Can thiệp nội mạch trong điều trị giả phình động mạch gan gây chảy máu đường mật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH GAN GÂY CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT<br /> Đặng Đình Hoan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Giả phình động mạch gan là thực thể bệnh lý hiếm. Chúng thường gây nên chảy máu<br /> đường mật. Ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình ngày<br /> càng phát triển.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn trường hợp được chẩn đoán và điều trị can thiệp nút<br /> tắc túi giả phình mạch gan bằng vật liệu keo sinh học (N-Butyl Cyano Acrylat – NBCA – Histoacryl*) tại Bệnh<br /> viện Bình Dân.<br /> Kết quả: Cả 4 trường hợp đều cho kết quả thuận lợi.<br /> Kết luận: Nút tắc mạch chọn lọc giả phình động mạch gan là phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn tối<br /> thiểu, an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công cao và kết quả lâm sàng tốt.<br /> Từ khóa: Nút tắc mạch chọn lọc; giả phình động mạch gan<br /> ABSTRACT<br /> ENDOVASCULAR INTERVENTIONAL TREATMENT IN HEPATIC ARTERY PSEUDOANEURYSM<br /> CAUSING BILIARY DUCT HEMORRHAGE<br /> Dang Dinh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 94 - 99<br /> <br /> Introduction: Hepatic artery pseudoaneurysm are uncommon entities. They often cause the biliary duct<br /> hemorrhage. Interventional radiologic application with glue selective embolization of pseudoaneurysm hepatic<br /> artery branch is rapidly developing.<br /> Purpose: This study aims to evaluate effectiveness, safety and succesful rate of the interventional method.<br /> Patients and method: Reporting four cases diagnosed and treated by the biological glue embolization of<br /> hepatic artery pseudoaneurysm at Binh Dan hospital.<br /> Result: All four cases had favorable outcomes.<br /> Conclusion: Glue selective embolization of hepatic artery pseudoaneurysm is treatment method having<br /> minimal invasion, safety, effectiveness with high succesful rate and good clinical result.<br /> Keywords: glue selective embolization; hepatic artery pseudoaneurysm<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thỏi bút chì trong chất nôn), sốt nhiễm trùng,<br /> đau hạ sườn phải và vàng da. Nguyên nhân của<br /> Năm 1654 , Francis Glisson mô tả đầu tiên chảy máu đường mật thường gặp là sau chấn<br /> bệnh lý chảy máu đường mật. Đó là do có sự thương; nhiễm trùng đường mật(6,7) (thường gặp<br /> thông thương của đường mật và mạch máu ở châu Á – Việt Nam: 1/3 tổng số trường hợp):<br /> (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan). đa số do sạn, ký sinh trùng; sau phẫu thuật hoặc<br /> Lâm sàng có các triệu chứng chủ yếu là chảy<br /> thủ thuật đường mật. Một số nguyên nhân khác<br /> máu tiêu hóa (dấu hiệu Foldarri: cục máu hình<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Đặng Đình Hoan ĐT: 02862908109 Email: dinhhoandang59@gmail.com<br /> <br /> 94 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiếm gặp hơn như u gan, áp – xe gan, bệnh lý doppler màu bụng: Nghĩ có túi giả phình ở phân<br /> mạch máu. thùy VII-VIII gan phải kèm đường mật trong và<br /> Đa số các nguyên nhân kể trên khi có biến ngoài gan giãn, có sạn mật trong gan; túi mật có<br /> chứng chảy máu đường mật đều cho bệnh cảnh sạn và bùn. Nội soi dạ dày tá tràng: có chảy máu<br /> túi giả phình động mạch gan. Trừ trường hợp đường mật. Thực hiện CTA vùng bụng. Kết quả<br /> nguyên nhân bệnh lý mạch máu (dị dạng mạch CTA: Túi giả phình động mạch gan tại hạ phân<br /> máu) thường có kèm theo bệnh cảnh thông động thùy VII,VIII gan phải / nền u đường mật gan<br /> tĩnh mạch hoặc túi giả phình động mạch gan có phải di căn gan. Động mạch gan chung xuất phát<br /> hồi lưu nhanh về tĩnh mạch do có sự thông nối từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch<br /> trực tiếp túi giả phình với một nhánh tĩnh mạch lách xuất phát từ động mạch chủ bụng. Sạn mật<br /> trong gan. trong gan và sạn túi mật với túi mật căng to.<br /> Thực hiện nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình<br /> Ngoài phương pháp điều trị truyền thống<br /> động mạch gan giải quyết tình trạng chảy máu<br /> là phẫu thuật cột động mạch gan, ngày nay<br /> đường mật. Sau đó có kế hoạch điều trị bệnh gốc<br /> ứng dụng X Quang can thiệp làm nút tắc chọn<br /> cho bệnh nhân (u đường mật). Một ngày sau nút<br /> lọc nhánh động mạch gan có túi giả phình<br /> tắc: phân sậm màu. Bốn ngày sau nút tắc mạch:<br /> ngày càng phát triển. Có nhiều chất liệu nút<br /> bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, đi cầu phân vàng.<br /> tắc mạch, việc chọn lựa chất liệu nào, duy nhất<br /> Bảy ngày sau nút tắc mạch: Xuất viện. Hẹn tái<br /> hay kết hợp chất liệu là còn phụ thuộc vào<br /> khám hai (02) tuần sau để tiếp tục điều trị bệnh<br /> tính chất, hình thái của túi giả phình động<br /> cảnh chính là u đường mật.<br /> mạch cũng như nguyên nhân tạo nên túi giả<br /> phình động mạch(6,7,8). Bệnh nhân Nguyễn Thị Ph. 1948 , nhập viện<br /> với vàng da, đi cầu phân đen. Tiền căn có mổ sạn<br /> Chúng tôi đưa ra bốn trường hợp được chẩn<br /> mật. Siêu âm doppler và CTA: Giả phình động<br /> đoán và điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình<br /> mạch gan phải trên nền sạn mật trong gan và<br /> mạch gan bằng vật liệu keo sinh học (N-Butyl<br /> ống mật chủ. Thực hiện nút tắc mạch chọn lọc.<br /> Cyano Acrylat – NBCA – Histoacryl*) với mục<br /> Hai ngày sau nút tắc mạch bệnh nhân đi cầu<br /> đích đánh giá hiệu quả, tính an toàn và tỷ lệ<br /> phân vàng, niêm hồng.<br /> thành công của phương pháp can thiệp.<br /> Bệnh nhân Võ Thị L. 1975, nhập viện vì tổng<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> trạng suy kiệt, đi cầu phân đen. Tiền căn mổ nối<br /> Bệnh nhân Phạm Văn L. 1971, nhập viện vì mật ruột do nang ống mật chủ. CTA: Túi giả<br /> nhiễm trùng đường mật do sạn mật trong gan và phình động mạch gan phải . Thực hiện nút tắc<br /> sạn ống mật chủ. Tiền sử: mổ lấy sạn mật # 10 mạch chọn lọc. Bốn ngày sau thủ thuật bệnh<br /> năm trước. Sau nhập viện 02 ngày có chảy máu nhân có da niêm hồng, đi cầu phân vàng.<br /> Kỹ thuật nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình<br /> đường mật. Xử trí: lấy sạn và dẫn lưu mật gan<br /> động mạch gan<br /> trái và ống mật chủ. Hai ngày sau mổ: mật / ống<br /> Với những dữ liệu mà hình ảnh CTA vùng<br /> dẫn lưu đỏ dần. Thực hiện CTA: túi giả phình<br /> gan cung cấp , nhóm bác sĩ X Quang can thiệp<br /> động mạch gan phải # phân thùy VII. Thực hiện đã tiến hành tuần tự như sau: Đi chọn lọc ống<br /> nút tắc mạch chọn lọc. Sau nút mạch 24 tiếng: thông với dây dẫn dưới hệ thống khảo sát<br /> mật / ống dẫn lưu màu xanh của mật. DSA (Digital Substraction Angiography) để<br /> Bệnh nhân Trần Văn H. 1957, nhập viện với vào động mạch gan chung. Chụp khảo sát<br /> tổng trạng suy kiệt, vàng da, đi cầu phân đen. toàn bộ động mạch gan chung đồng thời đánh<br /> Tiền sử: sạn túi mật và u gan phải. Điều trị nội giá tính chất của túi giả phình động mạch gan:<br /> khoa (bệnh nhân yêu cầu ở tuyến trước). Siêu âm vị trí , có thông với tĩnh mạch? dòng chảy lòng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 95<br />  Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> túi giả phình, kích thước. thông ra xa thêm khoảng 05 mm nữa để bơm<br /> Đi chọn lọc vào nhánh động mạch gan bổ sung Gelfoam tán nhuyễn pha với thuốc<br /> mang túi giả phình bằng dây dẫn và ống cản quang (# 02 ml) (nút mạch) nhằm tránh tái<br /> thông siêu nhỏ. phát túi giả phình sau nút tắc. Đợi khoảng<br /> năm (05) phút, chụp kiểm tra động mạch gan<br /> Đặt đầu thông siêu nhỏ cách vị trí cổ túi<br /> chung, động mạch chủ bụng. Không còn thấy<br /> giả phình khoảng 05 mm sau đó bơm Gelfoam<br /> hình ảnh túi giả phình động mạch gan và<br /> tán nhuyễn pha với thuốc cản quang qua<br /> động mạch chủ bụng cùng các phân nhánh<br /> thông để lấp đầy lòng túi giả phình. Ngay sau<br /> chính đều có hình ảnh như trước khi làm thủ<br /> đó tiến hành rút đầu thông ra xa thêm # 05<br /> thuật nút tắc mạch gan chọn lọc. Rút toàn bộ<br /> mm so với vị trí lúc đầu của ống thông và tiến<br /> ống thông, băng ép vị trí đi thông (thường là<br /> hành bơm hỗn hợp keo sinh học (NBCA) và<br /> động mạch đùi phải) và theo dõi –điều trị theo<br /> Lipiodol UF (tỷ lệ NBCA/Lipiodol UF – chất<br /> thường quy của X Quang can thiệp nút tắc<br /> cản quang dầu: (1/3 – 01 ml) với mục đích làm<br /> mạch chọn lọc.<br /> tắc hoàn toàn nhánh động mạch mang túi giả<br /> phình (khóa vòi). Ngay sau đó rút tiếp đầu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. CTA mô tả một túi giả phình ở động mạch Hình 2. CTA mô tả một túi giả phình ở động mạch<br /> gan phải. gan phải. Động mạch gan chung xuất phát từ động<br /> mạch mạc treo tràng trên.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. CTA mô tả một túi phình ở động mạch gan phải. Hình 4. DSAThông Yashiro 5F vào động mạch<br /> mạc treo tràng trên và thông siêu nhỏ 3F vào động<br /> mạch gan chung để xác định túi giả phình.<br /> <br /> <br /> 96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5. DSA Xác định vị trí đầu Hình 6. DSA Túi giả phình bị lấp Hình 7. DSA chụp kiểm tra sau khi nút tắc<br /> thông 3F với cổ túi giả phình độngđầy bởi Gelfoam và NBCA tắc túi giả phình động mạch gan khoảng 5 phút.<br /> mạch gan. nhánh động mạch có tổn thương giả<br /> túi phình.<br /> BÀN LUẬN lòng túi phình. Nếu kết hợp hình ảnh CTA và<br /> khảo sát dopper màu lòng túi giả phình thì độ<br /> Túi giả phình động mạch gan bao gồm chính xác đánh giá tính chất túi giả phình động<br /> những túi phình của động mạch gan chung, gan mạch rất cao với độ nhạy và độ chuyên # 98%.<br /> riêng , động mạch gan trái và gan phải. Wilson<br /> Chụp mạch máu số hóa xóa nền là tiêu chuẩn<br /> đã mô tả lần đầu vào năm 1809, chiếm khoảng vàng cung cấp chẩn đoán xác định tổn thương<br /> 20% tổng số các túi phình và túi giả phình động<br /> giả phình động mạch về kích thước, hình dạng,<br /> mạch tạng. vị trí cũng như các nhánh động mạch liên quan<br /> Dựa trên những nguyên nhân được biết đến tổn thương nếu có. Nhưng ngày nay chỉ<br /> thường gặp như do nhiễm trùng đường mật thực hiện việc này vào thời điểm trước khi tiến<br /> (sạn, ký sinh trùng...), do chấn thương, do sau hành bơm thuốc nút tắc mạch. Việc chọn lựa thủ<br /> thủ thuật, phẫu thuật hoặc do u gan... và bệnh thuật nút tắc mạch chọn lọc chỉ cần dựa vào hình<br /> nhân vào bệnh viện với các triệu chứng xuất ảnh CTA (kết hợp siêu âm doppler màu nếu cần<br /> huyết tiêu hóa (chảy máu đường mật), sốt nhiễm thiết) và vào việc hội chẩn của bác sĩ điều trị tiêu<br /> trùng, vàng da, đau hạ sườn phải ... thì cần nghĩ hóa gan mật với bác sĩ X Quang can thiệp.<br /> đến tổn thương túi giả phình động mạch gan(1,6,7).<br /> Cần theo dõi sau thủ thuật nút tắc mạch<br /> Việc phát hiện túi giả phình động mạch gan chọn lọc khoảng ba đến bảy ngày (tùy tính chất<br /> bằng siêu âm doppler màu(1,7) cũng khá dễ dàng tổn thương) để phát hiện sự tái thông thương có<br /> với độ nhạy # 85% và độ chuyên # 80%. Tuy thể xảy ra và khi đó cần tiến hành lại việc nút tắc<br /> nhiên xét nghiệm này là xét nghiệm hoàn toàn mạch chọn lọc lần nữa.<br /> chủ quan và phụ thuộc nhiều vào máy siêu âm<br /> Chọn lựa chất liệu nút tắc mạch. Các chất<br /> cũng như khả năng của người thực hiện siêu âm. liệu dùng trong nút tắc mạch thường là vòng<br /> Với khảo sát CTA (chụp cắt lớp vi tính khảo xoắn kim loại (coils), khung đỡ kim loại (covered<br /> sát mạch máu) vùng gan hầu như phát hiện ra stent), keo sinh học (NBCA), hạt PVA (Poly<br /> dễ dàng bệnh lý túi giả phình động mạch gan Vinyl Alcohol), spongel hay bọt gây tắc<br /> nếu có. CTA cho biết vị trí, kích thước, tính chất (Gelfoam) tán nhuyễn hoặc bơm thrombine nội<br /> túi giả phình... ngoài ra còn cung cấp dữ liệu mạch(2,3,4,5,6,8). Thông thường, theo nhiều tác giả,<br /> gan, đường mật và các cơ quan lân cận(1,7). Dựa với túi giả phình có kích thước nhỏ, nằm xa hoặc<br /> vào đậm độ, thời gian bắt thuốc cản quang của vừa so với gốc nhánh động mạch nhỏ thì dòng<br /> túi giả phình, vào hồi lưu tĩnh mạch mà CTA chảy lòng túi giả phình thấp, khi đó chỉ cần dùng<br /> cung cấp cho chúng ta đánh giá về dòng chảy duy nhất Gelfoam tán nhuyễn làm lấp đầy lòng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> túi giả phình và làm ’khóa vòi’ sau đó là đủ. Đối KẾT LUẬN<br /> với túi giả phình động mạch có dòng chảy khá<br /> Túi giả phình động mạch gan hiếm gặp. Cần<br /> cao hoặc cao, thì đa số tác giả dùng coils lấp đầy<br /> nghĩ đến bệnh lý này nếu bệnh nhân có tiền sử<br /> lòng túi giả phình và ’khóa vòi’ sau đó bằng<br /> hoặc triệu chứng của nhiễm trùng đường mật<br /> Gelfoam tán nhuyễn(2,3,6,8). Cũng có tác giả khác,<br /> kèm với chảy máu đường mật hoặc sau một<br /> với túi giả phình động mạch ở xa rốn gan, kích<br /> chấn thương bụng, sau thủ thuật hoặc phẫu<br /> thước không lớn, đã dùng keo sinh học (NBCA)<br /> thuật vùng gan mật.<br /> lấp đầy lòng túi giả phình(4) và ’khóa vòi’. Trong<br /> các trường hợp mà chúng tôi thực hiện , chúng Chẩn đoán xác định túi giả phình động mạch<br /> tôi nhận thấy , vị trí túi giả phình động mạch gan gan bằng phương tiện siêu âm doppler màu và<br /> hơi xa hoặc xa rốn gan, kích thước khá lớn, dòng CTA vùng gan mật.<br /> chảy không cao hoặc cao vừa; trên nền u đường Nút tắc mạch chọn lọc giả phình động mạch<br /> mật gan phải, nhiễm trùng mật do sạn đường gan là phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn<br /> mật, sau thủ thuật; việc điều trị cho đến ổn định tối thiểu, an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công<br /> bệnh lý gốc là rất cao về chi phí. Do đó, chúng tôi cao và kết quả lâm sàng tốt.<br /> quyết định dùng Gelfoam tán nhuyễn để lấp đầy Áp dụng thủ thuật nút tắc mạch chọn lọc chỉ<br /> lòng túi giả phình, keo sinh học để ’khóa vòi’ và sau khi có hội chẩn giữa bác sĩ chuyên khoa tiêu<br /> gelfoam để ’nút mạch’. hóa gan mật và bác sĩ X Quang can thiệp.<br /> Tất cả những bệnh nhân được điều trị can Chọn lựa chất liệu nút tắc mạch tùy thuộc<br /> thiệp thành công, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt, vào các tính chất của tổn thương và sự cân nhắc<br /> không thấy biến chứng trong và sau can thiệp, chi cũng như kinh nghiệm của bác sĩ làm thủ thuật.<br /> phí cho thủ thuật thấp, việc hồi phục nhanh. Nút tắc mạch chọn lọc có thể làm thêm lần<br /> Dùng phương pháp phẫu thuật cho các nữa nếu có sự tái thông của tổn thương.<br /> trường hợp túi giả phình động mạch gan ngày Nút tắc mạch chọn lọc túi giả phình động<br /> nay ít được nghĩ đến và đã được thay thế bằng mạch gan là điều trị chứng chảy máu đường<br /> phương pháp nút tắc mạch chọn lọc(6). Phương mật. Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây ra túi<br /> pháp nút tắc mạch chọn lọc đã làm giảm thời giả phình sau đó.<br /> gian nằm viện và vẫn có hiệu quả cao.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Chúng tôi xin được đưa ra một số hạn chế 1. Basile KE et al. (1999). Hepatic arterial pseudoaneurysm: a<br /> của nghiên cứu: Việc nghiên cứu hồi cứu và với rare complication of blunt abdominal trauma in children.<br /> cỡ mẫu nhỏ nên để đánh giá tính hiệu quả cũng Pediatr Radiol; 29: 306-308.<br /> 2. Hotta A. (2015). Embolization of Ruptured Common Hepatic<br /> như biến chứng trong can thiệp thường không Artery Aneurysm in a Patient with Behcet’s Disease. Case<br /> chính xác; ngoài ra, với kinh nghiệm thực hành Reports in Radiology, Vol 2015; Article ID 790175.<br /> trong điều trị giả phình mạch tạng chưa được 3. Kharoti Y, Farsad K. (2014). Percutaneous Embolization of a<br /> Hepatic Artery Pseudoaneurysm under Combined<br /> nhiều nên hiệu quả can thiệp sẽ bị ảnh hưởng, Angiographic and Fluoroscopic Guidance. Open Journal of<br /> việc đi sâu vào từng kỹ thuật và đi sâu vào hiệu Radiology; 4: 215-219.<br /> 4. Lloret et al. (2010). Post-traumatic hepatic artery<br /> quả điều trị của từng dụng cụ và vật liệu can<br /> pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and<br /> thiệp chưa được đánh giá đúng. Tuy nhiên, thrombin injection. World J Hepatol; 2(2): 87–90.<br /> chúng tôi nhận thấy đây là nghiên cứu ban đầu 5. Ou et al. (2010). Hepatic arterial embolization for massive<br /> bleeding from an intrahepatic artery pseudoaneurysm using<br /> trong điều trị can thiệp nút tắc túi giả phình N-butyl-2-cyano-acrylate after living donor liver<br /> động mạch gan với hy vọng đưa ra được những transplantation. Transplant International European Society for<br /> chỉ định và lựa chọn cách thức can thiệp một Organ Transplantation; 24: e19–e22.<br /> 6. Queiroz et al. (2012). Arterial embolization in the treatment of<br /> cách hợp lý, an toàn và hiệu quả nhất. post-traumatic hemobilia. Radiol Bras; 45(1): 63–64.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 98 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7. Saad NE et al. (2005). Pseudoaneurysms and the Role of Ngày nhận bài báo: 02/11/2017<br /> Minimally Invasive Techniques in Their Management.<br /> RadioGraphics 25: S173–S189. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017<br /> 8. Sapoval M, Breittmayer F. (1992). Embolisation d’hemostase. Ngày bài báo được đăng:<br /> In: Soyer Ph. Radiologie Interventionnelle, pp 137 – 152. Manson,<br /> Paris.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 99<br />