Bước đầu nghiên cứu hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Bạch Mai

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP<br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM<br /> VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br /> Dương Đức Hùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: tổng kết những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm của phương pháp<br /> phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. Đối<br /> tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật tim<br /> và phù hợp với kỹ thuật mổ nội soi sẽ đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian. Tất cả BN<br /> đều được một ekip phẫu thuật thực hiện. Ghi nhận các thông số về chẩn đoán, kỹ thuật mổ,<br /> tỷ lệ thành công và biến chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Kết quả: từ tháng 11 - 2015 đến<br /> 7 - 2016, tổng số 35 BN được phẫu thuật: đóng thông liên nhĩ, thay van hai lá (VHL), sửa VHL,<br /> lấy u nhày nhĩ trái. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật và thủ thuật 100%. Tỷ lệ có biến chứng<br /> 1/35 BN (3%): 1 BN phải thay đoạn động mạch (ĐM) chủ khoảng 2 cm đùi do chọn canuyl<br /> ĐM đùi to khi rút canuyl làm nát một phần ĐM đùi chỗ đặt canuyl ĐM. Không BN nào phải mở<br /> rộng đường mổ ngực, không BN nào chuyển mở xương ức, không có tử vong trong bệnh viện.<br /> Kết luận: những kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật tim hở với kỹ thuật mổ nội soi là một<br /> phương pháp an toàn, hiệu quả, có thể triển khai một cách thường quy với điều kiện trang thiết<br /> bị hiện có.<br /> * Từ khóa: Bệnh van hai lá; Phẫu thuật tim có video trợ giúp; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Minimal Invasive Video-Assisted Cardiac Surgery in Vietnam National<br /> Heart Institute: Early Results and some Experiences<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the early result and safety of video-assisted minimally invasive<br /> surgical technique of cardiac surgery in Vietnam National Heart Institute. Subjects and methods:<br /> Prospective, descriptive, and analytical study. Result: From 11 - 2015 to 07 - 2016, 35 consecutive<br /> patients were operated (ASD closure, mitral valve replacement, left atrial myxoma). The overall<br /> successful rates of method was 100%, achieved in all of 35 patients, the rate of complication<br /> was 3% (1/35). 1 patient had been replaced the femoral artery segments because of crushing.<br /> The first 30 days motarlity was 0% and had no major complications. Conclusion: Video-assisted<br /> minimally invasive cardiac surgical techniques is effective and safe. This procedure can be<br /> routinely performed in Vietnam.<br /> * Key words: Mitral valve disease; Invasive video-assisted surgery; Laparoscopic surgery.<br /> * Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Dương Đức Hùng (duongdh38@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 27/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/02/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017<br /> <br /> 172<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trải quan 15 năm, phẫu thuật tim ít<br /> xâm lấn (MICS) đã phát triển nhanh<br /> chóng từ giai đoạn thực nghiệm cho tới<br /> khi ra đời phương pháp phẫu thuật xâm<br /> nhập tối thiểu với hệ thống nội soitại<br /> nhiều trung tâm mổ tim trên thế giới.<br /> Ngày nay phẫu thuật tim ít xâm lấn qua<br /> đường mổ nhỏ mở ngực phải cạnh bên<br /> được sử dụng cho nhiều loại phẫu thuật<br /> tim, cùng với sự tiến bộ của dụng cụ<br /> chuyên ngành, video hỗ trợ và kỹ thuật<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể ngày càng phát<br /> triển với kết quả hết sức khả quan, mang<br /> lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục<br /> nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng, sẹo<br /> mổ nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim<br /> mạch, với sự tiến bộ của công nghệ,<br /> nhiều nước đã áp dụng phương pháp này<br /> trong phẫu thuật tim hở. Tại Việt Nam,<br /> ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở<br /> đã bắt đầu hực hiện tại một số trung tâm<br /> tim mạch. Với mục tiêu triển khai phẫu<br /> thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ, chúng<br /> tôi bắt đầu thực hiện hiện kỹ thuật này từ<br /> tháng 11 - 2015. Nghiên cứu của chúng<br /> tôi nhằm: Tổng kết những kết quả ban<br /> đầu và hiệu quả của phương pháp này.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Trong 9 tháng (từ 11 - 2015 đến 8 2016) tổng số 35 BN có chỉ định phẫu<br /> thuật tim hở bằng kỹ thuật mổ nội soi và<br /> tiến hành thủ thuật thành công tại Đơn vị<br /> Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Bạch<br /> Mai theo trình tự thời gian.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng<br /> nghiên cứu:<br /> - BN ≥ 18 đến < 60 tuổi.<br /> - Chức năng tim tốt, phân số tống máu<br /> > 50%.<br /> - Chưa phẫu thuật tim và lồng ngực<br /> lần nào.<br /> - Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, phân tích, mô tả.<br /> * Các chỉ định cho phẫu thuật tim hở<br /> nội soi hiện nay:<br /> - Phẫu thuật sửa hoặc thay VHL.<br /> - Phẫu thuật sửa hoặc thay VHL.<br /> - Phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ.<br /> - Phẫu thuật đóng bịt tiểu nhĩ trái.<br /> - Phẫu thuật cắt khối u trong tim<br /> (u nhày nhĩ).<br /> - Phẫu thuật đốt nhiệt lạnh điều trị rối<br /> loạn nhịp tim.<br /> * Chống chỉ định:<br /> - BN đã mổ mở ngực trước đó.<br /> - Đã điều trị tia xạ vào lồng ngực.<br /> - Rối loạn chức năng thông khí phổi<br /> nặng.<br /> - Tăng áp lực động mạch phổi nặng<br /> (> 60 mmHg).<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Tỷ lệ thành công của kỹ thuật.<br /> - Tỷ lệ thành công về mặt BN.<br /> - Các tai biến, biến chứng.<br /> - Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, thời<br /> gian thở máy trung bình, thời gian nằm<br /> viện trung bình.<br /> 173<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Kết quả phẫu thuật.<br /> Loại phẫu thuật<br /> <br /> Số BN mổ<br /> <br /> Số BN mổ thành công<br /> <br /> Tỷ lệ thành công (%)<br /> <br /> Thay VHL<br /> <br /> 23<br /> <br /> 23<br /> <br /> 100<br /> <br /> Đóng lỗ thông liên nhĩ<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9<br /> <br /> 100<br /> <br /> Lấy u nhày nhĩ trái<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 100<br /> <br /> 35<br /> <br /> 35<br /> <br /> 100<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Phẫu thuật được coi là thành công khi<br /> không phải mở rộng đường mổ ngực,<br /> không phải mở xương ức, không tử vong<br /> sau mổ.<br /> * Tai biến của phẫu thuật:<br /> Thủng ĐM đùi: 1 BN (3%); thủng tĩnh<br /> mạch chậu ngoài: 0 BN; chảy máu phải<br /> mổ lại: 0 BN; lóc tách ĐM chủ: 0 BN; tắc<br /> mạch khí: 0 BN; tử vong: 0 BN. 1 BN<br /> trong nhóm thay VHL gặp tai biến khi rút<br /> ống ĐM đùi vì chọn canuyl ĐM quá to gây<br /> nát chỗ mở vào ĐM đùi, không thể khâu<br /> tận-tận ĐM lại được, xử trí cắt bỏ đoạn<br /> ĐM nát, thay bằng một đoạn mạch nhân<br /> tạo dài khoảng 2 cm. Sau nối, ĐM đập tốt,<br /> <br /> mạch mu chân rõ, không thiếu máu ngọai<br /> vi.<br /> * Một số thông số kỹ thuật:<br /> 23 BN thay VHL, chúng tôi đều sử<br /> dụng kỹ thuật khâu vắt VHL với sợi chỉ<br /> 2.0 premicron nên rút ngắn được thời<br /> gian cặp ĐM chủ và chạy máy tim phổi<br /> nhân tạo. Tất cả BN trước khi ra viện đều<br /> được làm siêu âm kiểm tra, van hoạt<br /> động tốt và không có hở cạnh chân van.<br /> Thời gian kẹp ĐM chủ trung bình 54 phút<br /> (thấp nhất 28 phút, cao nhất 93 phút).<br /> Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể trung bình 92 phút (thấp nhất 72 phút,<br /> cao nhất 120 phút).<br /> <br /> Bảng 2: Thời gian thở máy và nằm viện trung bình.<br /> Số giờ thở máy trung bình<br /> <br /> Số ngày nằm viện trung bình<br /> <br /> (X ± SD)<br /> <br /> (X ± SD)<br /> <br /> Thay VHL<br /> <br /> 12,5 ± 1.8<br /> <br /> 6,2 ± 1,9<br /> <br /> Đóng lỗ thông liên thất<br /> <br /> 10,2 ± 1,2<br /> <br /> 5,5 ± 1,5<br /> <br /> Lấy u nhày nhĩ trái<br /> <br /> 13,1 ± 2,1<br /> <br /> 5,5 ± 1,2<br /> <br /> Loại phẫu thuật<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> - Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu<br /> thuật tim là xu thế ngày càng phổ biến ở<br /> các nước phát triển. Từ cuối những năm<br /> 90 của thế kỷ trước đã có những công<br /> 174<br /> <br /> trình công bố về phẫu thuật van tim, mạch<br /> vành, đóng thông liên nhĩ theo phương<br /> pháp này [3, 4, 5]. Theo Elbeery và Chitwood,<br /> phẫu thuật ít xâm lấn là phương pháp<br /> được lựa chọn trong phẫu thuật tim mạch<br /> ở thế kỷ 21 [6].<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> - Sự phát triển của phẫu thuật ít xâm<br /> lấn, phẫu thuật nội soi gắn liền với sự<br /> phát triển của công nghệ. Việc ứng dụng<br /> những tiến bộ công nghệ cho phép phẫu<br /> thuật viên thu hẹp đường mổ, thay đổi<br /> phương thức tiếp cận thương tổn, hạn<br /> chế làm tổn thương tổ chức trong quá<br /> trình phẫu thuật, hạn chế tiếp xúc của<br /> tạng (tim, phổi) với môi trường, nhưng<br /> vẫn đảm bảo phẫu trường để phẫu thuật<br /> viên thực hiện các thao tác phẫu thuật<br /> một cách an toàn. Qua nghiên cứu chúng<br /> tôi nhận thấy một số vấn đề về mặt kỹ<br /> thuật cần phải giải quyết khi triển khai<br /> phẫu thuật tim hở ít xâm lấn.<br /> - Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim,<br /> đường mở dọc giữa xương ức là đường<br /> mổ cho hầu hết các loại bệnh lý tim mạch.<br /> Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện<br /> cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả<br /> các thương tổn đi kèm. Tuy nhiên, về mặt<br /> thẩm mỹ, BN sẽ có sẹo mổ xấu, đau<br /> nhiều sau mổ, nguy cơ viêm xương ức.<br /> Phẫu thuật ít xâm lấn với các dụng cụ hỗ<br /> trợ cho bộc lộ trường mổ dẫn đến việc<br /> lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi, tùy<br /> theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị<br /> hiện có, thói quen và kinh nghiệm của<br /> phẫu thuật viên.<br /> - Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường<br /> rạch vị trí khoang liên sườn 4 - 5, cắt bỏ 2<br /> sụn sườn, thắt ĐM ngực trong. Đường<br /> mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik<br /> sử dụng để phẫu thuật van ĐM chủ. Tuy<br /> nhiên, việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến<br /> những biến dạng ở lồng ngực, đặc biệt<br /> với người chưa trưởng thành, nguy cơ<br /> thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường<br /> mở ngực phải dưới vú, nên đường tiếp<br /> cận này cũng không được sử dụng phổ<br /> biến [2, 4]. Đường mở mũi ức hoặc<br /> <br /> xương ức đoạn thấp: Bichell và CS đã áp<br /> dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu<br /> thuật đóng thông liên nhĩ và một số bệnh<br /> lý khác từ năm 1996: đường mổ chỉ cắt<br /> mũi ức sử dụng cho trẻ nhỏ < 5 tuổi, tổ<br /> chức đàn hồi, dễ co kéo. Ở trẻ lớn và<br /> người lớn, tác giả mở xương ức đoạn<br /> thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương<br /> ức để bộc lộ trường mổ “Army-Navy<br /> retracter” [2].<br /> - Đường mở nhỏ trước bên phải:<br /> đường mở 3 - 5 cm trước bên phải sử<br /> dụng nội soi hỗ trợ được nhiều tác giả sử<br /> dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhất<br /> là ở nữ. Đường rạch da vị trí khoang liên<br /> sườn V (hoặc dưới nếp lằn vú đối với<br /> nữ). Những ưu điểm chính phương pháp<br /> được các nghiên cứu đánh giá: tránh<br /> được mở xương ức và biến chứng của<br /> nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với các<br /> đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ,<br /> việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn,<br /> thời gian nằm viện ngắn [4]. Trong nghiên<br /> cứu, chúng tôi sử dụng đường mổ này.<br /> Nghiên cứu bước đầu của chúng tôi<br /> trên 35 BN cho thấy với 3 loại bệnh lý cơ<br /> bản hay gặp phù hợp với chỉ định phẫu<br /> thuật nội soi, tỷ lệ thành công về mặt kỹ<br /> thuật đều đạt được ở mức độ 100%,<br /> không BN nào phải chuyển sang mở<br /> ngực đường giữa xương ức (bảng 1). Tỷ<br /> lệ này cao hơn một số nghiên cứu trước<br /> đó [4, 6], có lẽ do số lượng BN nghiên<br /> cứu của chúng tôi còn nhỏ, đây là những<br /> BN đầu tiên nên việc lựa chọn tiến hành<br /> rất cẩn thận.<br /> - Về mặt kỹ thuật: thời gian kẹp ĐM<br /> chủ và thời gian chạy máy tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể của chúng tôi cao hơn đáng<br /> kể so với phẫu thuật mổ mở. Tuy nhiên,<br /> các thông số này cũng khá tương đồng<br /> 175<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> với các tác giả nước ngoài [4, 5, 7]. Số<br /> giờ thở máy trung bình và thời gian nằm<br /> viện trung bình sau mổ đều được rút<br /> ngắn cách đáng kể so với phẫu thuật<br /> thông thường trên cùng một nhóm bệnh<br /> (bảng 2). Kết quả này là một minh chứng<br /> cho tính ưu việt của phẫu thuật nội soi ít<br /> xâm lấn so với phẫu thuật tim hở.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ<br /> tai biến, biến chứng tương đối thấp (3%).<br /> Tai biến thủng ĐM đùi xảy ra ở BN thứ 5<br /> của nghiên cứu. Nguyên nhân do kỹ thuật<br /> đặt và chọn kích cỡ ống ĐM lớn làm thương<br /> tổn nội mạc. Một số biến chứng khác đã<br /> ược đề cập đến trong một vài nghiên cứu<br /> trước đó [3, 7, 8], chúng tôi không gặp.<br /> Tuy nhiên, điều này có thể do số lượng<br /> BN ban đầu lấy vào nghiên cứu còn ít.<br /> Kết quả phẫu thuật: các nghiên cứu<br /> đều cho thấy kết quả tốt, hầu như không<br /> có biến chứng lớn sau mổ. Chúng tôi có<br /> kết quả tương tự. Không trường hợp nào<br /> có tai biến về thần kinh, tim mạch sau mổ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi<br /> hỗ trợ tại Đơn vị Phẫu thuật Tim Mạch,<br /> Bệnh viện Bạch Mai trên BN thông liên<br /> nhĩ lỗ thứ phát và bệnh VHL là một kỹ<br /> thuật an toàn và hiệu quả, có thể thực<br /> hiện thường quy trong điều kiện hiện tại.<br /> <br /> 176<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bichell D.P, Geva T, Bacha EA et al.<br /> Minimal access approach for the repair of<br /> atrial septal defect: the initial 135 patients.<br /> Ann Thorac Surg. 2000, Jul, 70 (1), pp.115-118.<br /> 2. Chitwood WR et al. Video-assisted<br /> minimally invasive mitral valve surgery.<br /> J Thorac Cardiovasc Surg. 1997, Feb, 113 (2),<br /> pp.413-414.<br /> 3. Cremer J.T, Andreas Burning, Anssar<br /> M.B et al. Different approaches for minimally<br /> invasive closure of atrial septal defects. Ann<br /> Thorac Surg. 1999, 67, pp.1648-1652.<br /> 4. Didier Loulmet, Alain Carpentier.<br /> Endoscopic coronary artery bypass grafting<br /> with the aid of robotic assisted instruments.<br /> J Thorac Cardiovasc. 1999, 78 (7), pp.45-49.<br /> 5. Elbeery JR, Chitwood WR. Minimally<br /> invasive cardiac surgery. Heart surgery for the<br /> st<br /> 21 century. N C Med J. 1997, Sep-Oct, 585),<br /> pp.374-377.<br /> 6. Garbade J, Davierwala P et al. Myocardial<br /> protection during minimally invasive mitral<br /> valve surgery: strategies and cardioplegic<br /> solutions. Ann Cardiothorac Surg. 2013, 2 (6),<br /> pp.803-808.<br /> 7. Johannes B, Thomas S. Robotically<br /> asssisted totally endoscopic coronary bypass<br /> surgery. Circulation. 2011, 124, pp.236-244.<br /> 8. Joseph T.M, Saif Usman et al. Minimally<br /> invasive coronary artery bypass grafting: dualcenter experience in 450 consecutive patients.<br /> Circulation. 2009, 120 [suppl 1], S78-S84.<br /> <br />