Các phương pháp trị liệu tâm lý

CÁC PHƯƠNG PHÁP TRỊ LIỆU TÂM LÝ<br /> <br /> BS NGUYỄN MINH TIẾN dịch<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tom Gredler, đã nghĩ hưu được 6 năm. Ông đã hoạch định trước việc nghỉ hưu của mình: nhưng rồi ông nhận<br /> thấy rằng thời gian rảnh rỗi đưa ông tới những đợt trầm cảm (depression). Nhà máy sản xuất những vật phẩm<br /> bằng giấy, nơi ông làm việc đã từng là cả cuộc đời của ông. Ông đã làm việc cật lực trong nhiều năm đến nỗ<br /> không có một thú vui hoặc một hoạt động nào khác. Giờ đây, 6 năm sau khi nghỉ hưu, ông cảm thấy buồn chán,<br /> bất an trước những thử thách và có những cơn lo âu.<br /> <br /> Tom Gredler chưa từng được biết về những cơn lo âu như thế. Những nỗi sợ hãi mà ông cảm thấy làm nhịp<br /> tim đập nhanh, huyết áp tăng và cảm giác nghèn nghẹn ở cổ, là những triệu chứng chính của cơn lo âu cấp diễn<br /> Lần bị cơn đầu tiên, ông đã đi tắm và nằm nghỉ. Lần thứ hai ông uống một ly bourbon. Lần thứ ba cơn xảy ra kh<br /> ông đang lái xe khiến ông suýt đâm sầm vào xe tải. Tom tìm đến bác sĩ gia đình để xin giúp đỡ. Ông thắc mắc<br /> không biết mình có bị bệnh tim không. Vị bác sĩ nhanh chóng nhận diện triệu chứng và chuyển ông đến một nhà<br /> tâm lý lâm sàng (clinical psychologist). Trước khi gọi điện cho nhà tâm lý, ông còn bị hai cơn như vậy nữa, có một<br /> cơn vào lúc nửa đêm.<br /> <br /> Nhà tâm lý cũng trạc tuổi Tom, ông đã từng thấy nhiều người bị những cơn khủng hoảng tương tự khi về<br /> hưu. Công việc đầu tiên là giúp cho Tom nhận ra vấn đề của mình. Phải mất bốn buổi làm việc với nhà tâm lý<br /> Tom mới nhận ra ông có đang cảm giác thiếu thốn, ông thấy rằng không ai còn nhờ cậy ông nữa, và thấy rất nhớ<br /> công việc ở nhà máy. Ông nhớ lại những giá trị mà công việc hằng ngày đã mang lại cho đời sống của ông, và<br /> ông không biết rằng tình trạng stress đã xảy ra khi ông không còn làm việc nữa. Nhà trị liệu đã giúp Tom nhận ra<br /> nỗi sợ hãi của mình, giúp Tom có những ý tưởng thực tế về những điều ông có thể và không thể trông đợi từ việc<br /> hưu trí của ông, cũng như từ gia đình và bạn bè của ông.<br /> <br /> Trường hợp của Tom không phải là ít. Nhiều người khi về hưu đã bị stress trong cái giai đoạn mà lẽ ra họ<br /> phải tận hưởng những lợi ích sau nhiều năm lao động miệt mài. Đối với nhiều người, về hưu đồng nghĩa với việc<br /> trú ẩn an toàn, một thời gian để an hưởng. Tuy nhiên, với một số người khác, về hưu có thể là khoảng thời gian<br /> khủng hoảng, phiền não, nhìn lại và nhận ra những lỗi lầm và cả thành công của bản thân. Khi về hưu, nhiều<br /> người đã tự hỏi liệu đời sống hiện tại và đời sống trong quá khứ, giai đoạn nào có ý nghĩa hơn?<br /> <br /> Trong khi tự hỏi và tự ngờ vực như vậy, nhiều người dùng thời gian này để xác định xem điều gì là quan<br /> trọng đối với họ và tổ chức lại trước khi tiếp tục đáp ứng với những thử thách khác. Tuy nhiên, đôi khi sự tự ngờ<br /> vực diễn ra quá mức, dẫn đến lo âu, không hạnh phúc, kém thích nghi. Nhiều trường hợp thích nghi được nhờ<br /> những nhà chuyên môn, Tom lựa chọn sự trị liệu tâm lý. Những người trầm cảm nặng có thể cần đến thuốc<br /> chống trầm cảm, hoặc nặng hơn, có thể trị liệu bằng sốc điện. Người được chẩn đoán là tâm thần phân liệt có thể<br /> cần đến những thuốc chống loạn thần (antipsychotic drugs). Người có rối loạn ít nghiêm trọng hơn có thể được trị<br /> liệu bằng cách như tự chuẩn bị những chế độ ăn cho mình hoặc luyện tập thể lực. Các nhà tâm lý không loại trừ<br /> những sự lựa chọn những hình thức trị liệu ấy. Thật tế, trong nhiều trường hợp, đây là phương pháp điều trị được<br /> ưa thích. Tuy nhiên, trị liệu tâm lý là phương pháp mà hầu hết các nhà tâm lý dùng để điều trị những rối loạn<br /> cảm xúc. Trị liệu tâm lý (psychotherapy) là trị liệu những tình trạng kém thích nghi bằng biện pháp tâm lý. Mục<br /> đích là giúp người ta đương đầu tốt hơn với đời sống và giúp người ta có lối sống thoả đáng hơn về mặt cảm xúc.<br /> trị liệu tâm lý có thể giúp những người như Tom thích nghi được với những tình huống thử thách mới trong khi<br /> đời sống của họ luôn luôn thay đổi.<br /> <br /> Nói chung, liệu pháp tâm lý có hai loại: liệu pháp nội thị (insight therapy) cố gắng giúp đương sự hiểu được<br /> những động cơ đằng sau hành vi của họ. Các nhà trị liệu nội thị cho rằng sự kém thích nghi và hành vi bất<br /> thường xảy ra khi người ta không hiểu chính mình một cách đầy đủ. Trái lại, liệu pháp hành vi (behavior therapy),<br /> đôi khi được gọi là sửa đổi hành vi (behavior modification), được dựa trên giả định rằng hầu hết các hành vi, kể<br /> cả bình thường hay bất thường, đều do “học tập” mà có. Các nhà trị liệu hành vi cố gắng thay đổi những hành v<br /> bất thường và kém thích nghi bằng cách dùng những nguyên tắc học tập (learning principles). Những kỹ thuật<br /> đặc hiệu dùng trong trị liệu tâm lý thay đổi tuỳ theo quan điểm của nhà trị liệu tâm lý về cách phát triển nhân<br />  cách và cách phát triển những hành vi bất thường. Ngoài những phương pháp trị liệu tâm lý khác nhau, bài<br /> này còn đề cập những yếu tố liên quan đến việc lựa chọn một nhà tâm lý trị liệu thích hợp nhất đối với những<br /> vấn đề đặc thù của đương sự và một số điều kiện cần thiết để điều trị hiệu quả.<br /> <br /> NHỮNG YẾU TỐ GIÚP ĐIỀU TRỊ TÂM LÝ HIỆU QUẢ<br /> <br /> Nhiều người tìm kiếm trị liệu tâm lý như Tom đã thắc mắc liệu cách can thiệp này có thực sự giúp ích cho họ<br /> không. Việc trị liệu bằng cách nói chuyện có thực sự mang lại điều gì đổi khác hay không. Câu trả lời thật đơn<br /> giản: việc trị liệu là có hiệu quả - nhưng không phải tất cả những phương pháp trị liệu, nhà trị liệu và các thân<br /> chủ đều giống nhau cả. Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả đến việc trị liệu tâm lý. Trong số đó, yếu tố<br /> quan trọng nhất là phái tính, nhân cách, kinh nghiệm và sự cảm thông của nhà trị liệu. Bất kể việc trị liệu tâm lý<br /> thuộc loại nào, một số yếu tố cần phải có ở nhà trị liệu lẫn thân chủ để việc trị liệu tạo được sự thay đổi. Trước<br /> tiên, một nhà trị liệu tốt phải bày tỏ với thân chủ sự quan tâm, hiểu biết, tôn trọng, cư xử khéo léo, sự chín chắn<br /> và khả năng giúp đỡ. Thứ hai, nhà trị liệu tốt phải có những đề xuất, khích lệ, diễn giải, ví dụ và (có lẽ) cả khen<br /> thưởng để giúp thân chủ thay đổi và suy nghĩ lại về tình huống của mình. Thứ ba, thân chủ phải sẵn lòng thực<br /> hiện một số thay đổi trong suy nghĩ và lối sống của mình; những thay đổi hành vi của thân chủ sẽ không xảy ra<br /> chỉ vì có một người khác muốn họ được hạnh phúc. Một nhà trị liệu có hiểu biết, khách quan và dễ chấp nhận sẽ<br /> tạo điều kiện thuận lợi để thay đổi hành vi, nhưng chính thân chủ sẽ là người thực hiện hành vi đó.<br /> <br /> Các yếu tố khác như tầng lớp xã hội, tuổi tác, sự giáo dục, kỳ vọng vào việc. trị liệu và mức độ lo âu của thân<br /> chủ cũng quan trọng. Động cơ đúng đắn cũng là điều quan trọng; thật khó lòng giúp đỡ hay trị liệu một thân chủ<br /> có tính miễn cưỡng. Giúp một thân chủ có một động cơ để thay đổi thường là mục tiêu đầu tiên của việc trị liệu.<br /> Tất cả nhà trị liệu cần nhạy bén trước tất cả những yếu tố này.<br /> <br /> Thông thường người ta cho rằng nhiều thân chủ có thể giảm bớt triệu chứng của họ mà không cần trị liệu<br /> tâm lý. Quan điểm này liên hệ đến một yếu tố chung của hai liệu pháp nội thị và liệu pháp hành vi: đó là hiệu<br /> ứng placebo. Hiệu ứng placebo là khi sự thay đổi hành vi ra như kết quả của một sự thay đổi kỳ vọng nơi đương<br /> sự hơn là kết quả của bất kỳ điều trị đặc hiệu nào. Các thầy thuốc thấy rằng khi bệnh nhân được kê toa những<br /> viên thuốc đường vô hại và được bảo rằng những viên thuốc này có thể trị được bệnh, thì đôi khi những triệu<br /> chứng bệnh cũng giảm bớt. Tương tự, những người được trị liệu tâm lý cũng có thể giảm triệu chứng, đơn giản<br /> chỉ vì họ được đưa vào trị liệu và giờ đây đang trông chờ sự thay đổi. Hiệu ứng placebo trong trị liệu tâm lý chỉ<br /> xảy ra thoáng qua; bất kỳ một hiệu quả trị liệu nào có tính lâu dài đều có nhiều khả năng là do sự cố gắng của<br /> thân chủ và của nhà trị liệu trong quá trình trị liệu.<br /> <br /> Có nhiều thử thách đối với hiệu quả của trị liệu tâm lý. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đều cho rằng trị liệu<br /> tâm lý rất có hiệu quả. Một trong số những nghiên cứu quan trọng nhất của Smith và Glass (1977), dùng các kỹ<br /> thuật thống kê tinh vi để phân tích kết quả của những phương pháp trị liệu khác nhau. Những nghiên cứu phân<br /> tích hiệu quả toàn bộ của trị liệu tâm lý cũng cho thấy hiệu quả tích cực trong một số lớn các tình huống. tuy<br /> nhiên, hiệu quả trị liệu thay đổi tùy theo loại rối loạn được trị liệu. Ví dụ, trị liệu tâm lý có tỉ lệ thành công cao với<br /> những chứng ám ảnh sợ đặc hiệu (specific phobia), nhưng ít thành công với những bệnh tâm thần phân liệt, trị<br /> liệu nhóm dài hạn được thấy hiệu quả hơn trị liệu cá nhân ngắn hạn trong một số rối loạn, và trị liệu hành vi<br /> thường là phương pháp có hiệu quả nhất ở trẻ em.<br /> <br /> Nhiều nhà nghiên cứu đoan chắc rằng hầu hết các cách trị liệu tâm lý đều tương đương nhau, nghĩa là bất kể<br /> phương pháp nào được áp dụng, kết quả thường là như nhau. Tuy nhiên, không phải tất cả các nhà nghiên cứu<br /> đều tin rằng như vậy. Nhà tâm lý nổi tiếng Alan Kazdin (1986) khẳng định nghiên cứu về hiệu quả của điều trị<br /> tâm lý là rất khó thực hiện và khó diễn giải. Ông cho rằng những nghiên cứu như thế thường được thực hiện<br /> trong một điều kiện lý tưởng, dùng những biện pháp tiếp cận hạn hẹp, không thể mô phỏng những tình huống trị<br /> liệu như trong thực tế. Ví dụ, nghiên cứu thường được thực hiện với những thân chủ được thu hút qua các quảng<br /> cáo trên báo; liệu những nghiên cứu như thế có tính phổ quát đối với số thân chủ thực tế không? Kazdin không<br /> nói rằng những nghiên cứu đó không nên thực hiện, nhưng mục tiêu hạn hẹp của nó cần được đánh giá cẩn thận<br /> và cần pahỉ phát triển thêm những nghiên cứu mới. Có lẽ sẽ vô vọng khi trả lời câu hỏi: “phương pháp trị liệu<br /> nào tốt nhất?”; thay vì vậy, việc trả lời cho một câu hỏi như: “phương pháp trị liệu nào hữu ích cho thân chủ nào,<br /> với vấn đề nào và với nhà trị liệu như thế nào?” có lẽ sẽ được diễn đạt tốt hơn. Không phải tất cả các thân chủ,<br /> nhà trị liệu, phương pháp trị liệu và thời gian trị liệu đều tương ứng nhau. Vì những lý do này, việc nghiên cứu về<br />  trị liệu cần nhắm vào cả lý thuyết và thực hành. Trị liệu tâm lý là có hiệu quả, nhưng việc nghiên cứu được<br /> thực hiện để khảo sát đã không được hòan hảo như các nhà tâm lý thực hành mong muốn. Các chiến lược nghiên<br /> cứu mới về trị liệu tâm lý còn đang được triển khai. Khi có thêm nhiều nghiên cứu được hoàn chỉnh, chúng ta có<br /> thể thấy rõ phương pháp trị liệu nào là hiệu quả đối với rối loạn nào, cho đối tượng nào.<br /> <br /> Về mặt thực hành, làm thế nào thân chủ và nhà trị liệu biết được việc trị liệu là có tiến bộ? Theo Mahrer và<br /> Nadler (1986), có 11 dấu hiệu của tiến triển tốt trong trị liệu:<br /> <br /> 1. Thân chủ đang cung cấp và bộc bạch những tư liệu riêng tư có ý nghĩa<br /> 2. Thân chủ đang khám phá những ý nghĩa của cảm xúc và sự việc<br /> 3. Thân chủ đang khám phá những tư liệu mà họ tránh né trước khi trị liệu<br /> 4. Thân chủ đang bày tỏ khả năng nội thị đáng kể trong hành vi cá nhân của họ<br /> 5. Thân chủ có cách giao tiếp chủ động, nhanh nhẹn, giàu nghị lực<br /> 6. Có một quan hệ quý trọng lẫn nhau giữa nhà trị liệu và thân chủ<br /> 7. Thân chủ tự do bày tỏ những cảm xúc mạnh của mình (tích cực hoặc tiêu cực) đối với nhà trị liệu<br /> 8. Thân chủ bày tỏ những cảm xúc mạnh ngoài thời gian trị liệu<br /> 9. Thân chủ hướng đến một hệ thống những đặc trưng nhân cách khác<br /> 10. Thân chủ biểu hiện sự cải thiện khả năng ngoài lúc trị liệu<br /> 11. Thân chủ cho thấy có tình trạng tổng quát tốt, những cảm xúc tốt và thái độ tích cực.<br /> <br /> LIỆU PHÁP NỘI THI (INSIGHT THERAPY)<br /> <br /> Khi trải qua những thay đổi trong cuộc sống, đôi lúc con người sẽ thay đổi những ứng xử theo cách khác vớ<br /> bình thường. Một số người trở nên sống cô lập, một số người bị trầm cảm; một số tìm kiếm những quan hệ mới<br /> Tom Gredler, người mở đầu chương sách này, đã bị những cơn lo âu, Tom đã tìm sự giúp đỡ của nhà trị liệu, và<br /> để làm việc đó, đầu tiên ông phải cố gắng hiểu được những cảm xúc của mình. Nếu Tom đến gặp một nhà trị liệu<br /> nội thi (insight therapist), có lẽ ông sẽ phải giành nhiều thời gian để khám phá những mối quan hệ và những cảm<br /> xúc trước đây đối với những người có ý nghĩa trong đời của ông. Thông qua việc khám phá bằng lời nói ấy, Tom<br /> có thể nhận biết được những mâu thuẫn quan trọng trong đời sống của ông, cũng như những động lực thực sự<br /> của ông.<br /> <br /> Hai điều mặc định cơ bản của liệu pháp nội thị là: (1) việc nhận ra động cơ của bản thân sẽ giúp đương sự<br /> thay đổi và trở nên thích nghi hơn; và (2) những mâu thuẫn mà đương sự không tự nhận biết được (và do vậy<br /> không giải quyết được) là nguyên nhân của tình trạng kém thích nghi. Mục đích của liệu pháp nội thị là chữa tr<br /> những nguyên nhân của hành vi bất thường hơn là chữa trị chính những hành vi đó. Liệu pháp nội thị giúp thân<br /> chủ xem xét đời sống dưới một nhãn quan khác để họ có thể lựa chọn những lối sống thích nghi hơn. Phần này<br /> sẽ trình bày tiêu biểu 3 phương pháp của liệu pháp nội thị.<br /> <br /> Phân tâm học (Psychoanalysis)<br /> <br /> Phân tâm học của Freud chú trọng giúp người bệnh bộc lộ những động cơ vô thức - Những động cơ đã dẫn<br /> đến những mâu thuẫn tâm lý và hành vi kém thích nghi. Phân tâm học được thực hiện bởi các nhà trị liệu được<br /> đào tạo chuyên biệt về lý thuyết lẫn thực hành. Hầu hết các nhà tâm lý lâm sàng, kể cả những người định hướng<br /> theo kiểu trị liệu nội thị, đều không phải là các nhà phân tâm. Tuy nhiên, nhiều nhà trị liệu sử dụng một liệu pháp<br /> có ít liên hệ hoặc bắt nguồn từ lý thuyết của Freud. Các nhà tâm lý cho rằng những lý thuyết như vậy được dựa<br /> trên cơ cấu tâm động học (psychodynamic).<br /> <br /> Phương pháp phân tâm không phải là thích hợp với tất cả mọi người, vì có nhiều vấn đề khó khăn khi thực<br /> hiện phân tâm như: người bệnh phải tham gia tích cực, phải phát âm rõ ràng, có khả năng nắm bắt được những<br /> mối quan hệ phức tạp và tinh vi đang được khám phá. Nhiều người đến trị liệu đã không tham gia tích cực hoặc<br /> không đủ khả năng tài chính để theo đuổi trị liệu phân tâm. Việc trị liệu phân tâm cổ điển bao gồm việc gặp gỡ<br /> nhà phân tâm 1 giờ mỗi ngày, 5 ngày/ tuần, một trị liệu phân tâm điển hình có thể tốn đến 100.000 USD. Nhiều<br /> người rõ ràng đã không thể đầu tư đủ thời gian, tiền bạc và sức lực cần thiết để hòan tất đủ một quá trình trị liệu<br /> phân tâm.<br />  Mục đích trị liệu<br /> <br /> Theo lý thuyết Freud, các mâu thuẫn giữa những suy nghĩ và quá trình vô thức gây ra hành vi kém thích<br /> nghi. Là kết quả của một sự mất cân bằng giữa cái Ấy (Id), cái Tôi (Ego) và cái Siêu Tôi (superego). Những<br /> mâu thuẫn này hiếm khi được đương sự nhận biết trực tiếp. Những người tìm đến trị liệu tâm lý đã không hài<br /> lòng với hành vi của họ, nhưng lại không có khả năng thay đổi được. Mục đích của trị liệu phân tâm là giúp người<br /> bệnh hiểu được những động cơ vô thức đã kiềm giữ không cho họ thay đổi. Chỉ khi người bệnh nhận biết được<br /> những động cơ vô thức đã chi phối hành vi của họ, lúc đó họ mới thực sự tự do chọn lựa những hành vi mà từ đó<br /> cho phép họ hướng đến đời sống mãn nguyện hơn. Vì trị liệu phân tâm dựa trên sự phát triển mối tương quan<br /> đặc biệt giữa nhà trị liệu và bệnh nhân, cho nên tính tương hợp (compatibility) là điều bắt buộc. Trong vài buổi<br /> gặp đầu tiên, nhà trị liệu và bệnh nhân phải quyết định xem mình có thoải mái để cùng làm việc với nhau hay<br /> không.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Trị liệu phân tâm sử dụng một vài kỹ thuật được thiết kế để giúp người bệnh và nhà trị liệu đưa ra ánh sáng<br /> và khảo sát những đòi hỏi gây mâu thuẫn của nhân cách người bệnh. Hầu hết những kỹ thuật này là đặc hiệu của<br /> phân tâm học. Ví dụ, người bệnh trong trị liệu phân tâm kinh điển sẽ nằm trên một băng ghế, và nhà trị liệu th<br /> ngồi ngoài tầm nhìn của người bệnh. Kiểu bố trí này cho phép bệnh nhân cám thấy thư giãn hơn, ít lo sợ hơn kh<br /> có sự hiện diện của nhà trị liệu. Tương tự, vì Freud tin rằng những hành vi hiện nay có thể là kết quả của những<br /> động cơ vô thức có cơ sở từ những kinh nghiệm hoặc những sang chấn từ thời thơ ấu, nhiều kỹ thuật được dùng<br /> trong phân tâm học có liên quan đến việc khám phá những kinh nghiệm trước đó. Những đồ đệ của Freud ít<br /> nhiều bớt cứng nhắc hơn trong khi sử dụng các kỹ thuật của Freud. Ví dụ, các nhà phân tâm hiện nay thường<br /> dùng cách tiếp xúc mặt-đối-mặt hơn là sử dụng chiếc ghế dài. Các kỹ thuật sắp bàn đến dưới đây thường được<br /> cập nhật để thỏa mãn những yêu cầu của nhà phân tâm học và bệnh nhân.<br /> <br /> Hai kỹ thuật chính trong phân tâm học là liên tưởng tự do (free association) và phân tích giấc mộng (dream<br /> analysis). Trong liên tưởng tự do, bệnh nhân được yêu cầu hãy nói ra bất kỳ điều gì xảy ra trong đầu mình, dẫu<br /> cho nó có vẻ rất tầm thường hoặc vô nghĩa, và dù cho người bệnh có muốn hay không muốn bộc lộ những ý ngh<br /> nó ra hay không. Những mục đích của liên tưởng tự do là nhằm giúp người bệnh nhận diện những mối liên hệ và<br /> những mô hình trong ý nghĩ của họ và cho phép vô thức tự thể hiện mà không bị “kiểm duyệt”. Mặc dù ngườ<br /> bệnh có khuynh hướng tự kiểm duyệt những ý nghĩ, ký ức, suy nghĩ mà họ thấy xấu hổ, ngượng ngùng hoặc khó<br /> nói đến, một người nếu làm việc tích cực với nhà trị liệu phân tâm sẽ không cố kiềm giữ bất kỳ một thông tin nào.<br /> <br /> Trong phân tích giấc mộng, người bệnh được yêu cầu mô tả lại giấc mơ của mình cho nhà trị liệu một cách<br /> chi tiết. Nhà trị liệu thậm chí còn khuyến khích người bệnh mơ mộng. Freud tin rằng giấc mơ là phản ánh của vô<br /> thức trong cố gắng tự thể hiện một cách có ý thức. Vì những giấc mơ cung cấp một con đường đi đến những tư<br /> liệu của cõi vô thức, mục đích của phân tích giấc mộng là khám phá, với sự giúp đỡ của nhà trị liệu, ý nghĩa của<br /> những giấc mơ của bệnh nhân và vì thế sẽ bộc lộ những ước muốn, những động cơ vô thức của người ấy.<br /> <br /> Hai khái niệm khác của phân tâm học là kháng cự (resistance) và chuyển di (transference). Kháng cự (hoặc<br /> phản kháng) là tình trạng người bệnh không sẵn lòng hợp tác với nhà trị liệu, đôi khi đến mức chống đối. Nhà<br /> phân tâm thường diễn giải hành vi này có nghĩa là người bệnh mong muốn tránh né việc bàn đến một chủ đề<br /> riêng biệt nào đó; hoặc là một giai đoạn đặc biệt khó khăn của việc trị liệu đang đến gần. Để giảm thiểu khả năng<br /> kháng cự, nhà trị liệu phải cố gắng chấp nhận hành vi của người bệnh. Khi nhà trị liệu không phán xét, mà ch<br /> lắng nghe, người bệnh sẽ dễ dàng hơn trong việc giải thích và mô tả các cảm xúc của mình một cách hoàn toàn<br /> Người bệnh cũng học được cách chấp nhận những cảm xúc ấy.<br /> <br /> Trong hiện tượng chuyển di, người bệnh chuyển những cảm xúc có được về một mối quan hệ trước đây sang<br /> cho nhà trị liệu. Bằng cách cho phép sự chuyển di xảy ra, nhà trị liệu sẽ tạo cơ hội cho người bệnh hiểu được<br /> những cảm xúc ấy tốt hơn và có thể hướng dẫn hoặc điều khiển đương sự trong việc thám sát những tư liệu bị<br /> dồn nén hoặc khó nhận biết. việc khảo sát những ý nghĩ hay cảm xúc mà trước đó được coi là không thể chấp<br /> nhận được (và vì thế bị dồn nén) sẽ giúp người bệnh hiểu được và xác định được những mâu thuẫn nằm phía sau<br /> chi phối những hành vi của người ấy.<br />  Nhà phân tâm theo hướng ego-analysis (Phân tích cái Tôi)<br /> <br /> Một số nhà phâm tâm được gọi là ego-analysist hoặc ego-pshychologist đã cải biên một số ý tưởng của Freud<br /> về phân tâm học. Giống như Freud, các nhà phân tâm này coi phân tâm học là phương pháp thích hợp để trị liệu<br /> những bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc. Tuy nhiên, không giống Freud, họ cho rằng con người có thể kiểm soát có<br /> ý thức đối với những đòi hỏi bức bách về mặt sinh học: kiểm soát việc chúng có thể được bộc lộ hay không, bộc<br /> lộ khi nào, bằng cách nào. Những nhà phân tâm theo nhóm này chấp nhận một liệu pháp nhằm giúp người bệnh<br /> phát triển mạnh hơn khả năng kiểm soát của cái Tôi, tức phần nhân cách điều hành theo những nguyên lý thực<br /> tế và cố gắng kiểm soát hành vi bằng cách đáp ứng một cách thực tế đối những đòi hỏi của môi trường. Các nhà<br /> phân tâm cổ điển chủ yếu chú trọng đến phần vô thức trong cái Ấy và cái Siêu Tôi, và sau đó mới làm gia tăng<br /> khả năng kiểm soát của cái Tôi ở người bệnh.<br /> <br /> Tính hiệu quả<br /> <br /> Vì trị liệu phân tâm quá tốn tiền và mất thời giờ, nên dễ hiểu là đã có sự lưu ý về tính hiệu quả của nó. Ít có<br /> nghiên cứu so sáng nào được thực hiện để cho thấy trị liệu phân tâm có hiệu quả như những liệu pháp khác, trừ<br /> việc nó không hiệu quả hơn những liệu pháp khác.<br /> <br /> Liệu pháp thân chủ trọng tâm (Client-centered therapy)<br /> <br /> Liệu pháp thân chủ trọng tâm được phát triển bởi Carl Rogers, cũng là liệu pháp nội thị, nhưng khác với phân<br /> tâm học, nó cho rằng con người có khả năng đáng kể về lựa chọn, kiểm soát và ý chí tự do trong việc xác định<br /> hành vi của họ. Freud nhìn thấy con người vốn dĩ có tính ích kỷ và thích hưởng lạc, và những vấn đế về hành vi<br /> được xem xét là do những xung năng có tính đối kháng (conflicting impulses). Trái lại, Rogers lại nhìn thấy con<br /> người cơ bản là những cá thể tốt, thuần thục và có tính xã hội, luôn tiến bộ và trưởng thành hơn. Đối với các nhà<br /> trị liệu theo trường phái Rogers, các hành vi “có vấn đề” xảy ra khi môi trường ngăn cản đương sự phát triển và<br /> thể hiện tiềm năng vốn có của con người. Những mặc định sau đây giúp định hình liệu pháp của Rogers:<br /> <br /> 1. “Nhân chi sơ tính bổn thiện” con người vốn dĩ là tốt, có thể đương đầu hiệu quả với môi trường<br /> <br /> 2. Hành vi của con người là có mục đích, được chi phối bởi những mục đích<br /> <br /> 3. Những người lành mạnh có thể nhận biết mọi hành vi của họ và có thể lựa chọn mô hình hành vi của họ<br /> <br /> 4. Những hành vi của thân chủ chỉ có thể được hiểu từ những quan điểm của người đó. Ngay cả khi thân chủ<br /> không diễn giải được những sự kiện trong thế gian, nhà trị liệu phải hiểu được cách thức thân chủ xem xét những<br /> sự kiện này<br /> <br /> 5. Trị liệu chỉ hiệu quả khi thân chủ thay đổi hành vi của mình, chứ không phải khi nhà trị liệu thực hiện điều<br /> đó.<br /> <br /> Mục đích trị liệu<br /> <br /> Roger xem nhân cách được cấu trúc xung quanh cái Ngã (self). Ông tin rằng con người có một khuynh<br /> hướng bẩm sinh muốn hiện thực hóa chính mình cùng những khả năng của mình. Trong suốt cuộc đời, con người<br /> sẽ đi về hướng cái Ngã lý tưởng (Ideal self) của mình, trở nên trưởng thành được thỏa mãn nhờ quá trình tự hiện<br /> thực hóa (self-actualization). Sự hiểu biết cái Ngã cũng là điểm trung tâm trong liệu pháp của Rogers.<br /> <br /> Mục đích của liệu pháp Rogers là giúp cho con người thực hiện những thay đổi: giải phóng những tiềm năng<br /> sẵn có ở một con người vốn có năng lực thuần thục. Theo Rogers thân chủ yêu cầu nhà trị liệu giúp đỡ họ trong<br /> tiến trình tự hiện thực hóa và hình thành cái Ngã mạnh mẽ. Một nhà trị liệu theo phương pháp Rogers không<br /> mang đến một sự chữa trị (cure). Thay vào đó nhà trị liệu sẽ giúp thân chủ có một nhãn quan thực tế (một ý<br /> nghĩa về một cái Ngã) rồi từ đó xem xét thế giới.<br />  Kỹ thuật<br /> <br /> Để giúp thân chủ khám phá và hiện thực hóa một cái Ngã chưa được khám phá, liệu pháp thân chủ trọng tâm<br /> của Rogers có tính chất không hướng dẫn (non-directive). Trong liệu pháp không hướng dẫn, nhà trị liệu sẽ<br /> không hướng dẫn thân chủ, mà tạo điều kiện cho thân chủ phát triển khả năng tự xem xét. Thân chủ học cách<br /> đánh giá thế giới dựa trên những ưu điểm của chính mình, với sự diễn giải rất ít của nhà trị liệu. Nhà trị liệu sẽ<br /> xem xét thân chủ và tình trạng sức khỏe của thân chủ từ chính quan điểm của người đó. Thậm chí, dùng chữ<br /> “thân chủ” thay cho chữ “bệnh nhân” cũng là điều bắt buộc trong phương pháp trị liệu của Rogers. Trong phân<br /> tâm học, nhà trị liệu hướng dẫn người bệnh cách “chữa trị” và giúp họ hiểu được hành vi của họ. Trong liệu pháp<br /> Rogers, nhà trị liệu không phải có uy quyền toàn năng. Một “giáo lý” cơ bản của phương pháp trị liệu thân chủ<br /> trọng tâm là nhà trị liệu phải là người ôn hòa, biết chấp nhận, biết thể hiện những cảm xúc tích cực đối với thân<br /> chủ. Để hóa giải những kinh nghiệm tiêu cực của thân chủ đối với những nguời không biết chấp nhận, vì thế đã<br /> tin rằng mình là người “xấu”, nhà trị liệu phải bày tỏ sự tôn trọng vô điều kiện và sự quan tâm tích cực. Họ cố<br /> gắng chấp nhận và nhận biết một cách đầy đủ những tình cảm của thân chủ, khuyến khích thân chủ nói ra những<br /> cảm xúc ấy, bất kể thân chủ nói hoặc làm điều gì. Sự thấu cảm (empathic understanding) này là một phần quan<br /> trọng trong quan hệ điều trị. Nhà trị liệu chấp nhận thân chủ là một người vừa có điểm tốt vừa có điểm không<br /> tốt, tôn trọng các giá trị của thân chủ.<br /> <br /> Trong liệu pháp thân chủ trọng tâm, thân chủ học cách đánh giá lại thế giới bằng cách sử dụng hệ tham<br /> chiếu mới. Riêng trong liệu pháp Rogers, thân chủ phải học cách làm rõ và chấp nhận những quan điểm của chính<br /> họ để cảm thấy mình có giá trị và được mãn nguyện. Mặc dù cách nhà trị liệu thân chủ trọng tâm có tính chất<br /> không hướng dẫn, tuy vậy họ vẫn phải được đào tạo thuần thục. Khi họ phát hiện ra một hành vi hoặc một thá<br /> độ không đúng, họ có thể hướng dẫn thân chủ đơn giản bằng cách đặt câu hỏi thích hợp, hoặc đáp ứng lại bằng<br /> những lời cảm thán “ồ” hay “à, à”. Thậm chí, chỉ bằng những cử động nhỏ như một cái gật đầu, một cái khoát tay<br /> họ có thể giúp thân chủ đi đúng hướng.<br /> <br /> Trong liệu pháp Rogers, nhà trị liệu và thân chủ ngồi đối diện nhau, thường là ngồi trên những chiếc ghế đặt<br /> cùng một bên của bàn làm việc. Một không khí làm việc tập trung được duy trì thay vì một không khí thư giãn, và<br /> thân chủ được dẫn vào cuộc hội thoại. Lúc đầu, thân chủ có khuynh hướng bày tỏ những thái độ và ý tưởng được<br /> người khác chấp nhận. Vì thế, một cảm giác ép buộc phải thành công có thể nói “tôi nên đạt điểm cao trong các<br /> khóa học của mình” khi cô muốn ngụ ý rằng “bởi vì cha mẹ tôi mong muốn tôi thành đạt”. Khi cuộc trị liệu tiếp<br /> diễn và thân chủ cảm nhận được sự thấu cảm từ nhà trị liệu, người nữ thân chủ thường sẽ dùng những ý tưởng<br /> của chính mình để đánh giá bản thân. Kết quả là cô sẽ nói về mình bằng những cách tích cực hơn và cố gắng cư<br /> xử như chính cô muốn hơn là theo cách mà cô nghĩ là người khác muốn cô phải có. Giờ đây, cô có thể tuyên bố<br /> đại loại như: “Tôi nên đạt điểm cao trong các khóa học vì chúng có ý nghĩa với tôi”. Lời tuyên bố này phản ánh<br /> một tái độ mới, tích cực hơn, dễ chấp nhận hơn về chính bản thân cô. Khi thân chủ cảm nhận tốt hơn về chính<br /> mình, cô sẽ dần dần yêu cầu nhà trị liệu cho cô biết làm thế nào để đương đầu với thế giới và có thể cô đã sẵn<br /> sàng rời khỏi sự trị liệu.<br /> <br /> Liệu pháp Gestalt<br /> <br /> Liệu pháp Gestalt khác biệt đáng kể so với phân tâm học và liệu pháp thân chủ trọng tâm. Nó thoát ra khỏ<br /> những cách trị liệu nội thị cổ điển như phân tâm học, bằng cách nhấn mạnh vào cảm xúc và hành vi hiện có. Liệu<br /> pháp này cho rằng con người có trách nhiệm với chính mình và đời sống của mình, và điều cần chú trọng không<br /> phải là quá khứ mà là hiện tại.<br /> <br /> Fredrick S. Perls (1893-1970) là người khởi xướng liệu pháp Gestalt. Là một thầy thuốc và là một nhà phân<br /> tâm được đào tạo tại châu Âu, ông đã đến Hoa Kỳ và nói chung được xem như một kẻ bị giới phân tâm ruồng bỏ<br /> Thay vì nhấn mạnh lý do “tại sao” của những hành vi trong quá khứ như Freud và Rogers, Perls nhấn mạnh vào<br /> những sự kiện trong hiện tại là “cái gì” và diễn ra “như thế nào”. Perls cho rằng cách tốt nhất để giúp bệnh nhân<br /> chấm dứt lo âu và các cảm giác không thoải mái khác là phải nhắm vào sự hiểu biết và nhận thức của người bệnh<br /> về thế giới trong hiện tại hơn là những tình huống và kinh nghiệm trong quá khứ.<br /> <br /> Mục đích trị liệu<br />  Các nhà trị liệu Gestalt tin rằng những người không nhận biết một cách đầy đủ những sự kiện xung quanh họ<br /> sẽ cảm thấy yếu đuối, bị cách ly, tràn ngập sự căng thẳng, và bị héo mòn dần.<br /> <br /> Bởi những nỗi sợ hãi, lo âu khiến che phủ sự nhận biết của họ về thực tại. Chỉ khi nào đương sự nhận biết<br /> được cái gì “tại đây và vào lúc này” (here and now) thì họ mới trở nên nhạy cảm với những căng thẳng và dồn<br /> nén mà trước đó đã gây ra nơi họ những hành vi kém thích nghi. Một khi họ nhận biết được những cảm xúc hiện<br /> tại của mình và chấp nhận chính mình, người bệnh sẽ có thể hiểu hành vi trước đây và hoặc định những hành vi<br /> thích hợp trong tương lai. Vì thế, mục đích của liệu pháp Gestalt là mở rộng sự nhận biết của người bệnh về<br /> những thái độ và cảm xúc trong hiện tại (self-awareness), và từ đó chức năng thích nghi tự nhiên có thể họat<br /> động trở lại.<br /> <br /> Từ quan điểm của trường phái Gestalt, một người lành mạnh là người đang tiếp xúc với những cảm xúc của<br /> mình và với thực tế. Khi một người có một “công việc chưa hoàn tất”, hoặc một mâu thuẫn chưa được giải quyết,<br /> những cảm xúc này phải được giải quyết (Perls gọi những mâu thuẫn này là những “Gestalt chưa hoàn tất”). Vì<br /> thế, việc trị liệu theo các nhà tâm lý Gestalt nhắm vào việc tái lập lại và hướng đương sự trở về cái Ngã toàn vẹn<br /> của chính mình.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Liệu pháp Gestalt không tập trung vào việc bộc lộ các căn nguyên từ quá khứ đối với các hành vi hiện tại. Nó<br /> khảo sát những cảm xúc và hành vi mà thân chủ có lẽ không nhận biết được. Liệu pháp Gestalt nên được xem là<br /> một liệu pháp dựa trên kinh nghiệm được thiết kế nhằm giúp thân chủ tự phát triển một cách hoàn hảo hơn<br /> trước những tình huống hiện tại. Nhà trị liệu thường yêu cầu tập trung vào những cảm xúc trong hiện tại về một<br /> kinh nghiệm khó khăn trong quá khứ. Giả định cơ bản cho rằng những cảm xúc được biểu lộ hiện tại có thể được<br /> hiểu và giải quyết dễ dàng hơn là những đáp ứng và những sự kiện được gợi nhớ lại. Vì thế, các nhà trị liệu<br /> Gestalt có thể yêu cầu người bệnh làm sống lại một tình huống và bàn về điều đó như thể nó đang xảy ra trong<br /> hiện tại.<br /> <br /> Nhiều kỹ thuật Gestalt được thiết kế để giúp bệnh nhận tỉnh táo hơn đối với những cảm giác quan trọng<br /> trong bản thân họ và về môi trường xung quanh họ. Một trong số những kỹ thuật đó là cho người bệnh thay đổi<br /> cách thức mà họ nói về thế giới, để nói về những cảm xúc và tình cảm như thể chúng là của một người khác. Một<br /> kỹ thuật khác là yêu cầu thân chủ cư xử theo một cách thức trái ngược lại với cách mà họ cảm thấy. Ví dụ, một<br /> người cảm thấy thù địch và gây hấn với ông chủ của mình có thể được yêu cầu hãy cư xử như thể anh ta có một<br /> mối quan hệ ôn hòa và đầy tình cảm với ông chủ của mình. Quan điểm cho thân chủ sử dụng những lời lẽ khác<br /> và giải quyết tình huống theo những cách khác là nhằm giúp họ hiểu được cảm xúc thật sự của họ và vì thế mở<br /> rộng những hiểu biết của họ về thế giới. Những lo âu trước đó được kinh qua trong hiện tại và được hướng vào<br /> những hành vi có tính xã hội hơn, sáng tạo hơn.<br /> <br /> Mục đích trị liệu là nhằm giúp người bệnh giải quyết những mâu thuẫn cũ và cho phép họ giải quyết được<br /> những mâu thuẫn trong tương lai. Việc trị liệu không “cố định” con người; hơn nữa, nó còn giúp chính bản thân<br /> họ và cho phép họ sống thích nghi trong tương lai.<br /> <br /> Bảng tóm tắt các liệu pháp nội thị<br /> <br /> Liệu pháp Mục đích Kỹ thuật<br /> Phân tâm học Khám phá những mâu Liệu pháp hướng dẫn, trong đó nhà<br /> thuẫn và các đòi hỏi bản phân tâm đóng vai trò chủ động<br /> năng bị dồn nén; cho thấy diễn giải các giấc mộng và liên<br /> bản năng chi phối hành vi tưởng tự do của người bệnh.<br /> hiện tại như thế nào.<br /> Liệu pháp thân Giúp đương sự có một Liệu pháp không hướng dẫn, trong<br /> chủ trọng tâm cách nhìn để thích nghi, tự đó thân chủ tự phân tích hành vi<br /> hiện thực hóa và thỏa mãn của chính mình; môi trường trị liệu<br /> những tiềm năng cá nhân. hoàn toàn có tính chấp nhận với sự<br />  quan tâm vô điều kiện của nhà trị<br /> liệu.<br /> Liệu pháp Mở rộng khả năng nhận Liệu pháp tự chọn trong đó thân<br /> Gestalt biết về tình huống hiện tại chủ được yêu cần xem xét thế giới<br /> và tái lập các chức năng tự theo một nhãn quan khác và được<br /> nhiên khuyến khích nhắm vào các tình<br /> huống hiện tại hơn là quá khứ.<br /> <br /> <br /> Liệu pháp hành vi (Behavior Therapy)<br /> <br /> Một số người không muốn bàn về những kinh nghiệm thời thơ ấu, khám phá những động cơ vô thức, hoặc<br /> tìm kiếm giải pháp cho những mâu thuẫn nội tâm. Giống như Tom Gredler, họ chỉ muốn làm sao để hòa hợp vớ<br /> công việc và đời sống gia đình. Đôi khi, các nhà trị liệu đồng ý rằng vấn đề đưa thân chủ vào liệu pháp nội th<br /> không bảo đảm được một sự khám phá như thế; và liệu pháp hành vi thường được lựa chọn.<br /> <br /> Nhưng cũng có những lý do khác. Nếu Tom tìm đến một nhà trị liệu hành vi vì ông bị chứng lo âu, nhà trị liệu<br /> có lẽ sẽ chỉ dẫn cho Tom làm thế nào để giải quyết và làm giảm bớt lo âu. Việc khám phá những mâu thuẫn hoặc<br /> động cơ nội tại có lẽ sẽ được giới hạn ở mức tối thiểu hoặc không cần đến. Các nhà trị liệu luân phiên chú trọng<br /> đến việc hướng dẫn cho Tom những hành vi có tính thích nghi hơn và giúp ông loại bỏ những hành vi cũ kém<br /> thích nghi đã dẫn đến chứng lo âu.<br /> <br /> Liệu pháp hành vi, hoặc đôi khi gọi là sửa đổi hành vi, liên quan đến việc áp dụng một cách hệ thống các<br /> nguyên lý học tập (learning principles) để giúp con người thay thế những hành vi kém thích nghi bằng những<br /> hành vi mới. Nhà trị liệu hành vi không quan tâm nhiều đến những nguồn gốc của một hành vi, mà chỉ quan tâm<br /> đến việc thay đổi hành vi. Vì thế, mục đích trị liệu cho một người có tình trạng căng thẳng là làm sao để loại bỏ<br /> tình trạng đó. Vì trọng tâm trị liệu là hành vi hiện có, nên ngay cả khi nhà trị liệu không kết luận được chắc chắn<br /> những nguyên nhân của hành vi có vấn đề ấy, thì sự thiếu những thông tin như thế vẫn không ảnh hưởng nhiều<br /> đến phương pháp trị liệu. Các nhà trị liệu hành vi trước tiên sẽ cho đương sự học cách loại bỏ những hành vi cũ,<br /> sai lầm và sau đó sẽ học những hành vi mới. Sự nội thị (insight) không được xem là cần thiết cho sự thay đổ<br /> hành vi, và những khái niệm như động cơ vô thức (unconsious motivation) cũng không được sử dụng.<br /> <br /> Các nhà trị liệu hành vi cho rằng con người biểu hiện những hành vi bất thường bởi vì họ có vấn đề kém thích<br /> nghi với tình huống của họ; nếu như họ được hướng dẫn những cách đối phó mới, tình trạng kém thích nghi sẽ<br /> không còn.<br /> <br /> Các nhà trị liệu hành vi không luôn chú trọng đến những vấn đề về hành vi, nguồn gốc đưa thân chủ đến vớ<br /> trị liệu. Đôi khi, trong lúc xem xét các vấn đề của thân chủ, nhà trị liệu có thể nhận thấy rằng vấn đề hiện tại của<br /> thân chủ được gây nên bởi một số tình huống khác. Trong trường hợp đó, nhà trị liệu có thể quyết định tập trung<br /> vào việc thay đổi tình huống căn nguyên. Ví dụ, nhà trị liệu có thể khám phá ra rằng việc hôn nhân của thân chủ<br /> bị “trục trặc” do có quá nhiều cuộc cãi vã với người bạn đời và sự cãi vã thường xảy ra một lúc sau khi uống nhiều<br /> rượu. Nhà trị liệu có thể khám phá thêm rằng việc uống rượu lại hay xảy ra sau một ngày làm việc căng thẳng ở<br /> cơ quan, mà điều này càng trầm trọng thâm do thân chủ đặt ra những kỳ vọng quá cao cho chính năng suất làm<br /> việc của mình. Trong tình huống đó, nhà trị liệu có lẽ sẽ tập trung vào việc giúp thân chủ phát triển những tiêu<br /> chuẩn thực tế từ đó làm giảm nhẹ căn nguyên nguồn gốc gây ra vấn đề của anh ta tức là sự căng thẳng được<br /> cảm thấy tại cơ quan. Nhà trị liệu tập trung giúp thân chủ phát triển những tiêu chuẩn thực tế phù hợp với những<br /> khả năng đã được biết rõ của thân chủ, những năng lực làm việc trong quá khứ, và khả năng thực tế trong tương<br /> lai.<br /> <br /> Những thân chủ trong liệu pháp hành vi không được khuyến khích nhận lấy những giá trị của nhà trị liệu hoặc<br /> diễn giải những sự kiện trong quá khứ để tìm ý nghĩa của chúng. Mặc dù một nhà trị liệu hành vi có thể làm bộc<br /> lộ một chuỗi sự kiện dẫn đến một hành vi đặc hiệu, nhưng khám phá đó sẽ không gợi ra một sự đi sâu khảo sát<br /> những kinh nghiệm trước kia của thân chủ. Thật vậy, các nhà trị liệu hành vi xem sự thăm dò không cần thiết<br /> trước kia của thân chủ là một sự xâm phạm đời tư cá nhân.<br />  Mục đích trị liệu<br /> <br /> Mục đích của sự thay đổi hành vi là gây ảnh hưởng đối với hành vi hiện có bằng cách sử dụng những nguyên<br /> lý học tập cơ bản nhằm tái cấu trúc những đáp ứng của đương sự. Sử dụng một mô hình giáo dục hơn là y khoa,<br /> một nhà trị liệu hành vi hướng dẫn cho thân chủ những kỹ năng hơn là chữa trị một căn bệnh. Các nhà trị liệu<br /> hành vi cho rằng hành vi của con người bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi trong môi trường sống của họ, trong cách<br /> thức mà họ đáp ứng với môi trường và trong cách mà họ quan hệ với người khác. Dĩ nhiên, khi đương sự bước<br /> vào một quan hệ trị liệu, nhiều hành vi của họ có thể thay đổi, không chỉ riêng hành vi được điều trị đặc hiệu. V<br /> thế, một người được điều trị vì chứng tic do căng thẳng (nervous tic) có thể thấy rằng không chỉ tần số của tic<br /> giảm đi, mà anh ta còn trở nên tham gia một cách dễ dàng hơn vào những cuộc thảo luận về các chủ đề tình cảm<br /> và làm việc tốt hơn. Ngoài ra, các nhà trị liệu hành vi cho rằng, một khi hành vi của một người được thay đổi,<br /> nhiều thái độ, nỗi lo sợ và những mâu thuẫn cũng có thể trở nên dễ được sửa đổi hơn.<br /> <br /> Hầu hết các nhà trị liệu nội thị cho rằng nếu chỉ có hành vi biểu hiện công khai được điều trị thì sự thay thế<br /> triệu chứng sẽ xảy ra. Thay thế triệu chứng (symptom substitution) là sự xuất hiện một hành vi này để thay thế<br /> cho một hành vi khác đã bị loại bỏ do được trị liệu. Vì thế, theo các nhà trị liệu nội thị, nếu nhà trị liệu chỉ loại bỏ<br /> tic do căng thẳng mà không xem xét đến các nguyên nhân bên dưới của tình trạng tic đó, thân chủ có thể sẽ biểu<br /> lộ rối loạn của mình bằng cách phát sinh một triệu chứng khác như nói lắp chẳng hạn. Trái lại, nhà trị liệu hành v<br /> thì cho rằng sẽ không xảy ra sự thay thế triệu chứng.<br /> <br /> Một vài nghiên cứu đã hỗ trợ quan điểm của các nhà hành vi học: Nếu trị liệu bao gồm việc sử dụng đúng các<br /> nguyên tắc hành vi thì sự thay thế triệu chứng sẽ không xảy ra. Dữ liệu cũng cho thấy rằng liệu pháp hành vi ít<br /> nhất cũng hiệu quả như liệu pháp nội thị và trong một số trường hợp còn hiệu quả hơn.<br /> <br /> Các kỹ thuật cơ bản<br /> <br /> Tất cả các thông số quan trọng đối với liệu pháp nội thị cũng quan trọng đối với liệu pháp hành vi. Bầu không<br /> khí trong hai kiểu gặp gỡ làm việc dường như giống nhau đối với tất cả thân chủ lẫn nhà quan sát. Tuy nhiên,<br /> những kỹ thuật áp dụng nói chung khác nhau rất nhiều.<br /> <br /> Liệu pháp hành vi nói chung bao gồm ba thể thức: (1) Nhận diện hành vi có vấn đề và tần số xuất hiện của<br /> nó; (2) Trị liệu chính hành vi đó, có thể gồm giáo dục lại (reeducation), huấn luyện giao tiếp (communication<br /> training) và một số hình thức điều kiện hóa ngược (counter-conditioning); (3) sau đó quan sát để đánh giá xem<br /> có sự thay đổi hành vi lâu dài hay không. Nếu thân chủ vẫn thể hiện hành vi theo kiểu mới, nhà trị liệu có thể biết<br /> rằng việc trị liệu đã có hiệu quả.<br /> <br /> Liệu pháp hành vi sử dụng bốn kỹ thuật tổng quát để giúp các thân chủ thay đổi hành vi của họ: điều kiện<br /> hóa có tác động (operant conditioning), điều kiện hóa ngược (counter-conditioning), làm mẫu (modeling) và tá<br /> cấu trúc nhận thức (cognitive restructuring). Trước khi mô tả các kỹ thuật, chúng tôi xin nhấn mạnh rằng việc tr<br /> liệu thường bao gồm một hoặc nhiều kỹ thuật phối hợp với nhau. Một rối loạn phức tạp, nhà trị liệu càng cần phả<br /> lồng ghép, phối hợp và sử dụng một tập hợp nhiều kỹ thuật trị liệu khác nhau.<br /> <br /> Một nhà trị liệu cũng có thể sử dụng một vài kỹ thuật trị liệu hành vi khác nhau hoặc phối hợp các kỹ thuật tr<br /> liệu nội thị với trị liệu hành vi. Một nhà trị liệu tâm lý giỏi sẽ áp dụng bất kỳ sự phối hợp kỹ thuật nào cần thiết để<br /> giúp đỡ thân chủ một cách đầy đủ và hiệu quả. Khi nhà trị liệu phối hợp các phương pháp, cách này gọi là<br /> phương pháp chiết trung (eclectic approach)<br /> <br /> Điều kiện hóa có tác động (operant conditioning)<br /> <br /> Điều kiện hóa có tác động bao gồm việc tạo ra sự củng cố (reinforcer) và khen thưởng (reward) một cách tích<br /> cực đối với những đáp ứng đúng. Sự củng cố là bất kỳ điều gì làm gia tăng khả năng tái xuất hiện một đáp ứng<br /> đã có trước đó. Việc củng cố có thể được sử dụng để phát triển và duy trì những hành vi có ích. Ngoài ra, loại bỏ<br /> một sự củng cố tích cực cũng có thể dùng để làm giảm tần số xuất hiện của những hành vi chống đối xã hộ<br /> (antisocial behavior). Những kỹ thuật củng cố tích cực (positive reinforcement techniques) đã được áp dụng ở<br />  những nơi như lớp học, bệnh viện tâm thần, nhà tù, nhà hàng… Chúng cũng được dùng để giúp cho những<br /> ai muốn làm giảm cân, bỏ thuốc lá hoặc muốn có bạn mới.<br /> <br /> Các thủ thuật điều kiện hóa có tác động được sử dụng trong nhiều hệ thống để tạo ra những hành vi mong<br /> muốn, bao gồm việc gia tăng tốc độ đọc, cải thiện hành vi học tập trong lớp, ăn mặc đúng cách, và giữ vệ sinh<br /> cá nhân. Chúng có công dụng hữu hiệu nhất đối với trẻ em có tính chống đối xã hội, những người học chậm,<br /> hoặc những người kém thích nghi. Một số nhà nghiên cứu thấy chúng cũng có hiệu quả đối với những bệnh nhân<br /> trong bệnh viện tâm thần. Ví dụ, Ayllon và Haughton (1964) đã hướng dẫn nhân viên của họ áp dụng cho những<br /> bệnh nhân nằm viện kỹ thuật củng cố khả năng diễn đạt lời nói khi loạn tâm (psychotic verbalization) trong một<br /> thời gian; rồi củng cố khả năng diễn đạt lời nói lúc ổn định (neutral verbalization) trong một khoảng thời gian<br /> khác. Như dự kiến, tần số của diễn đạt lời nói loạn tâm tăng lên khi được củng cố, và giảm khi không được củng<br /> cố. Bất kể hành vi mong muốn là gì, phương pháp nói chung đều giống nhau; bởi vì một hành vi được củng cố có<br /> khuynh hướng tái xuất hiện trở lại, các nhà trị liệu thì chỉ củng cố những hành vi mong muốn.<br /> <br /> Kinh tế qui đổi (token economy)<br /> <br /> Trong kinh tế qui đổi, những người tham gia sẽ nhận được những vật qui đổi (token) khi họ thực hiện được<br /> những hành vi phù hợp. Sau đó, họ có thể dùng vật này để đổi lấy một tiết mục hoặc một họat động khác có tính<br /> củng cố tích cực, như kẹo, quần áo mới, hoặc những trò chơi. Một vật qui đổi được dùng trong kinh tế qui đổi<br /> theo cách thức rất giống như tiền được sử dụng trong xã hội. Người càng có nhiều vật qui đổi thì càng nhận<br /> được nhiều củng cố qua trao đổi.<br /> <br /> Kinh tế qui đổi dùng để sửa đổi hành vi trong những hệ thống xã hội, thường là trong những nhóm có nhiều<br /> người. Mục đích của chúng là nhằm củng cố những hành vi phù hợp với những tiêu chuẩn xã hội. Ví dụ, một<br /> bệnh nhân nằm viện có thể nhận được những vật qui đổi vì việc họ lau sạch bàn ghế, giúp đỡ nhà giặt trong<br /> bệnh viện, hoặc giữ gìn vệ sinh cá nhân và ngoại hình. Số lượng vật qui đổi được tặng cho mỗi hành vi được qui<br /> định tùy theo mức độ khó khăn của hành vi hoặc công việc và thời gian bao lâu để một người thực hiện được<br /> hành vi đó. Vì thế, một người bệnh có thể nhận được 3 vật qui đổi cho việc đánh răng, nhưng có thể nhận được<br /> 4 vì đã tham gia vào những hành vi hữu ích cho xã hội. Vào cuối mỗi tuần, người bệnh có thể “chuộc” những vật<br /> qui đổi để lấy những vật phẩm trang điểm, vật dụng để đọc và viết, hoặc nhận phép đặc biệt được đi dạo trong<br /> sân bệnh viện.<br /> <br /> Ayllom và Azrin (1965) theo dõi năng suất làm việc ở một nhóm bệnh nhân trong thời gian 45 ngày, họ cho<br /> rằng khi những vật qui đổi (tác nhân củng cố) được cho tuỳ theo năng suất, nhóm bệnh nhân ấy có thể đạt đến<br /> 46 giờ công lao động mỗi ngày; còn khi không được cho vật qui đổi, năng suất sẽ giảm 10 giờ công mỗi ngày.<br /> <br /> Một lợi điểm của kinh tế qui đổi là nó có thể được điều hành bởi một nhân viên bán chuyên nghiệp<br /> (paraprofessional) như điều dưỡng, hoặc bất kỳ ai khác như phụ huynh, bạn bè, nhân viên cứu trợ và các nhân<br /> viên khác, tất cả đều có thể tham gia vào kinh tế qui đổi. Không những phương pháp này giúp người bệnh học<br /> tập và duy trì được những hành vi theo công việc chuyên biệt như nội trợ và tự chăm sóc bản thân, mà sự thể<br /> hiện những hành vi như thế còn đi kèm với sự giảm bớt các tình trạng trầm cảm và hoang tưởng.<br /> <br /> Loại trừ và trừng phạt<br /> <br /> Loại trừ (extinction) và/hoặc trừng phạt (punishment) có thể được áp dụng để làm giảm tần số xuất hiện của<br /> một hành vi không mong muốn. Sự loại trừ có thể được dùng để làm giảm khả năng thể hiện một hành vi đuợc<br /> duy trì bởi các tác nhân củng cố. Giả sử một đứa bé lên ba đang quấy rối trong nhà khi đòi được kể chuyện thật<br /> nhiều. Nếu không có ai đọc chuyện cho nó nghe, nó liền la thét lên cho đến khi đạt được điều mình muốn; bằng<br /> cách đọc chuyện khi đứa trẻ khóc như thế, cha mẹ nó đã củng cố hành vi la khóc ấy: đứa trẻ khóc, họ đọc. Một<br /> cách để loại bỏ hành vi khóc lóc này là hãy ngưng củng cố nó. Sự củng cố ở đây là đọc chuyện, do vậy việc đọc<br /> chuyện phải được ngưng lại. Giờ đây, khi đứa bé khóc, cha mẹ không đọc chuyện cho nó nữa. Có khả năng đứa<br /> trẻ sẽ khóc to, khóc dữ trong hai, ba đêm để cố buộc cha mẹ phải đọc chuyện. Tuy nhiên, nếu cha mẹ không<br /> củng cố hành vi của đứa bé, hành vi đó sẽ dần dần được loại bỏ.<br />  Một cách thứ hai để làm giảm tần số xuất hiện của hành vi không mong muốn là trừng phạt nó. Trừng phạt<br /> thường kèm với sự biểu lộ một kích thích đối nghịch (aversive stimulus). Ví dụ, nếu một đứa trẻ chơi với những đồ<br /> vật dễ vỡ đặt trên bàn, cha mẹ đôi khi nói:”không được” và đánh khẽ vào bàn tay của trẻ. Trong một phòng th<br /> nghiệm với các đối tượng là người lớn, một nhà nghiên cứu có thể tạo ra một loại kích thích đối nghịch mạnh hơn,<br /> có thể là cho điện giật chẳng hạn. Thông thường, sự trừng phạt đối với những hành vi không mong muốn được đ<br /> kèm với sự củng có tích cực những hành vi mong muốn và hòa hợp với xã hội.<br /> <br /> Giả lơ (Time-out)<br /> <br /> Giả lơ, hoặc loại bỏ đương sự khỏi nguồn gây củng cô (đúng hơn là tác nhân gây củng cố), là một kỹ thuật<br /> được áp dụng rộng rãi liên quan đến nhiều nguyên lý cơ bản trong lý thuyết về học tập. Giả lơ tác dụng như một<br /> sự trừng phạt vì nó cũng làm giảm các hành vi đặc hiệu không mong muốn. Hãy xem một đứa trẻ nổi giận tam<br /> bành mỗi khi nó muốn đòi cục kẹo, một cây kem, hoặc một món đồ chơi của đứa em trai nhỏ. Khi không chịu nổi,<br /> cha mẹ thường chìu theo nó. Tuy nhiên, trong cách giả lơ, khi đứa trẻ đổ hư, nó sẽ bị đem đi nơi khác và được<br /> đặt vào một căn phòng không có đồ chơi, không có ti vi và cũng chẳng có ai khác; nó có thể được đặt vào một<br /> “chiếc ghế suy nghĩ” (thinking chair) cách xa những người khác trong gia đình. Trong cách giả lơ, đứa trẻ không<br /> những đã không được điều mình muốn, nó còn được cách ly khỏi những tác nhân gây củng cố. Đứa trẻ được giữ<br /> ngồi trên chiếc ghế hoặc trong căn phòng trong một khoảng thời gian nhất định. nếu nó không chịu ở lại, thờ<br /> gian ngồi sẽ được tính thêm. Một khi sự giả lơ này được kết hợp với việc củng cố tích cực cho những hành vi tốt,<br /> đứa trẻ có vấn đề về hành vi sẽ có được những tiến bộ ngoạn mục.<br /> <br /> Điệu kiện hóa ngược (counter-conditioning)<br /> <br /> Phương pháp quan trọng thứ hai trong liệu pháp hành vi - điều kiện hóa ngược - nhắm vào việc tập cho<br /> đương sự một đáp ứng mới có tính thích nghi trước một kích thích quen thuộc. Thông thường, một kích thích đặc<br /> hiệu (S1) sẽ gây ra một đáp ứng đặc hiệu (R1). Người ta hy vọng rằng, sau khi đương sự trải qua quá trình điều<br /> kiện hóa ngược, hoặc tái điều kiện hóa (reconditioning), thì cùng một kích thích như trước (S1) sẽ gây nên một<br /> đáp ứng mới (R2). Hai phương thức cơ bản của điều kiện hóa ngược là: giải cảm ứng hệ thống (systematic<br /> desensitization) và điều kiện hóa ngược đối nghịch (aversive counterconditioning)<br /> <br /> Giải cảm ứng hệ thống<br /> <br /> Trong giải cảm ứng hệ thống, đương sự được học cách thư giãn khi đứng trước một kích thích mà trước đó<br /> gây ra lo âu. Ví dụ, một người ngồi lái xe là một tình huống kích thích (S1) đôi khi gây ra một đáp ứng sợ hãi quá<br /> đáng (R1). Sau cùng, qua điều trị, ý nghĩ về việc lái xe một mình (S1) thay vào đó có thể gây nên một đáp ứng tò<br /> mò hoặc thư giãn hơn (R2). Giải cảm ứng hệ thống là quá trình gồm ba giai đoạn. Trước tiên, đối tượng học cách<br /> làm thế nào để thư giãn. Thứ hai, đối tượng mô tả ra tình huống gây ra sự lo âu. Thứ ba, trong lúc thư giãn sâu,<br /> đối tượng tưởng tượng ra tình huống gây lo âu. Đối tượng dần dần được tiếp xúc với một nguồn gây lo âu,<br /> thường là bằng cách tưởng tượng ra một loạt những tình huống gây sợ hãi hoặc lo âu mà cả thân chủ lẫn nhà tr<br /> liệu cùng thiết lập nên. Ví dụ, nhà trị liệu có thể yêu cầu một thân chủ sợ lái xe một mình hãy tưởng tượng rằng<br /> có một chiếc xe hơi đang ở đằng xa. Rồi tiếp tục tưởng tượng mình tiến đến gần chiếc xe hơn. Sau cùng, thân<br /> chủ bắt đầu tưởng tượng mình đã vào trong xe. Khi thân chủ nhận ra rằng mình sẽ không bị thương hoặc bị cô<br /> lập, chỉ bằng cách tưởng tượng ra cảnh như thế, anh ta sẽ “dung nạp” cảnh tượng gây stress ấy và sau cùng thực<br /> hiện được hành vi mà mình tưởng tượng ra.<br /> <br /> Có nhiều tranh cãi về cơ chế tác dụng của giải cảm ứng hệ thống. Nghiên cứu vẫn tiếp tục xem xét sự giả<br /> cảm ứng hệ thống vừa như một công cụ, vừa như một quá trình trị liệu. Bất kể nó tác dụng như thế nào, giải cảm<br /> ứng hệ thống đã là một hình thức trị liệu thành công cho hàng ngàn người.<br /> <br /> Điều kiện hóa ngược đối nghịch<br /> <br /> Trong điều hóa ngược đối nghịch, một kích thích có hại hoặc đối nghịch được đi kèm theo một kích thích đã<br /> gây hành vi không mong muốn. Cũng như trong giải cảm ứng hệ thống, mục đích là nhằm luyện cho đương sự có<br /> một đáp ứng khác đối với kích thích ban đầu. Ví dụ, những người nghiện rượu thường nhận thấy rượu như một<br /> “phần thưởng” ngay cả khi họ nhận biết rằng rượu có hại cho sức khỏe và ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa họ<br />  với người khác. Một nhà trị liệu hành vi sẽ tập trung vào việc tập cho người nghiện rượu một đáp ứng mới<br /> đối với rượu. Bước đầu tiên là tập cho đương sự liên hệ giữa rượu và triệu chứng nôn ói. Nếu những chỉ dẫn<br /> bằng lời chưa đủ, nhà trị liệu sẽ cho đương sự dùng một loại thuốc gây ói mỗi khi người này uống rượu. Mục