Các phương pháp kiểm soát chảy máu trong sốc mất máu do chấn thương khung chậu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sốc mất máu do chấn thương khung chậu là tình trạng nghiêm trọng, xảy ra khi một số lượng lớn máu bị mất do tổn thương các mạch máu lớn trong vùng khung chậu. Điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp, thiếu oxy cho các cơ quan và tổn thương các mô cơ thể. Việc kiểm soát chảy máu kịp thời là cực kỳ quan trọng để giảm nguy cơ tử vong và cải thiện khả năng hồi phục cho bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các phương pháp kiểm soát chảy máu trong sốc mất máu do chấn thương khung chậu

Tổng quan Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;28(4):01-10 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01 Các phương pháp kiểm soát chảy máu trong sốc mất máu do chấn thương khung chậu Trần Bá Lân1,*, Đỗ Quốc Huy1,2 1 Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 2 Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Sốc mất máu do chảy máu vào khoang sau phúc mạc ở bệnh nhân (BN) chấn thương khung chậu là một tình trạng cấp cứu nghiêm trọng và khó nhận biết, với tỷ lệ tử vong cao nếu không được kiểm soát kịp thời. Chảy máu do gãy xương chậu có nguồn gốc chủ yếu từ tĩnh mạch (>90%) và một phần từ động mạch (
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025 1. ĐẶT VẤN ĐỀ mạch chủ phía dưới. Vùng này bao gồm tĩnh mạch chủ dưới, động mạch thận, tá tràng và tuyến tụy. Các tổn thương mạch máu lớn như động mạch chủ ít gặp trong chấn thương kín, Tổn thương khung chậu do chấn thương là một nguyên thay vào đó là tổn thương các nhánh nhỏ của động mạch chủ nhân chảy máu đe dọa tính mạng có thể phòng tránh được ở do cơ chế kéo giật và có thể gây ra máu tụ sau phúc mạc bệnh nhân (BN) trẻ tuổi [1]. Tình trạng nặng có thể xảy ra ở vùng trung tâm [10]. BN lớn tuổi với chấn thương nhẹ do chất lượng xương kém [2]. Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong cao (khoảng • Vùng thứ hai: Bao gồm vùng quanh hai thận của khoang 30-40%) là tình trạng chảy máu không được phát hiện vào sau phúc mạc. Các cấu trúc trong vùng này bao gồm tuyến khoang sau phúc mạc [3], đây là một thách thức đối với bác thượng thận, thận, các mạch máu thận, niệu quản, và đại sĩ lâm sàng vì biểu hiện rất đa dạng và không đặc hiệu. tràng lên, đại tràng xuống. Khoang khung chậu có thể chứa 1.500 mL máu và thể tích • Vùng thứ ba: Nằm phía dưới chỗ chia đôi của động mạch này tăng lên đáng kể ở BN có chấn thương khung chậu gây mất ổn định về mặt cơ học, thể tích khoang chậu tăng khoảng chủ, bao gồm động mạch và tĩnh mạch chậu trong và ngoài, 20% khi khớp mu giãn rộng 5 cm và tăng đến 40% khi giãn niệu quản đoạn xa, đoạn xa đại tràng sigma và trực tràng. 10 cm [4]. Gãy khung chậu chiếm khoảng 2% đến 8% tổng số ca gãy xương. Chấn thương kín các cơ quan trong khoang sau phúc mạc hiếm gặp, với tỷ lệ mắc từ 0,2% đến 5% nhưng tỷ lệ tử vong cao đến 20% [5]. Chảy máu do chấn thương khung chậu nặng có nguồn gốc từ chảy máu tĩnh mạch vào khoang sau phúc mạc (>90%) và động mạch (
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4 * 2025 phúc mạc, thường xảy ra trong tai nạn xe cơ giới đối đầu thể gợi ý tổn thương thận hoặc mạch máu lớn. Các triệu trực tiếp. chứng cơ năng như đau bụng, đau vùng hông lưng gợi ý tụ máu sau phúc mạc nhưng thường mơ hồ và không đặc hiệu, • Nén bên (lateral compression - LC): Loại này phổ biến dấu hiệu kinh điển như bầm tím vùng hông ít có giá trị trong nhất và thường ổn định, nhưng có thể liên quan đến vỡ bàng các trường hợp chấn thương cấp tính, dấu hiệu này có độ quang. Thường xảy ra trong tai nạn xe cơ giới va chạm từ nhạy 6,5% trong một nghiên cứu đoàn hệ và 1% trong một bên hông hoặc khi người đi bộ bị xe tông ngang. nghiên cứu khác [13]. • Trượt dọc (vertical shear - VS): Loại này thường không Chảy máu nặng do chấn thương vùng chậu có thể diễn ra ổn định, xảy ra khi có lực tác động mạnh vào một hoặc cả rất nhanh, do đó bác sĩ lâm sàng phải chẩn đoán kịp thời để hai nửa chậu, ví dụ như rơi độ cao lớn tiếp đất bằng. Loại bắt đầu điều trị hồi sức phù hợp. Hạ huyết áp không rõ gãy này gây tổn thương toàn bộ dây chằng. nguyên nhân có thể là dấu hiệu ban đầu của tổn thương • Cơ chế kết hợp (combined mechanism - CM): Bao gồm vùng chậu, do đó ở những BN có gãy xương chậu kèm theo các yếu tố từ những dạng trên. hạ huyết áp mà không xác định được nguồn mất máu nào Theo Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu thế giới (WSES – khác, cần giả định rằng đang có chảy máu vào khoang sau World Society of Emergency Surgery), chấn thương vùng phúc mạc. chậu được phân thành ba mức độ tình trạng huyết động và Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý gãy xương chậu bao gồm tụ ổn định về mặt giải phẫy của khung chậu [12]: máu bìu hoặc có máu ở miệng lỗ sáo (chấn thương niệu đạo), • Nhẹ (WSES độ I): Huyết động và cơ học ổn định. chênh lệch chiều dài chi và biến dạng xoay của chân mà không có dấu hiệu gãy xương rõ ràng. Ở những BN này cần • Trung bình (WSES độ II, III): Huyết động ổn định nhưng tránh thao tác đè ép trên vùng chậu, vì có thể làm bong cục cơ học không ổn định. máu đông hiện có và gây chảy máu nặng hơn. Sờ nắn nhẹ • Nặng (WSES độ IV): Huyết động không ổn định. nhàng vùng xương chậu để kiểm tra điểm đau có thể gợi ý khả năng gãy xương chậu. Sự ổn định cơ học của khung chậu phụ thuộc vào sự nguyên vẹn của khớp mu và phức hợp dây chằng sau Phần khung chậu bị gãy có xu hướng di chuyển lên trên (posterior ligamentous complex). Lực tác động lên khung (do lực co cơ) và xoay ra ngoài (dưới tác động của trọng lực). chậu làm đứt một phần hoặc hoàn toàn dây chằng cùng-chậu Sự xoay ngoài làm tăng thể tích vùng chậu, dẫn đến khả năng (iliosacral ligaments) dẫn đến chảy máu vào khoang sau chứa một lượng máu lớn hơn, do đó cố định vùng chậu bằng phúc mạc và có thể gây sốc mất máu đe dọa tính mạng. đai nẹp hoặc tấm khăn trải giường có thể giúp hạn chế sự Phương của lực tác động (vector of impacting force) đóng giãn nở này. Đai nẹp nên được đặt đúng vị trí, trên mấu vai trò quyết định kiểu phá vỡ cấu trúc khung chậu và nguy chuyển lớn xương đùi thay vì đặt trên mào chậu [14]. cơ chảy máu. 3.2. Chẩn đoán hình ảnh 3. CHẨN ĐOÁN Khám ban đầu kết hợp chụp phim X-quang hoặc siêu âm thường khó phát hiện tụ máu sau phúc mạc, ngoài ra khoang 3.1. Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử sau phúc mạc cũng không được phát hiện bởi kỹ thuật “bơm rửa phúc mạc chẩn đoán” (DPL – Diagnostic Peritoneal Hỏi kỹ bệnh sử, hoàn cảnh xảy ra tai nạn, cơ chế chấn Lavage). Do đó, chụp cắt lớp vi tính có sử dụng thuốc cản thương từ BN hoặc người đi cùng giúp định hướng các tổn quang là phương pháp chính chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc. thương ban đầu. Khám thực thể nên bắt đầu bằng đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Các tình trạng đe dọa tính Các BN bị chấn thương được phát hiện tụ máu sau phúc mạng cần được xử lý ngay khi được phát hiện qua khám ban mạc trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) với độ nhạy đầu. Các dấu hiệu cụ thể từ khám thực thể như khung chậu khoảng 100% [5]. Dấu chảy máu đang hoạt động khi chụp không liên tục có thể gợi ý tụ máu sau phúc mạc vùng chậu, CLVT có bơm thuốc cản quang là một yếu tố dự báo độc lập trong khi chấn thương xuyên thấu vùng lưng hoặc hông có về nhu cầu can thiệp mạch. Siêu âm đánh giá tại giường https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 3
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025 (POCUS) có giá trị thấp trong phát hiện tụ máu sau phúc mạc. máu động mạch và lactate huyết thanh đã được chứng minh có giá trị dự đoán có ý nghĩa trong việc phát hiện “sốc ẩn” Sử dụng chụp CLVT toàn thân vào tiếp cận BN đa chấn và theo dõi đáp ứng với hồi sức ở BN chấn thương. Chỉ số thương làm tăng đáng kể khả năng sống sót, đây là phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn trong giai đoạn sớm cho những kiềm thiếu là dấu hiệu tiên lượng tử vong tốt hơn so với pH BN bị đa chấn thương [15]. Khoảng cách giữa phòng chụp trong khí máu động mạch, trị số dưới -10 mEq/L liên quan CLVT và phòng hồi sức cấp cứu đã được chứng minh là có đến nguy cơ tử vong rất cao và bình thường (nằm trong ảnh hưởng đến khả năng sống sót của BN bị chấn thương khoảng +2 đến -2 mEq/L) liên quan đến tỷ lệ tử vong sau nặng [16]. Nếu không có máy chụp CLVT trong phòng cấp chấn thương thấp (
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4 * 2025 bằng dịch tinh thể và chế phẩm máu. Tốc độ truyền máu cần càng sớm càng tốt cho những bệnh nhân chấn thương nặng nhanh hơn tốc độ mất máu và thời gian bù máu cần tương đang chảy máu hoặc nghi ngờ có chảy máu trong 3 giờ kể từ đương với thời gian chảy máu. Thể tích máu truyền cần lớn thời điểm chấn thương [22]. hơn lượng máu mất tùy theo mức độ chảy máu: mất 40% tổng thể tích tuần hoàn cần truyền gấp 2–2,5 lần, nếu mất 4.2. Hướng tiếp cận điều trị chấn thương sau 50% thì thể tích truyền cần gấp 3 lần [21]. Truyền máu cân phúc mạc theo vùng và cơ chế tổn thương bằng theo tỷ lệ 1:1:1 của hồng cầu – huyết tương – tiểu cầu, Tiếp cận điều trị chấn thương sau phúc mạc thay đổi từ tỷ lệ này được xây dựng gần với thành phần của máu toàn theo dõi đến phẫu thuật thăm dò khẩn cấp, tùy thuộc vào cơ phần để hạn chế rối loạn đông máu trong các trường hợp cần chế tổn thương, vùng giải phẫu và mức độ tổn thương cơ truyền máu lượng lớn [18]. Cần lưu ý nguy cơ quá tải tuần quan [9]. hoàn bằng cách kiểm soát lượng dịch truyền vào cơ thể và Chấn thương xuyên thấu theo dõi lượng nước tiểu theo giờ (tối thiểu 100 ml/giờ). Bù dịch không nên được thực hiện một cách đơn lẻ mà cần đi • Vùng 1: Cần phẫu thuật thăm dò vì liên quan đến tổn kèm các biện pháp cầm máu (cố định khung chậu và chèn thương mạch máu lớn. gạc ngoài phúc mạc). • Vùng 2: Phẫu thuật chọn lọc vùng thận nếu có chảy máu Suy tuần hoàn ở BN chấn thương khung chậu có thể khó đang hoạt động hoặc khối máu tụ đang lan rộng. Cần di động nhận biết trong giai đoạn sớm, đặc biệt ở những BN trẻ tuổi, đại tràng để loại trừ tổn thương ruột sau phúc mạc và đánh do cơ thể vẫn duy trì huyết động ổn định (giai đoạn sốc còn giá niệu quản nếu vị trí vết thương gần khu vực này. bù) mặc dù bị mất máu đáng kể trong vùng chậu. Vì vậy, những BN chấn thương khung chậu nhưng vẫn duy trì huyết • Vùng 3: Cần phẫu thuật vì có thể có tổn thương mạch áp bình thường nên được xem là đang trong trạng thái “sốc máu lớn. ẩn” do nguy cơ mất máu vào khoang sau phúc mạc cho đến Chấn thương kín khi được chứng minh ngược lại. • Vùng 1: Nên phẫu thuật vì có khả năng cao là tổn thương Việc xác định một BN chấn thương có đang trong “sốc ẩn” mạch máu lớn. hay không dựa vào các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. • Vùng 2: Phẫu thuật nếu khối máu tụ lan rộng hoặc thất bại với các phương pháp kiểm soát chảy máu khác (ví dụ: Ổn định tạm thời vùng chậu, hạn chế sự di chuyển xương thuyên tắc mạch). Không nên can thiệp nếu khối máu tụ nhỏ, gãy làm giảm chảy máu từ các điểm gãy, giúp BN có thể chịu không lan rộng. đựng được thời gian vận chuyển đến trung tâm cấp cứu. Truyền chế phẩm máu và tranexamic acid (TXA) trong giai • Vùng 3: Không nên phẫu thuật. Thay vào đó, sử dụng đoạn trước viện, chấp nhận hạ huyết áp có kiểm soát (để phương pháp kiểm soát chảy máu như chèn gạc ngoài phúc tránh làm vỡ cục máu đông) và tránh pha loãng máu bằng mạc trong mổ hoặc thuyên tắc mạch. cách hạn chế truyền dịch tinh thể (để ngăn ngừa rối loạn đông máu do pha loãng các yếu tố đông máu) đã được chấp nhận 4.3. Lựa chọn phương pháp kiểm soát chảy máu rộng rãi [18]. Hiện nay, các kỹ thuật được khuyến cáo để kiểm soát chảy Bệnh nhân chấn thương có nguy cơ cao bị rối loạn đông máu trong gãy xương chậu bao gồm cố định khung chậu, máu do bù dịch quá mức. Tình trạng này dẫn đến vòng bệnh chèn gạc ngoài phúc mạc, đặt bóng chèn trong lòng động lý: mất máu → bù dịch và truyền máu → rối loạn đông máu mạch chủ và can thiệp mạch máu, tùy thuộc vào đội ngũ kỹ → tiếp tục chảy máu. Vòng xoắn này có thể được giảm nhẹ thuật, nguồn lực của bệnh viện và tình trạng của BN. Chèn với chiến lược truyền máu cân bằng và tiêm TXA. TXA giúp gạc ngoài phúc mạc và cố định ngoài là một phương pháp ức chế tiêu sợi huyết, làm tăng độ nhớt của máu và giảm nhu tương đối đơn giản, hiệu quả trong kiểm soát chảy máu vùng cầu bù dịch tinh thể quá mức. Hướng dẫn của Viện Y tế Quốc chậu ngay cả ở các đơn vị có nguồn lực hạn chế. gia Anh (NICE) khuyến cáo sử dụng TXA tiêm tĩnh mạch Phần lớn các trường hợp chảy máu trong gãy xương chậu https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 5
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025 là do tổn thương tĩnh mạch, nên việc cố định khung chậu và mạch hoặc phòng mổ vẫn là một vấn đề gây tranh cãi, đặc tạo áp lực cầm máu bằng chèn gạc là giải pháp phù hợp. Hiệu biệt đối với BN huyết động không ổn định. quả chèn ép của các phương pháp này đủ để kiểm soát chảy Những vấn đề chính cần cân nhắc máu tĩnh mạch có áp suất thấp nhưng không đủ để kiểm soát chảy máu động mạch vào khoang sau phúc mạc [23]. Kiểm 1. Khả năng tiếp cận nhanh chóng với phòng can thiệp soát chảy máu động mạch vùng chậu thông qua phẫu thuật mạch máu: Phòng Chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital thám sát và thắt trực tiếp các mạch máu bị tổn thương thường Subtraction Angiography – DSA) có đội ngũ nhân viên đầy tốn nhiều thời gian và gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật. Quá đủ 24/7 để thực hiện chụp và tắc mạch kịp thời. trình này có thể phá vỡ cục máu đông đã hình thành làm trầm 2. Các tổn thương ổ bụng phối hợp: BN gãy khung chậu trọng thêm tình trạng chảy máu và tăng nguy cơ tử vong do có thể kèm theo chấn thương tạng khác (gan, lách, ruột…) mất máu không kiểm soát. dẫn đến chảy máu tự do trong ổ bụng và huyết động không Thuyên tắc mạch là một phương pháp tiếp cận xâm lấn tối ổn định, cần cân nhắc phẫu thuật mở bụng ngay lập tức thay thiểu đến khu vực tổn thương, hoạt động bằng cách tắc nhánh vì can thiệp mạch. động mạch mà vẫn giữ nguyên hiệu ứng chèn ép của khối Quan điểm ủng hộ phẫu thuật trước cho rằng phương pháp máu tụ lên tĩnh mạch. Vai trò của chụp động mạch trong kiểm này giúp kiểm soát chảy máu nhanh hơn, đặc biệt là trong soát chảy máu do gãy khung chậu được Athanasoulis CA dự trường hợp chảy máu từ tĩnh mạch hoặc xương, đồng thời đoán từ năm 1971 [24]. Từ những năm 1970, kỹ thuật tắc phẫu thuật cho phép đánh giá và xử trí tổn thương đi kèm ở mạch dần trở nên phổ biến và hiện nay đã được xác định là bụng/ngực vốn thường gặp ở BN đa chấn thương. Một số phương pháp chủ yếu để cầm máu trong các trường hợp chảy nghiên cứu, như của Burlew CC, đã chỉ ra rằng việc chèn gạc máu động mạch lớn liên quan đến gãy khung chậu [25]. Kết ngoài phúc mạc kết hợp cố định ngoài có thể kiểm soát phần quả từ một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở BN được can lớn các trường hợp chảy máu, giảm nhu cầu tắc mạch và hạn thiệp thuyên tắc mạch để kiểm soát chảy máu vùng chậu là chế phụ thuộc vào đội ngũ can thiệp mạch [28]. Tương tự, 17,6%, so với nhóm không được thuyên tắc mạch là 32,6% một số tác giả cũng đề xuất nên can thiệp phẫu thuật trước, [26], nhưng phương pháp này đòi hỏi phải có phòng can sau đó mới thực hiện tắc mạch nếu cần. Tuy nhiên, ngay cả thiệp mạch và đội ngũ chuyên môn thường trực. những người ủng hộ chèn gạc cũng thừa nhận rằng những Các chỉ định chụp và can thiệp mạch được đề cập khá rõ BN quá nặng, cần truyền máu khối lượng lớn, thường có kết trong hướng dẫn của WSES [12], một số gợi ý trong thực quả tốt hơn khi được tắc mạch trước. hành lâm sàng có thể cân nhắc như: (1) huyết áp thấp dai Mặt khác, việc duy trì đội ngũ nhân sự cho phòng can dẳng sau khi truyền 2 L dịch và loại trừ chảy máu trong ổ thiệp mạch suốt 24/7 là một gánh nặng tài chính đáng kể. bụng, (2) cần truyền trên bốn đơn vị hồng cầu lắng trong Schwartz DA chỉ ra rằng sự thiếu sẵn sàng của phòng can vòng 24 giờ hoặc sáu đơn vị trong vòng 48 giờ, (3) khối thiệp mạch là một yếu tố góp phần làm tăng đáng kể tỷ lệ tử máu tụ trong xương chậu lớn hơn 600 mL hoặc có dấu thoát vong ở BN chảy máu do chấn thương khung chậu. Trong mạch khi chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, và (4) khối một nghiên cứu đơn trung tâm, thời gian từ khi nhập viện máu tụ lớn hoặc đang mở rộng được phát hiện trong phẫu đến lúc vào phòng can thiệp mạch kéo dài hơn 50% đối với thuật bụng [27]. những BN nhập viện ngoài khung giờ làm việc thông thường, Hai phương pháp cầm máu trên có thể bổ sung cho nhau tỷ lệ tử vong của những BN cần tắc mạch trong khoảng thời nhưng thời gian là yếu tố quan trọng trong xử trí đa chấn gian này cao hơn 94% so với những BN được can thiệp trong thương, và BN bị chấn thương nặng thường không chịu được giờ làm việc [29]. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan nhiều can thiệp liên tục. Hiện vẫn chưa có khuyến cáo cụ thể trọng của việc can thiệp mạch sớm trong xử trí chảy máu hay yếu tố dự đoán đáng tin cậy để lựa chọn phương pháp khung chậu và các khó khăn khi tiến hành tắc mạch cấp cứu. điều trị phẫu thuật (cố định ngoài, chèn gạc ngoài phúc mạc) Tóm lại, lựa chọn chiến lược điều trị phụ thuộc vào mức hay thuyên tắc mạch trong gãy xương chậu không ổn định độ nặng của BN, nguồn chảy máu, cũng như điều kiện của huyết động. Việc lựa chọn BN để xử trí ở phòng can thiệp trung tâm chấn thương. Nếu BN quá nặng và không đủ ổn 6 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4 * 2025 định để chờ tắc mạch thì phẫu thuật (chèn gạc + cố định Điều này tạo cơ hội để người làm lâm sàng có thêm thời ngoài) nên được ưu tiên. Ngược lại, nếu có thể thì can thiệp gian cần thiết thực hiện các biện pháp hồi sức và kiểm soát mạch vẫn là phương án tối ưu để kiểm soát chảy máu động nguồn chảy máu. mạch. Trong tương lai, khả năng tiếp cận phương pháp này có thể được cải thiện khi ngày càng nhiều cơ sở y tế trang bị 4.5. Khuyến cáo của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu máy chụp CLVT đa lát cắt, phòng can thiệp mạch hiện đại thế giới (WSES – World Society of Emergency và đội ngũ nhân sự được đào tạo chuyên sâu. Surgery) Các BN gãy khung chậy đơn giản (WSES I), huyết động 4.4. Một số khuyến cáo năm 2023 của châu Âu ổn định và chụp CLVT không có dấu thoát mạch được theo về gãy xương chậu dõi điều trị bảo tồn. Chụp mạch máu và tắc mạch nên được cân nhắc ở những Khuyến cáo về đai cố định (pelvic binder) BN chấn thương vùng chậu kín có hiện tượng thoát thuốc cản quang động mạch, bất kể kích thước ổ máu tụ hay xét Đai cố định vùng chậu giúp ổn định và giảm chảy máu nghiệm của BN. Các yếu tố như thoát thuốc cản quang trên trong giai đoạn hồi sức ban đầu. [Cấp độ 1A]. phim chụp CLVT, cần truyền lượng lớn hồng cầu khối, và Đai cố định hiệu quả hơn khăn trải giường trong kiểm soát ISS (chỉ số đánh giá độ nặng của chấn thương) ≥16 có thể chảy máu. [Cấp độ 1C]. hỗ trợ xác định chính xác BN gãy xương chậu cần can thiệp Thận trọng khi sử dụng ở phụ nữ mang thai và người cao chụp mạch máu. tuổi [Cấp độ 2A]. Khuyến cáo: Khuyến cáo về chèn gạc ngoài phúc mạc 1. BN gãy khung chậu (pelvic ring disruption) có tình BN có huyết động không ổn định và chấn thương vùng trạng sốc mất máu nên được tiến hành cố định khung chậu chậu nên xem xét chèn gạc ngoài phúc mạc, đặc biệt ở bệnh càng sớm càng tốt (cấp độ 1B). viện không có can thiệp mạch máu. [Cấp độ 1C]. 2. Chèn gạc ngoài phúc mạc tạm thời được khuyến cáo khi Kết hợp với ổn định khung chậu để kiểm soát chảy máu tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn và/hoặc khi không thể thực hiệu quả [Cấp độ 2A]. hiện thuyên tắc mạch qua chụp mạch máu kịp thời. Khuyến cáo về cố định ngoài khung chậu trong chấn thương 3. Trong các trường hợp cần thiết, chèn gạc ngoài phúc mạc có thể kết hợp với phẫu thuật mở bụng (cấp độ 1C). khung chậu không ổn định huyết động 4. Đặt bóng chèn trong lòng động mạch chủ (REBOA) Cố định ngoài khung chậu giúp ổn định tạm thời cho nên được cân nhắc ở BN bị chảy máu do chấn thương đe dọa vòng chậu và hỗ trợ kiểm soát chảy máu sớm ở những tính mạng mà không thể cầm máu bằng nén ép (cấp độ 2C). trường hợp chấn thương khung chậu không ổn định huyết động [Cấp độ 1A]. Trong trường hợp chấn thương gây chảy máu nghiêm trọng không thể cầm máu bằng các phương pháp nén ép Cố định ngoài giúp tạo áp lực đối kháng giúp chèn gạc thông thường, BN có nguy cơ cao rơi vào tình trạng trụy tim ngoài phúc mạc hiệu quả hơn [Cấp độ 2A]. mạch (hemodynamic collapse) thì đặt bóng chèn trong lòng Khung cố định phía trước qua mào chậu hoặc đường trên động mạch chủ (REBOA) được sử dụng như một biện pháp ổ cối có thể cung cấp sự ổn định tạm thời trong gãy loại nén tạm thời (cấp độ 2C) để [18]: truóc sau dộ II/III và nén bên độ II/III. Kẹp chữ C có thể được 1. Ngăn chặn dòng máu chảy xuống phía dưới vị trí tổn chỉ định để kiểm soát chảy máu trong các trường hợp gãy thương (bằng cách bơm bóng để tắc động mạch chủ), giúp trượt dọc với tổn thương khớp cùng-chậu [Cấp độ 2A]. giảm lượng máu mất. Kẹp chữ C chống chỉ định trong các trường hợp gãy vụn 2. Duy trì huyết áp và tưới máu tối thiểu cho các cơ quan xương cùng, gãy cánh chậu và các tổn thương vòng chậu sống còn ở phần trên vị trí đặt bóng chèn (tim và não). kiểu nén bên [Cấp độ 2B]. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 7
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025 Vai trò của can thiệp thuyên tắc mạch khung chậu, những người đã truyền cảm hứng và động lực để chúng tôi thực hiện bài báo này, với mong muốn góp phần Can thiệp thuyên tắc mạch hiệu quả với chảy máu động cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. mạch vùng chậu. [Cấp độ 1A]. Chụp CLVT có dấu thoát thuốc cản quang động mạch là Nguồn tài trợ dấu hiệu cần thuyên tắc mạch. [Cấp độ 1C]. Tổng quan này không nhận tài trợ. Sau khi ổn định vùng chậu, BN có dấu hiệu chảy máu liên tục nên xem xét can thiệp thuyên tắc mạch [Cấp độ 2A]. Xung đột lợi ích BN cao tuổi nên được xem xét thuyên tắc mạch bất kể tình trạng huyết động [Cấp độ 2C]. Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết này được báo cáo. 5. KẾT LUẬN ORCID Sốc mất máu do chảy máu sau phúc mạc ở BN chấn Trần Bá Lân thương khung chậu là một tình trạng cấp cứu nguy hiểm, với https://orcid.org/0009-0007-4212-836X tỷ lệ tử vong cao nếu không được kiểm soát kịp thời. Việc lựa chọn phương pháp kiểm soát chảy máu cần dựa trên tình Đóng góp của các tác giả trạng huyết động, mức độ tổn thương và khả năng can thiệp Ý tưởng, viết bản thảo: Trần Bá Lân của cơ sở y tế. Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Đỗ Quốc Huy Trong thực hành lâm sàng, chụp CLVT toàn thân đóng vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương và định hướng can Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu thiệp. Các chỉ số sinh hóa như lactate huyết thanh và kiềm Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban thiếu trong xét nghiệm khí máu động mạch hỗ trợ chẩn đoán biên tập. sốc và theo dõi đáp ứng hồi sức. Chiến lược hồi sức sớm, truyền máu cân bằng và lựa chọn phương pháp cầm máu phù hợp là yếu tố then chốt giúp cải thiện tiên lượng. Ở các bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO viện để điều trị tối ưu cần có: quy trình truyền máu lượng lớn, chỉ định chụp CLVT toàn thân, vị trí đặt máy chụp CLVT – 1. Valisena S, Abboud AE, Andereggen E, Ansorge A, phòng mổ – phòng chụp và can thiệp mạch máu thiết kế phù Gamulin A. High-energy blunt pelvic ring injury: hợp, các bác sĩ Cấp cứu – Hồi sức – Phẫu thuật viên và Can dataset of patients and injury characteristics from a thiệp mạch có cùng nhận định về tiếp cận BN sốc mất máu severely injured patients' registry. Data Brief. do gãy khung chậu, quá trình hồi sức và cầm máu diễn ra 2022;45:108740. đồng thời trong suốt quá trình cấp cứu BN. 2. Forssten MP, Sarani B, Mohammad Ismail A, et al. Quyết định giữa can thiệp phẫu thuật hay thuyên tắc Adverse outcomes following pelvic fracture: the critical mạch vẫn còn nhiều tranh cãi và cần cá nhân hóa theo từng role of frailty. Eur J Trauma Emerg Surg. BN cũng như điều kiện của trung tâm điều trị. Nghiên cứu 2023;49(6):2623-2631. sâu hơn về các tiêu chí lựa chọn phương pháp tối ưu sẽ góp 3. Kozak T, Burrows S, Song S, Soares J, Blakeney W. phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong ở Angioembolisation for arterial haemorrhage related to nhóm BN này. pelvic ring injury. J Med Imaging Radiat Oncol. 2023;67(6):656-661. Lời cảm ơn 4. Stover MD, Summers HD, Ghanayem AJ, Wilber JH. Chúng tôi xin gửi lời tri ân đến các bệnh nhân bị chấn thương Three-dimensional analysis of pelvic volume in an 8 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4 * 2025 unstable pelvic fracture. J Trauma. 2006;61(4):905-8. 17. Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, Tscherne H. The Hannover experience in management of pelvic 5. Daly KP, Ho CP, Persson DL, Gay SB. Traumatic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1994;(305):69-80. Retroperitoneal Injuries: Review of Multidetector CT Findings. Radiographics. 2008;28(6):1571-90. 18. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and 6. Stahel PF, Ziran N. The pathophysiology of pelvic ring coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. injuries: a review. Patient Saf Surg. 2024;18(1):16. 2023;27(1):80. 7. Werner NL, Moore EE, Hoehn M, et al. Inflate and 19. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, pack! Pelvic packing combined with REBOA Henry SM, Greenspan J. Lactate clearance and survival deployment prevents hemorrhage related deaths in following injury. J Trauma. 1993;35(4):584- unstable pelvic fractures. Injury. 2022;53(10):3365- 8;discussion 588-9. 3370. 20. Manikis P, Jankowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent 8. Moore EE, Moore HB, Kornblith LZ, et al. Trauma- JL. Correlation of serial blood lactate levels to organ induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med. 2021;7(1):30. 1995;13(6):619-22. 9. Mondie C, Maguire NJ, Rentea RM. Retroperitoneal 21. Lazarev A, Golokhvast K, Borozda I. Review of the Hematoma. StatPearls. 2025. Problems of Diagnosis of Endopelvic Haemorrhage, Its 10. Garcia A, Millan M, Burbano D, et al. Damage control Intensity, Volume, and Duration, and Treatment in abdominal vascular trauma. Colomb Med (Cali). Methods of Circulatory Injuries and Surgical 2021;52(2):e4064808. Hemostasis after Pelvic Fractures. Emerg Med Int. 11. Tullington JE, Blecker N. Pelvic Trauma. StatPearls. 2019;2019:2514146. 2025. 22. Kanani AN, Hartshorn S. NICE clinical guideline 12. Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvic trauma: NG39: Major trauma: assessment and initial WSES classification and guidelines. World J Emerg management. Archives of disease in childhood - Surg. 2017;12:5. Education & Amp; Practice edition. 2017;102(1):20-23. 13. Sunga KL, Bellolio MF, Gilmore RM, Cabrera D. 23. Spanjersberg WR, Knops SP, Schep NW, van Lieshout Spontaneous retroperitoneal hematoma: etiology, EM, Patka P, Schipper IB. Effectiveness and characteristics, management, and outcome. J Emerg complications of pelvic circumferential compression Med. 2012;43(2):e157-61. devices in patients with unstable pelvic fractures: a systematic review of literature. Injury. 14. Trauma ACoSCo. ATLS®: advanced trauma life 2009;40(10):1031-5. support student course manual. American College of Surgeons. 2018. 24. Athanasoulis CA, Duffield R, Shapiro JH. Angiography to assess pelvic vascular injury. N Engl J Med. 15. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, et al. Effect 1971;284(23):1329. of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. 25. Papakostidis C, Giannoudis PV. Pelvic ring injuries 2009;373(9673):1455-61. with haemodynamic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review. Injury. 2009;40(Suppl 16. Albrecht T, von Schlippenbach J, Stahel PF, Ertel W, 4):S53-61. Wolf KJ. The role of whole body spiral CT in the primary work-up of polytrauma patients--comparison 26. Hauschild O, Aghayev E, von Heyden J, et al. with conventional radiography and abdominal Angioembolization for pelvic hemorrhage control: sonography. Rofo.;176(8):1142-50. results from the German pelvic injury register. J Trauma https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 9
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025 Acute Care Surg. 2012;73(3):679-84. 27. El Khudari H, Abdel Aal AK. Endovascular Management of Pelvic Trauma. Semin Intervent Radiol. 2021;38(1):123-130. 28. Burlew CC, Moore EE, Smith WR, et al. Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures. J Am Coll Surg. 2011;212(4):628-35; discussion 635-7. 29. Schwartz DA, Medina M, Cotton BA, et al. Are we delivering two standards of care for pelvic trauma? Availability of angioembolization after hours and on weekends increases time to therapeutic intervention. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(1):134-9. 10 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.01