zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Can thiệp tổn thương tắc mạn tính động mạch vành tại Bệnh viện Thanh Nhàn, nhân hai trường hợp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc nhân hai trường hợp can thiệp tổn thương tắc mạn tính động mạch vành tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành là tổn thương thường gặp trong chụp mạch vành và là một thách thức trong can thiệp tái thông dòng chảy động mạch vành.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Can thiệp tổn thương tắc mạn tính động mạch vành tại Bệnh viện Thanh Nhàn, nhân hai trường hợp

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 CAN THIỆP TỔN THƯƠNG TẮC MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN, NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP Nguyễn Đình Công*, Vũ Duy Lâm*, Phạm Quang Phúc* TÓM TẮT 7 Introduction: chronic total occlusions are Mục tiêu: Tắc hoàn toàn mạn tính động commonly found in patients undergoing coronary mạch vành là tổn thương thường gặp trong chụp angiography and are high-challenging procedure mạch vành và là một thách thức trong can thiệp to interventionalists. tái thông dòng chảy động mạch vành. Method: two clinical cases are reported, Phương pháp: nghiên cứu hai ca lâm sàng both had chronic total occlusion lesions of right tổn thương tắc mạn tính động mạch vành tại coronary artery and were undergoing bệnh viện Thanh Nhàn percutaneous coronary intervention. Kết quả: Hai bệnh nhân giới tính nam, tiền Results: two male patients with history of sử THA, nhập viện với triệu chứng đau ngực có hypertension were admitted for chest pain with xu hướng tăng lên theo thời gian, chụp mạch progression, angiography showed both had vành chẩn đoán đều có tổn thương tắc hoàn toàn chronic total occlusion lesions in right coronary mạn tính động mạch vành phải. Hai ca được tiến artery. Two patients have undergone hành tái thông động mạch vành bằng can thiệp percutaneous intervention of right coronary động mạch vành qua da. Sau can thiệp triệu artery with complete revasculization. After the chứng đau ngực cải thiện và được xuất viện trong procedures, their angina has improved and they thời gian lần lượt là 3 và 5 ngày. were discharged from hospital in 3 and 5 days, Kết luận: can thiệp tổn thương tắc hoàn toàn respectively mạn tính động mạch vành là can thiệp khó, đòi Conclusion: percutaneous coronay hỏi sự chuẩn bị về con người, kĩ thuật và thiết bị. interventions in chronic total occlusion lesion are Can thiệp thành công giúp cải thiện triệu chứng challenging procedure that required considerate tim mạch và chất lượng sống của bệnh nhân. preparation in staffs, technique and divices. Từ khóa: Tắc hoàn toàn mạn tính động mạch Successful revasculization will help improve vành, can thiệp động mạch vành patients’ cardiac symptoms and life quality. Keywords: chronic total occlusion, SUMMARY percutaneous coronary intervention. A REPORT OF TWO PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION CASES I. ĐẶT VẤN ĐỀ OF CHRONIC CORONARY TOTAL Tắc mạn tính động mạch vành (CTO – OCCLUSION IN THANH NHAN chronic total occlusion) được định nghĩa là HOSPITAL tổn thương tắc hoàn toàn động mạch vành với dòng chảy TIMI 0 và ước lượng thời *Bệnh viện Thanh Nhàn gian tồn tại ≥ 3 tháng [1]. CTO là tổn thương Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Công thường gặp ở bệnh nhân được thực hiện chụp Email: nguyendinhcong91.md@gmail.com động mạch vành chẩn đoán [2,3]. Can thiệp Ngày nhận bài: 12/11/2019 tổn thương CTO được xem là một thách thức Ngày phản biện khoa học: 09/12/2019 đối với các bác sĩ làm can thiệp. Tái thông Ngày duyệt bài:14/01/2020 39
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 dòng chảy trong tổn thương tắc mạn tính vành qua da chẩn đoán, kết quả chụp mạch giúp giảm triệu chứng đau ngực, cải thiện thể hiện hình ảnh tắc hoàn toàn mạn tính từ khả năng gắng sức và chức năng tâm thu thất đoạn 2 động mạch vành phải, có tuần hoàn trái, dự phòng các biến cố lớn về tim mạch. bàng hệ từ nhánh động mạch liên thất trước, Tại bệnh viện Thanh Nhàn hiện tại đã triển kèm tổn thương hẹp khoảng 60% đoạn 2 của khai một số ca can thiệp tổn thương tắc mạn động mạch mũ. Bệnh nhân sau đó được tiến tính động mạch vành và xin báo cáo hai ca hành can thiệp động mạch vành phải. can thiệp điển hình. Các bước can thiệp chúng tôi sử dụng đường vào là động mạch đùi phải, ống thông II. CA LÂM SÀNG hỗ trợ can thiệp Judkins right 3,5 (JR 3,5), Ca lâm sàng 1 các thuốc được sử dụng tối ưu trước can Bệnh nhân nam, 61 tuổi, tiền sử tăng thiệp. Chúng tôi sử dụng dây dẫn huyết áp điều trị thường xuyên bằng Runthrough và Fielder XT-R và sử dụng vi amlodipine 5mg/ngày, rối loạn chuyển hóa ống thông Finecross để trợ lực và đã đục qua lipid máu, đau ngực nhiều tháng điều trị nội được đoạn tắc của động mạch vành phải. Tổn khoa không cải thiện. Xét nghiệm lúc vào: thương tiếp tục được nong bóng và đặt thành điện tim có sóng Q ở các chuyển đạo vùng công 2 stent 2,75x38 mm và 3,0x38mm, sau sau dưới DII, DIII, AVF, xét nghiệm can thiệp dòng chảy TIMI 3. Bệnh nhân sau troponin Ths 0,02ng/l, không có động học, can thiệp đỡ đau ngực, các chỉ số lâm sàng siêu âm tim không có giảm vận động vùng, và cận lâm sàng ổn định, xuất viện sau 3 chức năng thất trái trong giới hạn bình ngày. thường. Bệnh nhân được chụp động mạch Hình 1: Hình ảnh can thiệp ca lâm sàng 1 Ca lâm sàng 2 đạo, men tim không tăng, siêu âm tim có Bệnh nhân nam, 71 tuổi, tiền sử tăng giảm chức năng thất trái với phân số tống huyết áp, hút thuốc lá nhiều năm, đợt này máu thất trái EF 42%, không có rối loạn vận vào viện vì đau ngực kèm khó thở khi gắng động vùng. Bệnh nhân được chẩn đoán suy sức. Xét nghiệm lúc vào điện tim có biểu tim trên nền bệnh tim thiếu máu cục bộ và hiện thiếu máu cơ tim nhiều vùng chuyển tăng huyết áp, sau đó bệnh nhân được chụp 40
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 động mạch vành chẩn đoán. Kết quả chụp thấp, chúng tôi thay đổi chiến lược sang can động mạch vành cho thấy tổn thương tắc thiệp động mạch vành phải. Các bước can mạn tính ở cả đoạn 3 động mạch vành phải thiệp động mạch vành phải được tiến hành và đoạn 2 động mạch liên thất trước, có bàng tương tự như ca thứ nhất, với thời gian sau hệ tự thân và từ động mạch mũ. khoảng 30 phút chúng tôi đã lái được dây Các bước can thiệp đầu tiên chúng tôi lựa dẫn qua tổn thương và tiến hành đặt stent chọn can thiệp động mạch liên thất trước tuy động mạch vành phải thành công, sau can nhiên tổn thương quá cứng và không thể đưa thiệp dòng chảy TIMI 3. Bệnh nhân sau can dây dẫn qua, nhận định khả năng can thiệp thiệp cải thiện triệu chứng đau ngực, được thành công động mạch liên thất trước khá cho ra viện sau 5 ngày. Hình 2: Hình ảnh can thiệp ca lâm sàng 2 IV. BÀN LUẬN cao hơn về tử vong do mọi nguyên nhân (RR Việc lựa chọn chiến lược điều trị cho 1,99, 95% CI 1,38-2,86), tử vong do tim bệnh nhân có tổn thương tắc mạn tính động mạch (RR 2,36 (1,97-2,84)), và biến cố tim mạch vành cũng là một vấn đề còn đang gây mạch lớn (RR 1,25 (1,03-1,51)), tuy nhiên tranh cãi, tuy nhiên có nhiều bằng chứng cho không có sự khác biệt về tỉ lệ nhồi máu cơ thấy các lợi ích của việc tái thông dòng chảy tim hoặc phải tái can thiệp giữa hai nhóm động mạch vành so với điều trị nội khoa đơn [5]. Các bệnh nhân có tổn thương tắc hoàn thuần. Các lợi ích này bao gồm giảm triệu toàn mạn tính có thể được tái thông bằng chứng đau ngực, giảm liều các thuốc giãn phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, tuy nhiên vành, cải thiện khả năng gắng sức, phục hồi can thiệp động mạch vành qua da vẫn là chức năng tâm thu thất trải, giảm nguy cơ rối phương pháp được ưu tiên hơn trong nhiều loạn nhịp [4]. Trong một nghiên cứu phân trường hợp, đặc biệt là bệnh nhân đã có cầu tích tổ hợp của tác giả Ka Hou Christien Li nối chủ-vành trước đó hoặc bệnh nhân có tổn và cộng sự xuất bản năm 2019, tổng hợp thương tắc mạn tính động mạch vành phải 11493 bệnh nhân trong 17 nghiên cứu cả lâm đơn độc. sàng ngẫu nhiên và quan sát, khi so sánh với Can thiệp động mạch vành trong tổn can thiệp qua da, điều trị nội khoa có tỉ lệ thương tắc động mạch vành mạn tính được 41
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 xem là một thách thức cho các nhà can thiệp viện chủ yếu đều vì triệu chứng đau ngực với tỉ lệ thành công thấp và nguy cơ biến mạn tính và có xu hướng tăng lên theo thời chứng cao. Trong một nghiên cứu gần đây gian. Các bệnh nhân đều có các yếu tố nguy của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), cơ điển hình của bệnh tim mạch, bệnh nhân can thiệp tổn thương tắc mạn tính chiếm chỉ thứ nhất là tăng huyết áp, rối loạn chuyển 3,8% trong số can thiệp bệnh động mạch hóa lipid, bệnh nhân thứ hai ngoài hai yếu tố vành mạn tính với tỉ lệ thành công thấp hơn trên có có thêm tiền sử đái tháo đường và hút (59% so với 96%, p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Kĩ thuật can thiệp trong tổn thương tắc XT-R dưới sự trợ lực của vi ống thông mạn tính động mạch vành yêu cầu nhiều Finecross. Đối với ca thứ hai, khi chúng tôi thiết bị và kĩ năng so với can thiệp thông tiến hành can thiệp với tổn thương CTO của thường. Chiến lược được áp dụng nhiều nhất động mạch liên thất trước, việc đưa dây dẫn từ trước đến này là chiến lược hybrid, được qua tổn thương mạch rất khó khăn, do đầu trình bày trong nghiên cứu RECHARGE [9]. gần của tổn thương nhẵn và liên tục với Chiến lược này được thể hiện ngắn gọn qua nhánh bên. Với những tổn thương có tính lược hình 3, trình bày về sự lựa chọn chiến chất như trên thì sử dụng chiến lược đi dây lược can thiệp xuôi dòng và ngược dòng dựa dẫn ngược dòng là một biện pháp có thể trên giải phẫu mạch máu, tính chất tổn được cân nhắc. Các kĩ thuật đưa dây dẫn qua thương cũng như phân bố của tuần hoàn lòng tổn thương có thể đi xuôi dòng hoặc bàng hệ. Việc nắm vững giải phẫu và tuần ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ, đi qua hoàn bàng hệ của động mạch vành đóng vai lòng thật hoặc lòng giả, việc lựa chọn kĩ trò rất lớn quyết định sự thành công của ca thuật phụ thuộc vào tính chất tổn thương can thiệp. trong lúc làm can thiệp. Các giai đoạn nong Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều được bóng và đặt stent sau khi đi được qua tổn can thiệp tổn thương tắc mạn tính của động thương của hai ca của chúng tôi đều được mạch vành phải. Do khởi đầu làm can thiệp, tiến hành thuận lợi. chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có tổn Các biến chứng trong can thiệp tổn thương không quá phức tạp, ít vôi hóa và ít thương tắc mạn tính có tỉ lệ cao hơn hẳn so can thiệp vào các nhánh bên. Chiến lược can với can thiệp tổn thương không phải CTO, thiệp của hai bệnh nhân đều là đi xuôi dòng, đặc biệt là các biến chứng nguy hiểm đến do tuần hoàn bàng hệ tự thân của bệnh nhân tính mạng như lóc tách động mạch hay thủng đêu khá rõ nên chúng tôi không chụp mạch động mạch vành, việc xử trí các biến chứng hai bên theo phương pháp hybrid. Với tính này cũng thường khó khăn hơn so với các chất tổn thương ít vôi hóa và không gập góc, tổn thương thông thường. Các ca can thiệp ống thông can thiệp được lựa chọn cho cả hai của chúng tôi chưa gặp phải các biến chứng trường hợp là judkins right kích thước 6 này, với đặc điểm mạch máu của hai bệnh French cho đường vào động mạch quay phải, nhân ít vôi hóa, sự dụng dây dẫn can thiệp đây là loại ống thông có tính thông dụng không quá cứng và có sự hỗ trợ của vi ống trong can thiệp động mạch vành phải và có thông can thiệp nên ít khả năng xảy ra việc thể sử dụng với những ca CTO có tổn thủng thành mạch. thương ít lực cản. Đối với những tổn thương phức tạp hơn và cần tính trợ lực cao, ống V. KẾT LUẬN thông Amplatz left có thể là lựa chọn thay Tổn thương tắc mạn tính động mạch thế. vành là tổn thương thường gặp trong chụp Kĩ thuật khó khăn nhất là việc đưa được động mạch vành. Việc tái thông mạch vành dây dẫn can thiệp qua tổn thương, đây cũng trong tổn thương tắc mạn tính có lợi ích giảm là giai đoạn có tỉ lệ thất bại cao nhất trong triệu chứng, giảm phụ thuộc thuốc giãn vành, tổn thương CTO [1]. Ca đầu tiên của chúng cải thiện khả năng gắng sức và chức năng tôi tiến hành thuận lợi với dây dẫn Fielder tâm thu thất trái. 43
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 Can thiệp động mạch vành qua da trong Versus Medical Therapy for Chronic Total tổn thương tắc mạn tính là can thiệp khó với Occlusion of Coronary Arteries: A tỉ lệ thành công thấp và nguy cơ biến chứng Systematic Review and Meta-Analysis. cao hơn can thiệp thường quy, do vậy đòi hỏi Current Atherosclerosis Reports, 21(10). các nhà can thiệp cần tính toán và cân nhắc 6. Brilakis ES, Banerjee S, Karmpaliotis D, kĩ trong chỉ định, chiến lược điều trị và kĩ et al. Procedural outcomes of chronic total thuật can thiệp. occlusion percutaneous coronary intervention: a report from the NCDR TÀI LIỆU THAM KHẢO (National Cardiovascular Data 1. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Registry). JACC Cardiovas Total Occlusion Interventions, 1st Edition: A Interv 2015;8:245-53. Step-By-Step Approach. Waltham, MA: 7. Christopoulos G, Menon RV, Elsevier; 2013 Karmpaliotis D, et al. The efficacy and 2. Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, et al. safety of the "hybrid" approach to coronary Current perspectives on coronary chronic chronic total occlusions: insights from a total occlusions: the Canadian Multicenter contemporary multicenter US registry and Chronic Total Occlusions Registry. J Am comparison with prior studies. J Invasive Coll Cardiol 2012;59:991-7. Cardiol 2014;26:427-32. 3. Christofferson RD, Lehmann KG, Martin 8. Galassi AR, Tomasello SD, Reifart N, et GV, Every N, Caldwell JH, Kapadia SR. al. In-hospital outcomes of percutaneous Effect of chronic total coronary occlusion on coronary intervention in patients with treatment strategy. Am J chronic total occlusion: insights from the Cardiol 2005;95:1088-91. ERCTO (European Registry of Chronic 4. Grantham JA, Jones PG, Cannon L, Total Occlusion) Spertus JA. Quantifying the early health registry. EuroIntervention 2011;7:472-9. status benefits of successful chronic total 9. Szijgyarto Z, Rampat R, Werner GS, et occlusion recanalization: results from the al. Derivation and validation of a chronic FlowCardia's Approach to Chronic Total total coronary occlusion intervention Occlusion Recanalization (FACTOR) procedural success score from the 20,000- Trial. Circ Cardiovasc Qual patient EUROCTO Registry: the EUROCTO Outcomes 2010;3:284-90. (CASTLE) score. J Am Coll Cardiol 5. Li, K. H. C., Wong, K. H. G., Gong, M., Intv 2019;Epub ahead of print. Liu, T., Li, G., Xia, Y., … Vassiliou, V. S. (2019). Percutaneous Coronary Intervention 44

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.