Trị liệu tâm lý trẻ em và thiếu niên

TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN<br /> <br /> BS. NGUYỄN MINH TIẾN<br /> <br /> PHẦN 1 : TRỊ LIỆU CÁ NHÂN<br /> <br /> LỊCH SỬ<br /> <br /> Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau. Cho đến đầu thập niên 1970,<br /> các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic) vẫn là nền tảng cho việc trị liệu<br /> tâm lý trẻ em ở các bệnh viện và phòng khám. Liệu pháp Roger lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centered<br /> therapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học đường (school psychologist). Việc tham vấn và trị liệu tâm<br /> lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâm<br /> thần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội, nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh và<br /> tham vấn giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cải biên rất ít khi áp<br /> dụng cho trẻ em.<br /> <br /> Hiện nay, nhiều lý thuyết và kỹ thuật trị liệu sẵn có cho phép điều trị được một số lượng lớn các trường hợp tâm<br /> bệnh ở trẻ em. Do ảnh hưởng của tâm thần học cộng đồng (community psychiatry) nên có sự nhấn mạnh vào<br /> việc chăm sóc đứa trẻ bị rối nhiễu trên cơ sở ngoại trú, thời gian trị liệu ngắn hơn, cùng những biện pháp can<br /> thiệp định hướng theo vấn đề (problem-oriented intervention), quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố gây stress từ<br /> môi trường sống, quan hệ gia đình và các xung đột hữu thức (conscous conflict), nhấn mạnh hơn đến mối quan<br /> hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu.<br /> <br /> KHÁC BIỆT GIỮA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN<br /> <br /> Có những nguyên tắc chung cho trị liệu tâm lý ở trẻ em và người lớn, nhưng biện pháp cần được cải biên cho phù<br /> hợp với việc áp dụng ở trẻ em.<br /> <br /> Trước tiên, đứa trẻ hiếm khi trực tiếp đòi hỏi việc trị liệu, mà thường là do cha mẹ đưa trẻ đến nhà trị liệu. Việc tr<br /> liệu vừa phải giải quyết những yêu cầu của phụ huynh, vừa phải thiết lập mối quan hệ trị liệu với đứa trẻ.<br /> <br /> Kế đến, phụ huynh của trẻ cũng phải tham gia vào quá trình trị liệu. Phụ huynh phải bảo đảm việc thay đổi mô<br /> trường sống của đứa trẻ để tạo điều kiện tốt cho sự thay đổi hành vi nơi đứa trẻ. Dù rằng trẻ được xem là “ngườ<br /> bệnh” nhưng nhà trị liệu phải xem cả đứa trẻ và phụ huynh của trẻ như những đối tượng cần được trị liệu.<br /> <br /> Sau cùng, nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em cần phải năng động hơn. Nhà trị liệu cần gắn bó trực tiếp hơn với đứa<br /> trẻ, cần bắt đầu bằng những chủ đề “bên ngoài” mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu, cả hai cùng nói chuyện<br /> và chọn lựa trò chơi, và trong vài trường hợp, có thể hạn chế những hành vi không thích đáng.<br /> <br /> NHỮNG MỤC ĐÍCH CỦA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM<br /> <br /> Mục đích của trị liệu tâm lý phụ thuộc vào mô hình trị liệu, nhà trị liệu, bản thân đứa trẻ và gia đình của trẻ. Một<br /> mục đích cơ bản của hầu hết mô hình trị liệu là nhằm làm giảm sự đau khổ của trẻ và tạo điều kiện cho sự hồ<br /> phục; nói chung là làm giảm các triệu chứng của rối nhiễu tâm lý ở trẻ. Những mục đích khác gồm: tạo điều kiện<br /> cho trẻ phát triển một cách bình thường, giúp trẻ học được những kỹ năng thích nghi và đương đầu với các vấn<br /> đề cảm xúc và các vấn đề trong giao tiếp với người khác, củng cố những thành quả trị liệu và duy trì chúng sau<br /> khi trị liệu.<br /> <br /> Những mục đích lâu dài và những mục tiêu ngắn hạn phải được cụ thể hóa trong từng trường hợp, xem xét phạm<br /> vi và mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề, cùng khả năng của đứa trẻ, gia đình, cộng đồng và của nhà trị liệu<br /> Để đạt đến sự thay đổi hành vi tối ưu cần kết hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau. Nhà trị liệu càng có<br /> nhiều kỹ năng, kinh nghiệm và linh động trong làm việc với trẻ, thì kết quả trị liệu càng cao.<br /> CHƠI<br /> <br /> Chơi là một thành phần không thể thiếu trong hầu hết các liệu pháp tâm lý ở trẻ em. Chơi giúp tạo nên một mô<br /> trường tự nhiên mà qua đó những suy nghĩ, cảm giác, những mối mâu thuẫn và nỗi sợ hãi bị dồn nén của đứa trẻ<br /> có thể được giải bày.<br /> <br /> Nhà trị liệu có thể dùng môi trường vui chơi của trẻ để áp dụng các chủ đề của việc trị liệu, biết được những tình<br /> huống gây ra sự rối nhiễu của đứa trẻ, hiểu được cách thức suy nghĩ, cảm giác và ứng xử của đứa trẻ trong<br /> những tình huống đó.<br /> <br /> Chơi cũng giúp bản thân đứa trẻ hiểu được những suy nghĩ, cảm giác và hành vi ứng xử của chính mình trong<br /> từng tình huống nhất định. Qua chơi, trẻ cũng sẽ phát triển được các kỹ năng ứng xử trong những tình huống đó.<br /> <br /> CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT<br /> <br /> Trị liệu tâm lý cho người lớn đơn giản chỉ cần một văn phòng làm việc với bàn, ghế, chiếc ghế dài (sofa), cùng sự<br /> bảo đảm bí mật cho thân chủ. Trong trị liệu tâm lý cho trẻ em đòi hỏi phương tiện trang bị nhiều hơn.<br /> <br /> Một phòng trò chơi trị liệu điển hình phải có đủ những đồ chơi, trò chơi, con rối, cùng các vật liệu để trẻ có thể<br /> thao tác bằng tay như đất sét, bột nặn, bút chì, giấy vẽ, bút màu, và đặc biệt là những “ngôi nhà búp bê” (dol<br /> house). Cũng cần có những hộp đựng cát, vật dụng để chơi với nước như thau, chậu, bình, lọ... và màu vẽ mà trẻ<br /> có thể dùng các ngón tay nhúng vào để vẽ tự do.<br /> <br /> Nhà trị liệu áp dụng phương pháp không hướng dẫn (nondirective approach), hạn chế hoặc tránh việc “diễn giải”<br /> trò chơi cho đứa trẻ và thường đưa ra rất nhiều loại đồ chơi khác nhau. Điều cần nhớ là chơi quan trọng hơn công<br /> việc trị liệu; hay nói cách khác: Chơi là phương pháp trị liệu cho trẻ em.<br /> <br /> Một số trường hợp trị liệu theo kiểu phân tâm học cũng bố trí phòng chơi sao cho đứa trẻ có thể giải bày những<br /> huyễn tưởng (fantasy). Một số đồ chơi khác có thể thêm vào như những búp bê có hình những giống dân khác<br /> nhau, vai trò khác nhau (cảnh sát, bác sĩ, người lính...), những con thú, con rối...<br /> <br /> Phòng chơi cần tạo cho trẻ có cảm giác riêng tư, an toàn, và trẻ được tự do sáng tạo trong việc sử dụng những<br /> vật liệu chơi để giao tiếp với nhà trị liệu.<br /> <br /> QUAN HỆ VỚI NHÀ TRỊ LIỆU<br /> <br /> Hiện tượng chuyển di (transference) và vai trò của nó trong trị liệu tâm lý trẻ em khác biệt rất nhiều so với ngườ<br /> lớn. Đây là một khái niệm trong phân tâm học và liệu pháp tâm động học (dynamic psychotherapy), hiện vẫn<br /> được xem xét đến trong tất cả các liệu pháp tâm lý cho trẻ em.<br /> <br /> Theo lý thuyết học tập (learning theory), cách thức đáp ứng và kỳ vọng của một đứa trẻ có thể được đoán biết từ<br /> những lời nói và hành vi ứng xử của trẻ đối với cha mẹ của trẻ. Các phản ứng chuyển di ở trẻ em không mạnh<br /> như ở người lớn do sự hiện diện thường xuyên của cha mẹ trẻ.<br /> <br /> NHỮNG ĐÒI HỎI Ở NHÀ TRỊ LIỆU<br /> <br /> Nhà trị liệu cần phải năng động để xử lý vô số yếu tố và giả thuyết trong khi tiến hành các buổi trị liệu. Trong tr<br /> liệu tâm lý trẻ em, nhà trị liệu cần phải hết sức nhẫn nại, chịu đựng, vì trẻ em thường xuyên không ở yên một<br /> chỗ, mà hay di chuyển và hoạt động. Không cần thiết giữ “khoảng cách” giữa nhà trị liệu và trẻ. Trẻ cũng thường<br /> biểu hiện những hành vi bất chợt và không tự chủ để giải tỏa những nỗi lo âu và sợ hãi không nói thành lời<br /> Những tình huống như vậy đòi hỏi nhà trị liệu phải hết sức trầm tĩnh và tỉnh táo. Ngoài ra, nhà trị liệu tâm lý cũng<br /> phải thường xuyên duy trì mối giao tiếp với phụ huynh, trường học của trẻ và các cơ quan chăm sóc trẻ em khác<br /> để cùng phối hợp trị liệu.<br /> CÁC MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN<br /> <br /> Trẻ em có tiềm năng phát triển theo những chiều hướng khác nhau, với những khả năng và nhu cầu tùy theo giai<br /> đoạn phát triển của lứa tuổi. Mức độ phát triển của đứa trẻ đóng một vai trò rất quan trọng trong việc xác định<br /> những nhu cầu của việc trị liệu. Trẻ em thường có khuynh hướng phóng chiếu ra bên ngoài những xung đột nội<br /> tâm và thường tìm kiếm những giải pháp đơn giản để giải quyết các vấn đề của bản thân. Trẻ thường bị hạn chế<br /> khả năng “tự quan sát” chính mình. Vì thế, kỹ thuật trị liệu cũng cần được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn<br /> phát triển về nhận thức, cảm xúc, tâm lý-xã hội của từng đứa trẻ.<br /> <br /> MỤC ĐÍCH TRỊ LIỆU<br /> <br /> Trị liệu tâm lý cá nhân ở trẻ em chủ yếu nhằm “tập luyện” (habilitation) hơn là để “phục hồi” (rehabilitation). Việc<br /> trị liệu nhằm tạo điều kiện giúp trẻ phát triển bình thường, đặc biệt là phát triển tính tò mò về bản thân mình và<br /> thế giới xung quanh; giúp trẻ phát triển những hành vi thích nghi, và tạo môi trường tốt cho sự trưởng thành của<br /> trẻ.<br /> <br /> TRỊ LIỆU<br /> <br /> Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha mẹ hoặc người thân của<br /> trẻ. Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ để xác định đâu là “vấn đề”, những chẩn đoán phân<br /> biệt, những ưu điểm và nhược điểm, các triệu chứng chính, và xác định các giai đoạn của việc trị liệu.<br /> <br /> Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau:<br /> <br /> 1. Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sự tham gia của đứa trẻ<br /> vào thế giới xung quanh;<br /> <br /> 2. Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tình huống nhất định, kể cả<br /> những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kích thích các đáp ứng tích cực và sự thỏa mãn<br /> nơi đứa trẻ;<br /> <br /> 3. Trí tuệ - nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ có thể thích nghi được<br /> với những nhu cầu của đời sống hằng ngày;<br /> <br /> 4. Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm có thể gặp phải;<br /> <br /> 5. Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốt cho trị liệu tâm lý.<br /> <br /> PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH<br /> <br /> Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những vấn đề của trẻ là<br /> gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao. Qua phỏng vấn phụ huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ<br /> được thiết lập.<br /> <br /> Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứa trẻ, xem xét và đánh giá<br /> những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ, những diễn tiến trước kia và tình hình hiện tại.<br /> Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xét những kết quả trắc nghiệm và đánh giá trước đó (nếu có), đồng thời đánh<br /> giá tình trạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống. Việc phỏng vấn cũng chuẩn bị cho phụ huynh tiếp<br /> nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó.<br /> <br /> TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC<br /> <br /> Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúc việc trị liệu bằng thuốc cũng<br /> được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảm trách). Thái độ của trẻ, người chăm sóc trẻ và giáo viên<br /> của trẻ trong việc tiếp nhận trị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý<br /> và trị liệu bằng thuốc. Nhiều nhà trị liệu cho rằng việc dùng thuốc có tác dụng tích cực trên quá trình trị liệu, rút<br /> ngắn thời gian trị liệu, và làm giảm khả năng bỏ trị. Chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định.<br /> <br /> CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM<br /> <br /> TRỊ LIỆU PHÂN TÂM<br /> <br /> Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật. Mỗi trường hợp phân tâm là một hiện<br /> tượng độc đáo, có một không hai. Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng vào thế giới nội tâm của trẻ.<br /> Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud. Tình trạng rối nhiễu tâm lý và hành vi của trẻ được xem là kết quả của<br /> những tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển.<br /> <br /> Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn tưởng hung tính<br /> và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa đứa trẻ và nhà phân tâm. Sự can<br /> thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôi<br /> của đứa trẻ.<br /> <br /> Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis) gây cản trở cho sự<br /> phát triển của trẻ. Trẻ cần có một trí thông minh nhất định, khả năng dung nạp với sự hụt hẫng và khả năng<br /> kiểm soát các xung động. Phân tâm không được chỉ định ở những trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive<br /> symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời. Trẻ chậm khôn cũng không có chỉ định.<br /> <br /> Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thành công và hợp tác tốt với<br /> nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin. Phụ huynh cũng phải có khả năng “nới lỏng” những gắn<br /> bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến.<br /> <br /> Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu. Những người theo<br /> trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ có cha mẹ không hợp tác là những trường hợp khó<br /> áp dụng trị liệu phân tâm. Các nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh (bordeline) cũng được xem là chống chỉ định.<br /> Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế<br /> giới nội tâm thông qua lời nói hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối<br /> tượng khó áp dụng trị liệu phân tâm.<br /> <br /> Thực hiện<br /> <br /> Kiến thức, kỹ năng, tình cảm của nhà phân tâm là những công cụ chính của trị liệu phân tâm. Mỗi giai đoạn phát<br /> triển của đứa trẻ được tiếp cận theo những cách thức khác nhau.<br /> <br /> Diễn giải<br /> <br /> Việc diễn giải được xem là kỹ thuật cơ bản của phân tâm học trẻ em. Nhà phân tâm diễn giải những ý nghĩa của<br /> lời nói, hành vi và trò chơi của đứa trẻ. Sự thấu cảm của nhà trị liệu cũng là một công cụ quan trọng. Đứa trẻ<br /> được tạo điều kiện để phóng chiếu cái thế giới nội tâm của trẻ thông qua trò chơi và những đồ chơi. Nhà trị liệu<br /> chú trọng đến các vấn đề nội tâm của đứa trẻ và sẽ thực hiện những thay đổi cần thiết.<br /> <br /> Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá phức tạp đối<br /> với trẻ. Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói để thay thế cho kỹ thuật liên<br /> tưởng tự do dùng ở thiếu niên và người lớn.<br /> <br /> Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ<br /> <br /> Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu. Mối quan hệ này giúp duy trì sự<br /> thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ. Trong khi trẻ chơi, nhà trị liệu đóng vai trò người<br /> quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn. Trong phòng trị liệu, đứa trẻ<br /> được tự do hoạt động, chơi và nói. Giấc mơ được xem là con đường trực tiếp nhất để đi đến cõi vô thức của trẻ.<br /> Trẻ nhỏ thường hành động như thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độ<br /> như thế. Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa vào những tư liệu từ lời nói và các biểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì<br /> trẻ không có khả năng liên tưởng tự do.<br /> <br /> Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lời nói của trẻ. Điều này giúp<br /> hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ. Bằng nhiều cách, nhà trị liệu<br /> <br /> Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học<br /> Quan sát đứa trẻ và nghiên cứu môi trường xã hội của đứa trẻ có vai trò quan trọng trong trị liệu phân tâm trẻ<br /> em, nhằm giúp trẻ đạt được sự thăng bằng giữa đời sống nội tâm và môi trường sống.<br /> <br /> Phưong pháp cổ điển nhắm vào những quá trình nội tâm hơn là những tác nhân gây stress từ môi trường hoặc từ<br /> những mối quan hệ giữa trẻ với người khác. Nhiều tác giả khác lại tin rằng gia đình là một yếu tố quan trọng góp<br /> phần vào quá trình tâm bệnh của trẻ và sự cộng tác của gia đình là yếu tố bắt buộc cần thiết cho thành công của<br /> trị liệu. Mục đích của trị liệu phân tâm nhắm vào việc đánh giá lại các thái độ hơn là thay đổi các cấu trúc gia<br /> đình. Cho trẻ chơi và nói chuyện sẽ cung cấp tư liệu cho nhà trị liệu thực hiện sự diễn giải, với trọng tâm là “tháo<br /> gỡ” những xung đột nội tâm thông qua chơi và nói chuyện.<br /> <br /> Có bốn nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học:<br /> <br /> 1. Chức năng tâm trí vô thức là khái niệm trung tâm;<br /> <br /> 2. Hành vi là biểu hiện của các xung đột nội tâm;<br /> <br /> 3. Những triệu chứng có một ý nghĩa đối với đứa trẻ;<br /> <br /> 4. Sự chuyển di giúp hiểu được quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu, dựa vào những kinh nghiệm trước đó của trẻ với<br /> cha mẹ và những người khác.<br /> <br /> Các triệu chứng bệnh được xem là biểu tượng của những nhu cầu và ước muốn nội tâm.<br /> <br /> Yêu cầu của việc trị liệu<br /> <br /> Mô hình trị liệu này đòi hỏi những buổi trị liệu thường xuyên trong nhiều năm, tập trung nhắm vào những gì xảy<br /> ra trong các buổi trị liệu; với khoảng 2 buổi trị liệu mỗi tuần. Sự bố trí thời gian như thế cho phép đứa trẻ hiểu<br /> được mối quan hệ giữa những cảm xúc với những sự kiện xảy ra trong đời sống của trẻ.<br /> <br /> Trọng tâm trị liệu nhắm vào: (1) nội tâm của đứa trẻ, giúp phát triển sự nhận thức của trẻ, và (2) liên hệ giữa trẻ<br /> với người khác, giúp thiết lập những quan hệ thân tình, không gây cho trẻ sự sợ hãi, xoa dịu và giải tỏa những<br /> mâu thuẫn nội tâm.<br /> <br /> Gia đình có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành những cảm xúc, xung đột và những huyễn tưởng của đứa<br /> trẻ. Xác định vai trò này là một trong những việc quan trọng của nhà trị liệu. Và trị liệu cho trẻ cần kèm theo trị<br /> liệu cho cả gia đình của trẻ.<br /> <br /> Nhà trị liệu cần giúp trẻ giải tỏa những dồn nén, làm tăng sự tự trọng (self-esteem) của trẻ, diễn giải những động<br /> cơ vô thức của trẻ vào đúng lúc mà trẻ có thể chấp nhận được một sự bộc lộ hiển nhiên như thế.<br /> <br /> Việc kết thúc trị liệu phải được hoạch định trước. Trị liệu chỉ chấm dứt khi nào gia đình và đứa trẻ hiểu được<br /> những mối xung đột và cơ chế phòng vệ đã góp phần làm nên những vấn đề của trẻ, khi nhà trị liệu nhận thấy<br /> trẻ và gia đình có thể tự họ giải quyết được vấn đề hoặc khi đứa trẻ cảm thấy mình có khả năng tự đương đầu<br /> được với những vấn đề của chính mình trong hiện<br /> tại và trong tương lai. Trong thực tế, trị liệu thường bị chấm dứt bởi đứa trẻ hoặc gia đình khi vấn đề được giải<br /> quyết, nhưng các kiểu hành vi thích nghi chưa được hình thành. Do vậy, việc chấm dứt trị liệu cũng cần phải<br /> được thảo luận trước với đứa trẻ và gia đình ngay từ lúc bắt đầu trị liệu.<br /> <br /> LIỆU PHÁP QUAN HỆ TƯƠNG HỖ (SUPPORTIVE RELATIONSHIP PSYCHOTHERAPY)<br /> <br /> Lịch sử<br /> <br /> Liệu pháp quan hệ tương hỗ bắt nguồn từ trường phái trị liệu không hướng dẫn (non-directive) của Roger. Được<br /> áp dụng rộng rãi bởi các nhà tham vấn học đường. Bản thân Roger cũng chịu ảnh hưởng của Freud, Rank, và<br /> Frederick Allen.<br /> <br /> Nền tảng của liệu pháp<br /> <br /> Liệu pháp là dựa trên lý thuyết cơ bản về tiềm năng tự hiện thực hóa (self-actualisation) ở tất cả mọi người. Kết<br /> quả trị liệu phải nhằm đạt được khả năng tự hiện thực hóa và sự tự trọng nơi đứa trẻ.<br /> <br /> Các nguyên tắc cơ bản:<br /> <br /> 1. Phát triển một mối quan hệ thân thiện và nồng ấm với đứa trẻ.<br /> <br /> 2. Chấp nhận hiện trạng của đứa trẻ như nó đang thật sự biểu hiện.<br /> <br /> 3. Thiết lập một cảm giác lạc quan, cho phép trẻ tự do giải bày cảm xúc.<br /> <br /> 4. Nhận diện và đáp ứng lại với những cảm xúc của trẻ theo một cách thức sao cho đứa trẻ tự hiểu được ý nghĩa<br /> của những hành vi của nó.<br /> <br /> 5. Trông đợi ở trẻ một khả năng tự giải quyết vấn đề và có trách nhiệm trong việc lựa chọn quyết định cũng như<br /> thực hiện quyết định đó.<br /> <br /> 6. Tránh việc hướng dẫn hành vi và lời nói của trẻ; nhà trị liệu cần phải “đi theo” sự hướng dẫn của đứa trẻ.<br /> <br /> 7. Trị liệu là một quá trình từ từ, không có gì phải vội vã.<br /> <br /> 8. Đặt ra một ít giới hạn cần thiết cho việc trị liệu và giúp trẻ có trách nhiệm trong trị liệu.<br /> <br /> Liệu pháp kinh nghiệm (experiential psychotherapy) cho rằng nhận thức đi theo sau cảm xúc, và những thay đổi<br /> về cảm xúc sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ý nghĩ. Khả năng nội thị (insight) được coi là kết quả của những thay<br /> đổi trong trị liệu. Những thay đổi về hành vi và suy nghĩ sẽ theo sau sự thay đổi về cảm xúc.<br /> <br /> Việc trị liệu phải trải qua các giai đoạn: thiết lập mối thân tình, biểu hiện những cảm xúc trước đó, và sự phát<br /> triển của trẻ phải tương đồng với mức độ tăng trưởng thể chất (vd. trẻ diễn đạt cảm xúc qua lời nói tốt hơn).<br /> Trọng tâm của trị liệu luôn là mối quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu nhằm tái cấu trúc nhân cách của đứa trẻ.<br /> Nhiệm vụ thực hiện sự thay đổi là của đứa trẻ.<br /> Chỉ định<br /> <br /> Liệu pháp quan hệ tương hỗ có thể áp dụng ở hầu hết trẻ em có vấn đề về cảm xúc và hành vi, kể cả những trẻ<br /> nhỏ 2-4 tuổi. Để có kết quả, trẻ cần có được những kỹ năng cơ bản trong việc liên hệ và giao tiếp với người<br /> khác. Không có chỉ định hoặc chống chỉ định đặc biệt nào đối với liệu pháp này.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Điều cơ bản để đưa đứa trẻ vào trị liệu là giúp trẻ giải bày những cảm xúc và phát triển khả năng nội thị thông<br /> qua sự tự diễn đạt ngay trong buổi trị liệu đầu tiên. Nhà trị liệu cố gắng tập trung vào những cảm xúc hơn là vào<br /> những nội dung. Kỹ thuật phản hồi (reflection) như đặt ra những câu hỏi cảm thông như: “Cháu cảm thấy như<br /> thế phải không?” hoặc “Nghĩ như thế này... đúng không?”. Nhà trị liệu phải giúp trẻ có trách nhiệm bằng cách<br /> không đặt ra những hoạt động hoặc chủ đề cho cuộc thảo luận, cũng không tìm cách đánh giá, khuyên răn hoặc<br /> diễn giải những hành vi và suy nghĩ của trẻ. Nhà trị liệu cần thể hiện sự cảm thông, am hiểu và chân thật. Thời<br /> gian trị liệu thường kéo dài 6-18 tháng.<br /> <br /> Bản chất của vấn đề, tuổi của đứa trẻ và giai đoạn quan hệ giữa trẻ và nhà trị liệu là những yếu tố quan trọng<br /> cần được xem xét. Vd. một đứa trẻ nhỏ được trị liệu trong một căn phòng có quá ít đồ chơi và vật dụng sẽ trở<br /> nên xao lãng với nhà trị liệu. Môi trường và vật liệu chơi phải được chọn lựa để tạo thuận lợi cho quan hệ trị liệu.<br /> Chơi phải được xem là một hoạt động trị liệu.<br /> <br /> Những buổi đầu tiên thường được dành cho việc giải thích về mối quan hệ, những gì sẽ xảy ra trong quá trình trị<br /> liệu và về những kỳ vọng khi kết thúc trị liệu. Người thân trong gia đình trẻ cũng cần được thông tin về những<br /> điều này. Mức độ sẵn sàng tham gia vào công việc của trẻ phải được đánh giá. Trị liệu được kết thúc khi đã đạt<br /> mục đích hoặc khi không thể đạt thêm sự tiến bộ nào khác.<br /> <br /> LIỆU PHÁP HÀNH VI CÁ NHÂN (INDIVIDUAL BEHAVIOR THERAPY)<br /> <br /> Lịch sử<br /> <br /> Liệu pháp hành vi ở trẻ em bắt nguồn từ tâm lý học thực nghiệm, cho rằng hành vi ở trẻ em chịu ảnh hưởng lớn<br /> bởi môi trường sống. Dựa trên những nguyên lý về học tập (learning) để giải thích bằng cách nào mà hành vi ở<br /> trẻ em được củng cố (cả ở trẻ bình thường và bất thường).<br /> <br /> Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối loạn tâm thể, loạn tâm, tự<br /> bế (autism), đái dầm, bỏ học, trầm cảm, rút lui khỏi xã hội...<br /> <br /> Nền tảng của liệu pháp<br /> Các hành vi, cả bình thường lẫn lệch lạc, của trẻ em đều được “học tập” thông qua quá trình điều kiện hóa<br /> (conditioning). Và các quá trình học tập hay điều kiện hóa với cùng cơ chế như vậy cũng có thể được dùng để<br /> làm thay đổi hành vi của trẻ theo như mong muốn.<br /> Điều kiện hóa cổ điển (classical conditioning)<br /> <br /> Điều kiện hóa cổ điển hoặc việc học tập theo kiểu đáp ứng (respondent learning) có liên quan đến đáp ứng của<br /> cơ thể đối với một sự kiện từ môi trường, một kích thích từ bên ngoài. Điều cần thiết để làm xuất hiện các hành<br /> vi (cả thích nghi lẫn không thích nghi) là có sự hiện diện của các tác nhân gây củng cố (reinforcer).<br /> <br /> Điều kiện hóa có tác động (operant conditioning)<br /> <br /> Trong tình trạng điều kiện hóa có tác động, hệ thần kinh tự động sẽ chọn lựa một trong số những hành vi có thể<br /> đáp ứng với một kích thích trước đó từ môi trường. Một hành vi không mong muốn có thể làm giảm hoặc mất đi<br /> bằng cách loại trừ (extinction) và điều kiện hóa ngược (counterconditioning). Những hành vi mong muốn sẽ được<br /> gia tăng nhờ sự khen thưởng (reward) hoặc củng cố tích cực (positive reinforcement). Hành vi có được là kết quả<br /> của một hoạt động có trình tự. Tâm bệnh được xem là kết quả của sự củng cố không đúng đắn và không đầy đủ<br /> khiến dẫn đến những hành vi đáp ứng không thích nghi. Các đáp ứng lệch lạc này, đến lượt chúng, lại ngăn trở<br /> việc “tiếp thu” những hành vi bình thường và thích nghi. Nói chung, các nhà trị liệu hành vi ít chú ý đến nguyên<br /> nhân của các hành vi lệch lạc, mà tập trung vào việc thay đổi các hành vi đó. Nhà trị liệu lập một danh sách các<br /> hành vi, đánh giá ý nghĩa các hành vi nơi một đứa trẻ, rồi xác định các hành vi “trọng điểm” để có hướng tác<br /> động trị liệu. Việc đánh giá các hành vi tập trung xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo<br /> điều kiện cho sự thay đổi các hành vi lệch lạc.<br /> <br /> Werry và Wollersheim định ra 7 giai đoạn của trị liệu hành vi như sau;<br /> <br /> 1. Xác định vấn đề.<br /> <br /> 2. Phân tích vấn đề.<br /> <br /> 3. Vạch ra kế hoạch trị liệu.<br /> <br /> 4. Khuyến khích bệnh nhân vào trị liệu.<br /> <br /> 5. Định hình hành vi.<br /> <br /> 6. Khái quát hóa hành vi (Generalization of behavior).<br /> <br /> 7. Cố định hành vi.<br /> <br /> Chỉ định<br /> <br /> Các nhà trị liệu hành vi áp dụng một mô hình “định hướng triệu chứng” (symptom-oriented). Hầu hết các rối loạn<br /> tâm thần có triệu chứng phức tạp đều đáp ứng với trị liệu sửa đổi hành vi, mục đích là làm giảm triệu chứng, chứ<br /> không nhằm vào khả năng nội thị. Nhiều tác giả theo khynh hướng tâm động học cũng cho rằng trị liệu hành vi<br /> nên được xem xét khi đứa trẻ không thể áp dụng được liệu pháp nội thị sử dụng lời nói. Các rối nhiễu trong ăn<br /> uống ở trẻ nhũ nhi,<br /> tự bế (autistic disorder), cuồng ăn (overeating), đái dầm, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ hãi... được xem là có đáp<br /> ứng tốt với trị liệu hành vi. Hầu hết trường hợp đều đòi hỏi sự hợp tác giữa phụ huynh và nhà trị liệu.<br /> <br /> Chống chỉ định<br /> <br /> Hiếm khi trị liệu hành vi gây ra tác hại cho tình trạng rối nhiễu. Tuy nhiên, khi phụ huynh chỉ đòi hỏi kiểm soát<br /> được những hành vi gây phiền nhiễu và mong có một sự ổn định nhanh chóng, hoặc khi họ đòi hỏi đứa bé phát<br /> triển khả năng nội thị và thừa nhận bản thân trẻ là sai, lúc ấy trị liệu sửa đổi hành vi nên được xem xét lại.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Nhiều kỹ thuật như giải cảm ứng hệ thống (systemic desensitization), giảm nhẹ và phá vỡ kích thích (stimulus<br /> attenuation and implosion), làm mẫu (modeling)... được áp dụng. Điều kiện hóa có tác động gồm 4 giai đoạn: xác<br /> định vấn đề và những hành vi có thể quan sát thấy; ghi nhận tốc độ diễn ra những hành vi “trọng điểm”; áp dụng<br /> các biện pháp can thiệp; ghi nhận sự xuất hiện các hành vi mong muốn và đánh giá.<br /> <br /> Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em và người lớn là: huấn luyện các<br /> kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện thư giãn, điều chỉnh, làm mẫu có củng cố, phản hồi sinh<br /> học (biofeedback)... Các kỹ thuật áp dụng cho phụ huynh, giáo viên hoặc nhân viên các cơ sở nội trú là những<br /> biện pháp khen thưởng và trừng phạt, cùng những kỹ thuật định hướng môi trường khác.<br /> <br /> LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI (COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY)<br /> <br /> Lịch sử<br /> <br /> Đây là một kết hợp giữa trị liệu hành vi và tâm lý học nhận thức (cognitive psychology). Nhà tiên phong trong lĩnh<br /> vực này là Alfred Adler. Liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển từ thập niên 1960, có nguồn gốc từ tâm lý<br /> học của Liên Xô, lý thuyết về nhân cách, nghiên cứu về các yếu tố nhận thức trong quá trình điều kiện hóa, các<br /> công trình về sự khuấy động sinh lý và cảm xúc liên quan đến nhận thức, và công trình nghiên cứu về nhận thức<br /> như một yếu tố cơ bản ban đầu của quá trình học tập.<br /> <br /> Nền tảng của liệu pháp<br /> <br /> Mô hình trị liệu nhận thức - hành vi xem xét đến sự tương tác giữa các yếu tố nhận thức, xã hội, cảm xúc, phát<br /> triển và hành vi trong bệnh sinh và trị liệu tình trạng tâm bệnh ở trẻ em. Mối quan tâm được đặt ra là hành vi có<br /> liên quan đến các lệch lạc hoặc khiếm khuyết về nhận thức; do đó việc chữa trị phải theo một phương pháp kết<br /> hợp nhiều mô hình. Kendall liệt kê các nguyên lý cơ bản của một hệ thống nhận thức hành vi như sau:<br /> <br /> 1. Con người đáp ứng chủ yếu với các biểu trưng và kinh nghiệm về nhận thức trong môi trường của mình, hơn là<br /> đáp ứng với chính môi trường và các kinh nghiệm.<br /> <br /> 2. Hầu hết quá trình học tập của con người đều thông qua quá trình nhận thức.<br /> <br /> 3. Các suy nghĩ, cảm xúc và hành vi đều có tương quan nhân quả với nhau.<br /> <br /> 4. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức (như tự nói chuyện, kỳ vọng, qui kết, giản lược) có<br /> vai trò quan trọng trong việc hiểu và tiên đoán các hành vi tâm bệnh và hiệu quả của việc trị liệu.<br /> <br /> 5. Các sự kiện, quá trình, sản phẩm và cấu trúc của nhận thức có thể được công thức hóa để trắc nghiệm và lồng<br /> ghép vào các mô hình hành vi, từ đó đòi hỏi nhiều chiến lược trị liệu phối hợp.<br /> <br /> 6. Công việc của nhà trị liệu hành vi là chẩn đoán, giáo dục và tham vấn; đánh giá các lệch lạc và khiếm khuyết<br /> về nhận thức, các kiểu hành vi sai lạc; làm việc với thân chủ để thiết lập những kinh nghiệm học tập nhằm<br /> sửa chữa những kiểu nhận thức, hành vi và cảm xúc sai lạc ấy.<br /> <br /> Trọng tâm của trị liệu đặt nặng vào việc học tập, ảnh hưởng của những yếu tố trong môi trường, hiểu biết về<br /> tâm bệnh lý và nhu cầu trị liệu tâm lý. Các yếu tố khác như thần kinh, sinh học, di truyền, gia đình, xã hội và các<br /> quá trình cảm xúc... cũng được xem xét và đưa vào chẩn đoán, điều trị khi chúng có liên quan đến những tình<br /> huống rối loạn đặc hiệu. Các yếu tố về phát triển cũng quan trọng trong việc hiểu căn nguyên của sự rối nhiễu.<br /> Việc xem xét quá trình nhận thức trước, trong và sau khi xảy ra một sự kiện được xem là điều chủ yếu trong quá<br /> trình trị liệu này.<br /> <br /> Đứa trẻ là người tham gia tích cực<br /> <br /> Đứa trẻ phải tham gia tích cực vào các biến đổi trên lâm sàng, vừa là người diễn giải, vừa là người ghi nhận các<br /> kinh nghiệm. Việc trị liệu có hai mức độ: một cho những trẻ bị thiếu khả năng giải quyết vấn đề; và một cho<br /> những trẻ có khả năng ấy nhưng không tự thực hiện được.<br /> <br /> Việc trị liệu bao gồm sự lĩnh hội khả năng nhận thức về các vấn đề hiện tại và tương lai, cũng như về các tình<br /> huống gây stress. Nó cho phép đứa trẻ suy nghĩ và hành động một cách thông minh hơn và phát triển một<br /> phương thức giải quyết vấn đề thông qua việc tạo lập quan hệ trị liệu tốt, giúp đứa trẻ hiểu được thực tế cuộc<br /> sống thay vì phản ứng lại bằng những cách thức kém thích nghi.<br /> <br /> Chỉ định<br /> <br /> Liệu pháp nhận thức-hành vi và liệu pháp lý lẽ-cảm xúc thích hợp cho những trẻ có biểu hiện gây hấn về thể chất<br /> và về xã hội, những người trẻ tuổi gặp khó khăn trong quan hệ với người cùng trang lứa, những trường hợp bị<br /> cách ly với xã hội, kém tập trung, bốc đồng, hiếu động. Các liệu pháp này được áp dụng thành công ở những trẻ<br /> kém chú ý, khó khăn về vận động và hành vi xã hội, những trẻ kém kỹ năng tự giác, làm giảm stress do việc trị<br /> bệnh hoặc nhổ răng gây ra, và trị liệu cho những tội phạm. Chúng cũng được áp dụng cho trẻ chậm khôn nhẹ và<br /> trung bình, trẻ học kém...<br /> Chống chỉ định<br /> <br /> Các chương trình huấn luyện khả năng tự lực không thích hợp với những trẻ có rối loạn nặng về phát triển, đặc<br /> biệt là các khiếm khuyết về quan niệm-nhận thức, cảm xúc-động cơ, và nhân cách-xã hội. Các chứng loạn tâm<br /> cũng chống chỉ định.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Mô hình trị liệu tùy thuộc vào mức độ phát triển, mức độ nhận thức của trẻ và loại vấn đề được biểu hiện. Một số<br /> kỹ thuật được định hướng vào việc hạn chế hành động (như kỹ thuật tự hướng dẫn đối với những người trẻ tuổi<br /> bốc đồng, hiếu động). Các kỹ thuật này không thích hợp với những người bị trầm uất và bị các rối nhiễu nội tâm<br /> sâu sắc hơn. Vì sự đo lường trực tiếp khả năng nhận thức là rất khó khăn, nên các hành vi đích (target behavior)<br /> thường nhắm vào sự thay đổi các điểm số có thể đo đạt được bằng các công cụ trắc nghiệm tâm lý. Quá trình<br /> phải được đánh giá qua trao đổi riêng tư, qua các công việc làm bộc lộ sự nhận thức và cung cách đáp ứng, hoặc<br /> qua việc đương sự tự báo cáo.<br /> <br /> Trong trị liệu tâm bệnh lý trẻ em, không có liệu pháp nào được áp dụng một cách đơn độc. Việc kết hợp các liệu<br /> pháp hành vi như làm mẫu, củng cố tích cực, huấn luyện phụ huynh, cùng với các biện pháp tiếp cận nhận thức<br /> có thể phát huy lợi ích của việc trị liệu khi làm việc với những trẻ có rối nhiễu về hành vi. Các phương thức tự<br /> hướng dẫn bằng lời là một phần của chiến lược trị liệu. Nó giúp tăng cường khả năng tự chủ và cải thiện kỹ năng<br /> suy nghĩ cho phép đứa trẻ phát huy khả năng giải quyết vấn đề. Nó cũng giúp định hướng giải quyết vấn đề:<br /> nhận biết và phát hiện vấn đề, đưa ra các giải pháp, lựa chọn và thực thi giải pháp thích hợp nhất. Các kỹ thuật<br /> đặc hiệu là tự hướng dẫn bằng lời, làm mẫu theo nhà trị liệu, huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề nói chung và<br /> huấn luyện các khả năng đặc hiệu.<br /> <br /> Huấn luyện kỹ năng tự quản cũng là một phần khác của liệu pháp hành vi-nhận thức, việc này rất phù hợp với<br /> những trẻ chậm khôn. Tự theo dõi các hành vi của bản thân và tự lập ra các mục tiêu cho sự thay đổi hành vi là<br /> phần đầu của việc huấn luyện kỹ năng tự quản. Phần thứ hai là huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề, giúp trẻ<br /> tạo nên một số các đáp ứng hiệu quả với vấn đề và phát triển các phương thức tự giác để củng cố các đáp ứng<br /> đó. Phần thứ ba là huấn luyện nhận thức, dạy cho đứa trẻ nhận biết những quá trình suy nghĩ của chính nó, đối<br /> với trẻ chậm khôn: vừa tạo điều kiện phát triển nhận thức, vừa bù trừ những khiếm khuyết hiện có. Huấn luyện<br /> hành vi phù hợp là phần sau cùng, giúp trẻ chậm khôn kết hợp việc kiểm soát những hành vi phi ngôn ngữ thông<br /> qua hành vi dùng lời nói. Cách tiếp cận này cũng được áp dụng với trẻ tự bế. Việc giải quyết vấn đề được khoác<br /> cho một ý nghĩa và việc xem xét đánh giá các khía cạnh của vấn đề là điều bắt buộc trong quá trình trị liệu. Các<br /> phương thức thường qui được áp dụng bao gồm: tự hướng dẫn (self-instruction), tự theo dõi (self-monitoring),<br /> tự lượng giá (self-evaluation), tự định ra các tiêu chí để thực hiện (self-determining criteria for performance), tự<br /> củng cố (self-reinforcement), tự trừng phạt (self-punishment), thư giãn (relaxation) và giải trí tiêu khiển<br /> (distraction).<br /> Trong trị liệu cho cá nhân đứa trẻ, trọng tâm của trị liệu tùy thuộc vào những kỹ năng của bản thân trẻ. Khi trẻ<br /> có được những kỹ năng cần thiết, trọng tâm sẽ là việc trẻ tự quản lý. Nếu trẻ chưa có những kỹ năng ấy, cần<br /> phải huấn luyện trước rồi tự quản sau, hoặc vừa huấn luyện kỹ năng vừa tập cho trẻ tự quản.<br /> <br /> Trẻ cần được huấn luyện kỹ năng “phối cảnh” trong giao tiếp, tức là phải tham gia “sắm” các vai khác nhau. Ellis<br /> và Bernard đưa ra phương pháp huấn luyện khả năng chống stress cho trẻ bao gồm kết hợp huấn luyện khả<br /> năng tự quản và tập luyện thư giãn. Trong giai đoạn huấn luyện, đứa trẻ cần phải hiểu được những những phản<br /> ứng cảm xúc của chính mình, và phải thiết lập quan hệ giao tiếp bằng nói chuyện với nhà trị liệu cũng như tham<br /> gia tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoạch định kế hoạch trị liệu. Có thể ghi diễn tiến trị liệu vào một nhật ký làm<br /> cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá sau này. Trong giai đoạn hai, trẻ sẽ được ôn tập, lĩnh hội kỹ năng và thực tập<br /> các kỹ năng đặc hiệu như kỹ năng tự hướng dẫn để làm giảm stress.<br /> <br /> Hầu hết các nhà trị liệu sử dụng các kỹ thuật trị liệu lý lẽ-cảm xúc (rational emotive therapy: RET): nhấn mạnh<br /> vào kỳ vọng của đứa trẻ đối với việc trị liệu và phát triển sự hỗ trợ cho trẻ bằng cách giải thích nhà trị liệu là ai<br /> và trẻ sẽ được giúp đỡ như thế nào. Mối quan hệ trị liệu được phát triển thông qua việc giao tiếp trực tiếp, nhắm<br /> vào những mục đích của trẻ, và tạo điều kiện củng cố những hành vi mong muốn ở đứa trẻ. Điều này làm<br /> chuyển đổi trách nhiệm của trẻ khi đứng trước vấn đề một cách có tính xây dựng hơn.<br /> <br /> Một phương pháp tiếp cận khác là bằng sự tranh luận: những tin tưởng phi lý của trẻ sẽ được thử thách và được<br /> thay thế dần bởi những chọn lựa hợp lý hơn. Trong giai đoạn đầu của trị liệu, cần phải đánh giá tình cảm của<br /> đứa trẻ và chứng minh sự góp phần của nó vào những hậu quả tiêu cực đang xảy ra. Bước đầu tiên là tập trung<br /> vào cách thức thích nghi hiện tại của đứa trẻ. Trước khi xác định và tranh luận về những tin tưởng phi lý, nhà trị<br /> liệu và trẻ cần phải xác định rõ những mục đích của trị liệu. Vốn cảm xúc của đứa trẻ phải được mở rộng để cho<br /> mục đích trị liệu có thể được thiết lập bên trong phạm vi tham chiếu của trẻ. Điều này được thực hiện thông qua<br /> việc làm mẫu, tưởng tượng, các chuyện kể, chuyện ngụ ngôn vv... Qua trị liệu lý lẽ-cảm xúc, ngôn ngữ của trẻ<br /> được sử dụng và được mở rộng. Các khái niệm như sự công bằng sẽ được phân tích bằng những cách thức đã<br /> nêu. Điều cần thiết là phải phân biệt giữa sự phạm lỗi và sự “quá quắt”. Điều trị phần lớn phải dựa vào việc áp<br /> dụng sự tự bày tỏ lý lẽ (rational self-statement) đối với những tình huống sống mới, củng cố và khuyến khích sự<br /> tự củng cố bằng cách tự nói chuyện, trong đời sống thực tế và trong các buổi trị liệu. Ở trẻ dưới 7 tuổi, không<br /> nên phân tích và bàn luận về những khái niệm phi lý; thay vào đó là sử dụng các chất liệu cụ thể hơn như<br /> chuyện kể, tranh ảnh. Trẻ được tập luyện cách tự nói chuyện theo lý lẽ (rational self-talk) trong tình huống gây<br /> stress và cần phải suy nghĩ những gì. Các tình huống, vấn đề được khái quát hóa, và đứa trẻ được yêu cầu phải<br /> biết cách tự hướng dẫn. Trẻ lớn được huấn luyện những khái niệm tương tự, nhưng với những nội dung phức tạp<br /> hơn (những tình huống xảy ra trong gia đình, nhà trường và cộng đồng).<br /> <br /> LIỆU PHÁP TÂM LÝ NGẮN HẠN (BRIEF PSYCHOTHERAPY)<br /> Lịch sử<br /> <br /> Trị liệu ngắn hạn là hình thức chăm chữa được áp dụng phổ biến nhất trong nhiều trung tâm sức khỏe tâm thần<br /> Nó bắt nguồn chủ yếu từ những đòi hỏi của việc chăm sóc sức khỏe tâm thần trong cộng đồng, thiếu hụt thầy<br /> thuốc lâm sàng và khả năng tài chính hạn hẹp. Nó có nguồn gốc từ nhiều mô hình lý thuyết như phân tâm học, lý<br /> thuyết học tập, lý thuyết quan hệ xã hội (interpersonal theory), lý thuyết về khủng hoảng (crisis theory) và động<br /> lực học gia đình (family dynamics). Các dịch vụ trị liệu tâm lý ngắn hạn cho trẻ em đã bắt đầu từ năm 1956. Các<br /> tiến bộ trong tâm lý học, liệu pháp hành vi và can thiệp khủng hoảng đã có ảnh hưởng lớn.<br /> <br /> Nền tảng của liệu pháp<br /> <br /> Cơ sở của trị liệu ngắn hạn là niềm tin vào khả năng tự hồi phục của đứa trẻ và gia đình, cũng như dựa vào động<br /> cơ muốn thay đổi của gia đình đứa trẻ.<br /> <br /> Trẻ và gia đình được khuyến khích áp dụng các cơ chế đối phó và nhận lấy trách nhiệm giải quyết các vấn đề<br /> Quá trình trị liệu là có hướng dẫn (directive) và định hướng vào các sự việc xảy ra trước mắt (here-and-now<br /> orientation). Trọng tâm nhắm vào giải quyết cơn khủng hoảng hiện tại, hỗ trợ và củng cố các chức năng còn<br /> nguyên vẹn, nhằm giúp hồi phục chức năng tâm lý của trẻ trở về mức độ như trước hoặc giúp trẻ có đủ khả năng<br /> để đương đầu với vấn đề. Phương pháp này cho rằng đứa trẻ chưa đủ phát triển để sẵn sàng hiểu và tự xem xét<br /> những gì xảy ra cho bản thân, và việc trị liệu ngắn hạn có thể giúp mang lại kết quả tốt hơn.<br /> <br /> Trị liệu ngắn hạn không phải là “biến thể” được rút ngắn của trị liệu dài hạn; nó được hoạch định ngắn hạn; tập<br /> trung vào các vấn đề hiện tại; sử dụng những nhà trị liệu năng động; thời gian từ 1 đến 20 buổi trị liệu.<br /> <br /> Điều bắt buộc là sự thay đổi về cảm xúc và thái độ sẽ được tiếp theo sau là sự thay đổi về hành vi. Hành vi lệch<br /> lạc của trẻ là phương tiện để xác định những đặc điểm trong đời sống của trẻ. Bản chất ngắn hạn và tập trung<br /> của việc trị liệu bảo đảm một môi trường trị liệu có tính dứt khoát hơn, một sự tương hợp hơn về kỳ vọng và động<br /> cơ của cả đứa trẻ lẫn cha mẹ của trẻ. Đây là biện pháp làm giảm tỷ lệ bỏ trị nửa chừng trong các trung tâm sức<br /> khỏe tâm thần cộng đồng.<br /> <br /> Chỉ định<br /> <br /> Trị liệu tâm lý ngắn hạn thích hợp với hầu hết trẻ em được chăm chữa ngoại trú. Phương pháp tiếp cận tâm động<br /> học (psychodynamic approach) có lẽ có hiệu quả nhất ở những trẻ năng động, có khả năng diễn đạt bằng lời nói,<br /> và bị phiền muộn nội tâm (internal distress). Trị liệu ngắn hạn được chỉ định trong những trường hợp: vấn đề mớ<br /> xảy ra, gia đình có động cơ tích cực và mức độ tâm bệnh không nghiêm trọng. Trẻ phải được khích lệ và phả<br /> tham gia vào quá trình trị liệu. Nhiều phụ huynh cũng ưa thích việc trị liệu ngắn hạn và ít tốn kém.<br /> Chống chỉ định tương đối bao gồm các tình huống trong đó vấn đề của trẻ kèm theo những khó khăn phức tạp và<br /> dai dẳng trong gia đình, tình trạng thù địch hoặc thái độ chống đối với việc trị liệu, các rối loạn tính tình nặng, và<br /> các hành vi dạng tâm bệnh (psychosis-like) khiến không thể nhanh chóng thiết lập mối quan hệ trị liệu tốt; hoặc<br /> khi đứa trẻ bị trầm cảm nghiêm trọng, rối nhiễu dạng phân liệt (schizoid). Phương pháp cũng không được áp<br /> dụng với những nhà trị liệu thiếu kinh nghiệm, không phù hợp với liệu pháp. Trẻ bị “tước đoạt” (deprived child)<br /> được coi là kết quả của một sự mất mát đáng kể và không có lợi khi áp dụng trị liệu ngắn hạn.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Liệu pháp tập trung vào vấn đề hiện tại và ấn định rõ thời điểm kết thúc trị liệu. Vấn đề được đánh giá nhanh<br /> chóng và mục đích trị liệu cũng được xác định. Nói chung, mục đích là giải quyết vấn đề và, hiếm hơn, là giả<br /> quyết các mâu thuẫn nội tâm không liên quan. Phương pháp được dựa vào tâm động học của Mann, một vấn đề<br /> đặc hiệu trọng tâm được xác định sau khi đánh giá. Đứa trẻ và cha mẹ của trẻ được xem xét trên cơ sở từng cá<br /> nhân. Trẻ 12 tuổi trở xuống được để chơi và diễn giải trò chơi của trẻ là việc làm đầu tiên. Nhà trị liệu phải tái cấu<br /> trúc trò chơi và những diễn đạt bằng lời của trẻ; nhận ra cả nội dung lẫn những cảm xúc, nhận thức và những ẩn<br /> dụ kèm theo. Kế đó, trẻ được tập cách liên hệ những đau khổ hiện tại với những xung đột vô thức. Giao ước giúp<br /> trẻ giải quyết các vấn đề, làm cho trọng tâm trị liệu trở nên cụ thể, làm rõ nhu cầu tập trung vào chủ đề trung<br /> tâm. Chủ đề cần được nêu rõ lúc bắt đầu cũng như lúc kết thúc mỗi buổi trị liệu. Thêm vào đó, có thể trình bày<br /> cô đúc những xung đột kinh nghiệm được qua quá trình phát triển; mô tả các triệu chứng nhằm cố gắng loại bỏ<br /> những xung đột trung tâm; chứng minh sự thất bại của các giải pháp không thích nghi; và đòi hòi việc tìm kiếm<br /> những giải pháp ít gây xung đột hơn.<br /> <br /> Các thành viên của gia đình, kể cả đứa trẻ đều có liên quan đến sự hình thành và duy trì vấn đề. Nhà trị liệu cần<br /> phải năng động, có tính hướng dẫn, và tạo nên sự hỗ trợ, cung cấp lời khuyên, diễn giải và phương thức đương<br /> đầu với vấn đề. Trẻ và các thành viên khác trong gia đình cũng cần được yêu cầu làm một số công việc tại nhà<br /> Sự hướng dẫn các phương pháp trị liệu đều dựa trên sự phát triển bình thường của trẻ em, với những khuyến cáo<br /> trực tiếp cho cả nhóm gia đình hoặc từng thành viên trong gia đình. Hầu hết việc giáo dục trẻ đều thông qua yêu<br /> cầu thực hiện các công việc có tính cách tập luyện hành vi. Các buổi trị liệu sau cùng sẽ củng cố những gì đã đạt<br /> được bằng cách ôn lại nội dung trị liệu, các thay đổi về hành vi và thay đổi môi trường sống, cùng những tiến bộ<br /> đã thực hiện được. Nói chung việc thâu thập dữ liệu và đánh giá vấn đề nhanh chóng sẽ được tiếp theo bởi sự<br /> can thiệp trị liệu mạnh mẽ, có trọng điểm; việc này phải được thông báo cho đứa trẻ và gia đình.<br /> <br /> PHẦN 2 : TRỊ LIỆU TÂM LÝ THEO NHÓM Ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN<br /> <br /> PHẦN GIỚI THIỆU<br /> <br /> Trị liệu nhóm đầu tiên được báo cáo bởi Joseph Pratt qua làm việc với những bệnh lao người lớn trong những<br /> năm 1960, ba thập kỷ trước khi Samuel Slavson phát triển trị liệu nhóm cho trẻ em lứa tuổi đi học.<br /> <br /> Trị liệu nhóm nói chung được xem là có tính hỗn độn, phân bố ngẫu nhiên về mặt thực hiện hành vi; nhưng ch<br /> khi thông qua sự am hiểu của nhà trị liệu, nhóm mới được tổ chức lại và trở thành điều kiện thuận lợi cho việc tr<br /> liệu. Mối tương quan tự do cho phép các cá nhân gắn bó chặt chẽ với nhóm và với nhà trị liệu. Ngoài ra, sự thoả<br /> mái sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc thể hiện các xung đột, phòng vệ, các cảm xúc và các cơ chế đối phó giữa<br /> người với người.<br /> <br /> Berta (1951) cho rằng phương pháp liên tưởng tự do bằng lời nói có tính gây sợ hãi cho trẻ ở tuổi đi học. Foulkes<br /> và Anthony (1957) thực hiện một phương pháp sinh hoạt nhóm trong đó mỗi buổi trị liệu được chia thành hai gia<br /> đoạn: lúc đầu là hoạt động, sau là bàn luận; qua đó những hành vi sau đó sẽ được diễn dịch thành lời. Nhằm kết<br /> hợp các mô hình giao tiếp, Haim Ginott (1961) đã phát triển nhóm trò chơi trị liệu, sử dụng cả trò chơi và lời nó<br /> làm mô hình diễn đạt các biểu tượng. Mỗi đứa trẻ có thể sử dụng mô hình thích hợp nhất với nhu cầu của mình<br /> Nhóm chơi sẽ kích thích sự thăng hoa (sublimation), phát triển kỹ năng thích nghi xã hội, và phát triển mối quan<br /> hệ với các bạn cùng tuổi.<br /> <br /> Năm 1970, Saul Scheidlinger phát triển một kỹ thuật chơi theo nhóm dành cho trẻ chậm khôn mức độ nặng, và<br /> năm 1984, mô tả kỹ thuật chơi theo nhóm ngắn hạn. Trẻ được hỗ trợ khi gắn bó với nhà trị liệu và phát triển khả<br /> năng tự kiểm soát.<br /> <br /> Các nhóm bệnh nhân có thể được phân chia theo tuổi, phái tính, theo triệu chứng và chẩn đoán, hoặc tùy theo<br /> yếu tố gây stress, tình trạng y khoa, điều kiện gia đình, xã hội, anh em, gia đình...<br /> <br /> Trong trị liệu nhóm, cũng như trị liệu cá nhân, phương pháp và kỹ thuật cũng được xác định bởi mục đích trị liệu.<br /> Các nhà giáo dục cố gắng huấn luyện cho trẻ những kỹ năng đối phó với các vấn đề. Mục đích của các nhóm hỗ<br /> trợ bao gồm việc tăng cường khả năng phòng vệ, tạo sự tiếp xúc với người khác, cung cấp những đề nghị và lời<br /> khuyên. Các nhóm khích lệ sự tăng trưởng đặt ra những mục đích liên quan đến việc tái cấu trúc hoặc làm<br /> trưởng thành nhân cách, thường thông qua quá trình học tập hoặc những kinh nghiệm cảm xúc đúng đắn. Trẻ<br /> được học cách đối phó, hỗ trợ và làm gương thông qua nhóm. Các phương pháp định hướng theo kiểu<br /> nội thị khuyến khích trách nhiệm cá nhân, nâng cao sự nhận biết của trẻ về các xung đột nội tâm và cải thiện các<br /> lệch lạc. Một số nhà lâm sàng cũng thấy có khả năng hoàn tất việc lượng giá ban đầu thông qua nhóm.<br /> <br /> CÁC XEM XÉT VỀ MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN<br /> <br /> Phương pháp và kỹ thuật trị liệu thay đổi tùy theo tuổi và giai đoạn phát triển của trẻ. Khi một trẻ chưa đến tuổi<br /> đi học gặp khăn lúc trình bày các huyễn tưởng bằng lời nói, môi trường tốt nhất để giúp trẻ giao tiếp là thông<br /> qua chơi. Chơi thường được xem là tương tự như liên tưởng tự do ở người lớn, nhưng việc chơi có thể không<br /> hoàn toàn là tự do. Sự diễn đạt bằng lời giúp trẻ có được cảm giác tự chủ, tự do và khuyến khích sự độc lập<br /> thông qua những bước trưởng thành. Chơi phản ánh nhận thức nội tâm của trẻ thông qua sự phóng chiếu và<br /> diễn đạt bằng hành vi. Nó là một ảo tưởng, một hiện tượng chuyển tiếp giữa huyễn tưởng và thực tế.<br /> <br /> Trong khi trẻ chưa đi học hoặc mới đi học có khả năng hạn chế về sử dụng những khái niệm trừu tượng, thì trẻ ở<br /> lứa tuổi tiềm ẩn (latency) cho thấy trước sự tiến bộ rõ rệt của cái Tôi cả về tính trừu tượng lẫn khả năng tự quan<br /> sát. Khi mối quan hệ trị liệu được phát triển, đứa trẻ sẽ phát triển khả năng nội thị. Cấu trúc cái Tôi của tuổi này<br /> cho phép phát triển các huyễn tưởng mang tính thích nghi, hình thành các giải pháp giải quyết xung đột và làm<br /> giảm sự lo âu. Việc sử dụng các biểu tượng và chuyển di làm bộc lộ các tranh chấp bị ẩn giấu với những xung<br /> năng tính dục và xung năng hung tính nhưng ít tạo ra lo âu. Đứa trẻ lứa tuổi đi học giảm bớt mối liên hệ với các<br /> đối tượng ban đầu khi các mối quan hệ với bạn cùng tuổi và người khác đạt đến mức quan trọng trong đời sống<br /> hằng ngày. Khi các quan hệ mới với bạn cùng tuổi được phát triển, chúng cũng đe dọa cấu trúc cái Tôi và cảm<br /> giác tương đồng mong manh của đứa trẻ. Khuynh hướng bắt chước và “nội tâm hóa” của trẻ sẽ tạo thuận lợi cho<br /> việc trị liệu và các thay đổi cấu trúc dưới một hình thức dễ chịu hơn. Sự giới hạn khả năng suy nghĩ bằng biểu<br /> tượng, trừu tượng hóa và diễn đạt bằng lời khiến đứa trẻ chuyển cuộc sống nội tâm của mình sang nhà trị liệu<br /> một cách mạnh mẽ hơn, thông qua hành vi và trò chơi hơn là bằng lời nói.<br /> <br /> Tuổi thiếu niên thường được chia thành một số giai đoạn sau: tiền thiếu niên (pre-adolescence), thiếu niên<br /> “sớm” (early adolescence), thiếu niên “thật” (adolescence proper) và thiếu niên “trễ” (late adolescence). Tiền<br /> thiếu niên (10-12 tuổi) được đặc trưng bởi sự gia tăng hỗn động các ham muốn (drive) ở mọi mức độ. Các thay<br /> đổi về thể chất đi kèm theo những sự biến đổi về nội tâm phản ánh qua việc những người trẻ tuổi này trở nên<br /> quan tâm nhiều đến ngoại hình của bản thân. Tuổi thơ và các thói quen cũ bị từ bỏ. Thiếu niên phát triển một<br /> cảm giác mới về sự tự nhận thức, và cùng với nó là khả năng tự quan sát nội tâm. Trẻ khám phá sự tương đồng<br /> thông qua quá trình đánh giá nghiêm túc thế giới, đạo đức, các giá trị, tín ngưỡng và khoa học.<br /> <br /> Thiếu niên “sớm” (12-14 tuổi) được dẫn dắt bởi tính dục, với khuynh hướng từ bỏ giá trị của những đối tượng<br /> yêu thương ban đầu và thiết lập những mối quan hệ với các bạn cùng tuổi sâu đậm hơn, bền vững hơn. Sự<br /> thành hình cái Tôi lý tưởng xảy ra khi trẻ tìm thấy một đối tượng mà mình ngưỡng mộ và chấp nhận như một<br /> phần tự hào của nhân cách (hoặc làm hoàn thiện nhân cách) của bản thân.<br /> Trong giai đoạn thiếu niên “thật” (14-17 tuổi), việc tìm kiếm các đối tượng khác phái trở nên mạnh mẽ hơn khi<br /> thiếu niên tách rời về mặt cảm xúc với gia đình của mình. Năng lực sẽ chỉ được hướng sang nơi khác. Khả năng<br /> kết thân của thiếu niên càng tăng khi trẻ càng bị tách biệt. Chính trong giai đoạn thiếu niên “thật” này mà nhiều<br /> trẻ đã thể hiện sự giận dữ cố gắng được độc lập, một cơ chế phòng vệ chống lại những ước muốn lệ thuộc sâu<br /> xa. Thiếu niên “trễ” được đặc trưng bởi một sự tách biệt hẳn khỏi gia đình, sự đi sâu vào các quan hệ yêu<br /> thương tinh tế và thân mật, sự củng cố tính tương đồng và thiết lập các vai trò.<br /> <br /> Mặc dù thiếu niên (ở mọi giai đoạn) đều có khả năng diễn đạt bằng lời nói tốt hơn trẻ nhỏ, hành vi và đôi khi trò<br /> chơi cũng hữu ích trong việc trị liệu<br /> <br /> KHÍA CẠNH LÝ THUYẾT TRONG TRỊ LIỆU NHÓM<br /> <br /> Tài liệu về trị liệu nhóm có rất nhiều và gồm nhiều loại khác nhau, và một số lớn tài liệu dành cho người lớn được<br /> áp dụng rộng rãi cho thanh thi