Bước đầu đánh giá sự tuân thủ chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT<br /> SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC<br /> BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Phạm Thị Ngọc Thảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện nay. Giám sát sử dụng kháng sinh trong<br /> bệnh viện là một hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn chế tình hình kháng thuốc nhất là tại những nơi tiếp<br /> nhận thường xuyên bệnh nặng như khoa Hồi sức tích cực. Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng<br /> sinh như thế nào là vấn đề cần phải nghiên cứu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ<br /> lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện và các vi khuẩn thường gặp tại khoa<br /> Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích<br /> cực bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày 30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị .<br /> Kết quả: Tỉ lệ phân tầng nhỏm 3 chiếm 89 %. Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp là 65 %, và tỉ lệ tuân thủ<br /> gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh từ 58 % trong tháng đầu tiên và cải thiện dần có khi đạt được<br /> 100 %. Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện tháng<br /> đầu là 42 % và tăng dần có khi đạt đến 88 %. Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, đứng đầu là<br /> A.baumannii (51 %), tiếp theo là K. pneumoniae với 50 % tiết ESBL. Phần lớn vi khuẩn đề kháng với các kháng<br /> sinh thông thường, chỉ còn nhạy với nhóm Carbapenem, Colistin, Tigecyline<br /> Kết luận: Bệnh nhân điều trị tại Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là bệnh nặng, nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn thường gặp là A.baumannii đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Tỉ lệ tuân thủ của bác<br /> sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện đáng kể sau khi triển khai chương trình giám sát sự dụng kháng sinh.<br /> Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, khoa Hồi sức tích cực, chương trình giám sát kháng sinh<br /> ABSTRACT<br /> INITIAL ASSESSMENT OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP COMPLIANCE AT THE INTENSIVE<br /> CARE UNIT, CHO RAY HOSPITAL<br /> Pham Thi Ngoc Thao* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 335 - 339<br /> <br /> Background: Antibiotic resistance is a global health issue. The antimicrobial stewardship (AMS) is an<br /> important program to reduce the antibiotic resistance, especially in the intensive care unit (ICU) patients.<br /> However, how well the Intensivists compliance to the AMS program should be studied.<br /> Objectives of study: To identify the patients stratification risk, the cultures before antibiotics usage,<br /> the antibiotic guideline compliance rate and microbiology at the ICU, Cho Ray hospital.<br /> Method and participants: A perspective cases series study was done from 01/06/2014 to 30/7/2015 at the<br /> ICU, Cho Ray hospital.<br /> Result: 263 patients were enrolled. The hospitalization acquired infection was 89 %. The culture rate before<br /> <br /> <br /> Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc- Khoa Y - Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên hệ: TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903682016 Email:thaocrh10@yahoo.com<br /> <br /> Bệnh Nhiễm 335<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> antibiotic usage was increasing from 58 % to 100 % during the program. The antibiotic guideline compliance rate<br /> was 42 % on the first month and increased to 88 % at the end. The most common bacteria were Acinetobacter<br /> baumanii (51 %) and Klepsiella pneumoniae (50 % ESBL). The bacteria were resistance to many antibiotics. Only<br /> some antibiotics have sensibility were Carbapenem, Colistin, Tigecyline.<br /> Conclusion: Most patients in the ICU, Cho Ray hospital were stratified at the 3rd group. The most common<br /> bacteria were A baumanii and Klepsiella pneumoniae which resistance to many antibiotics. The hospital antibiotic<br /> guideline compliance rate at the ICU was increased during the AMS program.<br /> Key word: Antibiotic resistance, Intensive care unit, Antimicrobial stewardship.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe của<br /> toàn cầu hiện nay. Ngày 7/4/2011, tổ chức Y tế<br /> thế giới đã phát động chiến dịch phòng chống<br /> kháng thuốc toàn cầu với khẩu hiệu “Không<br /> hành động hôm nay, ngày mai không thuốc<br /> chữa - No action today, no cure tomorrow”.<br /> Giám sát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là<br /> một hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn Sơ đồ 1: Tỷ lệ phân tầng<br /> chế tình hình kháng thuốc nhất là tại những nơi Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thuộc phân<br /> tiếp nhận thường xuyên bệnh nặng như khoa tầng nhóm 3, nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện<br /> Hồi sức tích cực. Đặc biệt, tỉ lệ nhiễm A<br /> baumanii ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ<br /> Rẫy từ 50 - 53,9%(4,6). Chương trình giám sát<br /> kháng sinh giúp cải thiện tình trạng kháng thuốc<br /> và giảm việc chỉ định kháng sinh không phù hợp<br /> (1,5). Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng<br /> <br /> kháng sinh như thế nào là vấn đề cần phải<br /> nghiên cứu.<br /> Sơ đồ 2: Tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi<br /> Mục tiêu nghiên cứu dùng kháng sinh<br /> Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu Nhận xét: Tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy<br /> bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân trước khi dùng kháng sinh cải thiện tốt theo thời<br /> thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng gian giám sát, có khi đạt đến 100 %.<br /> sinh của bệnh viện và tình hình vi khuẩn tại<br /> khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca<br /> Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày<br /> 30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị<br /> KẾT QUẢ<br /> Có 263 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.<br /> Sơ đồ 3: Tỷ lệ chọn kháng sinh ban đầu theo<br /> Kết quả phân tầng nguy cơ như sau:<br /> hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện<br /> <br /> <br /> 336 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo<br /> hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện<br /> cải thiện theo thời gian giám sát, đạt cao nhất<br /> là 88%.<br /> Bảng 1: 10 vi khuẩn hàng đầu phân lập được<br /> TT Vi khuẩn n=379 Số % % Tiết<br /> lượng men<br /> kháng<br /> thuốc<br /> 1 A.baumannii 195 51,4<br /> 2 K. pneumoniae 48 12,9 ESBL 50 Sơ đồ 4: Đề kháng của A.baumannii phân lập được<br /> 3 P.aeruginosa 42 11,0<br /> BÀN LUẬN<br /> 4 S.aureus 33 8,0 MRSA 60<br /> 5 E. faecium 14 3,6 Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực<br /> 6 E.coli 8 2,1 ESBL 72<br /> Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy là<br /> 7 B.cepacia 7 1,8<br /> nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng chuyển từ các<br /> 8 Stenotrophomonas 7 1,8<br /> maltophilia khoa lâm sàng đến. Phần lớn bệnh nhân đã điều<br /> 9 E. faecalis 6 1,5 trị tại một khoa lâm sàng trong bệnh viện Chợ<br /> 10 Aeromonas hydrophila 3 0,8 Rẫy hoặc một cơ sở y tế tuyến trước không đáp<br /> Nhận xét: Acinetobacter baumanii là vi ứng. Khoa có 36 giường và có đến 80% thở máy<br /> khuẩn gây bệnh thường gặp nhất, chiếm đến xâm lấn, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực<br /> 51,4 % trong số vi khuẩn phân lập được, kế đến trung bình là 8 ngày(4). Đây chính là lý do mà<br /> là K. pneumoniae 12,9 % trong đó có 50 % tiết tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cao với các vi<br /> men extended spectrum beta lactamase (ESBL). khuẩn Gram âm và Pseudomonas aeruginosa. Tình<br /> Bảng 2: Các kháng sinh còn nhạy cảm với 5 vi khuẩn trạng bệnh nặng, viêm phổi liên quan đến thở<br /> thường gặp (Tỉ lệ đề kháng < 30 %) máy phổ biến trong nhóm bệnh nhân nằm khoa<br /> Thứ tự Tên vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm Hồi sức tích cực buộc phải sử dụng kháng sinh<br /> 1 A.baumannii Colistin, Rifamycin mạnh, kết hợp, kéo dài. Đây cũng chính là<br /> 2 K. pneumoniae Imipenem, Mepronem nguyên nhân góp phần gây nên tình trạng đề<br /> 3 P.aeruginosa Colistin, Amikacin, kháng kháng sinh nghiêm trọng. Do đặc điểm<br /> Piper/Tazobac<br /> 4 S.aureus Vancomycin, Tigecylin,Fusidic nhiễm khuẩn nặng và vi khuẩn đề kháng với<br /> acid, Teicolanin, Rifamicin, kháng sinh cao, vì vậy việc gửi bệnh phẩm cấy,<br /> Fostomycin<br /> phân lập vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh là<br /> 5 E.coli Ertapenem, Imipenem,<br /> Meropenem, Neticilin, hết sức cần thiết. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gửi<br /> Amikacin, Nutofurantoin mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh<br /> Nhận xét: Các vi khuẩn phân lập được đề ở thời điểm bắt đầu chương trình giám sát thấp<br /> kháng với phần lớn kháng sinh thông thường. (58%). Tuy nhiên, nhờ hoạt động giám sát của<br /> Chỉ còn nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới. chương trình, phát hiện và nhắc nhở kịp thời<br /> Tình hình đề kháng của A. baumannii hàng tháng, tỉ lệ này ngày càng tăng cao có khi<br /> đạt đến 100%. Mặc dù vậy, có những bệnh nhân<br /> phân lập được<br /> tiêu điểm nhiễm khuẩn không rõ ràng, không có<br /> A. baumannii đã đề kháng với phần lớn<br /> bệnh phẩm để cấy định danh vi khuẩn hoặc do<br /> kháng sinh trên thị trường kể cả nhóm<br /> bệnh nhân đã dùng nhiều loại kháng sinh trước<br /> Carbapenem.<br /> đó nên tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn còn thấp (27%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 337<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn kháng sinh pneumoniae với 50% tiết men ESBL và Ecoli với<br /> bệnh viện: tỉ lệ tiết ESBL đến 72% trong nghiên cứu của<br /> Việc chỉ định kháng sinh ban đầu thích chúng tôi đã phần nào phản ảnh tình trạng<br /> hợp và sớm trong 1 giờ đầu ngay khi bệnh bệnh lý nặng tại đây.<br /> nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn giúp cải Tình hình đề kháng với A. baumanii:<br /> thiện tỉ lệ sống còn là điều không còn bàn cãi. Trong 195 vi khuẩn A. baumanii phân lập<br /> Sau đó, cần đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 6 được, có 91% đề kháng với các kháng sinh nhóm<br /> giờ, sau 3 ngày và ngưng kháng sinh nếu Carbapenem (cả Imipenem và Mepronem). Tỉ lệ<br /> không cần thiết. Sử dụng liệu pháp xuống này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của<br /> thang, đơn trị liệu sau 3-5 ngày và kết thúc nước ngoài. Nghiên cứu của Pravin K ở Munbai<br /> sớm liệu trình kháng sinh để hạn chế tình Ấn Độ năm 2013 cho thấy tỉ lệ A. baumanii phân<br /> trạng đề kháng kháng sinh(5). Tuy nhiên, làm lập tại khoa Hồi sức tích cực đề kháng với nhóm<br /> thế nào để cho kháng sinh thích hợp cần dựa Carbapenem là 26%. Nghiên cứu của Moi Lin<br /> vào phần tầng nguy cơ nhiễm khuẩn, bệnh Ling và cộng sự năm 2015 ở Singapore trên 268<br /> cảnh lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc. vi khuẩn phân lập được cho thấy tỉ lệ đề kháng<br /> Nghiên cứu của Antonio Ramos năm 2014 ở với Carbapenem của Klebsiella pneumoniae là<br /> Tây Ban Nha trên 271 bệnh nhân được chuyển 42,2%, Escherichia coli là 24,3% và Enterobacter<br /> từ các khoa lâm sàng đến khoa Hồi sức tích cloacaecomplex là 17,2%(3). Trong nghiên cứu này,<br /> cực cho thấy có đến 62% các chỉ định kháng A. baumanii chỉ còn nhạy với Colistin và<br /> sinh không thích hợp. Trong đó, lý do phổ Rifamycin.<br /> biến nhất là không rõ tình trạng nhiễm khuẩn<br /> chiếm 43%(5). Chính vì lẽ đó, đào tạo, huấn<br /> KẾT LUẬN<br /> luyện về bệnh lý nhiễm khuẩn, sử dụng kháng Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích<br /> sinh an toàn, hợp lý là một điều không thể cực bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là bệnh nhân<br /> thiếu trong chương trình giám sát sử dụng nhiễm khuẩn bệnh viện. Các vi khuẩn gây<br /> kháng sinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bệnh phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram<br /> cho thấy tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn kháng sinh âm, đứng đầu là Acinetobacter baumanii và<br /> của các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện Klebsiella pneumoniae với tỉ lệ kháng với nhiều<br /> khá tốt theo thời gian. Từ 42 % tại thời điểm loại kháng sinh. Tỉ lệ tuân thủ của các bác sĩ<br /> khởi đầu tăng đến 88% sau 4 tháng nhưng sau khoa Hồi sức tích cực trong khi thực hiện<br /> đó không có dấu hiệu tăng thêm. Lý do là vì chương trình giám sát sử dụng kháng sinh cải<br /> hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện thiện tốt theo thời gian.<br /> tập trung vào những nhiễm khuẩn thường TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> gặp. Trong khi đó, tình trạng nhiễm khuẩn của 1. Al Awdah LS, Al Shahrani D, Al Shehri M, et al. (2015),<br /> bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa kèm theo "Antimicrobial stewardship program in a pediatric intensive<br /> hoặc một số trường hợp dựa vào các hướng care unit of a tertiary care children’shospital in Saudi<br /> Arabia–a pilot study". Antimicrobial Resistance and Infection<br /> dẫn khác trên thế giới. Nghiên cứu của Kamini Control 2015, 4(Suppl 1): pp 173 -177.<br /> và cộng sự năm 2015 tại Ấn Độ tại 20 cơ sở Y 2. Walia K, Ohri VC, Mathai D (2015), "Antimicrobial<br /> tế cho thấy, tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn stewardship programme (AMSP) practices in India". Indian J<br /> Med Res 142, August 2015, pp 130-138.<br /> kháng sinh đạt 65% và để đạt tỉ lệ này, chương 3. Ling ML, Tee YM, Tan SG, Amin IM, How KB, Tan KY, et<br /> trình giám sát kháng sinh phải thực hiện sau 2 al. (2015), "Risk factors for acquisition of carbapenem<br /> resistant Enterobacteriaceae in an acute tertiary care hospital<br /> năm từ 2013-2014(2). Kết quả phân lập được<br /> in Singapore". Antimicrobial Resistance and Infection Control<br /> chủ yếu là vi khuẩn Gram âm đa kháng mà (2015) 4:26.<br /> đứng đầu là A.baumannii, tiếp theo là K.<br /> <br /> <br /> 338 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4. Phạm Thị Ngọc Thảo (2015), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn Thạc<br /> vi khuẩn gây bệnh và tỉ lệ đề kháng với Carbapenem tại sĩ Y học. Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.<br /> khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy". Y học Việt Nam<br /> 14(3), tr 73-75.<br /> Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> 5. Ramos A, Benítez-Gutierrez L, Asensio A, et al. (2014),<br /> "Antimicrobial stewardship in patients recently transferred Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/12/2015<br /> to a ward from the ICU". Rev Esp Quimioter 2014;27(1) pp 46-<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> 50.<br /> 6. Vũ Quỳnh Nga (2011), "Đặc điểm nhiễm khuẩn<br /> Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 339<br />