Các bệnh nhiễm khuẩn về mắt: Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng; Các bệnh do nhiễm ký sinh trùng ở mắt người đã có ở Việt Nam; Các bệnh do virus; Bệnh do nhiễm các prior. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các bệnh nhiễm khuẩn về mắt: Phần 2

C h ư ơ n g III CÁC BỆNH DO NHIỄM KÝ SINH TRÙNG A. CÁC BỆN H DO N HIỄM KÝ SINH TRÙ N G ở MAT NGƯỜI ĐÃ CÓ ở V IỆ T NAM Việt Nam là vùng có khí hậu nóng ẩm - là nơi có nhiều bệnh ký sinh trùng phát triển, ớ Việt Nam mới phát hiện được 12 loại ký sinh trùng ở mắt người như sau: I. SÁN DÂY LỢN Sán dây lợn là loại sán dây lớn ký sinh ở người, ấu trùng sán lợn có tên là Cysticercus cellulosae. Hình dạng của ấu trùng thay đổi tuỳ theo chỗ nó ký sinh. 0 cơ (ví dụ cơ delta,...) nó có hình bầu dục, một đầu to, một đầu nhỏ. 0 môi trường lỏng, ấu trùng có hình cầu. Hình 3.1. Ấu trùng sán dây lợn ở cơ người 57
1. Chu kỳ của sán dây lợn Trứng của sán dây lợn theo đốt sán lẫn trong phân rơi ra ngoài. Ấu trùng móc có ở bên trong trứng, khi vật chủ (người, lợn) ăn phải sẽ phát triển thành ấu trùng. Âu trùng di chuyển đến những nhánh của tĩnh mạch cửa, qua gan đến đại tuần hoàn rồi đến các mô của cơ thể (mắt, hệ thần kinh, da và tổ chức dưới da, cơ...)- Vosgien thông kê trong 372 trường hợp có ấu trùng sán dây lợn ở mắt, các bộ phận bị nhiễm ấu trùng sán phần bô" theo thứ tự sau: - Võng mạc 120 trường hợp. - Dịch kính 112 trường hợp. - Kết mạc 84 trường hợp. - Tiền phòng 26 trường hợp. - Hốc mắt 19 trường hợp. Còn lại là ở những bộ phận khác ít gặp hơn: ấu trùng sán dây lợn ở mí mắt, ở mông mắt... 2. Triệu chứng toàn thân của bệnh sán dây lợn Sán trưởng thành thường gây ra 2 dấu hiệu: Đau bụng, rối loạn tiêu hoá. Công thức máu: giảm sô" lượng hồng cầu, tăng bạch cầu đa nhân toan tính. Bệnh ấu trùng sán dây lợn thường gây ra: viêm, đau. Tuỳ theo vị trí khu trú của ấu trùng mà các triệu chứng thay đổi: - Au trùng sán ở não, có thể gây tụ máu não và dẫn tới nhũn não. - Au trùng sán khu trú ở tim làm tim bị giãn to, có thể có hiện tượng hẹp van tim. 58
- Âu trùng sán ở mắt có thể gây ra những rối loạn thị giác (nang ấu trùng sán lợn dưới võng mạc, trong dịch kính...). 3. Triệu chứng tại m ắt của bệnh ấu trùng sán dây lợn - Au trùng sán dây lợn khu trú nhiều ở trên mắt, đa sô" chỉ có ở một mắt độc nhất (nhưng cũng có trường hợp cả hai mắt đều có ấu trùng). Thường gặp nhất là ấu trùng sán nội nhãn (80%). - Khu trú ở hốc mắt: ít khi gặp, ấu trùng sán xuất hiện dưối dạng một u nông căng mọng, tròn hay bầu dục, u di động, xuất hiện đồng thời với một tình trạng viêm cấp tính. - Khu trú ở k ết mạc: Dưới hình thức một nang dưới kết mạc. Nang hình tròn hay bầu dục, màu hồng nhạt, trong mờ, đôi khi có một chấm trắng ở bề mặt của nang, đó là đầu ấu trùng. Phần lớn nang nằm ở cùng đồ dưới hay ở góc trong của mắt. Đôi khi bị nhiễm khuẩn, nang sẽ tiến triển thành một 0 áp xe dưới kết mạc. - ở tiền phòng: Âu trùng sán tồn tại dưới dạng một túi màu trắng nhạt, trong mò. Đôi khi có một chấm trắng nhỏ ở bề mặt của nó (đầu của ấu trùng), ở thành của túi có những nhu động biểu hiện hoạt động của ấu trùng. Phần lớn các trường hợp, ký sinh trùng bị cố định vào mông mắt, nhưng cũng có khi nó tự do trôi nổi trong tiền phòng. - ở trong dịch kính: Âu trùng sán tồn tại dưới dạng một túi tròn, mầu trắng nhạt, đục mờ, có bò óng ánh màu xanh ngả vàng. Phần lớn các trường hợp, ấu trùng ỏ thể tự do di động trong dịch kính và dịch kính bị viêm thứ phát. - Ở đáy mắt: Âu trùng sán tồn tại dưới dạng một u nang dưối võng mạc hình tròn hay hình bầu dục, màu xám nhạt hay xanh lục nhạt, có đưòng viền rõ nét. Đôi khi nang sán phập phồng như đang thở. Cũng có trường hợp, người ta thấy được 59
đầu sán dưới dạng một chấm trắng đục. Ngoài nang sán, đôi khi còn có thể phát hiện có bong võng mạc thứ phát. Hình 3.2. Nang ấu trùng sán dây lợn dưới võng mạc (Chụp bằng máy chụp ảnh đáy mắt) Hình 3.3. Ấu trùng sán dây lợn trong nhãn cầu (chụp bằng siêu âm) 60
4. Xét nghiệm - Chẩn đoán xác định bệnh sán dây lợn dựa vào việc làm và định loại đốt sán. - Chẩn đoán xác định bệnh sán dây lợn dựa vào sinh thiết (u dưới da, trong cơ...). - Chẩn đoán bằng kháng nguyên: Có giá trị chẩn đoán cao. Bộ môn ký sinh trùng (Trường Đại học Y Hà Nội) đã dùng dịch của bọc sán làm kháng nguyên và đạt được kết quả (+) chính xác tới 96%. - Ngoài soi và chụp đáy mắt, người ta còn dùng siêu âm đê chẩn đoán ấu trùng sán dây lợn trong nhãn cầu. 5. Điều trị bệnh sán dây lợn - Yomesan (niclosamid) được coi như là loại thuốc tốt nhất để chữa bệnh sán dây lợn. Liều duy nhất: + Ngươi lớn và trẻ em trên 6 tuổi: 4 viên. + Trẻ em 2 đến 5 tuổi: 2 viên. + Trẻ em dưới 2 tuổi: 1 viên. Thận trọng: T ránh uống rượu. Phản ứng phụ: Hiếm (rối loạn tiêu hoá, ngứa). Trình bày: viên 500 mg. Điểu trị ấu trùng sán dây lợn: Phẫu thuật lấy cả bọc sán. Nếu mổ sớm và lấy được cả bọc sán thì có khả năng bảo tồn được thị lực. 6. Phòng bệnh sán dây lợn - Lợn th ịt phải được kiểm tra sát sinh. - Không thả lợn rông, không cho lợn ăn phân người, không đại tiện bừa bãi. 61
- Không ăn thịt sông, nem chua, các loại rau sông. - Phát hiện và điều trị cho những người bị bệnh sán dây lợn. II. SÁN NHÁI Đây là bệnh ký sinh trùng do S p arga n um m ansoni gây ra. Sán trưởng thành thường gặp ở ruột non của chó và mèo. Trứng sán sau 21 ngày sẽ nở ra ấu trùng có lông. Âu trùng vào cơ thể các loại ếch nhái sẽ khu trú ở các cơ (nhiều nhất là cơ đùi ếch) và màng bụng. Lúc đắp ếch nhái (đã chết) lên mắt ngươi, ấu trùng sẽ chui đến đấy rồi làm thành u sán nhái. Hình 3.4. Đầu và thân sán nhái 1. Triệu chứng toàn thân của bệnh sán nhái - Người có thể bị nhiễm ấu trùng sán nhái ở những tổ chức dưới da, kết mạc, tổ chức trong mi và trong hốc mắt. Manson còn gặp trường hợp u sán ở tổ chức dưới màng bụng. - u chứa ấu trùng sán nhái thường có hình bầu dục, dài từ 10 đến 15 mm, rộng từ 3 đến 4 mm. Như vậy có thể do ăn th ịt ếch nhái (nấu chưa chín) hoặc đắp êch nhái lên mắt (điểu trị phản khoa học) mà ấu trùng sán nhái chui vào cơ thể người. 62
2. Triệu chứng tại mắt của bệnh sán nhái Thông thường, mỗi mắt chỉ có một ấu trùng sán nhái, nhưng cũng có trường hợp có nhiều ấu trùng sán. Keller (1936) lấy ra được từ một m ắt 12 ấu trùng sán, còn Casaux (ở Việt Nam) đã lấy được 30 con. - u sán nhái thường có 2 đặc điểm + Ngứa. + u lúc to, lúc nhỏ. - Nếu u sán ỏ trong hõc mắt: Ta sẽ thấy lồi mắt do viêm. - ở mi mắt: u sán có một hay nhiều bướu, ngứa, rắn, phối hợp với phù toả lan. u lúc to, lúc nhỏ, không có hạch đi kèm. - ở kết mạc: u sán thường ở nông, đôi khi có Hình 3 5 . u sán nháị ỳ mắt kèm theo phù kết mạc. 3. Xét nghiệm: Phan Dẫn và Đỗ Dương Thái đã dùng kháng nguyên lấy từ ấu trùng sán ở đùi ếch, tiêm nội bì đem lại kết quả đặc hiệu cao (Viện m ắt - Kỷ yếu công trình NCKH - Mắt hột Nhãn khoa 1965, 259-263; Bộ môn ký sinh trùng. Ký sinh trùng và bệnh K S T ở ngưòi NXB Y học 1974, 583-584). 4. Điều trị - Nếu u sán mới: Điều trị nội khoa bằng kháng sinh và cortison. 63
- Khi u đã khu trú rõ: M ổ lấy ấu trùng sán. 5. Phòng bệnh - Cần tránh ăn thịt ếch, nhái chưa nấu chín. - Không đắp ếch nhái lên mắt. - Không tắm ở ao, hồ. - Không dùng ếch nhái làm mồi câu cá. III. GIUN XOẮN Giun xoắn (Trichinella spiralis) là một loại giun rất nhỏ, gây bệnh cấp tính, nguy hiểm, bệnh nhiều khi phát triển thành dịch. 1. Chu kỳ của giun xoắn Sơ đồ. Chu kỳ của giun xoắn 64
Giun xoắn trưởng thành sống ở ruột non của vật chủ (cũng có khi sống ở ruột già). Ấu trùng giun xoắn di chuyển tới các cơ và tạo thành kén. ở những súc vật bị nhiễm giun xoắn như: lợn, chó, mèo, chuột... thì sô"lượng giun xoắn ở trong cơ và trong máu rất nhiều, còn ở gia cầm thì không bị nhiễm giun xoắn. Khi người ăn phải th ịt sống của vật chủ có giun xoắn (lợn, chó...), ấu trùng giun xoắn sẽ tiếp tục chu kỳ ở vật chủ mới (người). Hình 3.6. Giun xoắn ( Trichinella spiralis) A: Giun xoắn đực đã trưởng thành; B: Giun xoắn cái đã trưởng thành; C: Ấu trùng (giun xoắn) 2. Dịch tễ học Giun xoắn có thể gặp ở mọi nơi trên th ế giới với những mức độ khác nhau. Ớ châu Á, bệnh xuất hiện ở Trung Quốc, 65
Ấn Độ, Syri, Lào... ở Việt Nam, những trường hợp giun xoắn trên người đầu tiên được phát hiện là ở một tổ chuyên gia người Việt Nam công tác tại Lào nam 1967. Đến năm 1968 lại phát hiện được môt ổ bệnh giun xoắn người nữa ở một khu vực rừng núi Tây Bắc nước ta. 3. Biểu hiện của bệnh giun xoắn ở người - Triệu chứng tại mắt: + Hốc mắt: lồi mắt cả hai bên, có khi một bên to, một bên nhỏ. + Mi mắt: phù mềm cả hai mi, Hình 3.7. Ấu trùng giun phù lan cả lên trán, xuống má, có xoắn trong cơ khi phù cả mặt. + Kết mạc: phù nhiều, có khi kết mạc phòi qua khe mi. + Thần kinh: vận động nhãn cầu bị tê liệt, mắt không liếc qua liếc lại được, cũng không nhìn lên, nhìn xuống được. + Đồng tử: giãn to (bình thường đồng tử người có đưòng kính chừng 3 mm, trường hợp đồng tử giãn có thể lên tới 6 mm hay hơn nữa). + Đáy mắt: có thể thấy phù võng mạc, xuất hiện các chấm xuất huyết nhỏ, rải rác có vài ba đám chất tiết màu trắng hay vàng nhạt. Dây thần kinh thị giác cũng có thể bị viêm. 4. Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân bị sốt cao, viêm cơ làm cho toàn thân bị viêm nhức liên tục, rối loạn tiêu hoá, nôn, đi ngoài phân lỏng, co giật, liệt hô hấp, tử vong. 66
Đê chẩn đoán, phải xét nghiệm máu, có khi phải sinh thiết cơ đê tìm ấu trùng của giun xoắn. 5. Điều trị Cho đến nay, việc điều trị giun xoắn còn gặp nhiều khó khăn. Theo một s
Hình 3.8. Giun đũa trưởng thành 1. Chu kỳ sống của giun đũa (h ìn h 3.9) Hình 3.9. Chu kỳ của giun đũa 1a, 1b, 2, 3, 4, thay đổi của trứng ở ngoại cảnh, bị ô nhiễm vào thức ãn. 68
2. Triệu chứng toàn thân của bệnh giun đũa Các biểu hiện toàn thân của bệnh giun đũa được tóm tắt như sau: (theo Tổ chức Y tế Thê giới 1967). - Biểu hiện dị ứng do giun trưởng thành và ấu trùng: + Những chất tiết bởi giun đũa trưởng thành gây hiện tượng dị ứng đổi với nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với giun đũa. + Những chất tiết bởi ấu trùng giun gây ra: . Các triệu chứng ngoài da: phát ban, nổi mẩn. . Tăng bạch cầu ái toan. . Hội chứng Loeffler. + Nhiễm khuẩn phối hợp là: các biến chứng khi có giun lươn hoặc Escherichia coli phối hợp: . Hiện tượng tăng bất thường của bạch cầu ái toan. . Nhiễm khuẩn phối hợp khi ấu trùng di chuyển bất thường, như Larva m igrans di chuyển tới da, tới mắt và một số phủ tạng khác. - Tác hại của giun trong đưòng ruột: + Gây rối loạn tiêu hoá, viêm ruột kiểu ỉa chảy. + Gây các thể ngoại khoa: . Bán tắc ruột, tắc ruột, lồng ruột. . Viêm hạch mạc treo cấp tính. . Viêm ruột thừa. - Triệu chứng bất thường: + Nôn ra giun trưởng thành, giun chui vào ho" lệ, vào vòi Eustachie, vào tai giữa. 69
+ Gây phù cấp tính ở hầu, họng, khí quản, phế quản. + Giun chui vào ống mật: gây vàng da, sỏi, viêm, áp xe. + Lạc chỗ đến phúc mạc. Ngoài ra, còn có những dấu hiệu khác như: biếng ăn, xanh xao, rối loạn dạ dày, ruột, rối loạn thần kinh, cơn động kinh, co giật, rốì loạn hô hấp. 3. Triệu chứng tại mắt của bệnh giun đũa - Ớ rai mắt: mi bị phù, da mi nổi mày đay, viêm bò mi. - ở kết mạc: viêm kết mạc, có hột, đôi khi có giun non ở túi cùng - ở giác mạc: viêm giác mạc bọng, viêm giác mạc nhu mô. - ở đáy mắt có thể thấy xuất huyết võng mạc tái phát, phù cực sau võng mạc. - Vận động trong và ngoài nhãn cầu: nháy m ắt (tics), co quắp mi, đồng tử một bên to, một bên nhỏ, giãn đồng tử hoặc co đồng tử. - Nhận thức ánh sáng: quáng gà. - Đường thị giác: viêm thần kinh thị giác, viêm thần kinh sau nhãn cầu, teo dây thần kinh thị. 4. Xét nghiệm Tìm trứng giun đũa trong phân. 5. Những thuốc thường dùng để điều trị giun đũa 5.1. Piperazin: Là thuốc tổng hợp hoá học. Thuốc được dùng để điều trị hàng loạt cho nhân dân ở nhiều vùng do hiệu lực cao, độc tính thấp và dễ sử dụng. Piperazin không giết được p u n 70
đũa nhưng có tác dụng đối VỐI hệ thần kinh, làm liệt cơ của giun. Nó còn có đặc tính là ức chê acid succinic của giun, acid này rất cần để duy trì điện th ế màng tê bào của giun. Về dạng thuốc, piperazin có dạng viên nén 0,2 - 0,3 và 0,5g; cồn thuốc ngọt (100mg/ml dạng hydrat); CÔIĨ1 3,5% (hydrat); sirô (15% hydrat hoặc 10% adipinat). Liều dùng: Người lốn uống 3 lần /ngày, mỗi lần lg trước bữa ăn nửa giò, uống 2 - 3 ngày liền; trẻ em cách dùng như sau: 2-3 tuổi 0,3g/ngày 4-6 tuổi 0,4g/ngày Chia 3 lần. Uống 7-9 tuổi 0,6g/ngày trong 2 - 3 ngày 10-12 tuổi lg/ngày 13-15 tuổi 2g/ngày 5.2. Mebendazol (Fugacar): Chỉ định và liều dùng của mebendazol lOOmg, 1 viên sáng, 1 viên buổi tối /ngày, trong 3 ngày liên tiếp hoặc mebendazol 500mg, liều duy nhất lviên/ngày. Nên lặp lại sau 2 tuần. Chống chỉ định: 3 tháng đầu của thời kỳ có thai, bệnh gan nặng, trẻ em dưối 2 tuổi. V.G IUN KIM Giun kim là loại giun nhỏ, ký sinh chủ yếu ở trẻ em. Giun kim cái khi đẻ, cư trú ở rìa hậu môn của người bệnh, do đó dễ gặp. Tuổi thọ của giun kim rất ngắn, chừng 2 tháng (hình 3.10, 3.11). 1. Chu kỳ sông của giun kim Giun kim trưởng thành sông ở ruột người. Giai đoạn đầu, giun cư trú ở ruột non, sau chuyến xuống sông ỏ ruột già. ơ đây, giun cái và giun đực giao cấu vối nhau, sau đó giun đực 71
chêt, giun cái di chuyển đến phần cuối của trực tràng, tới những nếp nhăn của hậu môn để đẻ trứng. Giun cái đẻ xong cũng chết (hình 3.12). Hình 3.10. Giun kim đực Hình 3.11. Giun kim cái Hình 3.12. Trứng giun kim trong tiêu bản xét nghiệm 2. Triệu chứng toàn thân của bệnh giun kim - Rốì loạn tiêu hoá, ngứa hậu môn, đi ngoài phân lỏng. - Rối loạn thần kinh, chóng mặt, ù tai, bứt rứt, khó chịu, suy nhược thần kinh, có khi lên cơn co giật, ngất. 72
- Rối loạn sinh dục: trẻ gái bị viêm âm đạo, trẻ trai bị cường dương. - Viêm ruột thừa. 3. Triệu chứng tại mắt của bệnh giun kim - ở mi mắt: có quầng nâu quanh mi mắt, phù, nổi mày đay (biểu hiện của dị ứng). - ở kết mạc: viêm kết mạc có bọng, viêm kết mạc mạn tính. - ở đáy mắt: xuất huyết võng mạc. - Vận nhãn ngoại lai: nháy mắt, co quắp mi, lác đồng hành (strabisme concomitant). - Vận nhãn nội tại: giãn đồng tử, co quắp điều tiết. - Nhận thức về ánh sáng: sợ ánh sáng. 4. Xét nghiệm: dùng tăm bông quệt vào hậu môn, lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm tìm trứng giun kim. 5. Điểu trị giun kim - Piperazin uống 3 ngày (xem phần giun đũa). - Mebendazol (Fugacar) 500mg, điều trị giun kim một viên, liều duy nhất. Nên lặp lại sau 2 tuần. VI. GIUN MÓC Giun móc (Ancylostoma duodenale) gây ra những rôl loạn mạn tính ở ruột, gây thiếu máu và nhiều tác hại khác. Giun móc sống ở giai đoạn giun trưởng thành trong ruột người (hình 3.13). GS. Đỗ Dương T hái nghiên cứu giun móc ở vùng mỏ thấy tỷ lệ nhiễm giun là 58%, công nhân khai thác than lộ thiên tỷ lệ nhiễm là 75%, công nhân ở hầm lò có tỷ lệ nhiễm là 86%. 73
Hình 3.13. Hình thể ấu trùng và giun móc trưởng thành A. Âu trùng, vẽ cực lớn; B. Giun móc đực; c. Giun móc cái 1. Chu kỳ sống của giun móc: (hình 3.14) 1. Giun móc trong ruột; 2. Trứng ra ngoại cảnh; 3. Trứng phát triển ở giai đoạn phôi dâu; 4. Trứng: có ấu trùng; 5. Ấu trùng giun móc có khả năng xâm nhập qua da 74
2. Triệu chứng toàn thân của bệnh giun móc - Thời kỳ đầu: + Ớ da: sẩn ngứa, viêm da. + ở phổi: ho, khó thở. - Thời kỳ toàn phát: + Thưòng có rối loạn tiêu hoá như đau bụng giống cơn đau dạ dày, đi ngoài phân lỏng xen lẫn táo bón. + Thiếu máu kèm rối loạn tim mạch. + RỐI loạn thần kinh: nhức đầu, dễ quên, giảm trương lực cơ. 3. Triệu chứng tại mắt của bệnh giun móc - ở mi mắt: phù nề mi trên, nổi mày đay. - ở lệ bộ: chảy nước mắt do phản xạ. - ở củng mạc: ở phần trên của củng mạc có những chấm xám và những đám màu xanh nước biển. - ở kết mạc: khô kết mạc (10%). - ở đáy mắt: viêm võng mạc do thiếu máu (thiếu máu kiểu Biermer 7-8%), xuất huyết hình chấm, trước tiên ở vùng chu biên rồi sau đó choán cả vùng cực sau nhãn cầu (10%). - Vận nhãn ngoài: liệt dây thần kinh số III, co quắp điều tiết, rung giật nhãn cầu. - Vận nhãn nội tại: rối loạn điều tiết. - Các đưòng thị giác: viêm thị thần kinh, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu xảy ra đột ngột, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến teo thị thần kinh thứ phát. 4. Xét nghiệm: tìm trứng giun móc trong phân. 75
5. Điểu trị giun móc - Levamisol: uống liều duy nhất vào buổi tối trước khi đi ngủ. Người lớn 150mg, trẻ em từ 3 đến 15 tuổi dùng với liều 2,5mg/ kg thể trọng. Chống chỉ định: các trường hợp suy gan, suy thận, phụ nữ cho con bú, trẻ dưới 3 tuổi. - Albendazol: người lớn và trẻ em trên 2 tuổi uông liều duy nhất 400mg. Chông chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em dưới 2 tuổi. VII. GIUN CHỈ Giun chỉ (W uchereria bancrofti) (hình 3.15) trưởng thành ký sinh ở người tồn tại trong hạch và ống bạch huyết. Chu kỳ sống của nó có hai vật chủ là người và muỗi truyền bệnh. Giun chỉ trưởng thành dài 25-100mm. Hình 3.15. Giun chỉ Hình 3.16. Hình thể ấu trùng giun chỉ Wuchereria bancrofti Wuchereria bancrofti (vẽ to bằng thật). A. Ấu trùng, B. Đuôi với những hạch (vẽ phóng đại 2000 lần); c. Hồng cầu (những hình tròn rải rác). 76