Bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN<br /> XUYÊN DA NONG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br /> Huỳnh Khắc Cường*, Lâm Huyền Trân*, Phạm Bảo Long*, Nguyễn Phước Hiền*, Xà Trường Thành**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong.<br /> Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có chỉ định mở khí quản.<br /> Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả nghiên cứu: 15 bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong, trong đó gồm 9 nam, 6 nữ, tuổi trung bình<br /> là 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài > 5 ngày. Thời gian mở khí quản trung bình là 7 ± 1.8 phút. Biến<br /> chứng sau mổ chỉ là những biến chứng nhỏ như chảy máu sau mổ trong một trường hợp (7.5%), tràn khí dưới da<br /> 1 trường hợp (7.5%).<br /> Kết luận: mở khí quản xuyên da nong trong trường hợp đặt nội khí lâu ngày là phương pháp mổ xâm lấn tối<br /> thiểu, an toàn, nhanh và có hiệu quả.<br /> Từ khóa: mở khí quản xuyên da nong<br /> <br /> ABSTRACT<br /> AN INITIAL RESULT OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY<br /> AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL<br /> Huynh Khac Cuong, Lam Huyen Tran, Pham Bao Long, Nguyen Phuoc Hien, Xa Truong Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 116-120<br /> Objective: To assess the initial results of percutaneous dilation tracheostomy.<br /> Subjective: long-term endotracheal patients who need tracheotomy.<br /> Study Design: A sectional descriptive study.<br /> Result: Among 15 patients underwent percutaneous dilatational tracheostomy that included 6 females and 9<br /> males with the median age of 62 ± 10.6 years. Prolonged ventilator support was the most common indication for<br /> tracheostomy. The average duration of intubation before PDT was over 5 days. Median procedure time was 7 ±<br /> 1.8 minutes. Complications included minor bleeding in one patient (7.5%), subcutaneous emphysema without<br /> pneumothorax in one patient (7.5%).<br /> Conclusion: Percutaneous dilatational tracheostomy is a minimum invasive, safe, quick and effective<br /> management in long term endotracheal patients.<br /> Key word: percutaneous dilation tracheostomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mở khí quản là 1 trong những phương<br /> thức ngoại khoa lâu đời nhất có lẽ đã tồn tại từ<br /> hơn 3000 năm nay. Tuy nhiên, một thời gian<br /> dài kỹ thuật này không được sử dụng rộng rãi,<br /> mãi cho đến khi kỹ thuật mở khí quản kinh<br /> <br /> điển được chuẩn hóa bởi Chevalier Jackson<br /> từng bước qui trình phẫu thuật, mở khí quản<br /> mới trở thành phẫu thuật được phổ biến. Tỷ lệ<br /> biến chứng của kỹ thuật này có thể lên đến 66<br /> %. Mặc dù tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này là<br /> rất thấp, tuy nhiên các biến chứng sau mổ như<br /> <br /> * Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh<br /> **Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lâm Huyền Trân<br /> ĐT: 0913120599<br /> Email: huyentranent@yahoo.com<br /> <br /> 116<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> chảy máu, viêm mô tế bào nhiễm trùng quanh<br /> lổ mở khí quản và vấn đề thẩm mỹ vẫn còn<br /> tương đối thường gặp(1,3,4).<br /> Mở khí quản xuyên da được mô tả không lâu<br /> sau khi Seldinger mô tả dùng dây dẫn trong đặt<br /> ống thông động mạch vào năm 1953.<br /> Năm 1955, Shelden và cộng sự đã báo cáo nỗ<br /> lực đầu tiên thực hiện mở khí quản xuyên da.<br /> Năm 1969, Toye và cộng sự báo cáo mở khí<br /> quản dựa trên phương pháp nong.<br /> Năm 1985, Ciaglia và cộng sự đã mô tả kỹ<br /> thuật mở khí quản xuyên da nong bằng cách sử<br /> dụng kim, dây dẫn và nhiều ống nong lớn dần.<br /> Năm 1989, Schachner và cộng sự đã phát<br /> triển dụng cụ mở khí quản forcep nong trên<br /> dây dẫn.<br /> Từ đó đến nay, trên thế giới đã có nhiều<br /> công trình nghiên cứu về phương pháp mở khí<br /> quản xuyên da nong(1,2,3,4).<br /> Tại Việt Nam, bệnh viện 103, đã có nghiên<br /> cứu chế tạo bộ dụng cụ mở khí quản cấp cứu<br /> TC-08 với bằng sáng chế độc quyền(2).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Bệnh nhân có chỉ định mở khí quản được<br /> xem xét chỉ định, chống chỉ dịnh thực hiện kỹ<br /> thuật xuyên da nong.<br /> <br /> Chỉ định<br /> Giống như chỉ định mở khí quản kinh điển<br /> Đặt nội khí quản lâu ngày<br /> Hút đàm phế quản<br /> Giảm khoảng chết<br /> Duy trì đường thở.<br /> Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng<br /> hạn do hàm mặt).<br /> Bệnh lý thanh quản.<br /> Hẹp dưới thanh môn.<br /> Bảo vệ đường thở<br /> Chậm hồi phục phản xạ thanh môn<br /> Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không<br /> hiệu quả.<br /> <br /> Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng<br /> 8/2013 chúng tôi bắt đầu áp dụng mở khí quản<br /> xuyên da nong bằng dụng cụ Ultraperc.<br /> <br /> Chống chỉ định:<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Béo phì,<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> “Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí<br /> quản xuyên da nong tại bệnh viện Nguyễn Tri<br /> Phương”.<br /> <br /> Bệnh nhân không ngửa cổ tối đa được,<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản<br /> xuyên da nong.<br /> <br /> U thanh khí quản<br /> <br /> Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản<br /> xuyên da nong.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày<br /> có chỉ định mở khí quản tại bệnh viện Nguyễn<br /> Tri Phương từ tháng 8/2013 đến tháng 11/ 2013.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Rối loạn đông máu,<br /> Tuyến giáp to,<br /> <br /> Chấn thương cột sống cổ<br /> Mềm sụn khí quản…<br /> Khối u vùng trước cổ<br /> Bệnh nhân cần mở khí quản cấp cứu không<br /> phải là đối tượng thích hợp với kiểu mở này.<br /> <br /> Phương pháp vô cảm<br /> An thần nhẹ qua đường tĩnh mạch<br /> Dụng cụ: chúng tôi sử dụng bộ mở khí quản<br /> xuyên da nong Ultraperc<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, giúp<br /> cổ ngửa tối đa. Xác định các mốc giải phẫu<br /> <br /> 117<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> xương móng, khuyết giáp trên, sụn nhẫn, màng<br /> nhẫn giáp, màng nhẫn khí quản, màng liên sụn<br /> khí quản, hõm ức…<br /> Dùng dao số 15 rạch da tương ứng màng sụn<br /> khí quản (tùy theo mở khí quản cao thì màng<br /> sụn khí quản 1-2, mở khí quản trung bình thì<br /> màng sụn khí quản 2-3, mở khí quản thấp thì<br /> màng sụn khí quản 3-4). Chiều dài đường rạch<br /> da khoảng 5-7mm.<br /> Dùng Kelly bóc tách nhẹ lớp mỡ dưới da và<br /> lớp cân mạc trước khí quản đến tận sụn khí<br /> quản, dùng ngón tay trỏ xác định màng liên sụn<br /> khí quản..<br /> Dùng kim chọc đâm xuyên màng sụn khí<br /> quản ở thành trước khí quản.<br /> Sau khi kim này lọt vào lòng khí quản, lắp<br /> xylanh có thuốc tê vào kim, rút nhẹ xylanh để<br /> thấy khí vào lòng xylanh, chắc chắn là kim đã ở<br /> trong lòng khí quản, sau đó bơm ít thuốc tê vào<br /> lòng khí quản để giảm phản xạ.<br /> Dùng dây dẫn có đầu tù hình chữ J luồn qua<br /> đầu kim chọc để vào lòng khí quản.<br /> Rút kim chọc ra khỏi da mà vẫn giữ dây dẫn<br /> đầu tù chữ J nằm trong lòng khí quản.<br /> <br /> Bơm bóng Caunule.<br /> Kiểm tra xác định chắc chắn Canule dã vào<br /> lòng khi quản<br /> Gắn nòng trong<br /> Cột dây cố định Canule quanh cổ<br /> Lót gạc quanh chân Canule<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số: 15 trường hợp (nam: 9, nữ 6)<br /> Tuổi trung bình: 62 ± 10,6<br /> Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên<br /> da nong:<br /> Chỉ định mở khí quản: đặt nội khí quản lâu<br /> ngày: 100 %<br /> Thời gian mở khí quản xuyên da nong: 7 ±<br /> 1,8 phút<br /> Lượng máu mất trung bình: không đáng kể,<br /> vì không hút được, máu chỉ thấm vào gạc.<br /> Chuyển sang mổ hở kinh điển: 1 trường hợp<br /> Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản<br /> xuyên da nong<br /> Chảy máu: 1 trường hợp<br /> Tràn khí dưới da: 1 trường hợp<br /> <br /> Luồn kim nong có kích cỡ lớn hơn kim chọc<br /> để nong màng liên sụn khí quản.<br /> <br /> Nhiễm trùng vết mổ: không có trường hợp<br /> nào<br /> <br /> Rút kim nong, vẫn giữ dây dần đầu tù chữ J<br /> trong lòng khí quản.<br /> <br /> Chảy máu<br /> <br /> Luồn dây nong trung bình theo dây dẫn.<br /> Luồn ống nong cỡ lớn vào theo dây nong<br /> trung bình. Kéo ống nong ra vào nhiều lần nhằm<br /> mục đích nong rộng mô mềm từ da, mô trước<br /> khí quản và nong màng liên sụn khí quản.<br /> Chuẩn bị sẵn canule kiểm tra bóng, xả bóng<br /> sau khi kiểm tra, bôi thuốc bôi trơn vào canule.<br /> Luồn kim nong lớn vào lòng canule<br /> Luốn bộ Canule- kim nong lớn- vào dây<br /> nong lớn qua dây dẫn đưa vào lòng khí quản<br /> Rút toàn bộ kim nong lớn - dây nong lớndây dẫn<br /> Canule còn nằm lại trong lòng khí quản<br /> <br /> 118<br /> <br /> Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu sau mở<br /> khí quản xuyên da nong. Trường hợp này đã<br /> dùng phương pháp băng ép nhưng không hiệu<br /> quả, nên chúng tôi quyết định mở rộng vết mở<br /> khí quản để cầm máu. Chúng tôi rạch da ngang<br /> cổ như mở khí quản kinh điển, bóc tách theo<br /> đường giữa bộc lộ sụn khí quản và canule, xác<br /> định được vị trí chảy máu từ động mạch ở màng<br /> liên sụn khí quản, đốt cầm máu.<br /> <br /> Tràn khí dưới da<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da<br /> vùng cổ sau mở khí quản xuyên da nong, mức<br /> độ tràn khí nhẹ, khu trú vùng cổ, không khó thở,<br /> không giảm Sp02/máu. Chụp Xquang phổi<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> không có tràn khí trung thất, không tràn khí<br /> màng phổi.<br /> <br /> xuyên da nong. Thời gian này là ngắn hơn thời<br /> gian mở khí quản hở kinh điển.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản<br /> xuyên da nong:<br /> <br /> Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên<br /> da nong.<br /> <br /> Chỉ định<br /> Chỉ định mổ của phẫu thuật mở khí quản<br /> xuyên da nong có hạn hẹp hơn so với mở khí<br /> quản hở kinh điển. Những trường hợp cấp cứu<br /> khẩn cấp thì mở khí quản xuyên da nong không<br /> phải là chọn lựa đầu tiên(2,3). Những trường hợp<br /> tuyến giáp to cũng không là chỉ định của phẫu<br /> thuật mở khí quản xuyên da nong. Tuy nhiên,<br /> trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường<br /> hợp tuyến giáp to vừa phải, chúng tôi vẫn sử<br /> dụng được kỹ thuật mở khí quản xuyên da<br /> nong. Trường hợp thứ nhất chúng tôi chọn<br /> phương pháp mở khí quản xuyên da nong cao,<br /> tức ngang tầm sụn khí quản 1-2. Trường hợp thứ<br /> hai, chúng tôi mở khí quản xuyên da nong thấp<br /> ngang tầm màng liên sụn khí quản 3-4. Trong cả<br /> 2 trường hợp, chúng tôi đều tìm thấy khoảng<br /> trực tiếp từ da đến khí quản là khoảng có thể<br /> thực hiện được phương pháp xuyên da nong.<br /> Tuyến giáp to chưa vượt quá hõm ức không phải<br /> là chống chỉ định tuyệt đối của mở khí quản<br /> xuyên da nong.<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp phải chuyển<br /> sang mở khí quản hở kinh điển do mềm sụn<br /> khí quản. Trường hợp này sau khi đặt canule,<br /> Sp02 có xu hướng giảm dần, kiểm tra không<br /> thấy có khí vào ra canule, chứng tỏ canule<br /> không vào được lòng khí quản, chúng tôi<br /> quyết định chuyển sang mở khí quản hở kinh<br /> điển. Trong khi mổ hở, chúng tôi phát hiện<br /> lòng khí quản xẹp lõm, bệnh sử cũng ghi nhận<br /> đã rút nội khí quản 3 lần thất bại, điển hình<br /> của mềm sụn khí quản.<br /> <br /> Chảy máu<br /> Chảy máu trong khi mở khí quản xuyên da<br /> nong rất ít(3,4), xem như không đáng kể, thường<br /> chỉ ở mức độ chảy máu thấm gạc.<br /> Chảy máu sau mổ: chúng tôi có 1 trường hợp<br /> chảy máu sau mổ kéo dài, đòi hỏi phải mở hở<br /> cầm máu. Trong khi mở rộng vết mổ, chúng tôi<br /> phát hiện chảy máu từ động mạch ở màng liên<br /> sụn khí quản, xử trí đốt cầm máu.<br /> Đã có công trình báo cáo về tai biến chảy<br /> máu ồ ạt đưa tới tử vong do tổn thương động<br /> mạch không tên ở bệnh nhân thở máy kéo dài.<br /> Tai biến nguy hiểm chết người này có thể xảy ra<br /> ở cả 2 trường hợp phẫu thuật mở khí quản hở<br /> kinh điển hoặc mở khí quản xuyên da nong(2).<br /> Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn<br /> ít nên chúng tôi chưa ghi nhận tai biến nặng nề<br /> này.<br /> <br /> Tràn khí dưới da<br /> Tràn khí dưới da là tai biến thường gặp của<br /> mở khí quản hở kinh điển, cũng như trong mở<br /> khí quản xuyên da nong. Trong lô nghiên cứu<br /> của chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da,<br /> tuy nhiên mức độ tràn khí là nhẹ, không gây khó<br /> thở, không giảm Sp02, chụp Xquang phổi không<br /> có hình ảnh tràn khí màng phổi, cũng không có<br /> tràn khí trung thất.<br /> <br /> Tai biến khác<br /> Các tai biến khác như tổn thương thành sau,<br /> dò khí thực quản, tổn thương đỉnh phổi … là<br /> những tai biến có thể gặp ở cả 2 phương pháp<br /> mở khí quản kinh điển và mở khí quản xuyên da<br /> nong(5).<br /> <br /> Về thời gian phẫu thuật<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật của chúng tôi tương<br /> đồng với thời gian phẫu thuật của các tác giả<br /> khác khi sử dụng phương pháp mở khí quản<br /> <br /> Mở khí quản xuyên da nong là phương<br /> pháp mổ ít xâm lấn, với đường vào tối thiểu,<br /> sẹo mổ nhỏ, ít tổn thương mô, ít chảy máu, ít<br /> bị nhiễm trùng vết mổ, bảo tồn các cấu trúc<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> 119<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> giải phẫu là những ưu điểm của kỹ thuật này.<br /> Tuy nhiên, phương pháp mổ này cũng có<br /> những tai biến như chảy máu sau mổ, tràn khí<br /> dưới da như mổ hở kinh điển, và cũng có<br /> trường hợp mổ xuyên da nong thất bại phải<br /> chuyển sang mổ hở kinh điển.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Đỗ Tất Cường, Hoàng Mạnh An, Kiều Văn Khương (2010)<br /> “Tóm tắt nghiên cứu hiệu quả của dụng cụ TC- 08 trong mở<br /> khí quản cấp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của<br /> Số 4, tr 28-33.<br /> Madsen KR, Guldager H, Rewers M, Weber SO, KøbkeJacobsen K & Jensen R (2011) “Guidelines for Percutaneous<br /> Dilatational Tracheostomy (PDT) from the Danish Society of<br /> Intensive Care Medicine (DSIT) and the Danish Society of<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DASAIM)” Dan<br /> Med Bull;58(12):C4358, pp1-4.<br /> Mahmoodpoor A, (2009) “Tracheocutaneous fistula, as a longterm complication of Percutaneous Dilatational Tracheostomy<br /> Case Report”, J Cardiovasc Thorac Res; Vol.1 (1): 33-36.<br /> Shlugman D (2003) “Acute fatal haemorrhage during<br /> percutaneous dilatational tracheostomy”, Br J Anaesth;90: 51720.<br /> Türkmen A, Altan A, Turgut N, Yildirim G, Ersoy A, Koksal<br /> Ç, Medetoğlu A and Kamali S (2008). “Comparison of<br /> percutaneous dilational tracheostomy with surgical<br /> tracheostomy”, M.E.J. ANESTH 19 (5), pp 1055-1067.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo: 26/11/2013<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014<br /> <br /> Chưa đánh dấu TLTK trong bài<br /> <br /> 120<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br />