Ca lâm sàng bất sản hồng cầu do kháng thể kháng erythropoetin ở 2 bệnh nhân suy thận mạn được điều trị bằng erythropoetin

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> CA LÂM SÀNG BẤT SẢN HỒNG CẦU DO KHÁNG THỂ<br /> KHÁNG ERYTHROPOETIN Ỏ 2 BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN<br /> ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ERYTHROPOETIN<br /> Nguyễn Bách*, Bùi Văn Thủy*, Lê ngọc Trân*, Nguyễn Văn Tỉnh*, Bùi Trọng Hưng*,<br /> Trần Huỳnh Ngọc Diễm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Từ năm 1999 đến 2004 có 191 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bị biến chứng bất sản hồng cầu<br /> liên quan đến điều trị thiếu máu bằng erythropoetin, chủ yếu dạng α epoetin. Sau khi điều chỉnh về quy trình bảo<br /> quản, đóng gói và khuyến cáo thay đổi đường sử dụng thuốc …của nhà sản xuất thì tỉ lệ này giảm đến 95%.<br /> Trong khoảng thời gian 4 tháng từ tháng 11/2010 đến tháng 3/2011 chúng tôi xác nhận có 2 ca suy thận mạn<br /> đang lọc máu bị biến chứng này.<br /> Ca lâm sàng: 2 bệnh nhân nam, lớn tuổi, lọc máu định kỳ được điều trị thiếu máu bằng erythropoetin α<br /> đường tiêm dưới da đột ngột xuất hiện thiếu máu nặng. Bạch cầu và tiểu cầu giảm nhẹ. Xét nghiệm kháng thể<br /> kháng erythropoetin dương tính. Thiếu máu tiến triển ngày càng nặng và lệ thuộc truyền máu. Bạch cầu và tiểu<br /> cầu trở về gần bình thường sau đó khoảng 3 tháng. Các bệnh nhân đang được điều trị với corticosteroid và đang<br /> theo dõi đáp ứng điều trị.<br /> Kết luận: Các biểu hiện về dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm của 2 bệnh nhân này phù hợp với các biểu<br /> hiện của các ca bất sản hồng cầu được báo cáo trước đây. Chúng tôi ghi nhận thêm có sự giảm nhẹ bạch cầu và<br /> tiểu cầu vào giai đoạn khởi phát biến chứng và tự trở về mức gần bình thường sau khoảng 3 tháng.<br /> Kiến nghị: Cần nghĩ đến bất sản hồng cầu do kháng thể kháng erythropoetin ở các bệnh nhân đang dùng<br /> thuốc Epo xuất hiện đột ngột giảm hồng cầu mà không có một nguyên nhân mất máu cấp nào khác. Cần xét<br /> nghiệm nồng độ erythropoetin huyết thanh và kháng thể kháng erythropoetin sớm ngay khi có biểu hiện nghi ngờ<br /> biến chứng này để ngừng thuốc và điều trị kịp thời. Trrong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm xác minh chẩn<br /> đoán không nên chuyển sang loại erythropoetin khác, nên ngừng ngay thuốc tạo máu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT PURE RED-CELL APLASIA AND ANTIERYTHROPOETIN ANTIBODIES IN 2<br /> PATIENTS CHRONIC DIALYSIS TREATED WITH<br /> RECOMBINANT ERYTHROPOETIN<br /> Nguyen Bach, Bui Van Thuy, Le ngoc Tran, Nguyen Van Tinh, Bui Trong Hung,<br /> Tran Huynh Ngoc Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 108 - 112<br /> Introduction: Between 1999 and 2004, a total of 191 patients with erythropoetin associated pure red-cell<br /> aplasia (PRCA) were identified, mainly α epoetin. Pharmacovigiliance efforts of researchers nad manufacturers<br /> resulted in 95 percent decrease in the number of new cases of Eprex- associated PRCA. Within a period of 4<br /> months from November 2010 to March 2011, we identified 2 patients who developed PRCA during treatment<br /> with erythropoetin.<br /> Case report: 2 elderly male patients on chronic hemodialysis were developed severe and sudden anemia after<br /> 5 to 15 months using epoetin α subcutaneous route. Leukopenia and thrombocytopenia in mild degree were<br /> * Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh Viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Bách<br /> <br /> 108<br /> <br /> ĐT: 0918209808<br /> <br /> Email: nguyenbach69@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> recorded. The presence of antierythropoetin antibodies was confirmed. Anemia became more severe and remained<br /> transfusion- dependence, WBC and PLT were increased gradually and recovered partially after 3 months.<br /> Corticosteroid treatment was started and following up its effectiveness.<br /> Conclusions: Characteristics of epidemic, clinical and laboratory manifistations of these erythropoetinassociated PRCA cases were consistent with characteristics of cases reported. Leukopenia and thrombocytopenia in<br /> mild degree were recorded at the period of onset of PRCA and gradually and recovered partially after 3 months<br /> những nước đầu tiên chấp nhận Epoetin không<br /> MỞ ĐẦU<br /> chứa albumin người được cho sử dụng dạng<br /> Năm 1985 các nhà khoa học đã phân lập<br /> tiêm dưới da sau khi đã tẩm một lớp teflon vào<br /> được gen sản xuất erythropoetin sau đó đến<br /> nắp cao su và từ năm 2006 chỉ có 6 ca BSHC do<br /> năm 1998 erythropoetin tổng hợp được chấp<br /> kháng thể kháng erythropoetin được báo cáo(3).<br /> nhận sử dụng trong điều trị thiếu máu do suy<br /> Hiện tại phần lớn bệnh nhân suy thận mạn<br /> thận mạn.<br /> lọc máu định kỳ tại Việt Nam đều được sử dụng<br /> Bất sản hồng cầu (BSHC) do kháng thể<br /> Epo. Số bệnh nhân sử dụng Epo ngày càng tăng<br /> kháng erythropoetin là biến chứng ít gặp nhưng<br /> và chưa có nhiều báo cáo về các tác dụng phụ<br /> nặng và nguy hiểm. Cơ chế chưa được hiểu biết<br /> của thuốc. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp lâm<br /> đầy đủ, có thể liên quan đến polysorbate 80 là<br /> sàng BSHC do kháng thể kháng erythropoetin<br /> chất giúp ổn định thuốc thay cho chất albumin<br /> với mục đích như là một cảnh báo dược lâm<br /> người được dùng trước đây. Chất này làm cho<br /> sàng về tác dụng phụ của thuốc, rút kinh<br /> hợp chất hữu cơ từ nút cao su của syringe bị rò<br /> nghiệm phát hiện sớm và điều trị kịp thời khi<br /> vào thuốc và gây ra kích hoạt miễn dịch.<br /> xảy ra biến chứng này.<br /> Tần suất mắc phải tác dụng phụ này: trong<br /> 10 năm đầu sử dụng chỉ ghi nhận 3 ca có biến<br /> chứng này trong số > 1triệu bệnh nhân điều trị<br /> bằng epoetin (4). Từ năm 1998 đến năm 2004 có<br /> 191 ca được báo cáo bất sản hồng cầu có liên<br /> quan đến sử dụng epoetin, xảy ra chủ yếu đối<br /> với loại epoetin α sản xuất bên ngoài ở các nước<br /> Pháp, Canada, Anh và Tây Ban Nha. Dưới đây<br /> là bảng tóm tắt tỉ lệ BSHC do dùng các chế<br /> phẩm erythropoetin khác nhau/10.000 bệnh<br /> nhân sử dụng thuốc vào năm 2002-2003<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> <br /> Bảng 1: Tần suất mắc PRCA của các thuốc Epo<br /> <br /> Các xét nghiệm khác có liên quan: phía<br /> trong ngoặc là giá trị bình thường<br /> <br /> (1)<br /> <br /> Nghiên cứu Canada<br /> Thuốc<br /> Eprex TDD không chứa Albumin<br /> 2,7<br /> Eprex TDD chứa Albumin<br /> Epotin β<br /> 0,2<br /> Epogen/Procit<br /> 0,06<br /> <br /> (2)<br /> <br /> RADAR<br /> <br /> Chẩn đoán: suy thận mạn lọc máu định kỳ.<br /> Ngày bắt đầu lọc máu và dùng thuốc:<br /> 6/10/2010. Thời gian từ khi bắt đầu sử dụng<br /> thuốc đến khi bắt đầu xuất hiện thiếu máu nặng:<br /> 5 tháng.<br /> Tiền sử<br /> Allopurinol<br /> <br /> dùng<br /> <br /> các<br /> <br /> thuốc:<br /> <br /> Aldomet,<br /> <br /> - Protid toàn phần: 64,5 g/l (65-82)<br /> 4,5<br /> 2,0<br /> 0,2<br /> 0,2<br /> <br /> Sau khi có các thay đổi về đường sử dụng,<br /> bảo quản, đóng gói thuốc thì biến chứng này<br /> giảm rõ rệt. Năm 2005-2006, Úc và Canada là<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Ca 1: Trần Khắc H, 71 tuổi. Nam. Cân nặng<br /> 65 kg.<br /> <br /> - Albumin: 35,6 g/l (35-50)<br /> - P: 1,33 mmol/l (0,9-1,5)<br /> - PTH: 70,51pg/ml (15-65)<br /> - Ferritin: 1134 ng/ml (13-400): sau truyền<br /> máu<br /> - Soi dạ dày: viêm chợt nhẹ hang vị<br /> <br /> 109<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Bảng 2: Biến đổi công thức máu từ khi bắt đầu điều trị Epo đến khi xuất hiện biến chứng bệnh nhân 1<br /> Chỉ số máu RBCx10 12 /l<br /> <br /> Hb g/l<br /> <br /> HC lưới<br /> 3<br /> <br /> Ngày<br /> <br /> WBC x10<br /> <br /> 9<br /> <br /> PLT x10<br /> <br /> Ghi chú<br /> <br /> 9<br /> <br /> x10 /µl<br /> 6/10<br /> 11/11<br /> 27/1<br /> 17/2<br /> 24/2<br /> <br /> 3,15<br /> 3,83<br /> 3,38<br /> 2,57<br /> <br /> 9,77<br /> 11.4<br /> 10,5<br /> 8,09<br /> <br /> 4,4<br /> 5,24<br /> 5,37<br /> 5,71<br /> <br /> 122<br /> 217<br /> 154<br /> 151<br /> <br /> 10/3<br /> <br /> 1,76<br /> <br /> 4,91<br /> <br /> 4,74<br /> <br /> 130<br /> <br /> 14/4<br /> <br /> 2,95<br /> <br /> 8,11<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> 165<br /> <br /> 5/5<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> 6,79<br /> <br /> 3,15<br /> <br /> 100<br /> <br /> 5,1<br /> <br /> Trước điều trị<br /> Heberitro TDD 2000UI x 3/tuần<br /> Heberitro TDD 2000UI x 3/tuần<br /> Heberitro TDD 2000UI x 3/tuần<br /> Chuyển sang Eprex TDD 2000UI x<br /> 3/tuần<br /> Thiếu máu nặng. Bắt đầu truyền<br /> máu<br /> Ngưng Eprex. Xét nghiệm kháng<br /> thể kháng Epo.<br /> Tiếp tục truyền máu<br /> Truyền máu Bắt đầu điều trị<br /> Corticoid<br /> <br /> Nồng độ Epo trong huyết thanh (ELISA):<br />