới xuống (nếu bnhân còn sống); chỉ ngại trong vài ngày nữa bnhân sẽ nhiễm trùng và vào DIC (disseminated intravascular coagulation), lúc ấy platelet sẽ giảm nhanh chóng - và sẽ cho truyền platelet nếu cần. Đã làm lại pulmonary CAT Angio: không có cục huyết ở phổi (pulmonary emboli).
Dđimer tăng, nhưng con số đó vô ích (acute reaction). Vì thế suy đuờng thở (respiratory) có lẽ do lymphoma đã tràn ngập phổi phải (lymphangitic spread of the tumor). Xác suất nhiễm trùng rất cao, và lý do chết có thể do nhiễm trùng đuờng phổi hoặc nhiễm trùng huyết (septicemia) trong tương lai rất gần (vài ngày). Yêu cầu chuyên viên nhiễm trùng bắt đầu Vancomycin ngay tối nay và các trụ sinh khác. Cũng chuẩn bị cho antifungal và antiviral trong vòng 24 giờ. Đã cho Pneumovax cách đây hai ngày. (tiếp theo) Bnhân này tim ngưng đập lúc 5 giờ sáng nay (9/30/2006), chưa kịp cho chữa trị đặc thù (specific treatment), (tức là chemo và immunotherapy) và đã chết. (tiếp theo) Trường Hợp Tin... Cuối Tuần...Nghĩ lại Nghĩ lại, có thể làm gì khác được không? Có lẽ không làm gì khác được. Vì chỉ có một cách làm thay đổi tương lai- dự liệu cuả bnhân này là
phải cho chemo-immunotherapy ngay (nhưng chưa kịp cho). Lý do chết có lẽ là tại ở phổi và tim: 1. ở phổi vì consolidation ở phổi vì tumor (lymphoma) hoặc lymphogitic spread of the tumor và chỉ có một cách chưã : liều steroid cao hay chemo-immunoRx. 2. Có thể lý do chết ở tim: vì có thể bi.cardiac tamponade vì pericardial effusion, và trường hợp đó phải vào ngực và mở màng bao tim ra ngay (pericardial window), cho đổ pericardial effusion sang pleural space để "cứu" tim. Nhưng đây chỉ là speculation, chứ không chứng minh đuợc : echocardio cho thấy không có tamponade. 3. Có thể myocardial infiltration vì lymphoma chăng? (rồi interference với conduction system cuả tim) đưa tới tim ngưng đập? trường hợp này rất hiếm. Có thể có tumor emboli ở trong các buồng tim không? Có thể, nhưng truờng hợp này thường xảy ra ở các solid tumors khác, chứ thường không thấy trong lymphoma. Việc thận bắt đầu ngưng hoạt động (shutdown) là một triệu chứng rất bất thường (bad sign), vì chính ngay tử suất của hepato-renal syndrome đã rất cao, nói gì cộng vào đó còn có lymphoma và rồi phải chưã với chemo-immunotherapy potentially đưa đến tumor lysis syndrome. Mà một trong các biến chứng nguy hiểm nhất cuả tumor lysis syndrome dĩ nhiên
là suy thận cấp tính (acute renal failure). Cho nên dòm lối nào thì dòm, việc chết khó tránh khỏi , và y sĩ có giỏi thế nào, cũng không "cứu " đuợc. Cũng như trong chiến tranh, thất trận có lúc không phải do tướng, nhưng vì các điều kiện cuả chiến truờng. Chỉ có một yếu tố có thể thay đổi đuợc : "giá mà" đã chụp phim phổi cách đây mấy tháng , và đã tìm ra lymphoma khi còn trong trứng nuớc , lúc ấy thì có lẽ sẽ sống được hơn 5 năm (tuy nhiên bnhân này không từng đi BS trong 15 năm qua, tự nhiên thấy khó thở, "nhảy" vào nhà thương)...Tuy nhiên, ở đời, rất dễ nói "giá mà". Thấy trước (tiên liệu) mới thật khó. Cái đó cần kiến thức và kinh nghiệm .Nhưng "Ars longa, vita brevis "... Nghệ thuật thì dài mà đời thì ngắn, cơ hội tốt chỉ thoáng qua (The art long, life: short, the right moment: fleeting) Note: trong thị truờng, họ gọi là "doji" đó các cụ ạ ... Bs Nguyễn Tài Mai