Cachier d urologie - part 6

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Trong trường hợp của niệu đạo sau, vì những tính cố định của sau này với các fascia của đáy chậu, thường có một tác dụng chống lại fascia cắt, và khi phá vỡ là tổng số lỗ sự liên kết của hai đoạn niệu đạo. Hơn nữa, thường có một khối máu tụ lớn, nằm bên trên hoặc bên dưới các fascia của đáy chậu

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Nội dung Text: Cachier d urologie - part 6

88 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i l 3 - Dans le cas de l'urètre postérieur, du fait de la fixité de celui-ci avec l'aponévrose du périnée, il existe souvent un effet de cisaillement contre cette aponévrose, et lorsque la rupture est totale, une perte d'alignement des 2 segments urétraux. Par ailleurs, il existe très souvent un hématome important, situé soit au dessus, soit au dessous de l'aponévrose du périnée, qui mélangé à un peu d'urine peut secondairement s'infecter, favorisant la formation d'un cal fibreux. Les lésions associées vasculaires (artères honteuses) musculaires, (muscles péri-urétraux, sphincter strié), ou neurologiques, peuvent être à l'origine de séquelles sexuelles, ou portant sur la continence. C - Signes cliniques 1 - Rupture de l'urètre antérieur. - l'urétrorragie, suivant un traumatisme doit être recherchée, - la rétention urinaire ou dysurie avec hématurie initiale, - l'urèthre bulbo-spongieux est le plus souvent atteint en cas de chute à califourchoon, - plus rares que ceux de l'urètre postérieur et de meilleur diagnostic, - hématome localisé, soit au méat de la verge lorsque la lésion est au niveau de l'urètre pénien (verge en forme d'aubergine) ou hématome scrotal dans les lésions de l'urètre bulbaire. En présence de ces symptômes, deux cas de figures peuvent se présenter : - le patient peut uriner normalement, dans ce cas, ne faire aucun geste, et pratiquer à distance du traumatisme, une UCRM qui préciser éventuellement les séquelles lésionnelles sous forme d'une sténose, - le patient ne peut pas uriner. Dans ce cas, dans de bonnes conditions d'aseptie, une sonde à demeure est placée. • Si celle-ci peut être positionnée facilement, elle est laissée pendant environ 15 jours, puis enlevée. Un contrôle est fait par UCRM 1 mois après, • Si celle-ci ne peut monter (lésion totale), ne pas insister, placer une cystostomie. Quelques jours après le traumatisme une opacification antégrade pourra éventuellement préciser les lésions et une sonde à demeure sera placée, au bloc opératoire, éventuellement après contrôle endoscopique de l'urètre. 2 - Ruptures de l'urètre postérieur. Ces ruptures urétrales s'observent souvent dans le cadre d'un traumatisme du bassin, ou d'un polytraumatisme (fracture des branches ischio et ilio-pubiennes, disjonction pubienne). Les fractures du bassin s'accompagnent dans 10 à 15% de lésions traumatiques du bas appareil urinaire. La lésion siège le plus souvent sur l'urètre membraneux, zone fixe de l'urètre, qui est cisaillée sous l'effet du déplacement. Le réalignement des 2 extrémités de l'urètre n'est pas obligatoire, surtout s'il persiste un déplacement au niveau de la fracture du bassin. Les signes cliniques comportent, outre ceux du polytraumatisme : - urétrorragie, - rétention aiguë - hématome périnéal. Devant ce tableau, il faut penser aux lésions vésicales, qui peuvent éventuellement être associées (rupture partielle ou totale). L'examen, souvent difficile, recherche un éventuel globe vésical associé. Une tentative de mise en place de SAD est réalisée : - soit elle passe sans difficulté et la vessie est évacuée, - soit elle passe sans difficulté, mais aucune urine n'est retirée. Il peut s'agir d'une lésion vésicale associée. L'injection de produit de contraste par la SAD peut permettre d'objectiver la lésion vésicale. - si la sonde ne passe pas, il existe une lésion importante de l'urètre. Il est préférable, plutôt que d'aggraver les lésions, de mettre en place une cystostomie. Au cours de cette intervention, une nouvelle tentative de réalignement par voie rétrograde, et antégrade est réalisée. Si celle-ci est un échec, la lésion sera réévaluée, et opérée à distance. cahier d' urologie
89 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i l II - LESIONS VESICALES Graves, entraînant péritonites et péricystites. A - Ouvertes = plaies vésicales. 1 - Iatrogène Au cours d'une intervention chirurgicale (hystérectomie...) : suture en 2 plans au fil résorbable (des fils non résorbables entraîneraient la formation de lithiases) sous la protection d'une SAD. Blessure méconnue : écoulement d'urine dans le péritoine et péritonite, dans le tissu cellulaire périvésical = péricystite. Egalement possible : fistules cutanéo-vésicales, vésico-vaginales ou rectales. 2 - Par armes blanches Blessures isolées rares, le plus souvent associées à des lésions musculaires, osseuses ou viscérales. a) Symptômes - choc - contraction abdominale quand lésions viscérales associées ou segment péritonisé de la vessie intéressé - écoulement d'urine par la plaie - pollakiurie, hématurie et ténesme. b) Traitement - laparatomie d'urgence : bilan et traitement des lésions - vessie : suture et dérivation de l'urine par SAD urétérale ou hypogastrique. B - Fermées par rupture, éclatement ou déchirure 1 - Eclatement intra-péritonéal de la vessie a) Mécanisme Traumatisme direct de l'hypogastre sur vessie pleine et distendue (vessie vide protégée par la symphyse pubienne). Il y a fissuration à la face postérieure, péritonisée du dôme : écoulement d'urine dans le péritoine. b) Symptômes - choc - contracture abdominale - impossibilité d'uriner avec absence de globe vésical - hématurie c) Traitement Laparotomie d'urgence avec assèchement du péritoine, suture de la déchirure, SAD urétrale ou hypogastrique, parfois drain des culs de sac de Douglas. 2 - Déchirure extra-péritonéale a) Mécanisme Complication des fractures du bassin, association parfois avec rupture de l'urètre postérieur. Il y a diffusion d'urine et de sang dans l'espace de Retzius et dans les prolongements latéro-vésicaux. b) Symptômes - signe de fracture (choc, douleur) cahier d' urologie
90 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i l - miction impossible, ou quelques gouttes uro-hématiques - absence de globe vésical - contracture ou empâtement hypogastrique - empâtement antérieur au TR Remarques : - coexistence de signes péritonéaux - diagnostic difficile après un traumatisme du bassin : absence de miction + la sonde passe facilement : • SAD évacue l'urine = rétention réflexe • SAD ne ramène pas d'urine = rupture vésicale c) Traitement En l'absence de collection périvésicale importante, le traitement consiste à positionner une SAD pour faciliter la cicatrisation vésicale. S'il existe une collection périvésicale importante, un drainage par voie chirurgicale est réalisé. 3 - Lésions traumatiques d'origine endoscopique (rares) a) Mécanisme - Fissures du segment péritonisé par distension vésicale quand un excès d'eau est introduit par cystoscopie ou résection trans-urétrale. Plus fréquent quand la vessie est altérée (cystite...) - Perforation de la paroi vésicale par électrocoagulation. b) Symptômes b1) Immédiats - choc - ballottement abdominal, contracture, cyanose b2) Secondairement - douleur, empâtement, contracture hypogastrique, fièvre, état septique (cellulite pelvienne) c) Traitement - sondage urétral + ATB - traitement de la péritonite ou drainage d'une collection péri-vésicale. III - LESIONS OSSEUSES Les fractures de l'axe antérieur du bassin sont en cause dans les traumatismes du bas appareil urinaire. A - Lésions simples - disjonctions pubiennes - fractures ischio-iléo-pubiennes B - Lésions plus complexes - dans les fractures antérieures - fractures des axes antérieurs et postérieurs. cahier d' urologie
91 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i l COUPE SAGITTALE DU PELVIS Haut Avt Arr Bas Ouraque Orifice profond du canal unguinal Grand droit Rectum Vessie Espace cellulo- Vésicule séminale graisseux de Retzius Ampoule du déférent Pubis Urèthre prostatique Anus Prostate Urèthre périnéo- Bulbe de l'urèthre bulbaire Glande de Cooper Verge Déférent Cone du déférent Urèthre pénien Réseau de Haller Scrotum Epididyme Testicule cahier d' urologie
93 Pathologies des bourses Pathologies des bourses I - EXAMEN SCROTAL 1 - Le scrotum est un sac musculaire recouvert de peau, dont la fonction est de maintenir le testicule dans un environnement de 2,2° C en dessous de la température du corps, ce qui permet la spermatogénèse. Le testicule est libre dans la cavité vaginale. 2 - Palpation Elle doit être douce et indolore. Une main fixe le scrotum et l'autre examine : a) La peau Fine, souple, extensible. Son pincement permet de repérer la vaginale qui s'échappe sous les doigts ; si on ne la perçoit plus, alors un liquide remplit la cavité vaginale. b) Le testicule Ferme, élastique, rénittent, lisse, homogène. La perte d'un de ces caractères signe une pathologie. c) L'épididyme Situé à la partie postérieure du testicule, il est constitué d'une tête, d'un corps, d'une queue. Un sillon le sépare du testicule ; sa non perception constitue le signe de Chevassu et signe un cancer du testicule. 3 - Auscultation On utilise l'effet Doppler pour écouter le pédicule vasculaire testiculaire. Le courant sanguin est arrêté : volvulus du cordon. Le courant sanguin est augmenté : inflammation. cahier d' urologie
94 Pathologies des bourses II - DIAGNOSTIC D'UNE GROSSE BOURSE A - LÉSIONS AIGUËS 1 - Torsion du testicule Introduction - La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale - Elle doit être diagnostiquée et traitée précocément (dans un délai inférieur à 6 heures). Le risque est constitué par l’ischémie, voire la nécrose testiculaire - La torsion est surtout fréquente chez l’enfant et l’adolescent mais elle n’est pas exceptionnelle chez l’adulte - Le mécanisme responsable de la torsion est une hyperlaxité du Gubernaculum testis qui est en général bilatérale. Rappel anatomique Torsion intravaginale La torsion intravaginale est la plus fréquente Torsion supravaginale La torsion supravaginale survient volontiers sur les testicules cryptorchides et est fréquente chez le nouveau-né. Signes Cliniques Forme typique - Dans la forme typique, il s’agit d’une torsion intravaginale survenant chez le grand enfant ou l’adolescent - Le début est brutal. la douleur est unilatérale, siégeant au niveau de la bourse mais pouvant irradier le long du cordon jusqu’au niveau de la fosse iliaque et parfois accompagnée par des symptôme digestifs (nausées, vomissements) Examen clinique - A l’examen clinique il existe une augmentation de volume de la bourse - Le testicule est ascensionné et on peut percevoir au-dessus de celui-ci un cordon épaissi, correspondant aux spires de la torsion - Le reste de l’examen est normal, en particulier : - pas de fièvre, - pas de symptomatologie urinaire - pas d’écoulement - au toucher rectal, la prostate est indolore Formes cliniques Il existe cependant des formes plus trompeuses Forme pseudo-infectieuse Dans la forme pseudo-infectieuse, un décalage thermique à 38 ° C est possible, pouvant alors faire méconnaître le diagnostic en faveur d’une orchi-épididymite. Forme sub-aiguë ou torsion incomplète Dans la forme sub-aiguë (torsion incomplète) - Les symptômes sont atténués - Elle peut être spontanément résolutive mais impose une exploration pour vérifier que la détorsion est complète et permet de réaliser une orchidopexie préventive, bilatérale pour éviter la récidive. Forme topographique Selon la forme topographique, on retrouve : - Une torsion supravaginale où la douleur est maximale au niveau du cordon - Une torsion sur testicule cryptorchide dont les symptômes varient en fonction de la localisation du testicule : - si celui-ci est placé en inguinal, il s’agit d’une tuméfaction inguinale ou ilique mais la bourse cahier d' urologie
95 Pathologies des bourses homolatérale est vide - si le testicule est intra-abdominal, le tableau clinique peut simuler une urgence chirurgicale intra- abdominale mais cette fois encore, la bourse homolatérale est vide Diagnostic différentiel Torsion de l’hydatide sessile - Le tableau est généralement moins intense - On perçoit une zone exquisément douloureuse, située au pôle supérieur du testicule - Elle impose de toute façon une exploration chirurgicale en urgence L’orchi-épididymite - Le diagnostic d’orchi-épididymite repose sur une tuméfaction inflammatoire de la bourse dans un contexte fébrile avec apparition progressive des signes cliniques - Cependant, le diagnostic est parfois difficile, notamment chez l’adolescent et l’adulte jeune, et une intervention chirurgicale s’impose au moindre doute car il vaut mieux opérér à tort une orchi-épididymite que de laisser évoluer une torsion du cordon spermatique. Traitement - Le traitement est chirurgical et urgent (dans un délai de moins de 6 heures) et comporte une incision scrotale qui permet : - d’extérioriser le testicule - de réduire la torsion du cordon - La récupération et l’évolution secondaire du testicule dépendent de l’intensité de l’ischémie et de sa durée. Dans certains cas, en présence d’un testicule totalement nécrotique, une orchidectomie peut être nécessaire (achidopexie) - La fixation du testicule controlatéral est nécessaire mais peut être différée dans un deuxième temps opératoire si, localement, il existe des signes inflammatoires trop importants. Conclusion - La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale - Dans le doute, l’exploration chirurgicale s’impose plutôt que de méconnaître une torsion du cordon spermatique dont la conséquence serait une atrophie testiculaire définitive. 2 - Orchi-epididymite Introduction - L’épididymite aiguë résulte d’une inflammation aiguë de l’épididymite, d’origine infectieuse - Le traitement repose sur une antibiothérapie pour éviter deux complications qui peuvent survenir : - l’abcédation de l’épididyme - l’obstruction épididymaire qui peut être source d’infertilité Etiologie - L’infection épididymaire est souvent, chez l’homme jeune d’origine vénérienne, et succède à une urétrite par propagation ascendante - Chez l’homme de plus de 50 ans, elle complique plutôt une bactiurie secondaire à une obstruction cervico-prostatique. Diagnostic Tableau évocateur - Dans la grande majorité des cas, le tableau est évocateur - Il associe : - une douleur intense - localisée à une bourse - d’apparition rapide, sans être à début brutal - qui irradie le long du cordon spermatique - une grosse bourse inflammatoire - une température élevée ( 38,5 à 39 ° C) Examen clinique cahier d' urologie
96 Pathologies des bourses - L’examen clinique met en évidence un épaississement et une induration douloureuse de l’épididyme : - soit dans sa totalité - soit localisés à la tête ou à la queue de l’épididyme - Il existe parfois une hydrocèle associée - Enfin, il convient de rechercher une urétrite (écoulemen...) ou une prostatite associée par la pratique systématique d’un toucher rectal Examens complémentaires - Les prélèvements bactériologiques montrent : - l’ECBU peut montrer une hyperleucocyturie et parfois mettre en évidence un germe et un antibiogramme qui permettent d’adapter l’antibiothérapie - un prélèvement urétral avec recherche de Chlamydiae - lorsqu’aucun germe est trouvé sur les deux examens précédents, et en l’absence d’efficacité du traitement antibiotique, une spermo-culture doit être pratiquée pouvant permettre la découverte du germe responsable de l’infection épididymaire - le traitement doit être débuté sans attendre les résultats de l’ECBU du prélèvement urétral. L’antibiothérapie est ensuite adaptée en fonction de ces résultats. - L’échographie des bourses - montre, du côté atteint, une dilatation importante de l’épididyme - elle peut montrer une atteinte infectieuse testiculaire associée et éventuellement une lame d’hydrocèle - elle vérifie l’absence de pathologie associée ainsi que la normalité de la bourse controlatérale. Evolution Deux types de complication peuvent survenir, surtout en cas de traitement tardif, insuffisant ou inadapté. - L’abcédation pouvant entraîner une destruction épididymaire et testiculaire avec fonte purulente nécessitant un drainage chirurgical - L’épididymite chronique marquée par la présence d’un nodule épididymaire, généralement non inflammatoire à distance de l’épisode infectieux, responsable d’une obstruction du canal épididymaire, source d’infertilité - typiquement, le nodule épididymaire d’une infection gonococcique est volumineux et siège volontiers au niveau de la queue de l’épididyme - les nodules épididymaires secondaires à une infection à Chlamydiae sont moins volumineux, peuvent être multiples et siéger à tous les niveaux de l’épididyme, notamment au niveau de la tête, rendant tout geste chirurgical de reperméabilisation épididymaire aléatoire. Bilan étiologique - Le bilan étiologique peut être pratiqué au décours de l’infection épididymaire. Il comprend une urographie intraveineuse avec clichés per- et post-mictionnels. - Il recherche - un obstacle cervico-prostatique avec résidu post-mictionnel - un reflux intraprostatique ou vers les canaux éjaculateurs - ou une sténose de l’urètre - Plus rarement, il peut mettre en évidence une uropathie obstructive chez l’enfant. Traitement - Le traitement de l’épididymite aiguë comporte une antibiothérapie débutée après avoir pratiqué les prélèvements bactériologiques. - lorsque l’épididymite survient dans un contexte de bactériurie, le traitement comprend l’association : - d’une pénicilline ou d’un sulfamide ou d’une quinolone pendant 3 semaines - à un aminoside pendant 5 à 7 jours - En cas d’épididymite dans un contexte de maladie sexuellement transmissible probable (sujet jeune, urétrite associée), l’antibiothérapie comporte - soit la doxycycline - soit l’association ceftriaxone-tetracycline pendant 3 semaines cahier d' urologie
97 Pathologies des bourses - Dans tous les cas, le traitement comporte des anti-inflammatoires stéroïdiens, surtout lorsque la restitution ad integrum est impérative, notamment chez le sujet jeune pour éviter l’obstruction du canal épididymaire. Dans les autres cas, un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien doit être proposé en tenant compte des contre-indications notamment digestives. - Dans tous les cas, le port d’un suspensoir pour soulager les douleurs ainsi que le repos font partie intégrante du traitement. - Dans certains cas, le drainage chirurgical d’une collection purulente épididymaire peut être nécessaire. Conclusion - Le plus souvent le diagnostic d’une orchi-épididymite est clinique - Son traitement adapté doit permettre la guérison pour éviter séquelles épididymaires et leurs conséquences sur la fertilité. B - Lésions chroniques Il existe des lésions ouvertes ou fistules scrotales, rares, dues à la tuberculose, syphilis, tumeur. Il existe surtout des lésions fermées : 1 - Testicule C'est la tumeur maligne du jeune homme de 18 à 35 ans. - Facteurs favorisants : Atrophie due à : . un traumatisme . une orchite . une torsion . une ectopie - Signes de révélation : . augmentation isolée et indolore le plus souvent du volume d'une bourse . parfois sensation de douleur, gynécomastie - Examen clinique : . augmentation globale du volume en masse, donc non trans-illuminable . ou nodule dur, indolore, inélastique avec un épididyme normal. - Exploration : . écho testiculaire . ne jamais ponctionner, sinon risque de dissémination. - CAT : . dosage sanguin des marqueurs de ce cancer . stadification de la tumeur par : radio pulmonaire UIV (une adénopathie peut refouler une voie excrétrice) lymphographie le scanner les dosages biologiques répétés qui, si augmentent après traitement, confirment l'extension du cancer (alpha fœto protéines, HCG, ACE). - Traitement : Orchidectomie complétée par : . une radiothérapie en cas de séminome . un curage ganglionnaire lombo-aortique + + chimio en cas de dysembryome . une chimio en cas de choriocarcinome. 2 - Epididyme Pathologie presque toujours bénigne comme un kyste de la tête ou une épididymite chronique de la queue. cahier d' urologie
98 Pathologies des bourses 3 - Bourses - Hydrocèle : Accumulation le plus souvent idiopathique de liquide citrin dans la cavité vaginale. Cliniquement, masse scrotale augmente peu à peu de volume, transilluminable. - Traitement : . nouveau-né : attendre, sauf en cas de hernie avec anses grêles . enfant : chirurgie . adulte : on n'opère que les patients génés par la masse ou pour préjudice esthétique La ponction est contre-indiquée car il hydrocèle réadine. - Spermatocèle : Kyste indépendant du testicule, souvent attenant à l'épididyme, transilluminable contenant des spermatozoïdes. - Hématocèle : Collection de sang dans la cavité vaginale, non transilluminable, avec impression de lourdeur. Pas de traitement. 4 - Cordon - Varicocèle : Dilatation du sinus veineux pampiniforme qui chemine dans le cordon, due à une incompétence de la valvule des veines spermatiques ou à un thrombus obstruant l'ostium de la veine. SF : sensation de lourdeur, associée à des douleurs lombaires. Diagnostic par palpation d'un cordon épais, d'une masse molle dépressible, perçue à la toux et debout, pouvant dispariaître en position couchée. Traitement : ligature de la veine incompétente ou embolisation de la veine par voie veineuse. - Kyste du cordon : Minuscule, transilluminable. 5 - Lésions cutanées : bénignes ou malignes III - TRAUMATISME DES BOURSES Fréquents, ils sont souvent peu graves mais ils constituent une possible atteinte testiculaire et donc, le diagnostic se doit d'être précoce. 1 - Anatomopathologie : On distingue : - L'hématome : superficiel, sous-cutané, très diffusible, profond, entre fibreux et séreux de la vaginale : hématocèle. intra-testiculaire. - Contusion, fractures testiculaires. 2 - Clinique SF : douleur vive, syncopale, éventuellement nausée, vomissement. SP : . hématome sous-cutané . hématocèle avec testicule et épididyme non perçus. CAT : . éliminer une atteinte urétrale en recherchant une urétrorragie . rechercher une contusion qui risque d'évoluer en nécrose ou infection par écho testiculaire Traitement : Exploration chirurgicale en urgence pour évacuer l'hématome et suturer l'albuginée en cas de fracture cahier d' urologie
99 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte I - INTRODUCTION A - Définition C'est une diminution du diamètre de l'urèthre, intrinsèque et permanente, entraînant un obstacle à la miction complet ou incomplet. Cette anomalie fréquente peut avoir des conséquences graves sur le haut appareil urinaire. 1 - La définition élimine - Les obstacles fonctionnels : spasme du sphincter strié. - Les obstructions mécaniques : corps étrangers, lithiases. - Les phénomènes compressifs extrinsèques : tumeurs de prostate, pelviennes. - Les tumeurs de l'urèthre. 2 - La définition englobe - Les sténoses congénitales à type de valves uréthrales - Les rétrécissements acquis. B - Rappels anatomiques L'anatomie implique l'étude séparée des rétrécissements chez l'homme et la femme. II - RETRECISSEMENTS DE L'URETHRE MASCULIN A - Etiologies 1 - Congénitaux - sténose du méat - atrésie du méat cahier d' urologie
100 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte - rétrécissement de l'urèthre antérieur - rétrécissement du segment périnéal - rétrécissement de l'urèthre membraneux On les observe : - chez le nouveau-né et l'enfant, avec un tableau aigu - chez l'adolescent et l'adulte où le rétrécissement est resté longtemps toléré. 2 - Acquis - Traumatiques : Le rétrécissement urétral est la conséquence obligée des plaies et ruptures de l'urèthre. Souvent, à la cicatrice de la muqueuse, s'ajoute une sclérose rétractile de la spongieuse et une interposition fibreuse entre les deux bouts rétractés et décollés. - Inflammatoires : Certains rétrécissements exposent à des complications infectieuses susceptibles d'évoluer vers une péri-urétrite. - Iatrogènes : Suite à un sondage, une endoscopie, une résection, une dilatation. - Circoncision : avec une lésion du frein. B - Physiopathologie 1 - Le rétrécissement On observe des modifications en amont à plusieurs niveaux : - Urèthre : dilatation en amont de la sténose, parfois formation de diverticules uréthraux. - Vessie : Dans un premier temps, on a une hypertrophie des muscles vésicaux. Dans un deuxième temps, on observe une vessie de lutte. - Urétéro-hydronéphrose. 2 - La stase Elle s'observe en amont de la sténose et favorise la survenue d'infections urinaires à type de : - abcès péri-urétraux - prostatite - cystites - pyélonéphrites - lithiases C - Clinique 1 - Découverte a) Troubles mictionnels On recherche, à l'interrogatoire : - retard au démarrage - dysurie - jet faible cahier d' urologie
101 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte - gouttes retardataires - pollakiurie - énurésie - hématurie - brûlures mictionnelles - impuissance, anéjaculation b) Infections graves On recherche : - fièvre élevée - déshydratation, état de choc } chez le nouveau-né surtout - insuffisance rénale c) Rarement On découvre : - une masse sus-pubienne (globe vésical, vessie de lutte chez l'enfant, hypertrophies) - un gros rein - une orchi-épididymite. d) Antécédents personnels : sondages, dilatations... 2 - Signes cliniques - A la palpation, on peut découvrir : . un globe vésical (percussion, matité) . une induration péri-uréthrale au niveau du rétrécissement . un abcès péri-uréthral, la palpation est alors douloureuse . un gros rein - Au TR, on peut découvrir : . une prostatite (TR douloureux) . une vessie hypertrophiée. 3 - Les examens complémentaires a) Bilan bactériologique - CBU, antibiogramme - Hémoculture, NFS b) Bilan rénal - Azotémie - Clearance de la créatinine... c) Bilan endoscopique Cystoscopie (peut être bloquée par la sténose). d) Bilan radiologique : UIV + UCRM On appréciera le retentissement de l'obstacle uréthral : - hypertrophie vésicale - aspect vésical avec images de vessie ronde, crénelée, diverticulaire, résidu post-mictionnel - sur le haut appareil : retard de sécrétion, dilatation urétéro-pyélo-calicielle, petit rein à corticale amincie. On recherchera des malformations associées : méga-uretère, dysplasies rénales chez l'enfant. On précisera le siège et l'étendue de la sténose. cahier d' urologie
102 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte D - Diagnostic différentiel - Hypertrophie ou cancer prostatique - Tumeur de l'urèthre. E - Traitement 1 - Médical - Antibiotiques contre l'infection - Rééquilibration hydro-électrique contre l'I. Rénale - Drainage vésical 2 - Chirurgical a) Chirurgie à ciel ouvert - Mise à plat de l'urèthre et reconstitution pour les sténoses étendues - Résection de la partie sténosée et réabouchement des 2 bouts pour les sténoses non étendues. b) Chirurgie endoscopique Urétrotomie interne pour les sténoses peu étendues et récidivantes. c) Dilatations palliatives ou complémentaires des traitements ci-dessus. 3 - Pour les sténoses congénitales a) Sténose du méat : Méatomie, suivie de dilatations. b) Sténose uréthrale : dilatations c) Valvules uréthrales postérieures Destruction des valves sous endoscopie, associée à un traitement médical pour le retentissement sur le haut appareil. 4 - Traitement des lésions associées - rein détruit : néphrectopmie - diverticule vésical se vidant mal : diverticulectomie. 5 - Formes graves du nourrisson C'est une urgence : - réanimation (antibiothérapie, rééquilibration hydro-électrique, sondage vésical) - l'état s'améliore, on s'oriente vers le traitement habituel - l'état stagne, ou s'aggrave : drainage du haut appareil par néphrostomie percutanée - surveillance ultérieure stricte car risque d'I. rénale séquellaire. cahier d' urologie
103 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte III - RETRECISSEMENTS DE L'URETHRE FEMININ A - Rétrécissements congénitaux distaux de l'urèthre (chez l'enfant et le nourrisson) 1 - Causes Rétrécissement de la partie distale de l'urèthre par un anneau apparaissant quelques mois après la naissance, lié à un déficit en œtrogènes. En fait, c'est un spasme réflexe du sphincter péri-uréthral strié. 2 - Clinique - cystites, pyélonéphrites à répétition - dysurie - jet faible, discontinu - énurésie - incontinence - résidu post-mictionnel vésical 3 - Examens complémentaires UCRM, UIV 4 - Traitement a) Dilatations Bougies de calibre supérieur à celles utilisées chez l'homme ou dilatateurs de Koman. On a 85 % de réussite, les récidives sont rares. b) Méatotomies B - Rétrécissement acquis de l'urèthre féminin (chez la femme adulte) 1 - Causes - cystites à répétition - urétrites chroniques - traumatismes suite à un rapport sexuel, un accouchement, un accident, une fracture du bassin - intervention chirurgicale vaginale. 2 - Clinique - dysurie - jet faible et ralenti - brûlures mictionnelles - pollakiurie nocturne - hématurie 3 - Examens complémentaires - CBU, antibiogramme, NFS - cystoscopie - UCRM, UIV cahier d' urologie
104 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte 4 - Diagnostic différentiel - tumeur uréthrale - tumeur vésicale 5 - Traitement Dilatation et traitement de l'infection cahier d' urologie
105 Cancer du rein non métastatique Cancer du rein non métastatique I - DEFINITION Le cancer du rein est une tumeur solide, primitive du parenchyme rénal, ce qui exclut les tumeurs de la voie excrétrice haute du hile rénal et les tumeurs secondaires du rein. Des progrès importants ont été réalisés dans son diagnostic, mais le potentiel évolutif de ce cancer reste très mal connu. II - ETIOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE Il représente 1 % de l’ensemble des cancers, et 95 % des tumeurs rénales dont 5 % seulement sont bénignes. Très largement dominée par l’adénocarcinome rénal, son incidence est de 7 pour 100 000 habitants avec une prédominance masculine de 2 hommes pour 1 femme et un maximum de fréquence à 60 ans : 60 % sont diagnostiqués entre 50 et 70 ans, il n’a jamais été rencontré avant l’âge de 11 ans. Aucune cause n’est connue mais plusieurs facteurs ont été impliqués dans sa genèse : le tabac, l’abus de phénacetine, l’exposition à l’amiante, au cadmium, au thorotrast, le travail du cuir. Il existe quelques formes héréditaires souvent bilatérales plutôt à un âge jeune ; ainsi a-t-on retrouvé des formes familiales dans le syndrome de Von Hippel-Lindau et dans la polykystose rénale, maladies génétiques, autosomiques, dominantes. III - ANATOMOPATHOLOGIE 1 - Adénocarcinome ou Tumeur de Grawitz. 90% de tumeurs malignes du rein se développe à partir du TCP. 2 - Autres tumeurs malignes du rein - Tubulopapillaires - Tumeurs à cellules chromophobes - Sarcomes - Néphroblastome = tumeur de l'enfant cahier d' urologie